История страхования здоровья в России

История страхования здоровья в России Российская империя История медицинского страхования в Российской империи начинается с 1858 г., когда в Риге была создана первая больничная касса (Гришин с соавт., 1997; Погорелая, 2006; все ссылки см. Таранов и Миронов, 2017). Больничную кассу можно рассматривать как общество взаимного страхования наемных рабочих, деятельность которого посвящена проблемам, связанным с состоянием здоровья. В 1866 г. был принят закон, предусматривающий создание таких касс при фабриках и заводах больниц. Согласно этому закону, владельцы предприятий должны были открывать при них больницы, число коек в которых зависело от числа работающих: одна койка на каждые 100 работающих. Во второй половине XIX века в России появились горнозаводские товарищества, при которых существовали вспомогательные кассы. Участниками вспомогательной кассы являлись постоянные рабочие, добровольно изъявившие желание уплачивать в кассу установленные взносы в размере 2—3% от заработной платы. Помимо взносов рабочих средства кассы складывались из единовременно внесенного предприятием основного капитала и ежегодных доплат от предприятия. Горнозаводские товарищества, созданные по законам о горных заводах от 8 марта 1861 г. и от 9 марта 1892 г., были широко распространены на уральских заводах, где просуществовали до осени 1918 г. В этот период параллельно существовали три дополняющих друг друга системы медицинской помощи: земская, частнопрактикующие врачи и амбулатории при больницах. Первоначально земские врачи объезжали фельдшерские пункты уезда, но сами жили в городе. Затем эта система была заменена стационарной, когда на селе появилась участковая больница, состоящая из стационара на 5—10 коек, амбулатории, родильного и сифилитического отделения, квартиры для врача. Земство определяло, сколько денег оно может на это выделить и какой объем медицинского обслуживания в состоянии себе позволить. Это могла быть амбулатория с одним фельдшером или больница с большим числом коек и сетью фельдшерских пунктов в деревнях. Земские врачи получали жалование. Как правило, денег с пациентов они не брали. До начала реформы местного самоуправления и введения земства до 90% населения Российской империи не имели доступа к медицинской помощи. Земская реформа позволила исправить это. Ее начало совпало с нарастанием в стране народовольческих настроений и так называемой «этической революцией». Появление земских врачей сделало медицинскую помощь доступной малоимущим слоям населения, как в городах, так и — особенно — в сельской местности. В среде земских врачей считалось недопустимым стремиться к богатству и роскоши, нормой являлись скромность и бескорыстие. Все это способствовало формированию доверия у бедной и малограмотной части населения. Простые люди привыкали, заболев, обращаться к земскому врачу, акушерке или фельдшеру, которые потеснили знахарей, самолечение и прочие ненаучные методы. К 1910 г. было создано 2686 врачебных участков, на службе у земств состояло 3100 врачей. Как правило, дальность обслуживания на участке не превышала 16—21 км, а численность населения составляла не более 30 000 человек. В среднем размер участка составлял около 18 км, а численность населения — 28 000 человек. Там, где земское самоуправление не было введено, здравоохранение было организовано хуже. В крупных городах основной объем амбулаторной помощи оказывали частнопрактикующие врачи, доходы которых формировались исключительно из гонораров, получаемых от пациентов. Малоимущим услуги такого врача были недоступны. В 1860—1870-х гг. на крупных заводах России стали создаваться кассы взаимопомощи, куда рабочие откладывали часть заработной платы для помощи заболевшим товарищам. К чести представителей медицинского сообщества, достигнув минимального уровня благосостояния, они, как правило, по собственной инициативе начинали вести благотворительный прием. На многих заводах стали создаваться системы бесплатной медицинской помощи. Например, на заводе в Ижевске существовала бесплатная медицинская помощь как для самих рабочих, так и для их семей. Наконец, 23 июня 1912 г. Третья государственная дума приняла закон «Об обеспечении рабочих на случай болезни», который был во многом похож на соответствующий немецкий закон. Согласно ему, финансированием здравоохранения занимались больничные кассы. К 1916 г. в Российской империи было уже 2403 больничные кассы, которые насчитывали 1 961 000 членов. Временное правительство провело некоторые реформы в области ОМС. (Постановление от 25 июля 1917 г.), включало следующие основные положения: 1) расширение круга застрахованных, хотя не на все категории работающих (сделать это сразу было невозможно технически, поэтому были выделены категории застрахованных); 2) предоставление больничным кассам права объединяться при необходимости без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (орган надзора за больничными кассами); 3) ужесточение требований к самостоятельным больничным кассам по числу участников (не менее 500 человек); 4) полное самоуправление больничных касс, без участия предпринимателей; 5) возможность полного самоуправления в больничных кассах для рабочих; 6) расширение представительства рабочих в органах страхового надзора. Всего Временному правительству принадлежат четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых исправлялись многие недостатки закона, принятого Третьей государственной думой в 1912 г. Советская Россия После Октябрьской революции декларация Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября по новому стилю) 1917 г. ввела в России «полное социальное страхование». Чуть позже, 22 декабря 1917 г., вышел декрет ВЦИК «О страховании на случай болезни», который обязывал больничные кассы оказывать застрахованным — рабочим, служащим и членам их семей — бесплатную помощь, что положило начало внедрению принципа общедоступной медицинской помощи трудящимся. На местах создавались медико-санитарные отделы Советов, которые проводили решения центральных органов в области здравоохранения на своих территориях. В декабре 1918 г. была национализирована вся аптечная сеть, в Наркомате здравоохранения был организован фармацевтический отдел. Декрет от 31 октября 1918 г. утвердил «Положение о социальном обеспечении трудящихся». С созданием в том же году Народного комиссариата здравоохранения (Наркомздрава), который объединил бывшую городскую и земскую медицину, став центральным органом, который руководил всем медико-санитарным делом в России, в стране появились две организации здравоохранения: «Советская медицина» под руководством Наркомздрава и «Рабочая страховая медицина» под руководством Народного комиссариата труда. С целью создания единой системы здравоохранения 19 февраля 1919 г. был подписан Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего больничные кассы упразднялись. Были ликвидированы система ОМС и «Рабочая страховая медицина». В 1921 г. в связи с введением НЭПа стало необходимым перестроить работу здравоохранения, и 15 ноября 1921 г. было принято постановление СНК «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым было вновь введено социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Были введены страховые взносы, ставки которых определялись Советом народных комиссаров и зависели от числа работающих на предприятии и условий труда. В октябре 1922 г. было введено медицинское страхование рабочих и служащих (Яхутль, 2011). С началом НЭПа государственное финансирование большинства медицинских учреждений было переведено с центрального уровня на местный, где не всегда хватало средств. Это привело к закрытию ряда медицинских учреждений, введению платы за лечение и подтолкнуло к созданию заводской медицины, однако III-й Всероссийский съезд работников здравоохранения провозгласил незыблемость основных принципов здравоохранения, его государственный характер и бесплатность. Советский Союз В 1921—23 гг. сеть учреждений здравоохранения пришла в упадок. Это проявилось в сокращении числа больниц и амбулаторий. В больницах росла скученность пациентов, что снижало доступность и ухудшало качество лечения; не хватало лекарственных средств и даже продовольствия. В стране, особенно на селе, нарастал дефицит работников здравоохранения. Развитие сети медицинских учреждений началось с 1923—24 гг. Формирование системы ОМС и организационной структуры медицинской помощи застрахованным в период НЭПа в основном завершилось в 1924 г., когда было утверждено «Положение о порядке организации медицинской помощи застрахованным и членам их семейств и расходовании средств, предназначенных на эти цели». Постановление СНК РСФСР «Об обеспечении сельских местностей медицинской помощью и об улучшении материально-бытового положения участкового медицинского персонала» (от 2 декабря 1925 г.) и декрет ВЦИК и СНК РСФСР «Об основах построения нормальной волостной (районной) организации здравоохранения» (от 14 декабря 1925 г.) предусмотрели выделение средств на содержание участковой сети учреждений здравоохранения; постепенную реорганизацию фельдшерских пунктов во врачебные; укомплектование кадрами; улучшение условий труда и быта медицинского персонала; внедрение специализированной медицинской помощи в сельской местности. Проводилась идея об укреплении и дальнейшем развитии сельского врачебного участка как ведущего звена профилактической работы среди крестьян. В соответствии с постановлением СНК от 23 марта 1926 г., из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинской помощи застрахованным, находящиеся в распоряжении органов здравоохранения. В соответствии с постановлениями ЦИК и СНК СССР от 15 августа 1926 г., а также ВЦИК и СНК РСФСР от 7 марта 1927 г., были ликвидированы все отделы, подотделы и отделения медицинской помощи застрахованным. Организация медицинской помощи застрахованным возлагалась на аппарат здравоохранения в целом. Однако бюджетные ассигнования на здравоохранение росли медленно. Например, если в существовавшей короткое время Кубано-Черноморской области расходы на здравоохранение в 1926 г. принять за 100%, то в 1927 г. эти расходы составили 101%, в 1928 г. — 110%. И правительство не способствовало росту таких вложений. Так, циркуляр Народного комиссариата труда СССР от 25 сентября 1926 г. рекомендовал предприятиям отчислять на социальные нужды не более 1% средств. Лишь к 1926 г. был достигнут дореволюционный уровень обеспеченности населения больничными койками и только к 1928 г. этот уровень был превышен. К этому времени помимо медицинских учреждений общего назначения получили развитие и специализированные, например, диспансеры, потребность в которых стимулировалась высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, трахомой, малярией, чумой, оспой и венерическими заболеваниями. Однако стоматологическая и психиатрическая помощь были развиты слабо. Отдельная сеть учреждений занималась охраной материнства и детства. В те же годы было создано Общество красного креста и красного полумесяца, которое занималось сбором средств на лечебные цели и оказанием помощи. В конце периода НЭПа основным методом лечебно-профилактической помощи была провозглашена диспансеризация. Был внедрен постоянный профилактический и текущий санитарный надзор, четко определены права и функции санитарных органов. К концу периода НЭПа количество медицинских учреждений начало расти не только в городах, но и в сельской местности. Впервые в истории России медицинская помощь стала общедоступной, а учреждения по охране здоровья детей и матерей были выделены в особую сеть. Постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» от 18 декабря 1929 г. предусматривало внедрение новых форм медицинского обслуживания населения в период полевых работ, создание передвижных медицинских пунктов, оказание городом помощи селу путем направления на село медицинских бригад, привлечение населения к проведению санитарно-оздоровительной работы. В 1930-е гг. была разработана и внедрена система бесплатной медицинской помощи. Десятого сентября 1933 г. было принято постановление СНК и ВЦСПС «О передаче всех средств, имущества и кадров социального страхования в подчинение ВЦСПС». Тем самым управление государственным социальным страхованием было передано профсоюзам, а в 1934 г. ассигнования по фонду медицинской помощи застрахованным были включены в бюджет. Переход к системе Каминского В марте 1937 г., когда министром здравоохранения СССР был Г. Н. Каминский, профессиональные союзы внесли в государственный бюджет часть средств социального страхования для финансирования бесплатной медицинской помощи всему населению страны. Модель государственного здравоохранения функционировала с 1938 по 1991 гг. Она хорошо проявила себя в годы войны и послевоенные годы. Появился даже термин «мобилизационное здравоохранение», коротко характеризующий устройство и назначение советской медицины. В послевоенные годы большое внимание было уделено укреплению сельского здравоохранения. Министерством здравоохранения СССР были изданы приказы «О структуре и нормативах лечебно-профилактических учреждений в сельских районных центрах и типовых штатах медицинского персонала участковых и районных больниц» (1947 г.) и «Об утверждении положения о сельской участковой больнице» (1950 г.). Наряду с расширением медицинской помощи на сельских участках во всех учреждениях здравоохранения, большое внимание было уделено развитию районных больниц как основных центров специализированной медицинской помощи сельскому населению. Эти задачи особенно четко были поставлены перед здравоохранением в постановлениях ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960 г.), «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки» (1968 г.) и «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977 г.).

В начале 1960-х гг. основные усилия были направлены на создание крупных центральных районных больниц, в которых имелись бы основные специализированные отделения. Укрупнение и специализация больничных коек на селе привели к тому, что в последующие годы число больничных коек в центральных районных больницах возросло, а число коек в участковых больницах сократилось. Тем самым в 1960—1970-е гг. были заложены основы экстенсивного развития отрасли с акцентом на наращивание коечного фонда, числа врачей, объемов госпитализации и посещений врача. В конце 1980-х гг. был внедрен так называемый «новый хозяйственный механизм» в здравоохранении, сначала в трех, а затем еще в десяти областях РСФСР России РСФСР или СССР?. Главная его идея — превращение поликлиники в центральное звено системы здравоохранения с передачей ей практически всех средств здравоохранения (система «поликлиника-фондодержатель»). Врачи первичного звена впервые почувствовали, что можно получать достойную зарплату за то, что люди на их участке реже болеют, а персонал больниц — за качественное исполнение заказа поликлиник. Тогда же, в 1980—1990 гг., в ряде регионов РСФСР России были внедрены акушерско-педиатрические лечебные комплексы, которые хорошо зарекомендовали себя. С началом специализации медицины роль первичной помощи стала снижаться. В последние годы существования СССР система амбулаторного медицинского обслуживания уже мало напоминала прежнюю. Ее отличала незначительная роль участковых врачей (терапевтов и педиатров). Участковые врачи должны были направлять почти всех пациентов к узким специалистам. Более того, у пациентов появилась возможность обращаться к специалистам напрямую, без направления участкового врача. Система здравоохранения, созданная в советское время, была ориентирована на массовое применение относительно простых медицинских технологий. Одновременно уровень здравоохранения стремительно повышался, поскольку внедрялись новые методы диагностики и лечения, и они были доступны всем. Строились все новые больницы и медицинские центры. Деньги на здравоохранение выделялись согласно нормативам. Все это создавало у населения впечатление абсолютной бесплатности медицинской помощи. Однако бесплатность эта была кажущейся. Медицинские услуги не появлялись из воздуха — их просто оплачивало государство. В СССР считать деньги было не только не нужно, но и невозможно, так как инфраструктура, оборудование, лекарственные средства для больниц оплачивались по безналичному расчету, в то же время зарплата врачам выплачивалась наличными, и за наличные же деньги покупались лекарственные средства в аптеках. Эти два контура денежного обращения не были связаны между собой. До начала 1990-х гг. не только в СССР, но и в странах Восточной Европы существовала схема организации здравоохранения, которая характеризовалась всеобъемлющей ролью государства, жесткой централизацией управления и государственным финансированием всех медицинских услуг. Доля государственного бюджета в общем объеме финансирования достигала 85—90% и более. Бюджетные средства передавались главным распорядителям (в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения). Другим источником финансирования здравоохранения (примерно 15%) были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Самым незначительным источником финансирования были средства населения — оно оплачивало лишь протезирование зубов и некоторые медицинские услуги, которые можно было получить в хозрасчетных поликлиниках. Небольшую часть средств составляли взятки и разного рода подарки врачам (это было больше распространено на юге страны и Западной Украине). Советская медицина была не только экономной, но и одновременно высокоэффективной. По оценкам ВОЗ, в 1978 г. СССР занимал 22-е место в мире по уровню развития здравоохранения. В то же время примерно в те же годы (в 1985 г.) СССР занимал лишь 75-е место по доле ВВП, идущей на здравоохранение. Поскольку расходы на здравоохранение в СССР постоянно росли быстрее, чем в среднем по миру, то можно считать, что рентабельность советской медицины была почти в 3 раза выше, чем среднемировая. Смертность в СССР за 1950-е гг. снизилась в 3,4 раза и достигла уровня США (где она снижалась медленнее — за тот же период в 2 раза). Уже в 1965 г. величина предотвратимой смертности в СССР, который перенес войну и оккупацию территории, где проживала значительная часть населения, была близкой к показателям Великобритании. Благодаря многоуровневой сети медицинских учреждений в СССР длительное время удавалось решать многие проблемы даже при ограниченном финансировании отрасли. Принцип этапности медицинской помощи всегда был преимуществом советской системы здравоохранения. Кроме того, советская медицина имела выраженную профилактическую направленность. В СССР за пациента в больнице отвечал весь больничный коллектив в целом. Постельное белье выдавалось чистым, без дыр и сменялось раз в неделю, в больничных столовых каждый день были мясные блюда, каши (обязательно на молоке), супы на костном бульоне, фруктовые компоты и кисели и т. д. В ряде ведомственных больниц ситуация была даже лучше: например, больницы министерства путей сообщения входили в особое военное формирование министерства, и работающие там имели существенно больше льгот, чем остальные. Не все было гладко. Сказывались огромные потери национального богатства, обусловленные войнами и революциями. Так, проверка, проведенная Министерством здравоохранения СССР в 1989 г., показала, что в 20% больниц нет горячего водоснабжения, а в 3% — даже холодного, 17% не отвечают санитарным нормам. Были проблемы со здравоохранением на селе. По данным Гаврилова и Фофанова (1982), в 1976 г. на одного городского жителя приходилось в среднем 11,6 посещений врачей в год, а на одного сельского жителя — 5,5 посещений. С 1986 г. действовала система КТУ — «коэффициента трудового участия». Врач поликлиники на одну ставку получал 140—200 рублей в месяц (при средней зарплате по СССР, составлявшей 195,8 рублей в месяц). В больнице можно было брать много ночных дежурств, что позволяло зарабатывать по 600—800 рублей в месяц, а порой и до 1000 рублей. В то время это были огромные деньги. Существовала тарифная сетка, в которой четко указывалось, какую зарплату, в зависимости от квалификации, смогут получать врачи и медицинские сестры. Врачи были заинтересованы в повышении своего профессионального мастерства, так как это их увеличивало их заработок. Поэтому они ездили на всевозможные курсы, позволяющие повысить квалификацию. Причем государство оплачивало проезд и командировочные, проживание и питание. Учиться было престижно! Итак, советскому государству удалось создать принципиально новый тип медицинского обслуживания, бесплатного и общедоступного. Была создана одна из лучших систем здравоохранения в мире. Она сочетала в себе доступность, рентабельность, быстрое освоение современных методов диагностики и лечения. Здравоохранение поддерживалось научными исследованиями, которые координировались Академией медицинских наук. Однако бесплатность медицинских услуг приводила к тому, что их потребление довольно быстро росло со всеми вытекающими из этого проблемами, с которыми советское государство уже не справлялось. Это вело к ощущению, что в здравоохранении СССР копятся непреодолимые недостатки. Постсоветская Россия От СССР России досталась избыточная для рыночной экономики сеть больниц. Экспертами ВОЗ был разработан пакет радикальных предложений по сужению сферы бюджетного здравоохранения в СССР, который включал: 1) приватизацию стоматологии; 2) ограничение бесплатных услуг скорой медицинской помощи только острыми заболеваниями (все остальные услуги предлагалось оказывать за плату); 3) сокращение списка бесплатных лекарственных средств, введение их частичной оплаты пациентами, в том числе и в стационарах (за исключением хронических заболеваний); 4) сокращение на 10—20% коечного фонда, прежде всего в больницах с показателями занятости койки менее 90%; 5) сокращение персонала больниц на 10—20% и создание стимулов для перехода врачей в систему первичной медицинской помощи; 6) перевод части коечного фонда в режим кратковременного использования (5—9 суток); 7) выделение 5—10% коечного фонда для платных госпитализаций; 8) сокращение частоты госпитализаций. Все это должно было хоть в какой-то мере смягчить нарастание кризисных явлений. К сожалению, мало что из этих предложений было реализовано на практике, и в начале 1990-х гг. было решено начать все с «чистого листа» (Миронов с соавторами, 1994; Дрошнев, 2003). Итоги прежнего этапа не были проанализированы. Брать что-то из уже накопленного опыта не стали. Начало реформированию системы здравоохранения в постсоветской России положил принятый в 1991 г. Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Считалось, что главная цель введения медицинского страхования — создание предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Планировалось создать рыночную среду для учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволило бы получить дополнительные средства от предприятий и населения путем дополнительного страхования. Предполагалось, что будет создан рынок медицинских услуг, который превратит руководителей медицинских учреждений в продавцов этих услуг. Проведенная в России в 1994 г. реформа здравоохранения предполагала, что медицинское страхование должно осуществляться на комплексной основе, с использованием: 1) бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для осуществления части социальных программ на республиканском и местном уровнях); 2) специальных внебюджетных фондов (федеральный и территориальные фонды ОМС, формируемые из взносов работодателей и самостоятельно занятых); 3) средств государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов; 4) личных средств граждан; 5) безвозмездных и благотворительных взносов или пожертвований; 6) банковских и иных кредитов; 7) иных источников, не запрещенных законодательством. Законодательно были определены следующие субъекты медицинского страхования: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (Колосницына с соавторами, 2008). В 1999 г. Министерство здравоохранения издало приказ «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика»». Была введена система профессиональной аттестации и сертификации медицинских работников. В том же году правительство утвердило «Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью». В этом документе был утвержден, а фактически сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в эпоху плановой экономики. В 2011—2013 гг. в России был принят ряд важных законов и подзаконных актов, которые в целом завершили создание новой системы финансирования здравоохранения. Первого января 2011 г. был принят ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании». В соответствии с ним с 1 мая 2011 г. были введены новые правила оформления полисов ОМС и форма полиса ОМС единого образца; кроме того, в ОМС были включены частные клиники, был разрешен выбор пациентом СМО и врача. Были приняты и другие важные документы: ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»; ФЗ №354 «О размерах и нормах расчета взноса на неработающее население». Ежегодно принимаются ФЗ о взносах в фонды ОМС с работающих (на 2015 г. они составляют 5,1% от заработка). В 2014 г. было принято Постановление правительства №1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения. Принят федеральный закон об особом статусе медицинского обслуживания государственных служащих. Кравченко и Шаталин (2014) отметили, что за 2010—2013 гг. было сделано очень многое. Например, впервые за долгие годы врачи стали считать затраты на лечение, начался существенный рост их зарплаты. Так, в Новосибирской области в 2010—2013 гг. зарплата медицинских работников выросла на 40%. С 2013—2014 гг. осуществлен переход на КСГ. С 2013 г. базовая программа ОМС финансируется на основе единого подушевого норматива. Постановление правительства №932 ввело подушевые нормативы для программ ОМС, а также объединило средства ОМС, федерального и региональных бюджетов на оплату бесплатной для граждан РФ медицинской помощи. Однако многое реализовать не удалось. Например, установление одинаковых для всех регионов тарифов, которые включали бы все затраты (такая попытка была сделана в 2011 г.) в полной мере оказалось невозможным. Так и не был осуществлен предусмотренный в 2011 г. переход к работе медицинских учреждений в соответствии с полноценной системой стандартов. Частные, федеральные и ведомственные медицинские учреждения не были вовлечены в систему ОМС в том объеме, как это планировалось. Так и осталось на бумаге право пациента выбирать врача и медицинское учреждение, поскольку это право ограничивается местонахождением и размером медицинского учреждения, а также местом жительства пациента. Таким образом, развитие медицинского страхования в России прошло следующие стадии: 1) попытка внедрения системы Бисмарка (до 1933 г.); 2) внедрение и функционирование (до 1991 г.) системы Каминского (Семашко к ней не имеет никакого отношения); 3) принятие убогой и эклектической системы Бисмарка (до 2013 года); 4) создание собственной причудливой и не обеспеченной финансами системы обязательного медицинского страхования (2013 г.).