"Чужая кровь"

- интервью профессионального врача-реаниматолога вызвало бурные обсуждения с участием представителей вероисповедания, доктрина которого считает переливание крови недопустимым

Среди разного рода религиозных запретов в России, в последнее время активно обсуждается недопустимость переливания крови, принятая в сообществе последователей Свидетелей Иеговы. Другие религиозные направления, включая христианские деноминации, различные течения ислама, иудаизма, индуизма и буддизма относятся к этому вопросу индифферентно. Тогда как в религиозной доктрине Свидетелей Иеговы такая широко известная медицинская процедура является для верующих столь же немыслимой, как употребление вина для вайшнава или свиная отбивная для мусульманина.

Эта культовая особенность религии Свидетелей Иеговы, как известно, стала удобным предлогом для того, чтобы вменять это "в вину" ее последователям в тех случаях, когда они сталкиваются с необходимостью обращения к официальной медицине. На фоне отчетливой кампании по дискриминации их религиозной организации в современной России, отказ верующих от переливания крови практически всегда расценивается крайне негативно. Последователей этого вероисповедания, как правило, уличают в самом широком спектре "безобразий"- от мракобесия до намеренного нанесения вреда здоровью.

Одновременно, благодаря научно-популярной литературе, общественности известно, что необходимое в ряде случаев использование в медицине переливания крови несет в себе некие риски для здоровья, которые могут быть весьма существенными. Кроме того, кровь доноров может быть заменена искусственной тканью, которая, якобы, была изобретена в России, но используется лишь в развитых странах Запада. Наряду с заявлениями отдельных медиков о вреде переливания крови, ходят и упорные слухи о том, что от этой распространенной в России процедуры в других государствах уже отказались и т.д.

Какова объективная ситуация с процедурой переливания крови в отечественной и мировой медицинской практике? Что из распространенных мифов о ней соответствует действительности, а что нет? Действительно ли в России использование донорской крови – это "способ уничтожения россиян", как утверждают, иной раз, ультраконсервативные маргиналы?

Чтобы прояснить эту тему, редакция RP обратилась к медицинскому специалисту, непосредственно связанному с практикой гемотрансфузии. На вопросы нашего корреспондента отвечает врач-реаниматолог из Санкт-Петербурга Петр Андреевич МУРАТОВ:

RP: С ситуациями, когда врач сообщает пациенту о необходимости переливания ему крови, россияне сталкиваются часто. Реакции больных бывают разными, в том числе, случаются и отказы. Если такое бывает, то как объясняют пациенты свое нежелание процедуры?

Петр МУРАТОВ: Отказы, как правило, объясняются устойчивостью мифов о переливании. Их несколько. Например, "кровь сдают бомжи, наркоманы и алкоголики" или "с кровью можно заразиться СПИДом, гепатитом, сифилисом". Бывает, что люди просто считают, что "могут перелить "не ту" кровь" или есть "черный" рынок крови, где царит мафия", поэтому там может быть все, что угодно. Да и вообще, в "нормальных" странах кровь уже давно не переливают...

Как в действительности работает система донорства?

С распадом СССР она у нас, надо сказать, рухнула. Сейчас донорами нередко бывают случайные люди, которые делают это, например, ради денег. Но считать их всех поголовно асоциальными элементами, конечно, нельзя. Ведь, нелепо думать, что в донорский пункт приходит пьяный грязный "БОМЖ" или трясущийся наркоман и у него тут же забирают кровь. Хотя, массовый миф именно такой.

Как же происходит это на самом деле?

В практике перед сдачей крови донора обязательно опрашивает и осматривает врач. Есть список противопоказаний, который состоит из 27 пунктов с подпунктами, который регламентирован Приказом Минздрава № 364. Это, например, наличие у человека онкологического заболевания, тяжелых болезней сердечно-сосудистой системы, астмы, сахарного диабета, хронических заболеваний печени и другое. Кроме того, это любые кожные заболевания, и менее, чем за 2 суток до того употребление алкоголя, и перенесение сифилиса, туберкулеза или вирусных гепатитов, даже если полностью выздоровели.

Именно поэтому, от 2 до 9 из 10 пришедших отсеиваются сразу. Достаточным основанием для отказа может быть и наличие обычной татуировки.

Далее - человек сдает кровь на анализы, и если у него имеется повышение печеночных ферментов, то от ворот поворот, после чего можно придти на повторные анализы, как минимум через 3 месяца. Кроме того, взятая кровь обследуется на наличие маркеров гепатитов В и С, ЦМВ, СПИД, сифилиса. Если же человек сдает не кровь, а плазму, то ее на 6 мес. отправляют в карантин.

То есть, принимаются все предосторожности, чтобы избежать риска заражения инфекциями. Но гарантии того, что их достаточно, чтобы люди чувствовали себя защищенными есть?

Не будем лукавить - риск есть. И связан он не с тем, что кровь сдают маргинальные личности - нет, все перечисленные инфекции передаются в основном половым путем. Так что, пока человечество не перешло на размножение путем ЭКО, болезни эти будут и болеют ими вполне социально благополучные люди.

Почему же риск остается?

Дело в том, что существует так называемый "серонегативный" период. То есть, когда в крови еще нет антител к указанным возбудителям, а вирус или бактерия уже есть. В среднем он составляет до полугода. Именно поэтому медики и просят донора прийти через полгода для повторного обследования. Правда, к сожалению, нередко врачи их больше уже не видят. Кроме того, эритоцитарная масса "ждать" не может - ее срок хранения не превышает 45 суток, а для тромбоцитов и того меньше - двое суток. Плазму хранят "в карантине" 6 мес., чтобы проверить ее донора через полгода, но, как уже было сказано, нередко он не приходит.

Все это, конечно, говорит о том, что проблема выявления инфекции нигде в мире не решена, потому что определяют не сам вирус, а именно антитела – в смысле, реакцию на него организма.

Насколько же велик риск "подхватить" инфекцию при переливании?

Известно, например, что за период 1980-90-х годов в США вирусом гепатита С при гемотрансфузии было инфицировано около 300 тысяч человек, в Канаде – около 16 тыс., во Франции – около 100 тыс.

Столь высокие показатели стали причиной перестройки системы заготовки крови. В частности, внедрения противовирусной обработки крови и специальных лейкоцитарных фильтров, которые отсеивают до 60-100% вирусов. И результаты этого вполне эффектны. Сейчас, например, регистрируется по всего лишь одному случаю гепатита В на 63000 донаций в США и на 403000 донаций во Франции, гепатита С на 125000 донаций в США на 515000 донаций во Франции.

А в России?

За 2005-ый год по данным коллегии Минздравсоцразвития РФ, зарегистрировано около 1400 случаев заражения гепатитом В, 3500 – гепатитом С и 12 – ВИЧ. Но эти цифры можно смело умножать, по крайней мере, на десять. Причина, как всегда, в том, что "гладко было на бумаге, да забыли про овраги". Приказ есть, а средств как известно, увы, нет.

А что это за опасения насчет переливания "не той крови"?

По статистике, частота осложнений при гемотрансфузии - 0,01%. Согласно строгому протоколу, перед переливанием крови повторно проверяется группа крови, резус-фактор пациента и донора. Далее проводятся пробы индивидуальной совместимости "в пробирке" и, наконец, "биологическая проба" – это, когда больному вводится небольшое (ок. 25 мл) количество крови под контролем врача.

Случаются ли осложнения даже при строгом соблюдении правил?

Да, конечно. И дело здесь в том, что группы крови - их 4 , плюс 2 подгруппы, - и резус-фактор не исчерпывают все иммунологические различия между людьми. Поэтому, даже правильно совмещенная кровь in-vitro может дать иммунные осложнения. Подобрать кровь, идеально подходящую по всем иммунным маркерам невозможно, если только от однояйцевого близнеца. Бывает так, что даже кровь родителей не всегда является наиболее подходящей для их ребенка. Ведь кровь - это ткань, и то, что пациенты с пересаженными органами вынуждены всю жизнь принимать лекарства, подавляющие иммунитет, знают все. Правда, из этого не следует вывод, что кровь "убивает" иммунитет.

Что касается "черного рынка крови" – он в самом деле существует?

Увы, люди больше верят не врачам, а сообщениям "агенства ОБС" – "одна бабка сказала". Это – проблема уровня зрелости всего общества, и убедить таких людей в том, что врачи в массе своей не занимаются торговлей кровью мне и моим коллегам не удается. Вы помните несколько лет назад скандал с трансплантологией? Тогда фактов так и не нашли, зато нервы людям попортили. И, уверен, немало людей умерло, не дождавшись органов, пока прокуратура трясла Институт трансплантологии.

В Европе, в США кровь переливают?

Само собой. Другой вопрос, что развитие так называемой "бескровной хирургии" позволило значительно сократить сами показания к переливанию компонентов крови. Тем не менее, как выражаются "бескровных" стран нет и быть не может, и я не думаю, что в ближайшие годы или даже десятилетия человечество совсем откажется от переливания донорской крови…

Почему?

Чем, скажите, возместить потерю крови у человека, вытащенного из искореженного автомобиля или из под завалов рухнувшего дома? Чем возместить кровь у женщины, истекающей кровью при родах или у пациента при операциях на открытом сердце? Эти операции в принципе невозможны без искусственного кровообращения с донорской кровью.

Но, слухи о "голубой крови"…

В смысле, о том, чем возместить кровь? Увы, но пока что полноценного заменителя, который позволил бы отказаться до донорсокой крови, нет. Поиски искусственных кровезаменителей, способных доставлять кислород к тканям идут уже много десятилетий. Единственная группа, выпущенная на рынок – перфтораны, но реальную пользу из этого пока извлекает кислородная косметика компании Faberlic. А проблемы с кровью не решены – полноценным заменителем перфтораны так и не смогли стать. Отчасти их можно использовать в плановой хирургии, но в экстренных ситуациях они чаще всего категорически противопоказаны. Падение гемоглобина крови ниже критического уровня может привести к необратимому повреждению коры головного мозга, остановке сердца и т.д.

Хотя, конечно, иной вопрос, когда пациент ложится в клинику для проведения плановой операции: здесь возможность обойтись без крови есть. Или, если пациент перед той же плановой операцией прибегает к аутодонорству – сам себе сдает кровь, то риск осложнений минимален.

И еще: очень важно понимать, что кровь – это уникальная среда. Она жидкая, но при необходимости как эпоксидный клей способна сворачиваться и "затыкать" отверстие.

В случаях тяжелого кровотечения, при травме теряются не только эритроциты - переносчики кислорода, но и факторы плазмы, которые обеспечивают способность крови сворачиваться. В результате человек начинает истекать кровью из всех отверстий и даже крохотных царапин. При этом, синтетических заменителей плазмы, которые восстановили бы эту функцию крови не существует нигде. Есть синтетические аналоги, которые отчасти помогают сократить показания к переливанию плазмы, но их разработано всего 2, тогда как у человека их 13. Вот и получается, что в такой ситуации отказ от препаратов крови будет равносилен эвтаназии.

Подведем итог: получается, что на пути к заражению инфекциями, благодаря инструкции Минздрава есть юридические барьеры…

Однако, как известно "строгость законов в России компенсируется необязательностью их исполнения".

Есть ли нарушения в исполнении приказа Минздрава при заготовке и хранении крови?

Есть

Сдают ли кровь доноры, употребляющие алкоголь и наркотики фактически?

Увы, да. Хотя, окончательно деградировавшие лица, конечно, нет.

Бывают ли нарушения при проведении переливания крови?

Бывают, пока есть "человеческий " фактор.

Существует ли риск заражения инфекциями?

Существует. И пока он выше, чем в Европе и США вследствие того, о чем я ответил на первые три предыдущих "итоговых" пункта.

Существуют ли какие-то единые критерии по показаниям к переливанию?

В среде медиков полного единства в определении показаний к трансфузии нет - нет стандартов, да и приказа Минздрава такого рода не существует. К сожалению, мы, врачи, довольно часто сами себе копаем яму, не имея желания, времени, а нередко и умения объяснить родственникам или самому больному - зачем мы хотим ему перелить кровь или плазму и какие есть альтернативы...

Так не лучше ли просто отказываться от переливания?

Если этому есть альтернатива и нет угрозы жизни - я обеими руками "за".

И это всегда оптимальный выбор?

Увы, пока нет.