Жизнь или кошелек

Реформа здравоохранения уперлась в вопрос: продлить жизнь сотням онкобольных или поставить на ноги несколько тысяч сердечников?

Чем дальше идет реформа здравоохранения, тем отчетливее диагноз: эра бесплатной медицины заканчивается. Денег на всех больных не хватит. Сейчас власти ищут новые прогрессивные системы финансирования здравоохранения. О них “ЭВ” рассказал директор Института клинико-экономической экспертизы и фармаэкономики, председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации РФ по соцполитике и здравоохранению профессор Виталий Омельяновский.

— Во многих странах есть системы оценки новых медицинских технологий, учитывающие не только их клиническую эффективность и безопасность, но и стоимость. Так, в 60 странах работают агентства HTA (Health Technology Assessment), занимающиеся оценкой различных медицинских технологий в первую очередь на уровне амбулаторной помощи. Они решают, насколько новые медтехнологии эффективны, безопасны и доступны, и этот инструмент помогает сдерживать затраты. Порой агентства признают технологию дорогостоящей, и из-за этого не дают на нее положительного заключения, несмотря на ее прогрессивность. На уровне стационаров работает другой инструмент сдерживания затрат — DRG, который сейчас пристально изучают российские власти.

— Что такое DRG?

— Это система финансирования стационарных медуслуг на основе классификации заболеваний по диагностически связанным группам (Diagnosis Related Groups). За каждый случай лечения страховая компания выплачивает клинике фиксированные суммы, определенные с учетом среднестатистических затрат по конкретному диагнозу. DRG разработали в Йельском университете и впервые внедрили в 1983 году. По оценке специалистов, эта система позволяет рационально финансировать лечебные учреждения, оптимально распоряжаться коечным фондом, лекарствами и штатом специалистов за счет их ротации. DRG действует в Австралии, Германии, Ирландии, Турции. Сегодня в Москве работает система медико-экономических стандартов (МЭСов), которые учитывают затраты на пребывание больных в стационарах, лекарства, медоборудование, услуги, но не учитывают многие другие затраты стационара. DRG в принципе построена на том же, но она включает все расходы, которые несет стационар. К тому же МЭСы основаны на стоимости лечения конкретных заболеваний, а DRG — групп болезней, стоящих примерно одинаково.

— Сейчас все боятся повального введения платных медуслуг. Какая судьба ждет бесплатную медицину?

— Вероятно, государство сегодня определяет тот минимум, который оно готово предоставить бесплатно. Сегодня у нас в стране разрабатывают стандарты лечения, на основе которых будут сформулированы госгарантии оказания бесплатной медпомощи. Но мы должны понимать, что государство не сможет обеспечить полный объем медицинской помощи бесплатно. Даже в США, где раньше на вооружение брали все только самое эффективное независимо от цены, сегодня начинают считать деньги: там подошли к необходимости оценивать сравнительную эффективность и стоимость эффекта.

С развитием высоких технологий медицинская помощь в мире становится все более дорогой, и ни одно государство не может полностью ее финансировать. В то же время в мире до 50% средств, которые идут на лечение орфанных (редких) дорогостоящих заболеваний, оплачивают общественные организации, у нас же этот “институт благотворительности” пока развит недостаточно. Около 40% ЛПУ в Австрии принадлежит религиозным организациям. Есть ли у нас хоть одно лечебное учреждение, финансирующееся за счет православной церкви? Программа госгарантий в области медицины будет идти не от потребностей, а от возможностей. А понять, что сколько стоит, особенно услуги, очень сложно. Именно поэтому в соответствии со стандартами необходимо просчитать, что сколько стоит — лекарства, услуги, расходы на технику, и на основании этого оценить возможности государства.

— Допустим, посчитают стоимость стандартов и охнут: государство их не потянет. Что тогда?

— Придется удешевлять модель либо просить увеличения финансирования. Есть скрытые ограничители и явные ограничители. Скрытые — когда государство что-то обещает, но не делает. Явные — когда государство признает, что денег нет. Когда у нас говорят, что могут обеспечить всех бесплатными рецептами, а рецепты кончаются в начале месяца — это обман.

Если изменить подход, Минздрав сможет просить у Минфина увеличения финансирования аргументированно. Вкладывать средства в нерентабельное здравоохранение никто не хочет, надо структурировать расходы и попытаться их оптимизировать. И HTA, и DRG — инструменты, которые позволят сделать систему здравоохранения более прозрачной и понятной. Сегодня инновационные препараты составляют примерно 10—14% из всех, что используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 15% — заболеваний опорно-двигательного аппарата, 17% — диабета и 70% — онкологии. Онкология безумно дорогая! Это хорошо для пациента, но с точки зрения эффективного расходования средств для других пациентов и всего общества в целом — нет. Онкологические препараты продлевают жизнь на 1—3 года, крайне редко — 10 лет. Год лечения некоторыми из них стоит 2—3 млн. рублей, за эти деньги можно провести 10—12 операций аортокоронарного шунтирования, продлевающего жизнь на 5—10 лет; 20 стентирований, продлевающих жизнь на 5—7 лет; около 20 операций по замене тазобедренного сустава. Перераспределять деньги в сторону тех случаев, которые позволяют удлинять жизнь, этично? Нет — все должны получать адекватную медпомощь. Но сегодня медицина слишком дорога. Либо государство говорит: “я помогаю всем”, но не помогает никому. Либо говорит: “я не могу” и делает выбор, кому помогать. Это — радикально, непопулярно, но это — единственный путь. Если у нашего государства хватит духу это сделать, оно будет честно перед со своим народом.

— Когда Россия сможет ввести DRG?

— Система DRG формировалась в странах долго, по 5—11 лет: анализировали стоимость лечения заболеваний в стационарах, составляли группы болезней, стоивших примерно одинаково. В некоторых стационарах лечение одних и тех же болезней стоило очень дорого, в других — очень дешево. Первым приходилось оптимизировать расходы, вторые получали дополнительные деньги на развитие. Думаю, в России процесс введения DRG можно сократить до 3 лет, но единовременно их ввести невозможно в силу социальной и географической дифференциации нашей страны. Зато реально осуществить пилотный запуск системы в регионах, которые к этому готовы и в которых такое внедрение будет наиболее эффективным. Скоро здравоохранение получит дополнительные доходы (420—450 млрд. руб. за счет повышения отчислений в ОМС). Деньги эти пойдут на ремонт ЛПУ, информатизацию, стандартизацию и лекарственное обеспечение. И многое зависит от того, смогут ли эти средства израсходовать грамотно. Сможет ли фонд ОМС адекватно проводить экспертизу качества медицинской помощи? У нас практически нет таких контролирующих организаций, страховые компании к экспертизе оказания медпомощи чаще всего относятся формально. Они появятся лишь тогда, когда плательщики будут заинтересованы в экономии средств. В России, к примеру, есть автоматизированные системы, настроенные не только на учет, но и на автоматизированный мониторинг и экспертизу.

— Что это за системы и где они есть?

— В компьютер забивается диагноз пациента и прописанное лечение, если врач отклоняется от стандарта, это регистрируется — и он должен уметь пояснить почему. Если поясняется аргументированно — все в порядке, если нет — это ставят ему на вид. Такая система внедряется в 31-й больнице Москвы, некоторых ведомственных больницах, в медучреждениях Чукотки. Их повсеместное внедрение зависит от политической воли и осознания проблемы. Как и внедрение DRG. Будет ли эта система у нас такой же эффективной, как в других странах мира, не знаю. Процесс может оказаться болезненным. Один раз я посетил отделение, где лежали новорожденные с сепсисом. Для лечения этого заболевания есть дорогой препарат, эффективный в 97% случаев, и обычный, эффективный в 94%. Экономия могла бы быть колоссальной, но когда видишь этих детей, понимаешь, что, оплачивая дорогой препарат, спасаешь дополнительные 3 жизни из ста. Принять правильное решение в таких случаях крайне тяжело, да и какое оно, правильное? Но в любом случае российскому здравоохранению скоро придется жить в новой экономической реальности — и мы должны быть готовы к этому.