Больницы захлёбываются в рекордных долгах при бездействии чиновников

В регионах резко возросла просроченная задолженность медицинских организаций. Кредиторы на грани перевода разбирательств с должниками в суды, главврачи – в тревожном ожидании помощи от властей. Если проблему не решить в ближайшее время, то вскоре её заметят и пациенты. Отрасль ждёт ещё больший отток кадров, что приведёт к нехватке специалистов и потере качества медобслуживания. А из-за вынужденной экономии могут сократиться закупки оборудования, необходимых препаратов и расходных материалов.

В России медучреждения рекордными темпами наращивают долги, в том числе с истёкшим сроком исполнения обязательств. В июне этого года сумма просроченной кредиторской задолженности среди организаций, работающих в области здравоохранения, превысила 6,88 млрд рублей.

Ещё год назад, в июне 2022-го, цифра была почти в 2,5 раза ниже – 2,67 млрд рублей. А в 2017 году, с которого можно проследить статистику в единой межведомственной информационно-статистической системе, общая сумма была чуть выше 1 млрд рублей.

Проблема наращивания долгов в сфере здравоохранения существует давно. Летом этого года исполняющий обязанности председателя Счётной палаты Галина Изотова на расширенном заседании комитета Госдумы по охране здоровья уточнила, что просроченная кредиторская задолженность медицинских организаций за период с 2019 по 2021 год выросла более чем на 50 процентов. В отчёте аудиторов, опубликованном в феврале 2021-го, приводятся конкретные цифры по годам.

В 2018-м по отношению к 2017 году в некоторых субъектах рост просроченной кредиторской задолженности превышал 150 процентов (например, 196 процентов – в Воронежской области). В 2019-м в ряде регионов просроченная кредиторская задолженность увеличилась более чем в три раза, составив 304,4 процента в Санкт-Петербурге, 322,8 процента – в Республике Удмуртия и 366,6 процента – в Омской области. В 2020-м был зарегистрирован новый рекорд: в Воронежской области и Камчатском крае показатель повысился по отношению к уровню 2019 года более чем в четыре раза.

В начале 2020 года президент России Владимир Путин поручил регионам раз в полгода проводить анализ причин образования просроченной кредиторской задолженности медучреждений и разработать меры по решению проблемы. Однако долги всё так же росли. В Свердловской области, например, общий размер просроченной кредиторской задолженности по состоянию на 1 сентября 2022 года составляет 1,3 млрд рублей. Осенью прошлого года эта сумма доходила почти до 100 млн рублей, сообщили «Октагону» в пресс-службе регионального Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Просроченная кредиторская задолженность государственных больниц, особенно в регионах, достигла рекордных размеров. Фото: Сергей Карпухин/ТАСС

С проблемой значительного увеличения объёма кредиторской задолженности столкнулись за последний период больницы и в других регионах страны. Медицинские учреждения Орловской области буквально увязли в долгах, которые с 2019 года выросли в шесть раз. Объём просроченной задолженности по состоянию на 1 сентября превысил полмиллиарда рублей.

– Резкий рост кредиторской задолженности в орловских медучреждениях начался в 2022-м, – рассказывает «Октагону» на условиях анонимности главврач одной из больниц области. – За один год долги увеличились с 220 до 539 миллионов рублей, в июле этого года они достигли уже 633 миллионов, из них более полумиллиарда в сентябре были просрочены. Это примерно в семь раз больше, чем в 2020–2021 годах.

Известно также о значительном повышении кредиторской задолженности медицинских организаций в Карелии, Забайкальском крае, Костромской и Магаданской областях, Башкортостане, Еврейской автономной области и Республике Коми.

Упущенные «души»

Одной из причин резкого роста задолженности стало то, что в 2023 году из подушевого финансирования вывели профилактические мероприятия – диспансеризацию и медосмотры. Ранее медучреждениям выделялись средства на эти статьи вне зависимости от объёма работ, теперь же спускают план. Если он не выполнен, деньги не перечисляют, комментирует изданию собеседник из сферы здравоохранения в Орловской области.

По его словам, многие организации фактически не могут выполнить план, так как не хватает терапевтов и фельдшеров.

Из-за низких зарплат врачи из сёл уезжают на работу в крупные города или другие регионы с более высокими зарплатами, в том числе в столицу. А у региональных больниц поступления из ФОМС, соответственно, резко снижаются в связи с низким объёмом оказанных услуг.

Особенно остро проблема стоит в регионах, которые находятся в относительной близости от Москвы. Но и в субъектах РФ, где, помимо административного центра, есть несколько других крупных городов, ситуация не лучше.

– В медицине, как и во всех других отраслях, сейчас идёт отток кадров. Дефицит усиливается, медучреждениям становится всё сложнее выполнять поставленные задачи, включая диспансеризацию. И дефицит не такой, что двух-трёх специалистов недостаёт, их много не хватает. Причём процент укомплектованности примерно одинаковый что в больницах Екатеринбурга, что в учреждениях соседних развитых городов, – отмечает собеседник «Октагона» из сферы здравоохранения Свердловской области.

По его мнению, для получения максимального бюджетного финансирования больницы могли бы «рисовать» нужные объёмы достигнутых показателей, но не рискуют – приписки сейчас нередко приводят к уголовным делам, а сама система максимально прозрачна, в том числе для пациентов.

Обременительные штрафы

Много денег больницы теряют на штрафах, которые на них накладывают страховые компании: речь идёт о десятках миллионов рублей, замечает руководитель одного из лечебных учреждений Ярославской области.

– Стоимость оказания медицинских услуг по действующим тарифам обязательного медицинского страхования (ОМС) и так примерно в два раза отличается от их реальной стоимости, но даже эти средства медучреждения не получают в полностью, – говорит эксперт.

Медик уточняет, что регулярно проводятся проверки по факту оказанных услуг, взыскание можно получить даже за незначительные нарушения при оформлении медицинской карты.

Больницы теряют десятки миллионов рублей на штрафах, которые на них накладывают страховые компании. Фото: Сергей Карпухин/ТАСС

– Главная проблема в том, что качество медицинской помощи от таких проверок ничуть не улучшается, так как они проводятся постфактум. При этом определённый процент от сумм штрафов оседает в карманах самих страховых компаний, поэтому они крайне заинтересованы в их получении, – резюмирует собеседник издания.

«Майские» зарплаты

В структуре расходов государственных медучреждений основную часть, по данным Счётной палаты, составляет заработная плата – от 69 до 71 процента от общих затрат. Её увеличение в целях реализации майских указов президента аудиторы называют главной причиной увеличения кредиторской задолженности. Это подтверждают и собеседники «Октагона».

– В конце прошлого года изменилась дорожная карта по учреждениям. Она связана с майскими указами, которые завязаны на среднюю зарплату по экономике. В прошлом году в субъектах средняя зарплата поднималась – выросли показатели дорожных карт, фонд оплаты труда и налоги. На это повышение в конце прошлого года выделялись больницам субсидии. А в этом году нет, – поясняет источник «Октагона».

Необходимость достижения целевых показателей по оплате труда отдельных категорий медицинских работников далеко не всегда обеспечивается должным финансированием, отмечается в научной статье «Кредиторская задолженность медицинских организаций, работающих в системе ОМС», опубликованной в 2021 году в журнале «Менеджер здравоохранения».

«Как показывает практика, темпы роста средней заработной платы зачастую значительно опережают темпы роста тарифов в системе обязательного медицинского страхования. Регионам не хватает финансирования на покрытие образовавшегося дефицита в учреждениях, что приводит к недофинансированию других статей расходов и, соответственно, наращиванию просроченной кредиторской задолженности», – пишут эксперты Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России и Северо-Западного университета им. И. И. Мечникова.

Ранее, в октябре 2018 года, депутат Алексей Куринный на обсуждении бюджета ФОМС в Госдуме заявлял, что «указы президента, как бы кощунственно это ни звучало, в условиях недофинансирования подорвали экономическую основу первичного звена».

«Сегодня там на зарплату тратится не 70 процентов, как написано в бумагах, а 90 процентов, и никаких средств на лекарства, на оплату коммунальных услуг, на расходные материалы просто нет!» – говорил Куринный.

Сейчас ситуация усугубилась с учётом последних происходящих в экономике и политике событий.

Ценовое давление

В структуре затрат медучреждений существенная доля приходится на закупку медикаментов и перевязочных средств (10–13 процентов), на коммунальные услуги и содержание имущества – около 6 процентов, на прочие нужды – 13–15 процентов.

По сведениям, переданным медицинскими организациями в свердловский ТФОМС, доля медикаментов в просроченной кредиторской задолженности на текущий момент составляет 48 процентов. Что закономерно, учитывая рост цен на лекарства на фоне повышения курса доллара и инфляции.

Как подсчитал «Октагон» по представленным в годовых аналитических обзорах DSM Group данным, средневзвешенная стоимость упаковки производимых в России лекарств повысилась на 45 процентов за период с января 2020 года по январь 2023-го. Средневзвешенная стоимость упаковки импортных лекарств за этот же период увеличилась на 28 процентов.

«По итогам августа 2023 года 66,8 процента препаратов, реализованных на рынке, производились на территории России (локализованные препараты) в натуральных единицах измерения, однако в стоимостном выражении они заняли 47,8 процента», – говорится в отчёте DSM Group.

В исследовании компании также уточняется, что за год средневзвешенная стоимость упаковки локализованных лекарств стала выше на 7,1 процента и составила в августе 2023 года 225,2 рубля. В то время как цена на импортные препараты стала выше на 6,9 процента – до 495,9 рубля за упаковку.

– Рост цен на медикаменты и коммунальные услуги, подорожание расходных материалов, в том числе санкционных, конечно, тоже сыграли роль в резком росте задолженности больниц. То есть повышение расходов произошло по всем статьям, а доход не увеличился. А помощь нужно обеспечивать в полном объёме, – убеждён собеседник «Октагона».

Властные решения

Региональные власти о финансовых проблемах в системе здравоохранения осведомлены и, каждый на свой лад, пытаются с ними бороться. В Орловской области чиновники ограничиваются советами, предлагая руководству больниц решать вопросы с задолженностью за счёт оказания платных услуг.

– Но доход от этого вида деятельности у медучреждений в бедных регионах невелик, да и большая часть полученных средств уходит на зарплаты врачам и медсёстрам за оказанные услуги. При этом траты медучреждений постоянно растут, а финансирование, те же тарифы ОМС, даже близко не поспевает за инфляцией, – делится врач одной из больниц Орловской области.

По его свидетельству, во многих больницах не хватает оборудования для проведения самых востребованных платных процедур, например томографии, на которые приходится до 90 процентов финансирования.

В связи с этим львиная доля средств на оказание платных услуг поступает из ФОМС в частные, а не государственные медицинские организации.

В Свердловской области власти поставили размер премии главврачей в зависимость от размера долга медучреждения. Если задолженность составляет менее 100 тыс. рублей, руководитель теряет 5 процентов от размера премии, если от 100 до 500 тыс. рублей – 15 процентов, более 501 тыс. рублей – 25 процентов.

– Главврачи бурно обсуждали между собой нововведение, многие высказывались, что очень обидно стало: что-то пытаешься делать, работаешь сверх всех норм, а тебе штрафы за кредиторку. Ты её разве сам сделал? На свои нужды деньги бюджетные потратил? Персонал принял сверх нормы или кому-то заоблачные зарплаты платишь? Нет, всё дорожной картой регламентируется, всё прозрачно, за всё отчитываемся. Сверхлекарства покупаем, оборудование сверхнормативное? У нас нормативного-то не хватает, – негодует собеседник издания.

Во многих больницах не хватает оборудования для проведения самых востребованных платных процедур – МРТ и КТ. Фото: Валерий Шарифулин/ТАСС

Эксперт считает, что таким способом сэкономить не получится. На снижение кредиторской задолженности мера вряд ли повлияет, но может привести к тому, что кто-то из главврачей решит, например, назначать и закупать меньше лекарств, и тогда это скажется на пациентах.

Министерский ответ

Отношения с поставщиками у медорганизаций-должников постепенно накаляются. В Ярославской области медучреждения задолжали кредитором за коммунальные услуги, лекарства, питание и расходные материалы. При этом по просроченным задолженностям уже множится количество судебных исков, в результате расходы организаций растут из-за судебных издержек и неустоек.

В Свердловской области большинство поставщиков пока в суды не идут: «терпят, понимая, что во всех больницах тяжёлая ситуация», но регулярно направляют письма с просьбами представить график погашения задолженностей.

Но начать расшивать долги получится только при корректировке тарифов в системе обязательного медицинского страхования или при выделении дополнительного финансирования из региональных бюджетов. Поддержка может быть направлена либо на выплаты зарплат, либо на погашение задолженностей, утверждает эксперт из свердловской сферы здравоохранения.

К тому же, по его мнению, часть средств можно изыскать за счёт сокращения неэффективных расходов.

– Есть такие населённые пункты, округа, где отделения, больницы можно объединить, коечный фонд пересмотреть. Реорганизация во многих случаях напрашивается, но это не делается. А юрлица, особенно если в каких-то городах их несколько, – это отдельная бухгалтерия для каждого, штат экономистов, закупщиков – такую армию ещё нужно содержать, – комментирует собеседник издания.

В свердловском ТФОМС добавляют, что на финансовую устойчивость лечебной сети в целом и конкретной больницы в частности влияют не столько тарифы ОМС, сколько баланс между доходами и расходами.

– Содержание избыточных площадей, избыточного персонала, не занятого непосредственно в оказании медицинской помощи, когда речь идёт про маломощные медицинские организации, где помощь рутинная и потому более «дешёвая», неизбежно приводит к кассовым разрывам, – говорят в пресс-службе свердловского ТФОМС.

Задачи территориального планирования, приведения его в соответствие с нормативной документацией, работа с маршрутизацией выпускников медвузов по специальностям находятся в введении региональных министерств здравоохранения.

Но действия ведомств по этим направлениям, как и в решении проблем с кредиторской задолженностью больниц, вызывает много вопросов.

Например, осенью прошлого года Счётная палата Красноярского края раскритиковала местный минздрав. Он, по мнению аудиторов, не имел данных о фактической потребности клиник в средствах краевого бюджета, а рабочая группа по ликвидации долгов медицинских организаций не погружалась в причины их возникновения. Возможно, при проведении аналогичных проверок в других регионах аудиторы зафиксировали бы схожие недоработки.

В свердловском минздраве комментировать тему отказались, сославшись на то, что «проведение аналитической работы по кредиторской задолженности, образовавшейся у подведомственных министерству учреждений здравоохранения, непосредственно не связано с защитой прав направившего запрос пользователя информации».

Пока же больницы могут надеяться только на региональные министерства здравоохранения и власти. А именно на то, что в конце года в рамках корректировки бюджетов правительства погасят долги медучреждений, как это частично происходило в предыдущие годы.

Анна Котолуп,Светлана Цикулина,Константин Джултаев