Экономика, здравоохранение и участковый врач.

Время перемен и рынок.

Законы рынка – экономические законы – подобны законам природы: их нельзя изменить волевым усилием, а не учитывать - абсурдно. Их «объективную реальность» может «отменить» только сумасшедший.

Минувшее столетие прошло в споре и в противопоставлении друг другу плановых и рыночных методов ведения экономической деятельности. К примеру, в резолюции «О промышленности», состоявшегося в 1930-х годах 12 съезда РКП(б), говорилось и о серьёзной опасности игнорирования и плановых, и рыночных методов хозяйствования, и об опасности подмены их друг другом.

Мы теперь знаем, что игнорирование рынка привело к распаду СССР. На примере нашего здравоохранения, те же рассуждения, что приводят нас к этому выводу о судьбе СССР, приводят, в конечном счёте, к осознанию необходимости работы, новыми, или хорошо забытыми старыми, для нас в здравоохранении, адекватными экономическими – «рыночными» методами.

Один из классиков современной мировой экономической мысли - Нобелевский лауреат М. Фридман видел только два способа координации экономической деятельности: централизованный, связанный с тоталитарным государством или армией, и рыночный.

Централизованный способ основан на командно-административной системе, порождающей, как психологический инструмент, явно порочное мышление. Отсюда советское наследие: «дедовщина» в армии, формализм, равнодушие, нецелесообразность и бесцельность, бездушие и в производственных отношениях, и в жизни. Подобная система, по определению, ставит её участников в недосягаемое, друг для друга, положение: делает их невосприимчивыми ни к своему, ни к чужому мнению, лишает их инициативы, стимула к работе.

История учит, что от отсутствия мотивации гибли не только отдельные государства и цивилизации, но и целые общественно-экономические формации. Товарное производство, деньги, рынок выступают в роли естественных экономических, не насильственных методов мотивации, стимулирования высокоэффективного человеческого труда.

Но роль государственного регулирования очевидна и в рыночной системе: мы видим регулирование уровня цен на углеводородные энергоносители, регулирование курсов национальных валют и т.д., но - рыночными методами, учитывающими экономическую ситуацию, а не абсолютно-волевым усилием.

Деятельность предприятий бюджетной сферы и в советские времена велась с применением экономических расчётов, в основе которых всегда лежит точный расчёт себестоимости единицы произведенной продукции (материального продукта или услуги). Но это носило, раньше, чисто условный характер.

Например, произведенный на заводе велосипед стоил в магазине 80 рублей, но от директора завода идеологическое руководство требовало поощрить, улучшить материальное благосостояние работников предприятия. В результате себестоимость велосипеда увеличивалась до 400-500 рублей, а продавался он, по-прежнему, – по 80. Одному Господу Богу было известно, как компенсировалась недостача в фонде прибыли предприятия.

Теперь экономические законы – безусловная реальность, не только для бюджетных, но и для «внебюджетных» отраслей, в том числе и для здравоохранения.

Разговоры об эффективности становятся и конкретными, и, вообще, возможны, только, на профессиональном языке, использующем категории экономики.

Появились высказывания членов Правительства, что надо изживать дотационный характер некоторых отраслей, в том числе и отраслей социальной сферы.

Бюджеты городских и районных больниц остаются в дефиците при недополучении достаточных средств от собственной экономической, приносящей прибыль, коммерческой деятельности.

В выступлениях предшествовавшего Президента РФ звучал призыв к банковскому сектору максимизировать свои усилия, в каждой из приоритетных национальных программ, требование максимизировать экономический эффект от каждого рубля, вложенного в эти программы.

Очевидно, что это уже не только дань политической моде, но и свидетельство того, что переход России к рынку – объективная реальность, необратимый процесс, совершающийся на наших глазах. В этих условиях, по меньшей мере, странно слышать рассуждения, что здоровье не имеет рыночной цены, а, следовательно, надо подразумевать, лечение – себестоимости, что законы рынка в здравоохранении аморальны.

Наверное, не нужно лишний раз говорить, что экономика и рынок, по существу, идентичные понятия: в условиях обмена (рынка) появился универсальный – денежный эквивалент, благодаря которому стало возможным и, само по себе, разделение труда, и экономические расчёты, как таковые, позволяющие сравнивать деятельность друг друга.

Не существует сфер человеческой деятельности, включая здравоохранение, которые нельзя, было бы, описать экономическими категориями.

Отсутствие рынка в, какой-либо, из сфер деятельности или монополизация этой сферы деятельности, включая монополизацию государством, приводит к отсутствию контроля над реальной стоимостью произведенной продукции, к отсутствию критериев для распределения, поступающих из разных финансовых источников, средств, в том числе – и из государственных, региональных, муниципальных. Наконец, это приводит к безмерному увеличению затрат.

В условиях рынка, в условиях с, законодательно и административно, утверждённым регламентом хозяйственно-экономической деятельности, как это и происходит в сферах деятельности, составляющих государственный бюджет, напротив, есть возможность выбирать и наиболее дешёвые источники финансирования, и наиболее экономичные варианты исполнения.

В здравоохранении, вынесенном за рамки государственного бюджета, пока, невозможны подобные подходы и, соответствующие, экономические степени свободы. Реальные условия рынка и, закономерно последующая за этим, административно-юридическая регламентация экономических процессов в нашей сфере, как минимум, сэкономят средства, выделяемые из государственного бюджета и фонда ОМС, не говоря уже о других эффектах профессионального ведения хозяйственно-экономической деятельности.

Говоря о, не только производственно-экономической, но и о социальной роли систем эффективного хозяйствования, достаточно вспомнить реформу П.А. Столыпина в земледелии. Врач не имеет не только частной собственности на право занятия своей практикой. Нет даже общинной собственности, какую крестьяне получили на землю после отмены крепостного права и с которой, в последующем, вместе с крестьянами, боролся П.А. Столыпин. Продолжая аналогию, получим, что современные врачи находятся ещё в «крепостной» зависимости от государства или от непосредственного работодателя.

Для получения результатов управления хозяйственно-экономической деятельностью, для того, что бы в полном объёме, профессионально, использовать современные методы экономики и управления в здравоохранении, необходим его полный перевод, как отрасли, на рельсы реальной экономики.

Аналог и образец мы видим в, предпринимаемом сейчас, переводе всей национальной экономики России на рыночные, международно-принятые нормы хозяйствования, интегрирующие её, на равных правах, в мировую экономику.

Мораль и экономика вздравоохранении.

Рассмотрим, допустим, случай с получением патента на методику защиты склеры от ожогов при применении лазера в офтальмологических хирургических вмешательствах, выданный авторам из, по-моему, Волгоградского медицинского института.

Каждый человек имеет право на свои убеждения и вправе распорядится тем, что он создал. Мы все были воспитаны так, что интересы больного для нас выше экономических интересов. И данный патент, умышленно, не был зарегистрирован, таким образом, что давало бы право его автору, и стране, соответственно, в которой он родился, вырос и получил образование, среди граждан которой он живёт, которые и обеспечили ему возможности всего этого, получать денежное вознаграждение за его использование.

Безусловно, это христианский поступок, и один Господь Бог может судить о нём.

Но, если попытаться подумать, то кто может воспользоваться этим изобретением? Для кого оно стало бесплатным? Конечно же, в первую очередь, - для стран, где используются данные высокотехнологичные методы лечения, где есть средства для их использования и, наверное, есть и средства для закупки подобных патентов. Никто другой, ни одна нуждающаяся страна, которая не может себе позволить подобный уровень оказания медицинской помощи, спрос на данный высокотехнологичный продукт не обеспечит.

В Германии людям пенсионного возраста, возраст которых приближается и к 90 годам, бесплатно для них, но не для государства, или для федеральных земель, делают офтальмологические операции, себестоимостью 80-90 тысяч евро, к примеру. Даже если они, эти люди, только что, к своим 90 годам, стали гражданами ФРГ, эмигрировав из России на ПМЖ.

А как вывести из нужды российское здравоохранение? На какие деньги?

Вот и получается, что подобным миссионерским поступком было профинансировано высокотехнологичное богатое здравоохранение, а наши нуждающиеся соотечественники остались в стороне. Разве это не повод для заботы законодательной власти, органов, призванных обеспечивать экономическую, в том числе, безопасность государства?

Но страдают, в первую очередь, граждане. Или экономическая безопасность, только лишь, граждан, формально говоря – потребителей медицинских услуг, по крайней мере, а не государства, в целом, не достаточный повод для того, чтобы государство проявляло бы, какую-то, активность в этом направлении? Мне кажется, в этом случае, безопасность граждан и государства, как минимум, не противоречат друг другу.

Экономика.

С другой стороны, введение понятия «семейного врача» или «врача общей практики» в российском здравоохранении преследовало цель решать и экономические задачи.

У меня сложилось впечатление об организации нашего здравоохранения, как о системе, не имеющей под собой, прежде всего, реальной экономической основы. Связывать деньги и процесс оказания медицинской помощи считается аморальным. Считается, что «здоровье не купишь»: соответственно, - у здоровья нет цены. Конституцией социального государства, каким является, по Конституции, Российская Федерация, предусмотрено право на охрану здоровья, но понятие здоровья не определено. Следовательно, нет «отправной точки», от которой можно отсчитывать, во что обойдутся усилия по поддержанию его на должном уровне.

«Сколько вешать в граммах?...»

У нас процесс оказания медицинской помощи изолирован, отделён и от экономического процесса оказания медицинской услуги, и от самого лечащего врача.

Сам врач не знает, чего он «стоит»: он не распоряжается ни деньгами, ни собой, как должностное лицо должностным лицом, не имеет ни управленческого, ни хозяйственно-экономического образования.

Именно отсюда, как мне кажется, возникают неопределённости.

Сейчас экономике в здравоохранении уделяют всё большее внимание. Может быть, поэтому медициной стали руководить менеджеры, экономисты. Но как долго этот процесс будет продвигаться к «сердцевине» - к основе здравоохранения — к самому лечащему врачу?

Видеть в здравоохранении его «организаторов», начиная от заведующих отделениями, кончая министром РФ, мягко говоря, недостаточно.                                                                                                                                 

Подготовка кадров в условиях рыночной экономики.

На протяжении последних десятилетий бурно развиваются технологические, экономические, социальные процессы, усложняются индивидуальные и общественные потребности людей. В связи с этим, не только на Западе, но и, теперь, и у нас, создаются наиболее выгодные условия для развития самых разнообразных форм, так называемого, малого бизнеса. При этом на предприятии работает, от одного до нескольких, человек. В, экономически развитых, странах доля их участия в создании ВВП достигает, в настоящее время, 80%.

В этих условиях, профессиональное владение методами экономики и управления. знания в области финансов и права становятся жизненной необходимостью, практически, для всех. Это не нужно в изолированном виде: мы видим, что сейчас каждый ВУЗ готовит менеджеров, экономистов, юристов. Но необходимость, помимо профильной рабочей специальности, профессиональной подготовки в этих экономических, управленческих сферах учащегося каждого ВУЗа, с последующей выдачей государственного диплома, дающего право самостоятельной и профессиональной, и управленческой, и хозяйственно-экономической деятельности, представляется назревшей.

И, поскольку сейчас количество выпускников, закончивших средние учебные заведения, и количество поступивших в ВУЗы, практически, сравнялось, мы можем сделать вывод о том, что уже современные условия жизни требуют не только всеобщего высшего специального образования, но и, прежде всего, всеобщего высшего хозяйственно-экономического образования.

К, тому же, это продуктивнее, чем, давно ставший формальным, блок оьщественно-политических программ. Не только в, исконно бюджетных, сферах, но и в области здравоохранения и социальной помощи необходима подготовка и переподготовка специалистов, способных успешно работать в условиях социально-рыночного хозяйства.

Социальные и экономические преимущества финансирования врачей общей практики.

Финансирование, так же, определяет приоритеты деятельности. Не только финансирование стационарной помощи обрекает на необоснованные затраты финансовых средств. А финансирование специалистов?

Отсутствие узких специализаций для ВОП приводит: к невозможности полностью заменить специалиста на амбулаторном приёме и отвлечению средств на дорогостоящую специализированную помощь и к невозможности использования стационарозамещающих технологий в узкоспециальных областях, что отвлекает финансовые средства на ещё более дорогостоящую специализированную стационарную помощь; территориально не делит население и не обеспечивает функции диспансеризации в узкоспециальных областях; не позволяет обеспечить профилактическую функцию в профессиональных первичных и периодических осмотрах; не позволяет обеспечить доступность функции экспертизы стойкой утраты трудоспособности и экспертизы профессиональной пригодности.

А финансирование «управленческого» аппарата, если мы уже говорим о самостоятельной хозяйственно-экономической роли врача общей практики??? … Оно кому-то нужно, кроме самих представителей этого «управленческого» аппарата?

Профессиональная ответственность врача и роль ответственности врача общей практики.

Нужны и сертификация, и лицензирование, как специалистов, во всех узких, профессионально медицинских, сферах деятельности, и, наравне с этим, в таком же, обязательном, порядке, сертификация и лицензирование и в экономических, и в организационно-хозяйственных сферах деятельности.

Так же, необходим соответствующий статус - статус врача-специалиста, эксперта, организатора - административно и законодательно закреплённые права и полномочия на «эксклюзивную» ответственность (в административно-юридическом понимании этого слова: другой – физически – не бывает!) и за здоровье людей, и за их социальное благополучие, и за распоряжение доверенными средствами.

Это новая отдельная проблема, поднятая введением понятия врача общей практики: хозяйственно-экономическая организация лечебно-диагностического процесса самим лечащим врачом. Об этом в советское время мы, даже, и подумать бы, не могли, находясь «в ясном уме и твёрдой памяти». Но сейчас, если мы, уже, об этом заговорили, нужно говорить об этом конкретно, а не в духе гоголевской маниловщины.

Специализация ВОП и фондодержание. Экономическая и хозяйственная потребность в специализации.

Владение финансовыми средствами позволит направлять пациентов в другие звенья здравоохранения без, каких-либо, специальных организационных усилий. Организация медицинской помощи будет определяться лишь показаниями и наличием средств. Да и для держания финансовых средств и, тем более, для их распределения в другие звенья оказания медицинской помощи, нужны и специальная подготовка – соответствующее образование.

То есть, лечащий врач должен знать и кого, и куда направлять, даже если речь идёт об узкоспециальной патологии, и как это организовать, и сколько это будет стоить. Вот когда сыграет решающую роль квалификация — специализация — лечащего — участкового врача, как его ни назови. Врач, способный оказать только первую врачебную помощь, с этой прогностической задачей не справится.

Хозяйственно-экономические механизмы в здравоохранении.

Управление ресурсами – это, далеко не только, управление фондом заработной платы.

«Из-за отсутствия стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при, всё возрастающих, издержках», - говорит И.Н. Денисов.

Исправить это положение может только реальный перевод всего здравоохранения, в целом, и каждого, из хозяйствующих субъектов, принимающих участие в решении его задач, на легитимные хозяйственно-экономические механизмы функционирования, характерные для предприятий бюджетных отраслей.

Форма оплаты труда участкового врача.

Иногда этот вопрос принимает анекдотический оттенок. Один из пациентов, находившихся на больничном листе, пришёл на приём в состоянии сильного похмелья. В ответ на замечание последовало: «Кто ты такой здесь сидишь? Я работаю в Москве телефонистом, получаю в несколько раз больше, чем ты, а ты мне ещё указываешь».

Действительно, формы оплаты труда в здравоохранении не отличаются разнообразием и гибкостью.

Старшая медицинская сестра отделения получает больше, чем врач общей практики, в силу производственной необходимости, выполняющий объём работы на 4 участках. Участковая медицинская сестра общей практики, беря на полставки дежурства в стационаре, так же получает больше, чем врач общей практики на 4 участках.

Как мы видим, это не только экономический, но и вопрос статуса, авторитета врача, который и в глазах персонала, тем более - пациентов, должен быть на должной высоте.

Безусловно, и вообще, и в таких условиях – в частности, материальная поддержка предшествовавшего Президента Российской Федерации была и остаётся чрезвычайно важной и необходимой, но, не вызывает сомнений, что это временная, вынужденная мера, позволяющая поддержать медицинских работников, прежде, чем будут найдены реальные рычаги внутри самой системы здравоохранения для повышения заработной платы врача, медицинской сестры, младшего медицинского персонала.

К сожалению, уже сразу после введения надбавок, можно было услышать, что «нам и денег таких не надо – мы всё равно не пойдём на эту работу». Помимо простого нежелания работать на наиболее тяжёлой и ответственной работе, желания, порой, получить побольше для себя, а, в меньшей степени, думать о честном исполнении служебных обязанностей, о помощи пациентам, играет роль отсутствие самостоятельного положения, правовой защищённости, организационных и материальных возможностей, в своей деятельности, неуверенность в своих силах из-за несоответствия между реальными, предъявляемыми жизнью, профессиональными требованиями и уровнем необходимого образования, отсутствие, допустим, льготного стажа и т.д.

Безусловно, играет роль чрезмерная громоздкость и формальная функциональность организационных структур медицинских учреждений, содержащих, неоправданно большое, количество административных должностей, с которыми скромная должность участкового врача, главного лечащего врача российского здравоохранения, просто не выдерживает конкуренции.

Роль максимального объёма нагрузки.

Показателем того, является ли профессия участкового врача «кормящей», с моей точки зрения, является количество мужчин, работающих в этой сфере.

У нас, как говорит статистика, в этой сфере работает 99,9% женщин. В других странах, за исключением стран – бывших республик СССР, этот показатель на порядок ниже. Врачи – мужчины, как правило, и в силу материальной заинтересованности и в силу производственной необходимости ведут не менее 2 - 4 или терапевтических или участков ОВП, причём численность прикреплённого населения, на каждом из терапевтических участков, достигает 3 - 5 тысяч человек.

Врач общей практики имеет, по приказу МЗ РФ №237, минимум одну, а то и двух, медицинских сестёр и помощника врача общей практики на каждом участке.

С другой стороны, в Великобритании рабочая неделя врача общей практики составляет 74 часа, а у нас временная нагрузка на одну ставку, почти в 2 раза, меньше. Нагрузка ВОП на 2 ставки у нас всего на 5 часов в неделю больше, чем нагрузка на одного ВОП в Великобритании.

В то же время, обще-врачебная практика в Великобритании, включающая до 2 ВОП, составляет до 6 тысяч человек прикреплённого населения.

То есть, нагрузка объёмом населения за единицу времени, практически, одинакова, но нагрузка на одну ставку у врача в Англии в 2 раза больше.

Мы видим, что есть резерв увеличения и объёма, и временной нагрузки. Есть, так же, организационный резерв использования труда персонала и, соответственно, суммарный резерв увеличения объёма нагрузки на одного ВОП.

Я подразумеваю возможность ведения, в наших условиях, одним врачом до 4 отечественных участков ОВП, т.е. порядка 6000 человек прикреплённого населения, что реально и, как показывает приведенный расчёт, учитывает нашу интенсивность труда и соотносится с нагрузкой на ВОП за рубежом.

Всё это, тем более, реально, если отказаться от, справедливо считающейся порочной, практики оплаты фактического числа посещений.

Этот резерв не только нужно, но и необходимо использовать, так как в этом случае:

- во-первых, врач, прежде всего, врач – мужчина не будет искать посторонний заработок на работах, не столь необходимых здравоохранению, тем более - в других сферах экономики.

Во-вторых, высокий постоянный заработок – необходимое условие для длительной работы на одном месте.

В третьих, это повысит отдачу от, вложенных в образование, средств.

В четвёртых, максимально высокий заработок переводит издержки на оплату труда, в данном случае - труда врача общей практики, в категорию постоянных издержек, что делает резерв снижения себестоимости единицы произведенной продукции неисчерпаемым.

Наконец, или, может быть, прежде всего, это снизит потребность во врачах общей практики и позволит оказывать помощь большему количеству населения.

Для этого, в том числе, необходимо сделать более гибкой организацию оплаты труда. Дать возможность подбирать и использовать самые разнообразные, из множества, известных сейчас, систем и форм оплаты труда. Сделать разнообразной и адекватной, в зависимости от ситуации, структурно-функциональную и административно-правовую организацию оказания первичной медицинской помощи, с хозяйственно-экономической точки зрения.

Всё это возможно, только, при однозначном переводе здравоохранения на общепринятые нормы ведения хозяйственной рыночной деятельности.

Естественно, не должна остаться в стороне проблема труда женщин в здравоохранении. Каждая женщина, будь то медицинская сестра или врач, напротив, заинтересована в большем количестве свободного времени для разнообразных собственных дел, и ей, если она пожелает, надо предоставить возможность минимизировать объём её рабочей нагрузки.

Участковый врач, как объект организационных усилий. В качестве вступления и для примера.

В юношеские годы, перед поступлением в институт, я работал в психоневрологическом диспансере, где работала моя мама — «зарабатывал стаж». В силу служебных обязанностей, зачастую, приходилось проходить мимо бывшей второй городской поликлиники нашего города и меня всегда поражал вид пациентов, выходящих из неё. Всякий здравомыслящий человек, невооружённым глазом увидел бы, что эти люди теряли, в какой-то степени, контроль над собой: были суетливы, неуравновешенны, неадекватны. И каждый раз думалось: «Странно, не знаю почему, но вот где настоящий «сумасшедший дом»!»

Вернувшись домой после окончания ординатуры я, волей судьбы, попал на работу именно в эту, вторую, городскую поликлинику, но уже в качестве участкового врача-терапевта. Со временем, с удивлением стал замечать, что, отчасти, и на меня пребывание в этом учреждении действует схожим образом. Приходилось затрачивать недюжинные усилия, чтобы адекватно справляться с этим.

Слава Богу, через 2-3 года, меня перевели в филиал, организованный вместо ведомственной медсанчасти одного из высокотехнологичных предприятий нашего города, где был собран редчайший, по своему профессионализму и интиллегентности, начиная от регистратуры, персонал, была создана творческая, дружеская атмосфера в коллективе. И, поначалу, ни о чём другом, кроме, заданных текущей жизнью профессиональных тем, способствовавших развитию и совершенствованию клинического мышления (как я надеюсь), думать не приходилось.

Но, в дальнейшем, штат сотрудников этой ведомственной медсанчасти заполнялся работниками второй поликлиники, кто-то из сотрудников этой медсанчасти увольнялся, кто-то уходил из жизни, к сожалению.

И, мало-помалу, мы снова пришли к тому, откуда ушли: атмосфера суетности и бесцельности, характерная для этой второй поликлиники, стала ощущаться и там.

По приходу нового, нынешнего, главного врача городской больницы, разные городские поликлиники упразднили и, изо всех, сделали одну. Территориально их разместили в одном здании. В том числе, и бывшую вторую поликлинику. Теперь, отгадайте, «с двух раз», что там происходит — теперь уже во всей - «общей» поликлинике? Конечно, - всё то же самое.

Какое-то время я сомневался в своей оценке, но дальнейший опыт и отзывы пациентов, переживавших и видевших то же самое, не оставили поводов для сомнений. Наверное, это то, что известный, литературный, профессор Преображенский называл «разрухой в головах». От того и произрастало это суетливое умонастроение.

С точки зрения физиологии, это, хоть и условно, но смело можно, было бы, назвать «декортикацией». Конечно, в первую очередь, это соматогенный психиатрический симптом у людей, астенизированных, тем или иным, заболеванием, хотя развивается и у здоровых, пришедших, допустим, на комиссию.

Но это и социальное следствие неорганизованности здравоохранения в целом.

Один из выдающихся петербуржских психиатров, Ф.И. Случевский, категорически настаивал на том, что врач, имелось ввиду — психиатр, ни в коем случае не должен позволять своему пациенту навязывать ему свою неадекватную точку зрения, даже косвенно. Что можно сказать о врачах поликлиники, не имеющих ни навыков, ни прав специалиста — психиатра и задавленных «толстым слоем» руководящей «прослойки», из-под которой они и вздохнуть-то, лишний раз, не могут, не имея ни прав, ни возможностей принимать самостоятельные решения. Но на эту «руководящую прослойку» опирается часть пациентов, имеющих законное преимущество в конституционных гражданских правах, как на средство давления на участкового врача, чтобы добиться того, что врач не может сделать из-за запрета, всё той же, административной «прослойки».

Так что, не малую роль в создании этой соматогенной и социально обусловленной психиатрической картины сыграла и организация здравоохранения в целом, привнося много дополнительных «организационных» моментов. И, когда один из предшествовавших Председателей Правительства РФ на одном из заседаний Правительства, с изумлением в голосе, сказал, подразумевая, может быть, прежде всего, здравоохранение, что: «Социальная сфера — это телега без колёс при полном отсутствии дорог», - обижаться на это и удивляться этому, уже, не приходилось.

(В скобках должен заметить, что после реорганизации и ремонта здания городской поликлиники подобный психологический «нездоровый ажиотаж» проходит. В первую очередь, я считаю, это связано с конкретностью, профессионализмом, последовательностью и безоговорочной легитимностью организаторской деятельности главного врача городской больницы.)

Врач общей практики , администрирование и административные полномочия.

Врач не должен работать всю жизнь под излишним административным контролем.

Если он не может работать самостоятельно, то это незавершённый продукт образования.

Если врач не может самостоятельно принимать решения, он не сможет стать реальным организатором процесса лечения ни с клинической, ни с хозяйственно-экономической точек зрения.

Как ведёт себя, как принято сейчас говорить, в менеджменте, окружающая среда в той организационной ситуации, в которой сейчас находится участковый врач?

Порой попытки организовать рутинную работу встречают сопротивление персонала, иногда – апелляции к администрации. Подчас пациенты обращаются, напрямую, не только к узким специалистам, как мы часто слышим, но и непосредственно к администрации, с целью добиться решения тех или иных личных потребностей. И в том, и в другом случаях это не всегда бывает обоснованно, но, и там - и там, в участковом враче не видят реальной силы, способной решить, тот или иной, вопрос, и участковый врач остаётся неспособным справиться с решением, той или иной, проблемы - проблемы оказания помощи пациенту, в конечном счёте.

С другой стороны, в частности, заведующий отделением, в меньшей степени – заведующий поликлиникой, но даже и заместители главного врача больницы (а сейчас и областная КЭК) выполняют громадный объём работы, дублирующей работу, того же, участкового врача, решая за него все, эти же самые, проблемы и вопросы.

Таким образом, по существу, мы видим, ту же, проблему дублирования, что и в случае с узкими специалистами, но здесь – уже с проблемой дублирования и в организационно-управленческой, и в профессиональной сфере.

Образно, по данным статистики, каждое 13-е городское и каждое 6-е сельское ЛПУ не укомплектованы врачами. Неукомплектованы ли они, помимо участковых врачей и специалистов, административным аппаратом – от заведующего отделением до главного врача? Думаю, не только мне, а, скорее всего, всем этот вопрос представляется чисто риторическим.

У нас профессиональные лекции на медицинские темы не собирают таких аудиторий, как планёрки административных должностных лиц. А кто же работает на участке, да и узкие специалисты – где они?

Между тем, административные должности занимают врачи, закончившие лечебный или педиатрический факультеты и не имеющие первичного специального образования в области организации здравоохранения, а иногда и специальной переподготовки в этой области. Вопрос о подготовке в области экономики, менеджмента, права, применительно к здравоохранению и, в том числе, и к социальной сфере, в целом, даже не стоит.

Разве это не резерв реструктуризации состава врачей, в оптимальной пропорции, помимо реструктуризации его за счёт узких специалистов? Не говоря уже о том, что это удалит чрезмерно раздутые управленческие звенья, которые, не столько помогают, сколько мешают, так необходимому, сейчас, реальному пониманию организационных вопросов участковыми врачами, не давая им прав и снимая с них ответственность за их решение.

Это умышленное ограничение оперативного кругозора участкового врача с целью сохранить, так называемыми «организаторами» здравоохранения, свою значимость, заработную плату, свободное время и т.д.

Кто из них заинтересован в простой и удобной, для работяги — врача и для пациента, прежде всего, организации здравоохранения, если это лишит их должности и заработной платы?

Для осуществления контроля за работой врача общей практики, при чёткой её законодательной и административной регламентации, вполне достаточно цивилизованных органов: страховой компании и налоговой инспекции, при условии отработанного хозяйственного механизма такой работы, понятных представлений о профессиональной работе врача.

Наделение каждого врача общей практики функциями и административными полномочиями заведующего отделением, функциями и полномочиями заместителей и самого главного врача ЛПУ решит, одновременно, ряд проблем. Сохранит массу рабочего времени врачей – врачебного труда, который будет использован по своему прямому, рабочему, предназначению, повысит отдачу от средств, вложенных в образование, рационально реструктуризирует фонд оплаты труда (ещё более рационально, чем его реструктуризация за счёт узких специалистов).

Но, самое главное, это реально наделит ВОП минимальными правами, которые, на деле, позволят ему стать организатором процесса оказания медицинской помощи.

Теория управления и лечебно-диагностический процесс.

Хозяйственно-экономическая деятельность требует организации и совершенствования не только «технологических» - лечебно-диагностических, но и управленческих процессов. Не случайно сейчас психология конкретного человека занимает всё более заметное место в теории управления, психологам присуждаются Нобелевские премии по экономике.

В здравоохранении, скорее всего, самого больного следует считать конечным объектом управления. В этом случае, собственно теория управления становится полноправным фактором лечебно-диагностического процесса.

Объект и субъект.

«Человек, а не медицинское учреждение должен стать центральной фигурой в системе правоотношений при оказании медицинской помощи», - говорит И.Н. Денисов.

Действительно, нацелить на конкретного человека, как на предмет производства, прежде всего, экономические механизмы - элементарно необходимо. Но, с другой стороны, как мне кажется, делать это нужно через участкового врача.

При этом не первичная медико-санитарная помощь должна быть центральным звеном системы здравоохранения, что под ней подразумевается сейчас, а квалифицированная и специализированная врачебная помощь, так как специализированную амбулаторную помощь мы не сможем «отменить» в нашем здравоохранении.

Для этого нужно в центре нашего здравоохранения поставить современного участкового врача — врача общей практики – главного лечащего врача российского здравоохранения. Проспециализировать его в основных медицинских специальностях. Наделить его реальными и легитимными экономическими, организационными полномочиями, дать ему исчерпывающее профессиональное образование во всех предполагаемых сферах деятельности, а все остальные службы здравоохранения, не на словах, а на деле, поставить в зависимость от него.

Больной сам не сможет управлять средствами, выделенными на его здоровье, поскольку он «слеп» в медицине. Значит, их нужно отдать в руки более «зрячего» в вопросах здоровья - участкового врача.

Безрассудно, безадресно, переводить экономические средства, поделив, равными частями, на отдельно взятого гражданина, находящегося под наблюдением, на специалиста, на стационар.

Но и участковый врач, если он станет, наконец, главным действующим лицом в лечебно-диагностическом процессе, должен быть и, исчерпывающим образом, подготовлен профессионально, и иметь, прежде всего, привитый навык медицинской профессиональной деятельности, чтобы уметь правильно направлять эти средства, и иметь экономическое образование и привитый навык экономической деятельности, и быть сертифицирован и лицензирован во всех этих областях, и иметь административную, организационную возможность с максимальной эффективностью, для пользы больного и популяции населения, в которой он работает, использовать эти средства.

Эффект от этого несоизмеримо превзойдёт, не только частные, но, даже, фундаментальные медицинские достижения, поскольку все медицинские достижения без экономической базы - без денег – ноль, как и достижения организации здравоохранения, поскольку организация здравоохранения — ноль - без грамотного экономического обоснования.

Или говорить о деньгах в здравоохранении настолько аморально?

Конкретный, почти «математический», анализ понятия участкового врача – организатора первичной медицинской помощи.

Попробуем проанализировать соответствие участкового врача потребностям организации помощи больному. Постараемся сделать так, чтобы, образно, это можно, было бы, сравнить с тем, как доказывают теоремы в математике.

При определении больного, как объекта управления, лечащий участковый врач, соответственно, переходит в категорию субъектов управления, по определению.

В каком же положении сейчас находится участковый врач?

В случаях, требующих конкретного организационного решения, организовать лечебно-диагностический процесс без заведующего терапевтическим отделением или отделением ОВП участковый врач не может. Иногда для этого требуется вмешательство или заведующих специализированными отделениями, или заместителей главного, или самого главного врача ЛПУ.

Организация хозяйственно-экономической работы лежит на главном враче поликлиники или, как это принято, на старшей медицинской сестре.

Финансовыми вопросами занимается фонд ОМС, страховая компания и экономический отдел ЛПУ, а сейчас и областная КЭК.

Деньгами заведуют одни, административно-хозяйственными вопросами – другие, лечебно-диагностическим процессом – третьи.

А где здесь, вообще, участковый врач? Какой же он организатор первичной медицинской помощи? Участковый врач, по-прежнему, соотносится с категорией не субъектов, а объектов управления и, с этой точки зрения, уравнен в своём положении с пациентом.

Но, в то же время, пациент справедливо имеет подавляющее преимущество в конституционных правах.

Организаторы здравоохранения имеют преобладающие административные полномочия, пациенты имеют преимущество в правах, а участковый врач в этой ситуации остаётся в роли объекта управления и со стороны администрации ЛПУ и со стороны пациентов.

Таким образом, он, явно, более чем не соответствует положению организатора – субъекта управления.

Абстрактные, отвлечённые, скорее командно-административного характера, организационные схемы, оторванные, прежде всего, от реальной хозяйственно-экономической деятельности, от реальной жизни и не учитывающие законных интересов всех участников лечебно-диагностического процесса, как социального явления, в том числе, а, может быть, и, в первую очередь, интересов участковых врачей, не смогут и не должны работать в современных условиях.

Экономика и организация (менеджмент), как реальный фактор лечебно-диагностического процесса.

В нашем случае, врач общей практики, как первичный организатор здравоохранения, роль которого не только в организации лечебно-диагностического процесса, но и в экономике отрасли призвана стать решающей, должен уметь самостоятельно организовать и хозяйственно-экономическую сторону своей деятельности.

Для будущих организаторов первичной медицинской помощи, врачей общей практики, себестоимость – это второй, после клинических показаний, критерий определения очерёдности этапов лечебно-диагностического процесса и персональной очерёдности её оказания.

Это похоже на зеркальное отражение принципа сортировки раненых по Н.И. Пирогову: не что нужно и кому, а что можно сделать и кому - в первую очередь.

Это те два, противоположно направленных процесса, динамическое равновесие между которыми должен поддерживать лечащий врач.

Экономист выделить наиболее нуждающихся не сможет. Если уже не экономист, а врач не ориентируется - есть ли у него материальная возможность оказывать помощь – он «слеп».

Материальная возможность – не выдуманная условность, а объективное жизненное обстоятельство, и если оно окажется непреодолимым, врач не окажет помощи больному, не сможет оставаться врачом.

Именно «золотая середина» между этими противоположными процессами позволит оказывать наибольший объём помощи при наименьших затратах и, без ущерба для больного, распределит оказание помощи во времени.

Таким образом, хозяйственно-экономическая деятельность является средством оценки и планирования результатов не только экономических, но и, прежде всего, лечебно-диагностических, гигиенических, социальных, а так же является средством оперативного управления этими результатами.

Не случайно, наверное, всё больше привлекаются к развитию здравоохранения и играют в нём всё большую роль профессиональные экономисты и менеджеры.

Врач общей практики и обще-врачебная практика.

Согласно современным представлениям, важно сделать врачей общей практики организаторами медицинской помощи, оказываемой на других этапах, сделать их держателями финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи. ВОП должен участвовать в управлении ресурсами. Деньги должны следовать за пациентом. Необходимы создание и практическая реализация системы долевого фондодержания на уровне амбулаторных учреждений.

Всё это, ещё более, актуализирует наделение врача общей практики реальными полномочиями организатора здравоохранения и ставит вопрос и о методах, и об инструментах его финансовой и организационной деятельности.

Методами этой деятельности в современных условиях могут быть лишь общепринятые методы управления хозяйственно-экономической деятельностью, одинаковые для всех отраслей экономики, в том числе - и для здравоохранения.

Инструментом хозяйственно-экономической деятельности является организация – структурно-функциональное подразделение, построенное, опять-таки, в соответствии с современными общепринятыми хозяйственно-экономическими нормами.

Именно эти профессиональные хозяйственно-экономические инструменты и методы, и только они, позволят и получить и контролировать и развивать реальный экономический результат деятельности врача общей практики.

И находиться они должны в руках непосредственных исполнителей поставленных задач – врачей общей практики и подходить им, что называется, «по руке».

Только в этом случае, на деле, участковому врачу будет по плечу функция «лидера медицинской команды».

Модели организации и использования общеврачебных практик.

Первичным звеном, в этой системе, может стать Центр семейной медицины, состоящий из четырёх участков, в котором все врачебные, экспертные, управленческие и экономические функции выполняет один врач.

В дальнейшем, это позволит, на основе данной формы ведения медицинской и хозяйственно-экономической деятельности, создавать и тиражировать, в том числе и с помощью экономических методов, допустим, лизинга и франчайзинга, общеврачебные практики с максимальной загрузкой практикующего врача. Это, как мы говорили, наиболее целесообразно для привлечения к работе по принципу общеврачебных практик врачей – мужчин.

Данную же, форму ведения деятельности можно без труда модифицировать в групповую общеврачебную практику, где один врач, возможно на условиях и административной, и хозяйственно-экономической самостоятельности, будет работать на одном участке. Эта форма оптимальна для минимизации нагрузки на врачей – женщин, врачей – пенсионеров.

Эти же формы могут быть использованы и для обучения ординаторов, врачей – интернов, возможно, субординаторов для более раннего начала подготовки к работе врачом общей практики, используя их, допустим, в качестве помощников врача общей практики.

В ещё более интенсивном варианте – и для обучения ординаторов, допустим, последнего года обучения и субординаторов одновременно, используя субординаторов, как помощников врача общей практики у вышеуказанных ординаторов, под контролем руководителя практики. Наша сфера деятельности всегда требует «семь раз отмерить», прежде чем «один раз отрезать», поэтому институт практического наставничества необходим, как нигде.

Вообще, можно использовать, выработанные таким образом, хозяйственно-экономические формы, для организации работы любого врача, изъявившего желание работать самостоятельно в цивилизованных рыночных условиях. На основе данных форм деятельности можно будет строить новые муниципальные и ведомственные структуры, в том числе, многопрофильные, обеспечивающие оказание первичной медицинской помощи. Управление в этих структурах будет осуществляться уже чисто экономическими методами под контролем муниципального отдела здравоохранения и, допустим, муниципального комитета по управлению имуществом, подразделения фонда ОМС, страховой компании и налоговой инспекции. Формы собственности и организационно-правовые формы данных субъектов хозяйственной деятельности так же смогут стать более разнообразными. Цены можно будет регулировать или с помощью государственных рыночных структур, о которых я скажу ниже, или, допустим, на основе картельного соглашения и т.д.

Маркетинг и рынок медицинских и социальных услуг.

Необходимость реструктуризации ПМСП обусловлена, так же, появлением новых потребностей у потребителей медицинской помощи.

Мы знаем, что первым принципом методологии улучшения систем оказания медицинской помощи (УСОМП) является соблюдение условия построения системы для потребителя. Технология действий методологии УСОМП – обеспечения качества и поддержания качества - определение круга потребителей, установление нужд и ожиданий потребителей, определение процессов и результатов, которые удовлетворят потребителей и т.д. Как мы видим: все усилия направлены на потребителя.

Всё это – явные, не подлежащие сомнению, безоговорочные черты маркетинга.

Реализация данного теоретического проекта в Московском регионе, в регионе с наиболее высокой концентрацией населения – потенциальных потребителей медицинских услуг, с точки зрения маркетинга, тем более актуальна. Она просто необходима в этом объёме рынка сбыта.

Любое значительное капиталовложение сопряжено с риском. Чем менее стабильна политическая, экономическая и юридическая обстановка, тем он выше.

И сейчас, и ранее, и Президентом, и Правительством предпринимались и предпринимаются огромные усилия для улучшения инвестиционной привлекательности нашей национальной экономики. В этом деле, уже, намечаются значительные сдвиги. Но, как пока считают некоторые иностранные инвесторы, капиталовложения в России - рискованное дело. Они опасаются внезапного ухудшения законодательного регулирования бюрократических процедур в России, что может поставить под вопрос гарантии выполнения контрактов. Они не знают уровня квалификации работников, работающих на том или ином предприятии, представленных на рынке труда.

С другой стороны, потенциальные выгоды от завоевания позиций на, величайшем в мире, как считается, российском рынке, на самой ранней стадии и большие прибыли могут компенсировать инвесторам высокий уровень риска.

Местные сообщества снижают риск внешних инвестиций путём передачи точной и актуальной информации о состоянии региональной экономики. Руководство местных и региональных администраций вынуждено будет создавать новую систему экономической статистики, способную ответить на вопросы перспектив развития местной экономики: в чём она нуждается, где усилия бизнеса наиболее эффективны. Ответы на эти вопросы выявят важнейшие факторы, определяющие сильные и слабые стороны региональной или местной экономики. Всё это поможет выработать эффективную местную или региональную стратегию маркетинга, приведёт к усилению будущего экономического роста.

Это нелёгкая задача. В США Корпорацией по содействию предпринимательству готовится ежегодная статистическая карта штатов, Национальная гражданская лига США публикует Гражданский индекс, но и этих экономических, демографических и социальных данных бывает недостаточно.

Первый необходимый шаг на пути к успеху в маркетинге – определение того, что регион сможет предложить на рынок и в чём его слабые места.

Для нас, в здравоохранении, всё это, сейчас, тем более актуально, так как Российская Федерация, в сообществе восьми ведущих стран мира выдвигала инициативы не только в сфере энергетики, но и в сфере здравоохранения на международном уровне. Практикуются встречи министров здравоохранения стран – членов данной «восьмёрки».

Каждый регион и каждое сообщество в России имеют свои преимущества. Московский регион — Московская область — наиболее удобный объект для отработки и внедрения маркетинговых технологий в области здравоохранения: здесь и наиболее высока концентрация населения, что делает их наиболее актуальными, с одной стороны, а с другой стороны, многократно увеличивает их отдачу.

В то же время, Московская область максимально приближена к Москве, где сосредоточены организации и специалисты, способные обеспечить быструю и точную реализацию этих задач.

Переходя к более конкретным моментам, в нашем случае, в Электростали, мы имеем и удобство проживания – не в черте мегаполиса, и близость к Москве, наличие квалифицированного персонала, разветвлённой инфраструктуры, транспортной системы, наличие собственных и доступ к рядом расположенным, ближайшим, высшим учебным и научно-исследовательским учреждениям, в том числе – к учреждениям с мировой известностью.