Сверхзадача онкологов: исключить рак из разряда неизлечимых болезней

Пожалуй, одни из самых богатых врачей в мире - американские онкологи. По данным Ассоциации медицинских менеджеров, их доходы растут быстрее, чем у других медиков в этой стране: средняя зарплата руководителя группы в сфере онкологии в 2006 году в США составила полмиллиона долларов в год. Американское общество расходует на борьбу с раком огромные средства. На прошедшем недавно в Чикаго неофициальном "мировом съезде онкологов" - конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO), собравшем 36 тысяч участников, прозвучали цифры, способные поразить воображение россиян.

В 2006 году в США было потрачено на онкологию 74 миллиарда долларов. По словам президента Российской академии медицинских наук и директора Российского онкологического научного центра РАМН Михаила Давыдова, это примерно в 20 раз больше, чем в нашей стране. Впрочем, в американской онкологии все далеко не безоблачно. Например, у 47 миллионов американцев нет медицинской страховки. А у тех, у кого она есть, расходы на лечение рака часто не покрываются полностью. Поэтому пациенты выстраиваются в очереди на клинические испытания лекарств - в США до пяти процентов онкобольных участвуют в таких исследованиях в основном потому, что в этом случае им обеспечена помощь по программе Medicare. Вопрос о том, как решить проблему, волнует всех американцев. Он активно обсуждался и в нынешней президентской кампании в США. Споры продолжились и на конгрессе ASCO, где на одном из заседаний сошлись медицинские консультанты предвыборных платформ сенаторов Обамы и Маккейна. Достойного решения пока не предложил никто.

Сегодня из-за экономического кризиса дорогостоящие биомедицинские исследования в области рака, обеспечившие в последние десятилетия безусловное лидерство Америки в борьбе с этой болезнью, все чаще откладываются. Только за последнее время было приостановлено 95 перспективных исследовательских программ и клинических испытаний. Хотя денег на исследования тратится немало, их все равно не хватает. По признанию исполнительного вице-президента и генерального директора ASCO Аллена Лихтера, финансирование Национальных институтов здоровья США требуется увеличить как минимум на 455 миллионов долларов в год. Тем не менее в поединке с одной из самых страшных болезней человечества американские медики продолжают одерживать победы - во многом из-за высокой конкуренции в профессиональной среде. По словам Нэнси Дэвидсон, президента ASCO в 2007-2008 годах, общая смертность от рака в США сейчас снижается примерно на два процента в год (для сравнения: в России пока не удается стабилизировать этот показатель). В Америке сегодня уже 10 миллионов тех, кого окружающие уважительно именуют словом survivors, "выжившие", - пациентов, которым мастерство врачей и самые современные средства медицины помогли преодолеть смертельный недуг. Это значительная часть от общего количества "выживших" после онкологических заболеваний в мире - по всей Земле их 25 миллионов. Немудрено, что ведущие онкологи многих стран ежегодно приезжают на ASCO, чтобы узнать о последних тенденциях в этой сфере. "Поражает прогресс, достигнутый в лечении определенных видов рака и прежде всего рака молочной железы, - говорит директор петербургского НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Владимир Семиглазов. - В США в последние годы смертность от него снизилась на 20 процентов! Это очень много. К сожалению, России пока очень далеко до таких показателей". Тем временем мировая медицина уже всерьез задумывается о том, что рак груди в будущем удастся вывести из разряда неизлечимых заболеваний. "В дверь как следует постучали, и она уже практически открылась", - говорит по этому поводу Аллен Лихтер.

По мысли ученых, залогом успешного наступления на рак станут два фактора. Во-первых, раннее выявление болезни (в США рак груди на ранних стадиях сегодня диагностируют на 50 процентов эффективнее, чем в странах Восточной Европы). Во-вторых, обнаружив заболевание, медики будут в состоянии составить "молекулярный портрет" опухоли, чтобы бороться не с раком вообще, а прицельно бить по конкретным мишеням. Это так называемая таргетная терапия, основанная на последних достижениях молекулярной биологии. Уже сейчас медики в состоянии предсказать, как пойдет борьба с опухолью, проведя определенные анализы. Например, онколог из Канады Памела Гудвин от имени всех коллег, с которыми сотрудничал Торонтский университет, представила на конгрессе результаты поразительного исследования, доказывающего, что наличие в организме достаточного количества витамина D может повлиять на выживаемость больных раком груди. Конечно, ученые далеки от намерения прописывать всем пациентам пищевые добавки, однако они предполагают, что изучение рецепторов, переводящих этот витамин в организме человека в неактивную форму, поможет делу.

Практически готов к применению молекулярный тест, проверяющий работу 70 генов у пациенток с раком молочной железы. "С помощью этого анализа можно заранее предсказать, как будет реагировать опухоль на химиотерапию, окажется лечение эффективным или нет", - говорит Лайош Пуштай из Онкологического центра им. Андерсона при Техасском университете. Пока этот тест еще не разрешен к коммерческому применению и не предусмотрен в стандартах лечения. Поэтому сейчас, проводя клинические испытания теста, врачи лечат своих пациенток так, как предписано в нынешних руководствах для онкологов, даже если они предполагают, что тот или иной вид лечения будет более эффективным.

Однако в будущем они смогут выбирать.

Отдельно и очень подробно рассматривался вопрос о биомаркерах рака груди - определенных генах, "поломки" которых связаны с возникновением опухоли. Кстати, премию 2008 года за научные исследования в онкологии на нынешнем конгрессе ASCO вручили профессору Вашингтонского университета, знаменитой Мери-Клер Кинг, в конце прошлого века открывшей первые маркеры такого рода - BRCA1 из 17-й хромосомы и BRCA2 из 13-й хромосомы. Когда-то пациентки, узнав, что у них есть та или иная опасная мутация, а то и обе сразу, шли на операцию по удалению груди. Ничего другого врачи не могли им предложить, хотя очень небольшое количество женщин с мутациями BRCA1 и BRCA2 действительно заболевали раком. Было совершенно непонятно, как использовать полученные знания в медицинской практике. С тех пор вышел почти десяток руководств для врачей по использованию маркеров. Сейчас онкологи стараются не повторять старых ошибок. "Если данные о маркерах опухоли нельзя использовать в лечении, они попросту бесполезны", - считает вице-председатель экспертного совета ASCO по маркерам рака молочной железы Линдси Харрис. Поэтому анализ на генетические маркеры проводят только тогда, когда опухоль уже обнаружена с помощью обычной маммографии или магнитно-резонансного обследования. А уж в этом случае "генетический портрет" рака груди может дать врачам поистине бесценную информацию. Например, ученым уже удалось выяснить, что приблизительно 20 процентов тех, у кого находят это заболевание, страдают "поломками" гена HER2 из семейства генов рецепторов эпидермального роста. Если белок, кодируемый этим геном и участвующий в процессе роста клетки, содержится на ее поверхности в избыточном количестве, рак груди бывает особо агрессивным, с трудом поддается лечению. Раньше женщины с мутацией этого гена быстро погибали - при химиотерапии их опухоли могли начать расти еще быстрее, а врачи только строили догадки о причинах этого. Сейчас онкологи говорят: "Не было бы счастья, да несчастье помогло". После того как ученые нашли антитела, подходящие к рецептору HER2 по принципу "ключ - замок", медики достигли снижения смертности в этой группе больных в относительных цифрах почти на четверть. Теперь многие женщины с этим заболеванием, которым вовремя поставят диагноз, сделают анализ на биомаркеры опухоли и предоставят нужное лечение, смогут прожить еще долгие годы, как при любой другой хронической болезни. Эксперты считают, что именно за такой "молекулярной" терапией, бьющей точно в цель, направленной против определенных белков-мишеней, будущее онкологии.

Судя по всему, рано или поздно оно воплотится в жизнь - ведь Мери-Клер Кинг уже осуществила нью-йоркский проект по раку груди, в котором обследовала жительниц мегаполиса с этим заболеванием, не имеющих мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Теперь она замахнулась на большее. Впереди - амбициозный дорогостоящий проект "1000 эксонов", в котором целые семьи с наследственной предрасположенностью к раку груди будут обследованы на предмет мутаций в тысяче самых важных генов, кодирующих белки (это и есть эксоны). На такие масштабные исследования, связанные с единственным заболеванием, пока не осмеливался никто из генетиков. Впрочем, ни онкологи, ни пациенты не сомневаются: если удастся найти новые "мишени" для борьбы с раком, любые усилия будут оправданны.

Правда, найденное лечение скорее всего будет не только эффективнее, но и дороже. Ведь инновационные препараты таргетной терапии, на создание которых тратятся огромные средства, стоят больших денег. Российские онкологи сетуют, например, что сейчас такие препараты практически недоступны тем нескольким тысячам российских больных, которым они показаны и реально могли бы помочь. Впрочем, справедливости ради следует отметить, что проблема стоимости лекарств существует везде. Онкологи из Африки, где она стоит так же остро, высказывали мысль, что их правительствам стоит сесть за стол переговоров с компаниями, производящими онкологические препараты, чтобы, как в случае с лекарствами от СПИДа, оптимизировать цены.

Впрочем, онкологи не ждут переговоров, а действуют уже сейчас. Они делают ставку на молекулярную диагностику. Врачи считают, что сейчас необходимо разделить больных на группы, правильно определить у них наличие определенных генетических мутаций, чтобы инновационное и очень дорогое лечение досталось именно тем, кому оно действительно поможет. Ведь ценой ошибки будет человеческая жизнь. Несколько дней на конгрессе ASCO убедили меня в том, что это отнюдь не красивые слова. Если отвлечься от специальных терминов и деталей, тема жизни и смерти присутствовала в каждом докладе и сообщении, на каждом плакате постерных сессий. Может, поэтому в США даже самые простые люди так уважительно относятся к онкологам?

...Застряв в пробке, я вбежала в здание аэропорта через десять минут после окончания регистрации рейса в Москву. Девушка на стойке регистрации была неумолима: "Боюсь, вы опоздали. Таковы правила". В этот момент ее глаза остановились на моем портфельчике с логотипом конгресса. "ASCO? - В ее глазах что-то изменилось. - Подождите. Я посмотрю, что можно сделать".