Организация здравоохранения и участковая работа.

Постреформенная Россия и здравоохранение.

Может быть, и прошедший период времени был таковым, когда во всём государстве преобладали не конструктивные, а деструктивные процессы, когда что-то правильно, осмысленно, согласно цели, сделать было, просто, невозможно? Но надо что-то конкретно делать, а не обсуждать это бесконечно.

Рациональное в системе здравоохранения.

Нынешняя система организации здравоохранения существует, почти, от начала «советской власти», практически — уже около ста лет! Не стал бы говорить, что она плоха и неэффективна. Она организовала здравоохранение, в единое целое, во всей стране, она системна, иерархична и управляема.

Но время течёт, показывает и её достоинства, и её недостатки. Такую, уже давно организованную систему, как система нашего здравоохранения, по существу, уже давно нужно организовывать заново, надо менять. И, прежде всего, в том, что касается её организационной структуры, иерархичности. Ведь в том, что уже организовано, «организаторы» уже не нужны. Нужен только контроль.

Организационные беды нашего здравоохранения.

Организация здравоохранения остаётся, с советских времён, полностью забюрократизированной, расплывчатой, неконкретной системой, несмотря на формальное внедрение таких экономических элементов, как, например, страховые принципы.

В организации нашего здравоохранения нет причинной связи между организационными, экономически стимулирующими, или облегчающими труд, или улучшающими качество работы, усилиями и реальным видоизменением труда, приводящим к улучшению качества, эффективности, доступности «законченного результата». Практическая лечебно-диагностическая работа в поликлинике оставлена на честное, абсолютно бескорыстное, профессиональное исполнение своих обязанностей и участковыми врачами, абсолютно неподготовленными в организационных вопросах, но умеющими грамотно лечить, и узкими специалистами, задыхающимися от нагрузки, а, так же, другими практическими врачами и сёстрами, независимо от всех вышеупомянутых «организационных» усилий: чему, профессионально, врачей и сестёр научили — то и «работает».

А «виноваты» во всех организационных бедах нашего здравоохранения - участковые врачи, которые должны, даже не проходя специализации, для которой, сейчас уже, требуется, не менее, чем трёхлетняя ординатура, как решил кто-то «чинный и важный», «доказав» это «теоретически», адекватно справляться с работой каждого из специалистов в поликлинике вместо них.

Системность здравоохранения.

Разве менее интенсивно, чем в годы ВОВ, мы должны исправлять недоработки в нашем, «дышащем на ладан», здравоохранении? Или мы должны, простите за резкость, тупо уставившись на Запад, ждать, когда они нам скажут, что нам надо делать с нашим здравоохранением, а самих себя считать не способными, в принципе, разобраться с собственными проблемами?

Увядают ростки системности, заложенные, именно, в систему нашего советского здравоохранения в годы советской власти, перед которыми «снял шляпу» весь мир на Алма-Атинской конференции ВОЗ.

Тонус и «направление жизнедеятельности» - modus vivendi, заданные М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, остаются актуальными, до сих пор, и останутся, я уверен, в дальнейшем, для всех сотрудников кафедры факультетской терапии медицинского факультета Московского Университета — ныне Первого Московского медицинского университета, начиная от заведующего кафедрой, до нянечек-санитарочек, некоторые из которых работают там всю жизнь: от девочек-подростков до глудбокой старости — по 70 лет.

Увядают, уже не ростки, а «зрелые деревья» - «деревья познания»: вековые наработки традиций отечественного клинического мышления, заложенные Матвеем Яковлевичем Мудровым, отдавшем жизнь при исполнении служебных обязанностей врача, Григорием Антоновичем Захарьиным, всегда, (не оглядываясь, ни на своё здоровье, ни на, собственные, личные интересы, с принципиальной щепетильностью,) отстаивавшем правильную точку зрения.

А правильная точка зрения думающего врача - это, порой, не только здоровье, но и, может быть, человеческая жизнь, и, даже, не одна...

Как нам организовать здравоохранение.

А организовывать это здравоохранение, с моей точки зрения, должен работающий практик — «под себя», чтобы ему «с руки» было работать. По принципу: «Делай как я!», - а не по принципу: «Делай, как я сказал!»

Если уже говорить совсем откровенно, то можно сказать, что ни один из организаторов здравоохранения не ведёт самостоятельного амбулаторного приёма, не находится сам в административных рамках статуса участкового врача, не находится, ежедневно, в положении подотчётного лица. Являясь врачом, чаще всего — врачом-специалистом, зачастую выдающимся высококвалифицированным специалистом в своей клинической области, не всегда, может быть, имеет практические навыки терапевта, а если и является терапевтом, то терапевтом — клиницистом, а не участковым врачом. Являясь врачами - «лечебниками», организаторы здравоохранения не имеют профессиональной подготовки санитарных врачей в области «организации здравоохранения». Тем более, врач, даже санитарный врач — «организатор здравоохранения», по профессии, не имеет профессиональной подготовки, и, тем более, практических навыков, в менеджменте и в экономике. Тем более, ожидать от организаторов здравоохранения какой-то предпринимательской роли - роли людей, которые не воспроизводят старое, а могут предложить что-то новое, которые заинтересованы в этом новом, которые могут и заинтересованы взять на себя ответственность за реализацию предложенного, в этой ситуации, мягко говоря, сложно.

А что говорить об организации делопроизводства?

Наряду с закономерной консервативной ролью, основной, «по определению», для административного должностного лица, роль организаторов, с моей точки зрения, должна заключаться в создании и предоставлении каждому участковому врачу организационных моделей профессиональной деятельности, моделей образования, соответствующих потребностям индивидуального профессионального и административно-организационного развития каждого врача, его участка работы, с последующей государственной аттестацией и сертификацией индивидуальных достижений каждого врача и «вплетением» индивидуального пути развития каждого врача в «строку» социальной организации и социальной политики муниципального образования, региона, государства.

«Полевые» организаторы здравоохранения.

А «полевые» организаторы здравоохранения: заведующие отделениями, не говоря, уже, р заведующих поликлиниками, и заместители главного врача по лечебным направлениям? Каков конкретный результат их деятельности?

К примеру, наш новый главный врач городской больницы, шаг за шагом, планомерно сокращает «средние» управленческие должности (они оказались «крайними», и заслуженно). Их содержание, просто, невыгодно. И ничего от этого не меняется. Полное «отсутствие влияния их присутствия». Даже не стало свободнее и спокойнее работать, как это бывает, когда работаешь без заведующего отделением, например, — никуда не надо бегать, ничего не надо согласовывать, - работаешь сам.

В последнем случае, налицо, конкуренция двух должностей. Зачем содержать две, когда можно оставить одну? И для чего поликлинический врач вообще? Для оправдания бюрократического аппарата, начиная с заведующего отделением?

Участковая работа и организаторы здравоохранения.

А организаторы здравоохранения, выше заведующего отделением и заместителей главного врача, по одному из лечебных направлений, практической лечебной работы и практического амбулаторного приёма не ведут. У них нет, и не может быть, в этом случае, ни малейшего стимула что-то изменять, если они не способны, при этих обстоятельствах, чувствовать ситуацию «изнутри».

Опыт работы участкового врача.

А участковый врач, формально, якобы, никакой организационной роли не играет.

Но кому нужен и кто говорит об этом медицинском организационном опыте участкового врача? В организации здравоохранения нет такого «организатора здравоохранения»: нет такой организационной специальности и такой организационной должности - «участковый врач». Нет такой научной дисциплины ни в санитарии — в организации здравоохранения, ни в практической медицине: «работа участкового врача».

А работа участкового врача — это работа основного лечащего врача в российском здравоохранении. Разве это - «пыль под ногами»?

Разве ключевой участок в работе российского здравоохранения не требует подробнейшего конкретного разбора и регламентации: регламентации делопроизводства, административной, организационной, экономической, юридической регламентации?

Приоритеты кадровой политики в здравоохранении.

Профессиональные кадры у нас, в нашем национальном здравоохранении, используются, в основном, или для руководящей, или для научной работы. Приоритеты, перспективы профессионального и, общественно значимого, роста врача отданы исключительно этому.

А врач, если мы не забыли, предназначен для лечения больных.

Не следует забывать о том, что та огромная масса врачей, задействованная в, так называемой, «организации здравоохранения», не работают на участке, или специалистами, или в стационаре, хотя подавляющее большинство из них закончило, именно, лечебные факультеты. А мы, всё, сетуем на нехватку врачебных кадров.

А насколько правомерно здесь распределяется фонд заработной платы? Кому достаются «вершки», а кому - «корешки»?

Где - «мухи», где – «котлеты», товарищи?

Адекватность компетенции организаторов здравоохранения и участковых врачей социальной роли здравоохранения.

Нужна ли, вся эта громоздкая система управления здравоохранением, помимо всего прочего, отнимающая львиную долю профессиональных врачебных кадров? Почему лечебные факультеты, в конечном итоге, готовят организаторов в здравоохранении, не имеющих легитимного диплома об образовании в организации здравоохранения, не имеющих профессионального представления об организации здравоохранения, об экспертизе стойкой утраты трудоспособности и профпригодности и социально-правовых последствиях этих видов экспертиз, не говоря уже о правильном профессиональном представлении о менеджменте, экономике, способах решения правовых вопросов? Да и, вообще, о социально-правовой сфере имеющих, весьма и весьма, приблизительное представление, не отражающее современных подходов решения проблем в этих сферах и реальной потребности населения в решении подобных вопросов.

Почему нельзя «кругозор» каждого участкового врача расширить, подобным образом, чтобы он сам, напрямую, на месте, свободно бы разбирался во всех этих проблемах, без «промежуточных инстанций».

А в каком положении оказывается участковый врач, не обладая, всеми этими, элементарно необходимыми для первичного приёма, социально значимыми знаниями, оказываясь неспособным решить насущные медицинские и, вытекающие из них, социально-правовые проблемы пациентов?

Сам он в этом виноват, или это, всё-таки, упущение в организации здравоохранения и пробел в системе его, участкового врача, подготовки, пробел в его «концептуальной модели»?

Может быть, проблема в отсутствии регламентированной системы?

О какой доступности медицинской помощи для пациентов можно говорить в этом случае?

А о доступности образования для врачей?

Участковый врач, как экономический «фильтр», к примеру.

Необходимо снижать нагрузку на стационары — это экономичнее.

И сейчас госпитализация и направление к специалисту осуществляется только по направлению участкового врача. Участковый ВОП, как и участковый терапевт, не станет, в условиях отсутствия специализации, адекватным «фильтром» на пути непрямых и неэкономичных способов тактики лечения. У него нет для этого специальных знаний и, соответственно, полномочий, в том числе.

Плановая госпитализация в специализированное отделение, вообще, может быть осуществлена, только, по направлению специалиста. Нынешний же, участковый врач, в плановом порядке, направить на госпитализацию и в терапевтическое отделение не сможет без согласования с заведующими поликлинического и стационарного отделений, тем более - в специализированное - без подтверждения обоснованности этого направления специалистом (плюс стандарт из двух вышеперечисленных заведующих — в нагрузку).

Разве напасёшься врачей, при таком многократном дублировании профессиональных обязанностей? А как в этом, отдельно взятом, функциональном акте направления больного на стационарное лечение распределяются денежные средства на оплату сторон за участие в этом процессе?

У кого рабочее время дороже, кого дороже содержать, не говоря уже о лишних?

А что дороже — стационарная помощь или содержание подобного «управленческого» аппарата?

Но экономикой в здравоохранении, с советских времён, что называется, «и не пахнет»: кто считает рабочее время, например?

Рабочее время, как экономическая категория и «организация здравоохранения».

Достаточно ли, к примеру, 10-12 минут, отводящихся врачу на каждого пациента на амбулаторном приёме, для диагностического поиска, определения тактики лечения, объяснения пациенту существа, происходящего с ним, процесса, убеждения в необходимости соблюдения всех предписаний и назначений?

А сколько бывает необходимо времени лечащему — участковому - врачу, чтобы согласовывать, прямо необходимую, дальнейшую последовательность лечения со всеми «вышестоящими инстанциями»?

Никто это время не считает — грузи и грузи, - сколько влезет! Более того, складывается впечатление, если говорить по существу, у «вышестоящих инстанций», в настоящее время, и рабочее время используется, и зарплата, во много раз превышающая зарплату участкового врача, для того и платится - только лишь затем, чтобы усложнить работу участкового — лечащего — врача.

А для чего же ещё? Кто-то возьмётся мне объяснить, не рискуя покривить душой против здравого смысла?

О кооперации.

Необходимость в консультировании должна возникать, только, в случаях, требующих высокоспециализированной помощи или специализированных лабораторно-инструментальных методов исследования. Отказаться от консультирования можно только тогда, если у участкового врача не будет, неразрешимых для него, конкретных вопросов.

Отличие может быть только в том, и оно должно быть, только в том, - можно ли в данной определённой ситуации применить определённые навыки или специальные медицинские технологии амбулаторно или это возможно, только, в условиях стационара.

Если групповая практика служит для разделения труда между врачами – это, вновь, более завуалированное признание специализации, от которой и должна увести ОВП. Это, вновь, увеличение управленческих штатов: отвлечение трудовых ресурсов и материальных средств от непосредственной производственной: по производству данного вида услуг, деятельности, что неэффективно — не экономично. Если групповая практика объединяет равнозначных врачей — это «раздувание» «управленческого» штата. Разве мало «высосано из пальца», так называемых «управленцев»? Надо ли продолжать? Зачем тогда ОВП?

Целесообразна интеграция врачей, так называемой, «ПМСП» и узкоспециализированных диагностических служб.

Интеграция врачей ПМСП, между собой, если и необходима, то только для обучения выпускников медицинских ВУЗов под руководством опытных практических врачей, до начала, сугубо самостоятельной, деятельности. Как школы, действительно необходимого, целенаправленного, подконтрольного «вызревания» по заранее заданному, определённому плану.

Ну, и для взаимозаменяемости на случаи отпусков, болезни и т.д.

С другой стороны, каждый из нас в чём-то более «продвинут». Всегда полезно, когда можно с кем-то, кто лучше разбирается в каких-то специальных вопросах, посоветоваться. Но на какой основе это строить? Как «подтягиваться», друг до друга?

Узкий специалист и амбулаторная работа.

С моей точки зрения, плановая амбулаторная работа не свойственна узкому специалисту.

По объёму охвата населения, и численно, и территориально, ему непосильна ни диспансеризация хронических больных, ни, даже, амбулаторная реабилитация, в острых случаях.

У него нет участкового деления сферы деятельности, нет возможности выезжать на дом.

Нет, даже, чётко определённого закрепления за амбулаторным приёмом: сегодня он работает амбулаторно, завтра – в стационаре; сегодня на амбулаторном приёме, соответственно, работает один врач, завтра – другой.

Реальный эффект консультации, в этих условиях, возможен, лишь в том случае, если больной нуждается в оказании экстреной помощи или в госпитализации. И результатом консультации будет оказание экстренной помощи или направление пациента в стационар.

Если возникает необходимость, более или менее продолжительного, амбулаторного лечения, то или узкий специалист оказывается связан необходимостью заниматься плановой амбулаторной работой, что ему не свойственно, и отнимает время от консультативной функции, или пациент остаётся без должного внимания.

Врач общей практики и амбулаторная работа в узкоспециальных областях.

Только поле деятельности участкового врача концентрирует возможности здравоохранения в амбулаторной сфере. Но для осуществления амбулаторных функций в узкоспециальных областях необходимо повысить квалификацию участкового врача и наделить его соответствующими административными полномочиями. Реализовать это позволит, только, узкая специализация участкового врача в необходимых областях. По наиболее востребованным специальностям - в первую очередь.

Неадекватность организации специализированной помощи.

С моей точки зрения, проблема не в том, что слишком детально всё специализируется, а в том, что специализация амбулаторного, участкового, врача отстаёт от специализации, дифференцировки лечебно-диагностического процесса.

Это пробел, именно, в организации здравоохранения и в образовании врачей в нашей стране. Именно этот пробел и должна восполнить общая врачебная практика.

Удовлетворённость, в процентах, участковыми терапевтами, почти в два раза превышает удовлетворённость работой врачей специалистов и поликлиники в целом. Исходя из этого, скорее, нужно говорить о низкой доступности и низком качестве не участковой терапевтической, а специализированной помощи.

(Что зависит от плохой организации работы поликлиники в целом, невозможности организации участковой работы специалистами, от отсутствия узкой специализации участковых врачей.)

А мы собираемся, вообще, исключить специализацию участковых врачей — оставить им первую врачебную — первичную медико-санитарную помощь.

Способен ли врач общей практики на что-то большее, чем терапевт на первичном приёме?

Больной не знает, за какой помощью он идёт к врачу, в том числе, как к узкому специалисту: за первой врачебной или за специализированной.

Практика ведения больных, в последнее время, показывает, что пациенты, направленные к специалистам для оказания специализированной помощи, возвращаются от них с одним и тем же ответом: «У Вас есть свой врач общей практики». Ничего другого, никакой специалист слушать не хочет, и, наверное, он прав.

А разве можно объяснить больному, в этой ситуации, что мы не правомочны оказать специализированную помощь, что у нас нет, исчерпывающей, специальной подготовки - узкой специализации?

Снова пациент выступает в роли «мячика для пинг-понга» между двумя «ракетками». Так было. Это и привело к нынешней организационной ограниченности статуса участкового терапевта в условиях бурно прогрессирующей узкой специализации, во всех возможных направлениях.

В то же время, административное руководство, сейчас уже постоянно, настаивает, даже, на оформлении осмотров за специалистов для МСЭ, при проведении профосмотров и т.д. и т.п.

Минимизация нагрузок на амбулаторных специалистов и специализация участкового врача.

Если у участкового врача общей практики будет специализация по узким специальностям, а достаточно основных, то, сама собой, перестанет быть проблемой прямая запись населения на приём к узким специалистам. Снизить нагрузку на специалистов можно, только лишь, проспециализировав врача первичного звена в узкоспециальных областях.

В противном случае, или все, как сейчас, будут мучаться со сложностями специализированного приёма, или пациенты останутся без амбулаторной специализированной помощи, вообще.

Другие варианты возможны?

Диспансеризация, специалисты и специализация участкового врача.

Снизить нагрузку на специалистов, оставив специалистов лишь в стационаре, а ВОП наамбулаторном приёме оставив без специалистов, будет невозможно и по причине необходимости диспансеризации населения с хроническими формами патологии в узкоспециальных областях.

И в настоящее время узкие специалисты не способны взять на себя функцию диспансеризации профильных больных, так как в их деятельности не предусмотрен участковый принцип деления обращающегося населения. Они работают по текущей обращаемости.

К ним приходят на приём пациенты со всех терапевтических участков.

Сами узкие специалисты не закреплены за амбулаторным приёмом: сегодня на амбулаторном приёме работает один, другой – в стационаре, завтра — наоборот.

Я не говорю о посещении пациентов на дому узкими специалистами. Это отдельная «песня», и «песня» очень «громкая».

Для того, чтобы узкие специалисты имели возможность проводить диспансеризацию, необходима организация специализированных диспансеров с участковым территориальным делением населения и закреплением за участком определённого участкового врача-специалиста. Разве это не дублирование труда и затрат? Зачем же тогда ВОП?

А ВОП не может взять на себя функцию диспансеризации, поскольку диспансеризацией хронических, разной степени тяжести, форм узкоспециальной патологии, может заниматься, исключительно, соответствующий специалист. А у ВОП нет специализаций и, соответственно, полномочий на это.

Диспансерное совершенство.

С точки зрения востребованности, как показывает практика, собственно инфекционные болезни, «туберкулёз» (фтизиатрия), кожные и венерические, стоматологические, психические заболевания, как мне кажется, такой полной специализации, хотя бы на первых порах, не потребуют. Тем более, что в этих сферах уже существуют отдельные специализированные, диспансеризированные службы. И здесь объём оказания помощи врачом общей практики допустимо, было бы, ограничить объёмом первой врачебной помощи, как мы её сейчас обозначаем.

При болезнях женских половых органов и молочной железы, инфекционных болезнях, туберкулёзе, психических заболеваниях, кожных и венерических болезнях, стоматологических - так же, уже существуют специализированные службы с функцией диспансеризации.

При придании участковому врачу общей практики, путём специализации, функции оказания специализированной помощи при генетических, гематологических, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, эндокринных заболеваниях, заболеваниях нервной системы, глазных болезнях, хирургических болезнях, болезнях уха, горла, носа, профессиональных заболеваниях организационный процесс диспансеризации, в Российском здравоохранении, всего спетра клинических направлений будет завершён.

И, именно, эти специализации, пока, лишены функции диспансеризации — она им недоступна, ни организационно, ни практически. В этом, тоже, пока, «пробел» в организации нашего здравоохранения и он может, и, как мне кажется, должен быть заполнен врачом общей практики.

Организационное упрощение движения пациента по этапам оказания помощи.

Заключение специалиста обязательно для направления в специализированный стационар. Окончательное же, решение о госпитализации всегда остаётся за врачом приёмного отделения или за дежурным врачом, или за заведующим того специализированного отделения, куда направляется больной.

Таким образом, при условии узкой специализации участкового врача, при ведении больных по всем этапам оказания помощи, за исключением высокоспециализированной, будет достаточно участкового врача и врача стационара.

Минимизация нагрузок на стационары и специализация амбулаторного врача.

А если мы задаёмся целью использовать амбулаторного врача для минимизации нагрузок на стационары? И стационарозамещающие услуги в узкоспециальных областях может оказать только специалист, имеющий специализацию. Для проведения стационарозамещающих мероприятий в терапии ВОП не нужен — достаточно участкового терапевта.

Тем более, с помощью оказания первичной медицинской помощи, нельзя снизить нагрузку на стационары, в том числе, и тем более, - на узкоспециальные.

(Ещё раз обратите внимание: мы протвопоставляем участкового терапевта врачу общей практики. Так, должны же, они, чем-то, отличаться между собой, в конце концов? Или нет?)

Специализация стационаров и амбулаторная работа специалистов.

Невозможно передать функции специалистов амбулаторного звена стационарам. В этом случае врачам стационаров нужно будет заниматься амбулаторной работой. А мы, и так, говорим о дороговизне содержания стационаров. А здесь, по существу, нужно будет создавать сеть узкоспециальных диспансеров.

Для решения этой проблемы необходимо оставить врачей первичного звена, врачей общей практики, в амбулаторном секторе проспециализированными.

Специализация участкового врача и специализация стационаров.

Тенденция к концентрации узких специалистов в стационарах, с моей точки зрения, правильная, но проблема, естественным образом, должна решаться проще: участковый врач общей практики, проспециализированный в узкоспециальной области, в спорных случаях, направляет пациента в специализированный стационар, в том числе, терапевтический, если считает нужным, а в специализированном стационаре врач приёмного покоя, врач стационара, решает вопрос о госпитализации. Случаи, не требующие стационарного лечения, амбулаторно, вместо узкого специалиста, как мы этого и хотим, не только в терапевтических областях, ведёт врач общей практики, проспециализированный в данной, нужной узкоспециальной области.

Специализация стационарной помощи.

Подобную специализацию - вплоть до каждой отдельной нозологической формы - должна иметь стационарная помощь. Как удобно, тогда, будет использовать такие стационары для лечения! Как удобно их будет использовать для обучения! И специализированная помощь, уже как высокоспециализированная помощь, включая терапевтическую, и должна оказываться, именно, стационарами.

Роль специализированных стационаров и ОВП, включающих специализированных ВОП, в процессе обучения.

Оказание высокоспециализированной помощи в стационарах и специализация ВОП позволит, на практике, стажироваться, и студентам, и курсантам при переподготовке или при повышении квалификации, прежде всего, в условиях более специализированных стационаров, и в амбулаторной общей врачебной практике, с проспециализированными ВОП, в каждой нужной, даже «сверхузкой» специальности, в том числе.

Экспертные функции стационаров, стационарозамещающие технологии и участковый врач.

Так же, как для узкого специалиста на амбулаторном приёме не характерна функция диспансеризации населения с хронической патологией, так и для врачей стационаров не характерна экспертная функция.

Как правило, даже тяжёлых больных, очевидно имеющих стойкую утрату трудоспособности, двигательная активность которых ограничена не только пределами квартиры, но даже пределами собственной постели, приходится направлять на МСЭ, после выписки их из стационара, уже из поликлиники.

И «не ходячие», даже — без ног, больные из дома «проходят» специалистов в поликлиниках.

С другой стороны, при первичном прохождении МСЭ, как правило, требуется стационарное обследование, и, во многих случаях, его можно было бы провести с использованием стационарозамещающих технологий, прежде всего в узкоспециальных областях, при условии специализации ВОП, при условии доверия к нему. Такого же доверия, каким сейчас пользуются заключения стационара, решения заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.

В нашей системе здравоохранения парализованные и безногие «сбиваются с ног», «бегая» по специалистам. Это, как ни странно, практически, - в буквальном смысле этого слова.

Необходимо снижать нагрузку на МСЭ, комиссии признания профпригодности, профпатологов, если они есть, вообще. Но, прежде всего, - на самих пациентов и их родственников.

И сделать это удастся только в том случае, если участковый врач будет проспециализирован. Прежде всего - в узкоспециальных областях. В том числе - и в области МСЭ, и в области профпатологии.

Участковый врач и профпатология.

Профпатологи довели «планку» - минимальный уровень подготовки – до 120 часов для разрешения легитимной деятельности в своей области. А как быть участковому врачу, даже врачу общей практики с 8-ю часами подготовки по профпатологии, у которого на амбулаторном приёме, порой, не только каждый второй, а каждый следующий посетитель – каждый(!) - нуждается в экстренном(!) разрешении медицинских аспектов вопроса трудоустройства?

А, могут ли, узкие специалисты, включая терапевта, не указывая в заключении о профпригодности диагноза, как это сейчас полагается, писать в заключении слово «годен», не имея специализации в профпатологии? А узкие специалисты прошли, хотя бы, 120-часовое обучение по профпатологии, соответственно - имеют ли они административное, юридическое право давать заключение о профпригодности?

Что же, — каждого специалиста ещё готовить по профпатологии 120 или, даже, 500 часов? Делать для каждого узкого специалиста «узкий» курс профпатологии: только по профильной специальности?

С юридической точки зрения, иначе, решить этот правовой вопрос абсолютно невозможно. А зачем тогда ВОП?

Пусть узкие специалисты работают в стационаре. Стационарным больным не нужно заключение о профпригодности. А заключение о профпригодности на амбулаторном приёме будет давать проспециализированный, в узких специальностях и профпатологии, врач общей практики.

Но с января 2007 года ВОП не может легитимно осуществлять деятельность в сфере профпатологии, имея, всего лишь, 8 часов(!) подготовки по профпатологии. А профпатологов, как не было – так и нет!

(Снова, наш главный врач, опережая организацию здравоохранения, проспециализировал ключевых администраторов горбольницы по профпатологии.)

В условиях обязательного исключения диагноза, в открытой форме, из «обходного листа», зачастую, и председатель комиссии по экспертизе профпригодности, подписывающий общее заключение, может и не быть информирован об узкоспециальном статусе и диагнозе освидетельствуемого, ориентируясь, только лишь, на общее итоговое заключение узкого специалиста: «Годен». Таким образом, он подписывает заключение, ориентируясь, лишь, на общее окончательное заключение лица, не имеющего юридических полномочий устанавливать это заключение. Или, читая в амбулаторной карте жалобы, анамнез, статус и диагноз, дублирует, в определённой, но конкретной, выражаемой в рабочем времени, мере, за узкого специалиста решение о профпригодности. В этом и заключается его работа.

Но, это, ведь, тоже, лишние затраты рабочего времени - трудозатраты, оплаченные из государственного - из нашего с вами, в конечном счёте, - кармана. А зачем тогда ВОП?

Или профессиональные осмотры у нас правильно организованы и ничего менять в нужную, правильную, сторону не надо? Или нам не нужна профпатология, с социальной точки зрения? Нет — право на здоровье гарантировано конституцией. Даже, если ты не хочешь быть здоровым и идёшь на работу, от которой, при твоём здоровье, через пару недель ты сможешь «протянуть ноги» - государство должно тебя защитить от этого опрометчивого шага. Тем более, если ты собираешься работать там, где из-за твоего здоровья ты станешь опасен для окружающих.

Так как? При такой, нынешней, организации здравоохранения мы адекватно обеспечиваем данное, гарантированное Конституцией, право?

Или «закон — что дышло: куда поверни (и как захотим) — туда и вышло?» Законодатели куда должны смотреть? И куда они смотрят? Так и хочется вспомнить про «кузькину мать», как про объект для наблюдения...

А где профпатологи? В Электростали, менее, чем в 40 км от Москвы, в городе с официальным населением, почти, в 150 тысяч человек, не считая огромной массы незарегистрированных проживающих, не имеющих местной прописки, в крупнейшем промышленном центре, с массой разнообразных, и самых высокотехнологичных, в том числе, от небольших, до крупнейших в России и на территории бывшего СССР, промышленных предприятий, первый профпатолог появился, только лишь, в 2007 году. И другого нет до сих пор (почти, до 2011 года).

И, хоть бы что...

Как сейчас диктуется необходимость санитарно-технического надзора - мы видим на примере предприятий угольной промышленности.

А необходимость профпатологов, может быть, не так шокирующе заявляет о себе, но она, может быть, ещё более значима.

А кто будет контролировать состояние здоровья персонала увеличивающейся массы предприятий, в том числе, частных, и его соответствие санитарным и клиническим нормативам, выполняемым производственным функциям, в условиях закономерного ужесточения соблюдения правовых требований?

Даже если это будет осуществляться частными медицинскими учреждениями, - всё равно - это не может не остаться заботой государства.

Право на здоровье гарантировано Конституцией.

И здесь, как минимум, необходим и государственный контролирующий орган, и, соответствующие, подконтрольные стандарты в этой сфере.

Что мешает накоплению опыта?

Мы привыкли к заведённому порядку или не верим, во всяком случае, что можно что-то изменить.

Но мы же не можем, бесконечно долго, находиться в одном и том же «зачаточном» состоянии.

О какой «планке» мы можем говорить сейчас? Она «не оторвана от земли» у нас, если для подготовки ВОП, согласно его концептуальной модели, сохранён, абсолютно тот же, стандарт образования, как и для участкового терапевта, ни на мельчайшую часть более.

Практически, не повторены даже институтские курсы по узкоспециальным предметам.

Как нам развивать отношение к семейной медицине, в этих условиях? Только на словах? Не развивая саму, эту, семейную медицину, а развивая, только, отношение к ней?

Как взять за правило?

В качестве примера накопления организационного опыта, на который, я считаю, не только можно сослаться, а нужно равняться, можно вспомнить британский метод отслеживания каждого, даже из самых мельчайших, происшествий на флоте.

Все происшествия, на каждом из судов, без малейшего, за незначительностью, исключения, заносятся в единый, для всей страны, журнал и постоянно анализируются. А затем, мгновенно, не откладывая «в долгий ящик», принимается целесообразное, правильное решение для всего флота в целом, необходимое для предотвращения подобных происшествий, в принципе.

И эта система действует там несколько сотен лет, если не половину тысячелетия.

У нас нечто подобное действует в авиации, когда после каждого лётного происшествия прекращаются полёты самолётов, данного типа, на территории всей страны, до выяснения причин этого происшествия и их повсеместного устранения.

И это и понятно и закономерно, и закреплено законодательно.

Такое необходимо, на примере горной промышленности, в санитарном надзоре за промышленными предприятиями.

А в практической медицине? Разве у нас меньшая ответственность?

Реальная оценка специализации участкового врача и правильный организационный вывод.

Если этого не сделать, не проспециализировать участкового врача в, самых востребованных, узких специальностях, наше здравоохранение, и как отрасль знаний, и как организационно-функциональная и административно-правовая структура, «физически» не справится с практикой прямых обращений к узким специалистам.

Нельзя будет развивать стационарозамещающие технологии по узким специальностям.

ВОП не будет в состоянии выполнять роль координатора тактики лечения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи.

ВОП не будет в состоянии выполнять адекватную социальную экспертную роль в экспертизе профпригодности и в экспертихе стойкой утраты трудоспособности.

ВОП не будет в состоянии выполнять роль экономического фильтра не только на пути неэкономичных стадий - этапов лечебно-диагностического поиска, но и экономического фильтра на пути неэкономичных организационных моделей и неэкономичных организаторских структур в здравоохранении.

То есть, не будет достигнута цель – внедрение оказания, так называемой, «ПМСП» по принципам «семейной медицины» и, соответственно, выделяемые средства не будут потрачены по своему прямому предназначению.

То есть, несовместимо понятие— понимание — общеврачебной практики/семейной медицины с понятием первичной медикосанитарной помощи, что под ней подразумевается!