Полная клиника

Намеченное на 1 января обязательное следование клиническим рекомендациям может оказаться не по карману многим региональным больницам. А использование рекомендаций в качестве прямой инструкции для диагностики или применения лекарств грозит и вовсе нанести вред здоровью пациентов.

«Ни одна система здравоохранения в мире не имеет безграничных возможностей по оказанию медицинской помощи, а при недостаточном финансировании здравоохранения в нашей стране об этом и говорить не приходится. В таких условиях невозможно оказывать медицинскую помощь в одинаковом объёме, что предполагают клинические рекомендации (КР) в их сегодняшнем виде», – говорится в письме Врачебной палаты Тверской области, отправленном в адрес Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также президенту Национальной медицинской палаты Леониду Рошалю.

Обязательное использование рекомендаций, отмечают врачи, упирается не только в дефицит финансирования. Законодательное закрепление обязательности рекомендаций превращает их в инструкции по диагностике, применению лекарств и т.п. А это уже может повлечь за собой определённый риск для здоровья пациентов.

Что интересно: всего несколько лет назад в Минздраве о клинических рекомендациях не вспоминали вовсе. Так, в 2020 году в ведомстве были озабочены созданием так называемых стандартов лечения – в общей сложности предполагалось принятие около 1400 стандартов

Ориентир или обязательство?

В своём обращении медики приводят конкретные примеры, когда обязательность рекомендаций, которым следуют страховые компании, уже сыграла злую шутку. Так, медорганизацию оштрафовали за применение амлодипина (блокатор кальциевых каналов) при лечении артериальной гипертензии у пациента с ишемическим инсультом. Однако при подробном изучении медицинских статей оказывается, что использование препарата, напротив, является обоснованным. Ещё одна коллизия: согласно рекомендациям тромболитическую терапию у больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует проводить импортным препаратом алтеплаза. Однако региональные минздравы закупают отечественный препарат фортелизин, также разработанный для лечения этого заболевания. Выходит, зачем на него тратятся деньги? «К сожалению, много вопросов. Например, коллеги говорят, что рекомендации по лечению эпилепсии вообще невыполнимы в медицинских организациях, оказывающих первичную медицинскую и специализированную медицинскую помощь, и таких примеров можно привести много», – констатируют во Врачебной палате Тверской области.

Дискуссия об обязательности рекомендаций ведётся уже много лет. В 2023 году на отсрочке к переходу на них настаивали депутаты Госдумы и Национальная медицинская палата. «Мы готовы использовать их как рекомендации, а для лечения – протоколы. Иначе любой врач, который выполняет какие-то действия по отношению к пациенту, может быть подвергнут судебному преследованию. Такого нет нигде в мире», – заявлял тогда член думского комитета по охране здоровья, академик РАН Александр Румянцев. Но в итоге в дискуссиях была поставлена точка: с января 2025 года клинические рекомендации становятся обязательными к исполнению.

Это решение грозит увеличить количество юридической неразберихи в системе здравоохранения. В октябре Минздрав выпустил рекомендации о правовом статусе клинических рекомендаций. Цитируем: «Клинические рекомендации основаны на анализе научных данных, доступных во время их подготовки, имеют практическую направленность и являются ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях». При этом в ведомстве отметили, что рекомендации не являются нормативно-правовым актом.

Штраф по рекомендации

Комитет ГД по госстроительству рекомендовал депутатам принять в первом чтении законопроект о штрафах за несоблюдение требований к содержанию домашних животных.

На самом деле клинические рекомендации являются обязательными к исполнению уже сегодня. Об этом, например, говорится сразу в нескольких статьях закона об охране здоровья граждан. Более того, они используются страховыми компаниями при оценке критериев качества медицинской помощи и наложении на больницы штрафов. «Более того, в 2021 году Верховный суд отмечал обязательность клинических рекомендаций и говорил о том, что они входят в обязательные критерии качества медицинской помощи», – рассказал «Нашей Версии» президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.

Что интересно: всего несколько лет назад в Минздраве о клинических рекомендациях не вспоминали вовсе. Так, в 2020 году в министерстве были озабочены созданием так называемых стандартов лечения – в общей сложности предполагалось принятие около 1400 стандартов. Именно на основе стандартов проводились все расчёты финансирования медицинских процедур. Кстати, в стандарты включались также и лекарства, необходимые для лечения того или иного недуга. «Но в тарифные соглашения ОМС лекарства почему-то не включили. Более того, примерно месяц назад Минздрав взял да и отменил действие около 500 своих стандартов – более 50% от всех имеющихся», – констатирует Александр Саверский.

Нездоровая математика

«Создалась ситуация, когда требования к оказанию медицинской помощи определяются Минздравом через клинические рекомендации, в которых представлен обзор современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а финансовое обеспечение этой помощи определяется Фондом ОМС. При этом территориальные фонды ОМС подчиняются региональным органам власти, которые и формируют бюджет территориальных фондов», – отмечают во Врачебной палате Тверской области, констатируя, что ФОМС с выравниванием бюджетов здравоохранения не справился. «Наша Версия» уже подробно рассказывала о том, что многие больницы сегодня оказались банкротами именно из-за хронического недофинансирования. Правда, к недофинансированию у экспертов возникают вопросы. В Лиге защитников пациентов поделились с «Нашей Версией» своими подсчётами. Консолидированные расходы государства на здравоохранение составляют порядка 6,6 трлн рублей. «Дальше я взял данные Росстата по количеству врачей и их среднюю зарплату, умножил на 12 месяцев – получилось чуть менее 1 трлн рублей. Расходы на младший и средний медперсонал – около 800 миллиардов. Госрасходы на лекарства – ещё 1 трлн рублей. Весь рынок медизделий – порядка 700 миллиардов. Всего получается меньше 4 трлн рублей. У меня вопрос: а где деньги?» – задаётся вопросом Александр Саверский. Заметим, что в этих расчётах не учитывались средства, которые граждане выкладывают на медицину непосредственно из своего кармана: расходы на лекарства, вознаграждение врачам, официальные и неофициальные платные медуслуги и т.п. По экспертным оценкам, напрямую из кармана пациентов в систему здравоохранения уходит ещё порядка 4–6 трлн рублей.

«Помню, на одном из отраслевых мероприятий у нас с докладом выступал представитель частной офтальмологической клиники. Он рассказал, что операция по удалению катаракты у них по ОМС стоит 4,5 тыс. рублей, в рамках высокотехнологичной медпомощи – 17,5 тыс., по коммерческой линии – 22 тысячи. Ему тогда задали вопрос: а кто мешает провести одну операцию сразу по трём бюджетам? В зале повисла неловкая пауза. На самом деле эта схема из года в год не меняется. Разные бюджеты – разные хозяева, не связанные между собой», – поделился Александр Саверский.

В этом ключе обязательность клинических рекомендаций сулит неплохие перспективы. Ведь стоимость медицинских манипуляций по ОМС тогда будет только возрастать.

Кира Ремнёва