Человеческий фактор и причины его проявления

Согласно статистическим данным, чаще всего виновником аварийной ситуации является человек, который в силу разных причин не соблюдал правила техники безопасности.

На долю аварий по техническим причинам приходится 10% случаев, по организационным до 6%, в остальных случаях причиной послужил человеческий фактор.

Здесь существует огромное разнообразие Факторов, которые могут приводить к возникновению таких ситуаций.

Это могут быть биологические особенности работника или же функциональные изменения в организме (сердечно – сосудистые заболевания, диабет, грипп).

Несчастный случай может быть вызван неопытностью работника и отсутствием у него навыков и умений, необходимых для безаварийной работы. Авария может быть также следствием утомления работника, которое проявилось в понижении показателей его внимания и работоспособности после интенсивной или длительной работы, а может быть спровоцирована стрессом, который развился вследствие неприятностей в личной жизни или конфликте с начальством.

Анализ причин аварийности позволяет выявить основные психологические причины, по которым люди нарушают технику безопасности и создают аварийные ситуации:

Экономия сил — действия, связанные со стремлением облегчить трудовые условия. Рабочие не используют индивидуальные и коллективные средства защиты, не выполняют защитные операции. Выбирают более легкие (хотя и более опасные), действия, рабочие позы и движения. Стремление к экономии сил обостряется на более тяжелых видах производственной деятельности.

Экономия времени — проявляется при намерении увеличить производительность труда за счет ускорения темпа работы, сокращения отдельных действий, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения безопасности.

Адаптация к опасности происходит, когда человек по мере работы в опасных условиях привыкает к ним, и в его сознании   формируется   мнение о   безопасности этого вида труда.

Недооценка опасности базируется на появлении в сознании уверенности в отсутствии ответственности за свои ошибки, Многолетнее отсутствий травм и гибели людей формирует мнение о невозможности чрезвычайных ситуаций.

Самоутверждение в глазах коллег - желание нравиться окружающим сопровождается стремлением выделиться из окружающих путем демонстрации решительности и смелости в работе в условиях повышенной опасности.

Ориентация на неверно выбранный идеал. В результате общения с нарушителем режима труда молодой сотрудник на фоне отсутствия опыта и критического подхода к событиям копирует деятельность старшего товарища, мастера или бригадира.

Многие видели фильм "Невезучие" с Ришаром и Депардье в гавных ролях. Сюжет подкреплен существующей и доказанной теорией немецкого психолога К. Марбе о том, что отдельные люди рождаются с природной предрасположенностью к несчастным случаям, где бы они ни работали. По его теории природная   предрасположенность к несчастным случаям проявляется в виде брака в труде, допущения аварий, пожаров и т. п. В теории делается вывод о том, что ранее полученные травмы порождают готовность организма к возникновению последующих, своеобразную установку на несчастный случай. 

По мнению этого психолога, люди с хорошей переключаемостью установок будут иметь малую подверженность опасности, люди же с плохой переключаемостью будут как бы «отставать» в своём приспособлении к изменениям окружающего мира и поэтому будут подвержены несчастным случаям. Способность же к переключению установок он рассматривал как врождённое природное качество человека. Повторность несчастных случаев К. Марбе трактовал как результат природной расположенности, вытекающей в основном из-за низкой врождённой способности к переключению установок.

Нередко человеческий фактор, как причина аварийности может быть связан с проблемами обучения или переобучения специалистов.

Навык – это алгоритм действий, выработанный в процессе обучения или тренировки и доведенный до автоматизма (динамический стереотип). Устойчивость навыка зависит от свойств памяти. Для целого ряда профессий, где требуется принятие оперативного решения в сжатые сроки, особое значение приобретают двигательные навыки.

Однако при обучении и отработке новых навыков возникает такое явление как интерференция навыков - наложение вновь приобретаемых навыков на уже имеющиеся. В психологии под интерференцией понимается взаимоподавление одновременно осуществляющихся психических процессов. Интерференция психических процессов обусловлена ограниченным объемом внимания, особенно, в условиях дефицита времени, когда на уже имеющийся навык накладывается новый приобретаемый навык. 

Вопрос достаточно сложный и важный, когда смена навыка связана с принятием управленческого решения, особенно, в условиях ограниченного времени. Иногда речь идет даже не о секундах, а о долях секунды. Например, в авиации, когда на обдумывание нет времени, принятие решения подчинено рефлекторным навыкам, отработанным и закрепленным в процессе длительных тренировок. Если же по каким-либо причинам приходится переучиваться и приобретать новые навыки взамен старых, неминуемо возникает явление интерференции навыков - ослабленное проявление новых навыков под влиянием ранее выработанных, обусловленных их сходством (по форме и условиям реализации, по механизмам психологического содержания). Интерференция навыков особенно проявляется при изменённых состояниях работника (переутомление, болезнь, фрустрация, послеалкогольное состояние и др.) и при обстоятельствах, вызывающих нервно-психическое перенапряжение (дефицит времени выполнения работы, угроза наказания, безальтернативное ожидание успеха).

Особенно это видно на транспорте, где явление интерференции навыков приводит к возникновению аварийных ситуаций, авариям и катастрофам.

В качестве примеров влияния интерференции навыков на аварийность можно привести три катастрофы.

Первая катастрофа произошла в апреле 1912 г., когда погиб пассажирский суперлайнер «Титаник». Среди многих факторов, которые могли послужить причиной гибели «Титаника», приводится такая, которая заслуживает внимания вне зависимости от того является ли она истинной или нет. Внучка единственного выжившего офицера с «Титаника» Луиза Паттен рассказала правду о гибели судна: «Титаник» был спущен на воду в то время, когда мир переходил от парусных судов к паровым. Мой дед, как и остальные старшие офицеры на «Титанике», начинал службу на парусных судах. На парусниках, при изменении курса судна, команды подавались «на румпель». Если нужно повернуть судно в одну сторону, то румпель поворачивают в другую. Сейчас это выглядит неестественно, но в свое время было принято отдавать команды именно так. Команды «на руль», использовавшиеся на паровых судах, напоминают управление автомобилем – судно направляют в ту сторону, в которую оно должно повернуть. Ситуацию дополнительно запутывало то обстоятельство, что, хотя «Титаник» был пароходом, в Северной Атлантике в то время использовались команды «на румпель».

Соответственно, Мердок (вахтенный офицер) и дал команду «на румпель», но запаниковавший рулевой Роберт Хитчинс машинально выполнил команду «на руль», как его учили. На то, чтобы изменить курс у них было всего четыре минуты, и когда Мердок заметил ошибку Хитчинса и попытался ее исправить, было уже поздно». Интерференция навыка вполне могла стать причиной катастрофы «Титаника».

Катастрофа самолета ЯК-42 под Ярославлем. «Межгосударственный авиационный комитет обнародовал результаты катастрофы самолета   Як-42, который разбился 7 сентября 2011 г. после взлета с ярославского аэропорта «Туношна». Причиной трагедии стал человеческий фактор».

«Российская газета» сообщает, что первый и второй пилоты не были нормально подготовлены. Параллельно с переучиванием на этот тип самолета они продолжали летать на Як-40. Конструкция педали торможения на Як-42 и на Як-40 отличаются друг от друга. Из-за этого экипаж, привыкший летать на Як-40, расположил на педалях ноги по привычке, а не должным образом. Кто именно из пилотов давил во время взлета на педали тормоза, точно сказать нельзя. Но это привело к нарушению взлета и к левому крену, разрушению левого крыла, вытеканию топлива, к столкновению с вышкой радиомаяка и падению самолета».

В 1981 г. потерпел катастрофу самолет ТУ-104, на борту которого находилось практически все командование Тихоокеанского флота. В результате проведенного расследования комиссия сделала вывод: «Последняя ошибка –экипаж начал взлет на несколько сотен метров раньше, чем следовало. Командир экипажа – первоклассный пилот, опытный, проработавший на самолетах подобного типа более 10 лет, стал выполнять взлет по входящей тогда в моду зарубежной «экологической методике»: как можно круче набор высоты, чтобы быстро увести от земли гром ревущих двигателей». В результате чего перегруженный самолет с нарушенной центровкой сразу же после взлета принял положение «креста», при котором управление самолетом становится невозможным». Добавим, что быстрый набор высоты присущ именно военным летчикам по двум причинам: самолет на большой высоте менее уязвим для оружия противника. Вторая причина – чем быстрее самолет наберет высоту, тем меньше он израсходует топлива. Этот прием при взлете был свойственен командиру ТУ-104.

Таким образом, сочетание перегрузки самолета и интерференция навыка (крутой набор высоты) создали предпосылку для катастрофы.

Все чаще на навыки влияет интерференция необходимости экономии средств. Летный состав получает премию за экономию топлива (катастрофа под Донецком, когда экипаж вместо того, чтобы обойти грозу по фронту +200км, решил пройти верхом и завалил Тушку на потолке, попав в сваливание).

Наиболее массовое проявление интерференции навыков наблюдается на автомобильных дорогах, когда водитель, работающий, например, на грузовом автомобиле, пересаживается за руль современного легкового автомобиля. Но особенно фактор интерференции навыка срабатывает, когда водитель, привыкший к правостороннему движению, попадает на дорогу с левосторонним движением. Поэтому туристам рекомендуют в целях безопасности не водить автомобиль самостоятельно на автодорогах с непривычным для них движением.

Таким образом, особая опасность явления интерференции навыков заключается в том, что сформировавшиеся привычки используются автоматически. В условиях дефицита времени, в ситуациях, характерных для этих условий, человеку свойственно действовать в соответствии с прочно усвоенными, доведенными до автоматизма навыками.

На снижение аварийности, вызванной человеческим фактором, существенно может повлиять смена концепции в области обеспечения охраны труда и здоровья.

Охрана труда - одна из важнейших сторон любой деятельности, однако она представляется многим столь старым и привычным делом, что возможность новых подходов в этой сфере не всегда приходит на ум даже специалистам.

Долгое время в этой области использовалась формулировка как "профессиональная безопасность и гигиена труда". Таким образом, в юридической традиции России понятие "гигиены" фактически подменяло собой термин "здоровье", ввиду чего последний на долгие годы вообще выпадал из терминологического ряда, связанного с охраной труда.

На первый взгляд, все это отвлеченные лингвистические придирки, но именно этот лингвистический аспект определяет, что же именно следует гарантировать работникам вместе с безопасностью - только гигиену или в целом здоровье.

Ответ на этот вопрос сразу дает определенную трактовку охраны труда в целом. Если ответ ограничивается безопасностью и гигиеной труда, то обязательства перед работниками исчерпываются необходимостью обеспечить им эти параметры лишь в рамках производственного процесса, причем отправной точкой становятся сами условия труда. В том случае, когда они безопасны и гигиеничны в целом, согласно стандартам обязанности по обеспечению охраны труда на производстве можно считать выполненными. Именно так до последнего времени выглядела общая идея охраны труда. Однако, если иметь в виду здоровье работников, то появляется обязанность более комплексной ответственности.

В этом случае возникает вопрос, в каком состоянии здоровья работник находился до вступления в трудовые отношения, не ухудшилось ли это состояние в процессе трудовой деятельности и не ухудшится ли оно впоследствии, в том числе по завершении им профессиональной карьеры, вплоть до конца его жизни, т.е. отправной точкой здесь служит сам работник - конкретный человек, с его вполне конкретными физическими, физиологическими, психологическими и ментальными особенностями.

Таким образом, одна уточненная формулировка послужит базой для полного обновления концепции охраны труда.

Еще в 1994 г., Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утвердила Всеобщую глобальную стратегию в области профессионального здоровья. Стратегия рекомендует в общем виде десять приоритетных задач в области охраны труда. Среди этих задач, "разработка необходимых концептуальных инструментов", "развитие здоровой производственной среды", "укрепление системы обеспечения профессионального здоровья", "снабжение информацией широких слоев населения" и "развитие сотрудничества в области профессиональной безопасности и здоровья". Для каждой такой задачи Стратегия предлагала детальное описание, обоснование, а также перечень международных и национальных мер по ее решению.

Организациям предлагался целый комплекс рекомендаций по построению и поддержке локальной системы управления профессиональной безопасностью и здоровьем, среди которых назывались:

- приоритеты в деятельности корпоративной системы по управлению профессиональной безопасностью и здоровьем;

- рекомендации по разработке корпоративной политики в области обеспечения безопасных и здоровых условий труда, с привлечением к этому процессу работников предприятия;

- система обязанностей и ответственности работодателя;

- вопросы планирования и реализации задач корпоративной системы управления профессиональной безопасностью и здоровьем, а также ее дальнейшего совершенствования;

- вопросы мониторинга и оценки результативности деятельности корпоративной системы управления и др.