Детские секреты природы next.

Детские секреты природы: титрование дозы. «… Господи! Чтобы мне прозреть». Евангелие от Луки. Памяти нашего коллеги, «однокашника» по медицинскому факультету Московского университета, товарищу, чью помощь не единожды мы ощущаем каждый день, детским стетоскопом прослушавшим первые человеческие тоны характеризующие артериальное давление, «сослуживцу» по службе на Дальнем Востоке, с бесконечным уважением и вечной благодарностью от всех нас. Николаю Сергеевичу Короткову. "Ты, брат, тактик, а я - практик". Григорий Антонович Захарьин, со слов Александра Васильевича Суворова. С благодарностью Юрию Евгеньевичу Вагину и Петру Францевичу Литвицкому, которые еще в качестве ассистентов кафедры преподавали нашей студенческой группе физиологию и патофизиологию. Мне, как участковому врачу, близки слова доктора, представившейся как Наталья при обсуждении интересующей нас темы: «Наконец-то поднят вопрос о неверности стандартного, «приказного» подхода к лечению гипертензии. Рядовые врачи не всегда имеют возможность, время и желание искать причину повышения АД, оценивать состояние в динамике, до и после приёма лекарств, реальную зависимость от физической и эмоциональной нагрузки. Есть схема, по ней и лечат... Терапевты, полюбите своих пациентов и лечите так, как своих близких! Наука, очнись, работай!» Способно ли наше здравоохранение давать простые ответы на родном, понятном, русском языке и пациентам и даже врачам, работать с «огоньком», не решая «арифметических задач» общефилософскими методами? Но это была бы тема для отдельного разговора. «Голубчик, Вы меня знаете? Не правда ли? Я — человек фактов, человек наблюдения. Я — враг необоснованных гипотез... Если я что-нибудь говорю, значит в основе лежит некий факт, из которого я делаю вывод», - говаривал литературный профессор Преображенский доктору Борменталю. В медицине не случайно много терминов связано с физикой: физиология и, соответственно, патофизиология, физикальные методы исследования, врач - терапевт, по английски, - fisitions, и другие. И клиническое мышление, в большей части, если не полностью, основано на физических принципах. Именно деформация «физической картины мира» в умозрительном представлении врача, как правило служит сигналом болезни. И если врач не видит этой реальной физической картины, если он не в состоянии её домыслить - он может руководствоваться только формальными клише. А это непродуктивно. Мы «со школьной скамьи» знаем - нам пытались это внушить, что артериальное давление напрямую, но в обратной зависимости, связано с давлением атмосферным: чем ниже атмосферное давление - тем выше артериальное. Или, может быть Аркадий Исаакович Райкин всё-таки правильно иронизировал: «... Забудьте всё чему вас учили в школе... Забудьте всё, чему вас учили в институте...»? Конечно, артериальное давление слабее атмосферного: вряд ли оно может превысить 300 против 760 мм.рт.ст. Но в какой мере передаётся внешнее атмосферное давление на артериальное давление внутри кровеносного сосуда? В каком количественном соотношении, наконец? Я пытался проконсультироваться с инженерами, проходившими «сопромат», насколько перепад давления в пару десятков миллиметров ртутного столба может передаться через кожу и так называемые «соединительные ткани», пронизанные множеством тяжей - «распорок», через эту смесь густой «арматуры» и «стропильных систем», по прочности и упругости может быть превосходящих сталь, общая «конструкция» которых похожа, а может быть и прочнее, чем конструкция ткани специальных штор, созданных недавно английскими учёными для гашения ударной волны и удержания осколков при взрыве. Как передаётся столь незначительный перепад давления через упругую сосудистую стенку, состоящую из расположенных в разных направлениях нитей соединительной ткани и мышечных волокон, на сосуд, имеющий круглое сечение, наиболее устойчивое к внешним воздействиям? Явно, что давление через подобный «непробиваемый заслон», тем более — при таком небольшом различии от исходного, если и передаётся, то не в соотношении «один к одному». Образно говоря, мы можем давить на тонкий стальной лист, допустим стенки гаража, с удесятерённой силой, но не всегда наши силуэты и наши удивлённые лица смогут на ней отпечататься. Говоря о влиянии атмосферного давления на артериальное, мы, по умолчанию, подразумеваем скорее всего его влияние на систолическое - «верхнее» артериальное давление, которое, тем не менее, является «активным» показателем, зависящим прежде всего от активного проявления работы сердца и всей сосудистой системы изнутри. Не считая других, «завязанных» на это, органов и систем человеческого организма. А про «нижнее» - диастолическое артериальное давление (или о «базальном» давлении, как говорят физиологи) мы, может быть, думаем в последнюю очередь. А уж если мы говорим о прямом, непосредственном влиянии атмосферного давления на давление артериальное, мы должны были бы прежде всего предположить, что оно скорее будет изменять «фоновое» - «нижнее» - диастолическое артериальное давление, а уж никак не систолическое. Причём подъём систолического - «верхнего» - артериального давления, зачастую, по абсолютной величине - в миллиметрах ртутного столба - больше, чем «отрицательная разница» - обратный «перепад» в атмосферном давлении. Более того, обратите внимание, артериальное давление «по определению» - живой показатель, способный и самостоятельно меняться, и подвластный управлению. (Вспомнился старый студенческий анекдот. Моё клиническое мышление, может быть, немного испорчено срочной службой в ВМФ, и если пример противостояния природе покажется грубоватым прошу меня заранее извинить. Пришёл пациент на приём к врачу и жалуется: «Доктор, у меня слабость! – А что такое? – По утрам не могу разогнуть двумя руками!» Как видим, известен сосудистый орган, да простят меня девушки за медицинскую прямоту, в котором давление иногда поднимают с помощью урологов, а иногда из-за высокого давления этот орган... Всегда ли это зависит от давления воздуха или от погоды?... Но не будем отвлекаться.) И действительно, физиологи относят артериальные сосуды к сосудам «резистивного типа», но не потому что они призваны защищать от внешнего «врага», оказывая ему необходимое сопротивление, а потому что они призваны сдерживать живой «напор» собственного человеческого сердца. Артериальные сосуды почти на всём протяжении выполняют компенсаторную, сдерживающую функцию, переводя пульсирующее движение крови от сердца в более плавное течение. Но почему, действительно, зачастую падение атмосферного давления сопровождается повышением давления артериального? Но иногда не просто отсутствие, а принципиальная невозможность наличия подходящих внутренних изменений заставляет считать внешней причину, породившую данное следствие. Например, я «наблюдал», как принято говорить в таких случаях, одну пациентку, перенесшую ишемический(!) инсульт, у которой цифры артериального давления повышались иногда до 300/160 мм.рт.ст. Она принимала, а точнее ей давала дочь, множество сильнодействующих лекарств, снижающих артериальное давление, но с небольшим, кратковременным эффектом. И вот в январе 1997 года я пришёл к ней по вызову, измеряю артериальное давление и вижу — 110/70! Спрашиваю у дочери: «А что Вы ей даёте?» А та отвечает, что мама вообще не принимает сейчас никаких лекарств, и что такое давление у неё самостоятельно держится на этом уровне уже довольно долго. И у неё не было за предшествующее этому время повторного инсульта, после которых иногда снижается артериальное давление. Приходилось наблюдать пациента с сахарным диабетом, так называемого 2 типа, но с необходимостью постоянного применения инсулина. Так вот, в его жизни однажды наступил такой период, когда естественным путём, самостоятельно, без каких-либо передозировок противодиабетических средств, уровень сахара (глюкозы) в его крови снизился настолько, что он вынужден был отказаться и от инсулина, и от других сахароснижающих лекарств, употреблял пищу, содержащую большое количество углеводов, пил очень сладкий чай — и всё равно «сахар крови» у него не повышался даже до нижнего деления шкалы его глюкометра в 1,8 ммоль/л. В 1996 году, на одном из многих совмещаемых участков где мне приходилось работать, я столкнулся с пациентом, давно страдавшим стенокардией, перенесшим два инфаркта, но достаточно молодого возраста — чуть старше сорока лет. Оказалось, что у него была наследственная форма нарушения липидного обмена - обмена жиров, которая привела к раннему и значительному, далеко зашедшему развитию атеросклероза. Он наблюдался в институте кардиологии у известного кардиохирурга Р.С. Акчурина. При обращении пациент пожаловался на появившиеся головокружения, и именно на этом настойчиво акцентировал моё внимание. И я, идя ему навстречу, посчитал возможным назначить ему один из препаратов никотиновой кислоты в минимальной - профилактической дозировке, как сосудорасширяющее средство. Тем более, что оно рекомендовалось и рекомендуется до сих пор для лечения нарушений липидного обмена, атеросклероза. К сожалению, практика применения подобных лекарств невропатологами довольно широка, с той лишь разницей что сейчас в основном используют более современные средства. Результат был печальным: случился ишемический инсульт (инфаркт мозга), пациент впал в кому и через трое суток скончался. Позднее мне, девочки — медсёстры из процедурного кабинета в нашей же поликлинике, рассказали о подобном случае, случившимся у них ранее, непосредственно во время внутривенного вливания. Женщина зрелого возраста, 56 лет, обратилась сначала непосредственно к ним с просьбой сделать внутривенную инъекцию кавинтона. Естественно, без назначения врача они не могли этого сделать. Тогда женщина поднялась к одной из наших коллег, находившихся в поликлинике, настояла на приёме, та её приняла и разрешила сделать эту инъекцию, тем более, что женщина-пациентка категорически настаивала на проведении этой инъекции, мотивируя это тем, что она неоднократно консультировалась в Москве у профессора — невропатолога и ей постоянно назначался кавинтон. «На кончике иглы», прямо в процедурном кабинете, наступил летальный исход. Я в дальнейшем пытался дискутировать с невропатологами по поводу назначения уже ими сосудорасширяющих средств пациентам, в которых я был заинтересован как лечащий участковый врач, видя отрицательное действие сосудорасширяющих средств, вплоть до развития повторных, более глубоких инсультов. Но во всех схемах — абстрактных теоретических стандартах — рекомендовано применение сосудорасширяющих средств, в том числе и кавинтона. Ну а тогда, конечно же сразу вспомнились слова профессора-невропатолога, читавшего нам курс лекций по неврологии. Стоя на кафедре, он грозил нам всем пальцем и говорил: «Вы, такие-сякие, чьи-то дети, с осторожностью применяйте сосудорасширяющие средства!» Когда мы слушали эти слова, нам казалось, что мы разумные люди и никак не сможем сделать такой глупости. Реальная жизнь показывает, что порой бывает очень сложно провести грань между тем, что можно, а что нельзя, что иногда можно получить непредсказуемый результат. Так, порой, врачи «учатся летать». А как ещё, иначе? Можно ли, ничего не делая, набираться практического опыта? Для того и нужны, наверное, врачи — практики, люди имеющие навык практической работы, а не теоретических рассуждений. И чем точнее практический навык врача - тем лучше пациенту. Например, А.П. Луриа, применявший прочувствованное им понятие «внутренней картины болезни», логические умозаключения иногда называл «коротким замыканием» в мышлении врача. Безусловно, сосудорасширяющие средства, в том числе и кавинтон, имеют свои показания к применению, но нужно ли их использовать для лечения «глобальной» цереброваскулярной недостаточности? И всё же, попробуем пойти дальше. Так о чём же пытался нас предупредить профессор-невропатолог, грозя нам с кафедры пальцем? А говорил он, конечно же, о «синдроме обкрадывания» или «шунта», когда снижение артериального давления, приводящее к ишемии мозга вплоть до развития инсульта (инфаркта мозга), объясняется увеличением общего просвета периферичеких артериальных сосудов за счёт подключения «обходных путей». Но ограничивается ли опасность только этим? В то же время, при развитии инсульта, каким бы он ни был – ишемическим или геморрагическим – развивается артериальная гипертония. У меня была пациентка, у которой артериальное давление также часто повышалось до 300/160 мм.рт.ст. Но у неё, слава Богу, не было ишемического инсульта, хотя судя по всему и мог бы быть. Чего только мы ей не назначали, и в каких только дозировках не давали. И «Скорая» у неё бывала часто, и вливали они ей — чего только не вливали, и в каких только дозировках не делали - и ничего не помогало: артериальное давление упорно держалось на высоких цифрах. А однажды она мне «проговорилась»: «Станислав Сергеевич! А вот у меня иногда бывает одна бригада «Скорой помощи». Они давно меня знают, и знают что мне надо делать. Мне всегда это помогает. Сделают, по ампулке, дибазола с папаверином — и у меня — 120/80!» То есть самые слабые средства, в самых маленьких дозировках лучше всего снижали артериальное давление. Другой пациент рассказал другую историю. У него иногда повышалось артериальное давление до невысоких цифр — до 150/80. Он принимал четверть одной из таблеток, снижающих «давление», и у него оно снижалось до 130/80 мм.рт.ст. И вот однажды у него повысилось артериальное давление до 170/100. Рядом стояла жена, и видя такую ситуацию посоветовала: «У тебя такого давления никогда не было. Что ты будешь принимать четверть таблетки? - Выпей целую!» Пациент так и сделал, и через 20 минут у него артериальное давление стало 240/120 мм.рт.ст. То есть малая дозировка снижала артериальное давление, а увеличенная вчетверо — напротив, резко повышала. В первой половине 90-х годов, впервые появилось одно из лекарств «от давления». Оно до сих пор пользуется популярностью, но выпускалось и выпускается под разными коммерческкими названиями, разными фармацевтическими фирмами. Все пациенты тогда делились на две категории. Одни требовали, чтобы им выписывали это лекарство под одним коммерческим названием и чтобы ни в коем случае не выписывали это же лекарство - под другим. Другие же требовали то, от чего первые наотрез отказывались и то что те принимали считали для себя абсолютно непреемлемым. В чём же дело? Оказалось, что одна из форм этого лекарственного средства выпускалась, и выпускается в экономически слабо развитой стране, где на фармакологическом предприятии не выдерживались технологические стандарты производства и содержание данного лекарства в таблетке было в разы ниже, чем в аналогичном средстве, выпускаемом на другом, более высокотехнологичном европейском предприятии. Таким образом, снова: более слабое лекарство, в дозировке фактически меньшей, одним помогало лучше, чем лекарство более сильное — в дозировке реально большей. В частности, уже на другом совмещаемом участке, у меня была пациентка, ей было тогда чуть больше 50 лет, но она уже перенесла, к тому времени, ишемический инсульт. За рецептами приходил муж (муж уже умер, а она жива) и всегда настойчиво передавал её просьбу выписывать то, фактически — более слабое лекарство, так как при применении полноценного аналога она чувствовала себя хуже: прогрессировали симптомы цереброваскулярной недостаточности — недостатка поступления крови в мозг, и артериальное давление держалось на более высоком (обратите внимание!) для неё уровне.

Очень часто пациенты жалуются на то, что они просыпаются под утро от головной боли, сердцебиений. У них в это время повышаются «цифры» артериального давления. Иногда это бывает после принятой вечером, на ночь, таблетки «от давления». В то же время, именно в ночные часы, под утро физиологические тенденции в организме снижают артериальное давление (плюс действие лекарства, если оно было принято с вечера). Так какой же вывод мы можем сделать изо всех этих примеров? Я, лично, склонен думать, что «настоящей» артериальной гипертонии, какой мы её себе представляем, может быть вообще не существует, за исключением тех случаев, когда она обусловлена или наследственными дефектами или развитием отдельных заболеваний, симптомом которых является повышенное артериальное давление. А всё то, что нам кажется «гипертонией» на самом деле — это компенсаторная, защитная реакция организма: «отдача» в ответ на низкое артериальное давление в каком-либо, более периферическом участке «сосудистого русла». Иногда это проявляется повышением «верхнего» - систолического, иногда «нижнего» - диастолического артериального давления. Иногда повышается и то, и другое, иногда учащаются сердцебиения, чтобы увеличить объём «перекачиваемой» крови за единицу времени через страдающий от её дефицита участок человеческого организма. По существу, это «первая ступенька» той типичной, в соответствующих случаях - закономерной, реакции человеческого организма, которую условились характеризовать понятием «шока». Для всех видов шока всегда характерно наличие абсолютной или относительной (при большей ёмкости сосудов) гиповолемии — дефицита объёма — недостатка объёма крови в объёме сосудов; характерно снижение перфузии — объёма крови, протекающей через участок тела за единицу времени; снижение, недостаток доставляемого кислорода. Симптомы «гипертонического криза» - слабость, головокружения, тошнота, рвота — типичны для низкого давления в сосудах головного мозга — для обескровливания, для ишемии мозга. Не спазм артериальных сосудов мозга, приводящий к местному повышению артериального давления, который нужно снимать сосудорасширяющими или гипотензивными, снижающими артериальное давление средствами, вызывает уменьшение поступления крови - ишемию и головокружения, а недостаток объёма поступающей крови вызывает обескровливание. И этот недостаток объёма эти гипотензивные и сосудорасширяющие средства усугубляют, ослабляя «напор» притекающей, наполняющей этот орган крови. «Гипертония» - буквальное повышение тонуса артериальных сосудов, сдавливающих кровь снаружи, компенсирует недостаток объёма — компенсирует уменьшение давления крови на сосудистую стенку изнутри. Компенсирует уменьшением - сжатием артериального сосудистого русла: восполняет дефицит объёма крови по отношению к избытку объёма сосудов. Ещё в Ветхом Завете, за 2,5 — 3 тысячи лет до Гегеля, говорилось о том, что всё в творении Божьем уравновешено. Дело в том, что человеческий организм, как и всё живое, имеет множество регулирующих механизмов и систем, поддерживающих так называемый гомеостаз — постоянство внутренней среды, уравновешивающих её противоречивые показатели на определённом, допустимом для организма уровне. Это главное, непререкаемое, обязательное к исполнению свойство любого живого организма. Их, этих показателей, исполнительных органов и систем, способов их реакций и их взаимодействия друг с другом настолько много и их работа настолько «переплетена» между собой и согласована, что я часто говорю пациентам, когда они провоцируют меня на объяснения, что человеческий организм нельзя «разрезать» на отдельные части: отдельно на нервную, эндокринную, иммунную, сердечно-сосудистую, бронхо-лёгочную, или какую-либо иную систему. Организм всегда реагирует «целиком». И стоит чему-то одному выбиться из равновесия, как сразу реагирует всё остальное. В частности, в организме существует так называемая вегетативная - «растительная», как назвали её ещё старые невропатологи, нервная система, регулирующая функции нашего организма, независимо от наших волевых усилий. Сами по себе, как растения, под влиянием этой системы работают сердце и сосуды, лёгкие, кишечник и т.д. Дисфункции работы вегетативной нервной системы часто обозначают широко известным термином - «вегетативно-сосудистая дистония». Одним из вариантов обострения этой дистонии - криза, является так называемый ваго-инсулярный криз, при котором снижается артериальное давление и падает содержание сахара (глюкозы) в крови за счёт массивного выброса инсулина в кровь, сжигающего весь «сахар» (глюкозу) в крови. Так вот именно из этих состояний, как наглядно показывает практика, и развивается в последствии то, что мы называем гипертонической болезнью и сахарным диабетом. То есть это, как мне кажется, скорее всего болезни адаптации, приспособления, возникающие из своей противоположности, а точнее — болезни дезадаптации, или расстройства способности у организма к приспособлению к внешним условиям среды, а не нечто такое, что связано только лишь с какими-то, отдельно взятыми внутренними причинами. Причём, относительная недостаточность глюкозы в тканях при неэффективной гипергликемии в случае сахарного диабета 2 типа так же способна провоцировать подъём артериального давления. Но почему при падении атмосферного давления повышается давление артериальное? Ведь не передаётся же, как мне всё-таки кажется, дефицит атмосферного давления через кожу, массивы тканей тела и сосудистую стенку на давление артериальное и не служит этот дефицит причиной его повышения. У меня складывается впечатление, что при падении атмосферного давления снижается и артериальное, или другое гидростатическое давление внутри кровеносной системы, вплоть до центрального венозного. Или, что аналогично снижению давления, расслабляется сосудистое русло, что так или иначе переполяет «емкостные» — венозные сосуды, относительно обескровливает артериальные - снижает объёмы протекающей через ткани крови, снижает поступление в них кислорода и глюкозы, что и «запускает» ответную, уже симпато-адреналовую, в противоположность ваго-инсулярной, вегетативную реакцию в виде усиленной работы сердца и артериальной гипертонии, повышающей общее периферическое сопротивление сосудов, как естественный компенсаторный гомеостатический процесс, «выравнивающий» ситуацию — подравнивающий объёмы: циркулирующей крови и содержащих её сосудов. Эту реакцию мы и видим при измерении артериального давления на плечевой артерии (на руке). Очевидно, существует некий физический процесс, который синхронно - и в атмосфере, и в кровеносном русле снижает давление. В разреженную атмосферу устремляются пары и затем там выпадают осадки. А внутри организма, находящегося в этом же месте, в этой же разреженной атмосфере, это сопровождается разрежением гидросферы внутри кровеносных сосудов, что и провоцирует в конечном счёте ответную симпато-адреналовую вегетативную реакцию, в ответ на снижение артериального давления или переполнение объёмом расширяющихся венозных сосудов - в виде учащенного сердцебиения и повышения артериального давления. Я не теоретик, а практик, и я бы поставил этот вопрос и перед физиологами, и перед метеорологами, и перед физиками или математиками. Причём совсем не обязательно, что ответ на этот вопрос уже существует. Почему перед математиками? Потому что этот процесс, может быть, и не имеет под собой единственной физической, логически объяснимой причины. Его нельзя, может быть, описать единственной «логической цепочкой», имеющей собственную «траекторию». Возможно, он является проявлением вероятности этого события, как допустим положение элементарной частицы на субатомном уровне. Но он, этот процесс, есть! Может быть, то что мы обсуждаем не сравнимо со спором между геоцентрической системой Птолемея и гелиоцентрической системой Коперника в астрономии. Но почему бы и нам в нашем случае не согласиться, что не повышенное артериальное давление является «центром внимания», а — пониженное, и возможно не артериальное, а венозное (или увеличение ёмкости венозных сосудов)? Почему бы не согласиться заранее с подобным объяснением компенсаторной роли артериальной гипертонии и не дожидаться его формального подтверждения научной логикой? Может быть, это поможет нам правильнее подходить и к тактике лечения? Геморрагический инсульт, в этой ситуации, можно рассматривать не столько как «поломку» уже изношенного, склерозированного сосуда - «стклянной трубочки», в результате повышения артериального давления, сколько как отсутствие возможности у «стеклянной трубочки», лишённой мышечной оболочки, среагировать спазмом - повышением давления, что бы защититься увеличением сопротивления мощному притоку крови, который завершается, в конце концов, выдавливанием её в мозг — кровоизлиянием - геморрагией, в ответ на им же самим, этим безвозвратно суженным сосудом, созданную ишемию. Таким образом и ишемический, и геморрагический инсульты, и тот, и другой — оба, происходят в результате ишемии - дефицита артериального давления, недостаточного «напора» крови в рассматриваемом участке сосудистого русла, а не в результате ни от чего не зависящей, отдельно взятой «гипертонии». И в том, и в другом случае это сопровождается повышением артериального давления, Не случайно и то, что иногда уже после состоявшегося инсульта у пациентов перестаёт повышаться артериальное давление - когда больше уже не на что реагировать. Ещё пример... Молодая девушка, 19 лет, получила, как потом оказалось, геморрагический инсульт, и из-за невероятности появления такого события в столь молодом возрасте даже для врачей, не сразу попала по назначению: к специалистам-невропатологам. Девушка прогуливалась в компании друзей своего мужа — таких же молодых людей, которыми из озорства была убита несчастная мышка, попавшаяся им на глаза. Это-то и сыграло роковую роль. После эмоциональной реакции и замечаний молодым людям девушке стало плохо. Позднее, когда она всё-таки попала к специалистам-невропатологам, в люмбальном пунктате было выявлено присутствие крови: признак кровоизлияния — геморрагии. Что послужило причиной кровоизлияния? Ведь при стрессовых ситуациях женщины, особенно молодого возраста, никогда не страдавшие гипертонией, скорее склонны реагировать расширением сосудов, снижением артериального давления, отхождением - отливом крови от головы в расширенные сосуды и развитием обморока... Почему же разорвался сосуд и откуда же появилась кровь в спинномозговой жидкости? Нельзя исключить наличие аневризмы, имевшейся ранее. При наличии аневризмы нельзя исключить её разрыв в результате создания отрицательного давления в этом сосуде за счёт резкого его обескровливания и резкого спадения аневризмы внутрь сосуда, с последующим её продвижением внутрь, вслед за отрицательным градиентом («перепадом») понижающегося артериального давления. Но под геморрагическим проявлением чаще подразумевается разрыв сосуда, как принято считать, прямым воздействием повышенного артериального давления, а не обратным воздействием пониженного. Если мы исключим разрыв аневризмы внутрь сосуда резчайшим снижением артериального давления, то останется лишь объяснить этот эффект повышенным артериальным давлением - гидродинамическим ударом, который мог «выдавить» кровь под оболочки мозга после разрыва аневризмы. Но вновь: это не характерно, в данном случае, ни для юного возраста, ни для женской физиологии. С моей точки зрения, и здесь скорее всего сыграла роль обратная ответная реакция на снижение артериального давления, или на обескровливание ёмкости сосудистого русла, с формированием «механизма» прямого гидродинамического удара, с одной стороны, и шоковая, в прямом смысле этого слова, паралитическая реакция стенки артериального сосуда, не сумевшего своей «гипертонией», сжатием, достаточным собственным тонусом, сдержать катастрофический напор сначала потерянной, а затем резко возвращающейся вновь крови. Кстати, морфологами описываются и выделяются случаи одновременного наличия множественных и геморрагических, и ишемических очагов — именно при шоке. Таким образом, и через неизменённые сосуды при отсутствии аневризмы могло состояться кровоизлияние от повышенного артериального давления в сосудах. (Без гипертонии при тонометрии?! - Мешок падающий с высоты, до отказа наполненный водой, изотоничен в полёте, но при соприкосновении с землёй взрывается!) Возможно ли в этой ситуации использовать для лечения сосудорасширяющие и гипотензивные, снижающие артериальное давление и увеличивающие просвет или объём сосуда средства? Не случайно артериальная гипертония сейчас обозначается скорее как синдром, а не как отдельная нозологическая единица. Сейчас нет и таких понятий, как «своё», «рабочее», «допустимое», «рекомендуемое», «возрастное» артериальное давление. Западные коллеги и здесь оказались конкретнее и практичнее нас. Но и это не значит, что традиции отечественного клинического мышления, осмысления происходящего нас подвели. Всё остаётся в силе, но сужается до размеров «игольного ушка» - узкого диапазона значений артериального давления между максимально допустимыми 135/85 мм.рт.ст., после которых начинается закономерный, статистически доказанный «износ» сосудов (эндотелиальная дисфункция), приводящий в конечном счёте к тем же инфарктам и инсультам, и другим осложнениям которыми чревата «гипертоническая болезнь», и тем минимальным артериальным давлением, которое не допустит ишемии мозга, со всеми вытекающими из этого последствиями. То есть, какую бы положительную роль не выполняла бы артериальная гипертония, компенсирующая недостаток артериального давления, «напора» крови в ишемизированном, обескровленном участке, она повышает давление не только в нём, но и в других участках «сосудистого русла». А статистика неумолима и говорит о зависимости частоты осложнений, не столько от этиологии и патогенеза, то есть от причин и способов повышения артериального давления, сколько от величины превышения уровня артериального давления выше известного, максимально допустимого стандарта, установленного самой природой. Что же делать? – Титровать дозу! Но термин титрования мы должны употреблять только в строгом химическом понимании. (Химию в щколе помнят только химики или технлоги-пищевики, закончившие профильный институт или хотя бы техникум, как показывает опрос пациентов.) Пациентам обычно напоминаю опыт из химии в школе: на рабочем столе стояла колба с раствором, сверху на штативе висела трубочка с устройством, дозирующим капли. Задачей было сосчитать сколько нужно капель реагента для нейтрализации раствора. Раствор брался окрашенный: с последней каплей он обесцвечивался, а капали лишнюю – возвращал прежнюю окраску. То же - и с артериальным давлением. И титрование, в том числе и титрование дозы, заключается не в том, чтобы набрать наибольшее количество лекарства, максимум дозы, а в том, чтобы «капелька за капелькой» «добавлять реагент в раствор»: чтобы найти ту границу, до которой давление от очередной небольшой дозы будет снижаться, а после её прохождения от очередной небольшой дозы, оказавшейся избыточной, организм будет реагировать ещё большим повышением артериального давления, что и послужит симптомом обнаружения усугубляющейся ишемии мозга и сигналом к остановке в увелиении дозы гипотнезивного средства. Электросталь. 14.11.2013 С. Баркалов.