АМЕРИКАНСКАЯ МЕДИЦИНА Взгляд изнутри

Корреспондент: Примерно год вы пробыли в США, изучая медицину этой страны. Хотелось бы знать ваше мнение.

Белкин: На первый взгляд, в американской медицине, основанной на рыночных принципах, в целом все обстоит благополучно. Но стремление избавлять людей от болезней и одновременно обогащаться дает неоднозначные результаты. Представьте колоссальную армию врачей: хирургов, терапевтов, окулистов, психиатров, гинекологов... И каждый из них озабочен прежде всего тем, как привлечь покупателя, то есть потенциального пациента.

К.: Но ведь это хорошо: чем больше рынок предложений, а, следовательно, и конкуренция, тем выше должно быть качество товара, в данном случае лечения, иначе медик не сможет продать его.

Б.: Все не так просто. Возьмем хотя бы такую фундаментальную отрасль медицины, как хирургия. Мы привыкли считать, что все решают руки хирурга, его мастерство. Но для профессионального успеха американскому хирургу вовсе не обязательно быть виртуозом. Секрет бесспорных успехов американской хирургии в том, что она до предела насыщена самой современной техникой. От врача требуется в основном умение грамотно пользоваться ею. И они в подавляющем большинстве делают это прекрасно.

К.:Что же здесь плохого?

Б.:Я вовсе не говорю, что это плохо. Речь идет о другом. При одинаковой квалификации хирургов и огромной конкуренции больше шансов продать свои услуги пациенту у того, кто имеет более совершенные медицинские приборы. То есть врач фактически продает не свое мастерство хирурга, а технику, превращаясь, по сути дела, в дистрибьютора выпускающих ее компаний.

Поэтому на рынке непрерывно появляется новая, все более сложная и, естественно, все более дорогая медицинская аппаратура. Какого-то качественного скачка в методике оказания хирургической помощи она не делает. Но зато значительно удорожает лечение. Да и от врача требуется высокая квалификация не только в своей сугубо медицинской области, но и в техническом плане.

К.: Вы хотите сказать, что в США родилась новая медицинская специальность - хирург-инженер?

Б.: Можно сказать и так, поскольку медицинская техника там достигла вершин совершенства.

Впрочем, это тоже имеет свою обратную сторону. Очень дорого стоит не только сама операция, но и пребывание в стационаре. Поэтому американские врачи стремятся до предела сократить пребывание в нем пациента. Отсюда характерная особенность американской системы реабилитации: она начинается уже на 3-4 день после операции и целиком ложится на медицинских сестер.

Кстати, о них нужно сказать особо. Это - уникальное звено лечебного процесса, очень важное в американской медицине. Учатся сестры четыре года и получают очень высокую квалификацию. Без них было бы просто немыслимо быстрое восстановление прооперированного больного.

К.: А как обстоит дело с наиболее массовой медицинской спеуиальностью - врачом-терапевтом? Что он продает на рынке медицинских услуг?

Б.: Таблетки, капсулы, микстуры - все, что угодно, только не свои знания. если, как говорится, смотреть в корень, то именно к этому сводится работа терапевта в Америке. Я не преувеличиваю.

Вот как выглядит прием больных. Первым делом сестра проводит стандартизированный опрос пациента по поводу его жалоб. Его, подчеркиваю, стандартизированные ответы вводятся в компьютер, который, в свою очередь, выдает стандартизированные выводы, то есть ставит диагноз. Если нужны дополнительные данные, компьютер (а не врач) сообщает, какие именно. Листочек с их перечнем вручается больному. Тот переходит в другое отделение, где ему делают дополнительные анализы или исследования. Результаты вновь вводятся в компьютер. После соответствующей обработки он выносит окончательный вердикт в форме рекомендуемого лечения с указанием, какие лекарства больше всего подходят в данном случае. Врач вручает больному этот листок и говорит: "Вот что вам нужно делать".

За время приема пациент практически не видит врача, которому раньше можно было излить душу, а тот по мере сил старался облегчить тревогу и страхи больного. Повторяю: теперь ничего этого нет. Все техницированно сверх всякой меры. В итоге человек остается наедине с бездушной машиной. Врач же занимается продажей лекарств, которые рекомендует компьютер. Кстати, выписывать рецепты разрешается только дипломированным врачам - в основном терапевтам.

К.: Но в Америке выпускается огромное количество различных лекарств. Как терапевт может знать, какое их них нужно выписать, например, гинекологической больной?

Б.: А ему это и не нужно знать. Это знает компьютер, без которого врач не может сделать и шага. Американская фармацевтическая промышленность наводняет рынок таким огромным количеством препаратов, что человек не в силах запомнить даже сотую долю названий, не говоря уже о показаниях к применению. Кстати, в большинстве случаев они ничем не отличаются от общеизвестных аналогов.

К.: За счет чего пополняется новыми препаратами лекарственное море?

Б.: Все очень просто. Допустим, какое-то лекарство изготовляется в форме четырехугольных таблеток. Проходит три-четыре месяца, рынок им насыщается, и спрос падает. Тогда его начинают выпускать в виде круглой или шестиугольной таблетки под новым названием. Только и всего. Это повторяется снова и снова.

Кстати, в Америке я столкнулся с одним любопытным явлением. Русские эмигранты, в отличие от коренных американцев, плохо переносят преднизолон, от него у них часто бывают осложнения. Причина, видимо, в том, что этот гормональный препарат американцы начинают пролучать с шестимесячного возраста и продолжают его прием всю жизнь. А наш организм не привык к преднизолону и не приемлет его в таком большом количестве. Но американские терапевты непреклонны: раз компьютер рекомендует преднизолон, значит, только его и следует выписывать.

К.: Но они ведь видят, что это лекарство дает отрицательные побочные явления...

Б.: Тут проявляется еще одна характерная особенность американской рыночной медицины. Врачи находятся в очень сложном положении: они обязаны лечить пациента по утвержденному стандарту. Попытка хоть на йоту отойти в сторону может очень дорого обойтись им. Чуть что не так - пациент сразу же подает на врача в суд, требуя компенсацию за нанесенный здоровью ущерб. Причем речь может идти о сотнях тысяч и даже миллионах долларов. Единственный выход у врача - это доказывать, что он действовал по предписанному стандарту: компьютер поставил диагноз и выдал рекомендации, а он, врач, лишь выполнил все, что от него требовалось.

К.: Как вы считаете: хорошо это или плохо?

Б.: Американская терапия, в отличии, скажем, от хирургии, полностью стандартизирована. Поэтому она относительно дешевая. Но когда требуется отойти от стандарта, сразу возникают проблемы. Во-первых, далеко не каждый врач способен на это. А, во-вторых, творческих подход всегда связан с риском. В результате все, что выходит за рамки стандарта, стоит очень дорого. Приведу простой пример. Стандартная операция на сердце стоит около 40 тысяч долларов, а когда речь идет о переделке такой операции, это обходится в полмиллиона.

Пока мы говорили о чисто профессиональных особенностях рыночной медицины, которая укладывается в простую схему: больной - врач. Но, поскольку в США существует страховая медицина, в нашу схему надо добавить еще одно звено, фактически определяющее всю стратегию и тактику американской медицины. Это - посредник в лице страхового агента.

В Штатах существует государственное медицинское страхование и частное. Государственное страхование - это самый выгодный вариант, особенно для пожилых людей и эмигрантов. на их лечение государство выплачивает субсидии. Конечно, их размеры не очень велики и не идут ни в какое сравнение с суммами, которые платят врачам частные страховые компании.

Тем не менее, государственная страховая медицина для престарелых находится на неплохом уровне. Взять хотя бы специальные отделения для пожилых людей. В них охотно работают хорошие врачи. Почему? Объясняется это просто. Допустим, врач ведет 10 больных. За каждый осмотр больного, который длится 10-15 мигнут, ему платят 75 долларов. Если оказывается, что необходима консультация специалиста, например уролога или окулиста, терапевт имеет право рекомендовать конкретного специалиста. А те, в свою очередь, вызывают его.

В итоге государственное медицинское страхование страдает двумя существенными изъянами. При такой системе среди врачей неизбежно возникает круговая порука, не способствующая эффективности лечения. А само оно пробивает солидную брешь в бюджете.

К.: А как же частное страхование? Неужели и там действуют по принципу "Ты мне, я - тебе"?

Б.: Нет, этой "болезнью" оно не страдает. Там есть свои "но". Меня поразило, что 50 миллионов американцев не застрахованы. Это в основном представители среднего класса. Они не хотят иметь никаких дел с частным медицинским страхованием, потому что оно стоит дорого, но на практике приносит мало пользы. Хотя страховые компании предоставляют на выбор 8 - 10 врачей и гарантируют лучшие клиники

На поверку часто оказывается, что врачи, которых рекомендует страховая компания, пекутся не столько о здоровье пациентов, сколько о ее финансах. Страховая компания ставит им жесткие условия: врач может выписывать больному лекарства не ниже определенной цены и помещать его в стационар не более чем на 3-4 дня. И он вынужден подчиняться этому диктату, потому что над ним висит дамоклов меч страха. Ведь в любой момент, как я уже говорил, пациент может обратится в суд и потребовать огромную компенсацию. И если суд найдет какое-либо упущение со стороны врач, то ему никогда не расплатиться с больным без помощи страховой компании. В таких случаях она приходит на выручку и юридически, предоставляя квалифицированного адвоката, и финансово, заплатив штраф.

К.: Тогда за счет чего вообще живет частная страховая медицина, если средний класс предпочитает обходиться без нее?

Б.: За счет крупных компаний вроде "Боинга" или "Кодака", которые вносят очень большие страховки за своих служащих - миллиарды долларов. Уменьшить эти расходы не позволяют профсоюзы. Создалось прямо-таки катастрофическое положение, грозящее многим фирмам банкротством.

К.: Вы сказали, что 50 миллионов американцев не пользуются медицинским страхованием. Как они лечатся?

Б.: Они стараются не болеть. Если же что-то случится, то обращаются в "имедженси". Оплачивает государство. Правда, потом ее агенты выясняют, имеет ли пациент счет в банке. И если он есть, то присылают солидный счет за лечебные услуги.

К.: Как в США обстоит дело с семейными врачами?

Б.: Они есть, но стоят очень дорого - порядка 200 тысяч долларов в год. Поэтому их могут позволить себе лишь богатые люди. Семейный врач очень эффективен с профессиональной точки зрения.

К.: Что вы можете сказать об американской педиатрии?

Б.: Только хорошее. Например, прививки делаются на дому, куда для этого приходят медсестры. Ребенок лечится бесплатно за счет государства или крупных компаний.

К.: Широко известно, что в Америке чрезвычайно популярны оздоровительные занятия бегом (джоггинг), плавание, велосипед. Миллионы людей посещают "джимы" - спортивные залы, оснащенные разнообразными тренажерами. Это имеет какое-то отношение к медицине?

Б.: В прямом смысле нет. Но медики (конечно, не без соответствующего вознаграждения со стороны владельцев спортивных сооружений) настоятельно рекомендуют такие занятия. Крупные компании даже оплачивают их для своих служащих. Но этот "спортивный бизнес" выходит за рамки американской рыночной медицины как таковой.

Хотя надо сказать, что отношение американцев к оздоровительным спортивным тренировкам достойно восхищения.