Социальная роль участкового врача общей практики.

Вызов времени.

Более четверти века отсчитывается с момента провозглашения Перестройки. Уже, почти, четверть века прошло после того, как состоялся 27 съезд КПСС, на котором был инициирован процесс перевода оказания первичной медицинской помощи в нашей стране на принципы семейной медицины. Более 15 лет наша организация связана с развитием этого процесса. Многое изменилось за это время. Многих уже нет с нами: кто-то ушёл из жизни, кто-то стал инвалидом и уже не может работать, не может обеспечивать себя и свою семью, кто-то сменил сферу своей деятельности. Конечно, на всё есть свои объективные причины, но использованы ли все возможности для достижения цели? Мы продолжаем нашу работу, но всё ли у нас получается, всё ли мы делаем правильно, достаточно ли прилагаем усилий?                                                                                                                                                           

В своё время, на заседании Правительства РФ состояние не столько, может быть, социальной сферы в целом, сколько, прежде всего, здравоохранения, было метко названо «телегой без колёс при полном отсутствии дорог». Это высказывание относилось к хозяйственно-экономическому состоянию, организации и управлению здравоохранением, если о нём идёт речь. Они остаются неизменными с прежних – советских – времён. К состоянию уровня развития медицины, как отрасли знаний это, явно, не относилось.                                                                     

«Из-за отсутствия финансовых стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи, при всё возрастающих издержках. Направление дополнительных средств в здравоохранение, в связи с неэффективностью его организационно-финансовых механизмов, не изменит ситуацию», - считает И.Н. Денисов.                                                                                                                                                                                

Действительно, решение проблемы командно-административными методами невозможно. Нужны современные экономические методы управления. Именно эти недостатки мешают здравоохранению выполнять свою непосредственную социальную функцию – предотвращать и лечить болезни.                                                              

Сейчас ни у кого из грамотных специалистов не вызывает сомнения необходимость оказания первичной медицинской помощи в рамках новой формы деятельности – семейной медицины (общей врачебной практики), необходимой и как клинический метод, и организационно, и, прежде всего, с экономической точки зрения. Кто-то, напротив, не вполне представляет себе, как это может быть осуществлено, кто-то не может принять то, как это делается сейчас, иногда видя в этом принципиальную ошибку в выборе данного пути.                                           

Конечно, скажем прямо, все эти годы нашей стране было не до развития семейной медицины. Можно ли было, вообще, что-либо сделать в таких условиях? Хотя бы, по причине отсутствия средств. Сейчас ситуацию пытаются, в корне, изменить. Общая врачебная практика определена как приоритетная тенденция в развитии отечественного здравоохранения. На наш участок деятельности направляются крупные средства. Как они будут использованы? Необходим правильный, настоящий, а не фиктивный результат.                                                                                                

На заседаниях Правительства РФ обсуждается выделение средств на переобучение врачей, но до сих пор звучат призывы конкретизировать воплощение Программы развития первичной медицинской помощи. Складывается впечатление, что ещё нет определённого представления о том, что и как надо делать.                                 

«Правильное определение профессиональной компетенции врача общей практики (семейного врача) позволит более эффективно использовать медицинские кадры и материальные ресурсы здравоохранения, увеличить объём и повысить качество медицинской помощи, оказываемой гражданам на догоспитальном этапе их лечения», - считал А.И. Иванов.                                                                                                                                                                              

Почти двадцатилетний опыт работы участковым врачом, из которых, почти, пятнадцать – в официальном статусе врача общей практики, не оставляют сомнений в необходимости корректировки подходов к общеврачебной практике.                                                                                                                                                                             

Предшествовавший Президент РФ прямо определял, чего ждёт в ходе реализации этой программы, в том числе и от всех врачей практического звена: инициативы и активного участия в этом процессе. В связи с этим позволю себе высказать свою точку зрения.

Парадигмы и проградиентность.

Теоретики социальной работы, говоря о парадигмах оказания социальной помощи, сравнивая развитие социальной помощи, как сферы человеческой деятельности, на Западе и в России, говорят о непрерывном характере этого процесса на Западе и о его прерывистом характере в России, считая, что его эволюционному развитию препятствовали новые принципы оказания помощи, выдвигаемые «сверху», без учёта сложившихся традиций. Причём эта тенденция была характерна и для дореволюционной России, и для послереволюционной России, характерна она и для России, этапа реформ.

Почему у нас появилась семейная медицина, в сравнении с Западом.

Причина рассуждений, «на пустом месте», о «семейной медицине», как мне кажется, тоже стала для меня, более или менее, понятной. С моей точки зрения, виной всему западные ориентиры на развитие, именно, первичной медицинской помощи.                                                                                                                                                                              

Да, ПМСП (первичная медико-санитарная помощь) является неотъемлемой частью стратегии ООН по развитию человеческого потенциала. Но, при этом, надо иметь ввиду, что в разных странах разное подразумевается под ПМСП. Да и у нас, в Российской, теперь, Федерации, нет единого мнения на этот счёт. И надо иметь ввиду, что на Западе, как мы его определяем, так называемый первичный контакт пациента с системой медицинской помощи никогда не был так близко связан с узкими специалистами, как у нас, и помощь в этих сферах у них определялась в рамках той помощи, которую мы, у нас, называем первичной медико-санитарной помощью. И то, может быть, в лучшем случае.                                                                                                                                                                               

Западных врачей можно понять: у них нет такой реальной системы оказания не только амбулаторной квалифицированной, но и амбулаторной специализированной помощи. То есть оказания квалифицированной терапевтической помощи врачами — терапевтами и специализированной помощи врачами — узкими специалистами в одном месте — в поликлинике. У них нет такой системы, пусть и не доведенной до совершенства, во многих отношениях, прежде всего в организационном плане, но уже давно, реально и успешно существующей, как у нас. И, несмотря на то, что, до недавнего времени, специальности «участковый врач» или «участковый терапевт» не было в реестре, в классификаторе медицинских специальностей, была должность участкового врача-терапевта, и он и был, именно, подготовленным терапевтом, оказывающим квалифицированную терапевтическую медицинскую помощь, и первую врачебную - в узких специальностях, когда ему хватало знаний.                                  

Были и остаются в поликлинике и специалисты, оказывающие специализированную помощь. Да и о чём тут говорить, зачем доказывать реальность и необходимость специализаций, если само теоретическое деление оказания помощи в российском, теперь, здравоохранении, подразделяется на оказание квалифицированной — терапевтической помощи и, отдельно от неё, — специализированной.                                                                                  

Так вот, именно эта система, а не Западная, настолько вошла в нашу жизнь, что сейчас ни врачи, ни пациенты, с детских лет, как без стихов С.В. Михалкова, попросту, не представляют свою жизнь без неё.                                              

У нас, очевидно, ещё с 80-х годов, с начала «перестройки», со времён решений 27 съезда КПСС, взявшего курс на развитие «семейной медицины», как мы её называем, в обиходе, в нашей стране, прослеживается тенденция идентифицировать себя, как членов западного общества. В том числе и в области оказания медицинской помощи. В то время это было «модно», а сейчас - направление уже задано, названо по новому, кажется чем-то новым, а на самом деле, если оценить всё реально, по существу, то ВОП, в рамках нынешней его концептуальной модели, - тот же, самый, участковый терапевт, только «в подарочной упаковке».                                                                                 

Отсюда, от нашей «перестройки», или оттуда — с Запада, и ориентир на первичную помощь, и неприязнь к специализированной.                                                                                                                                                                    

Процесс инициирован, скорее, в политических целях, чем в целях улучшить организацию медицинской помощи. Я не хочу приписывать подобный иезуитский политический подход медикам, организовавшим этот метод оказания медицинской помощи. Возможно, они выполняли заказ: всё перестраивали под западный образец – и, ко всему этому, в том числе, и медицину - по «разнарядке». И сделать это так, как это, было бы, более целесообразно, с медицинской точки зрения, как они считали и считают нужным, до сих пор, у них не было ни возможности, ни времени, ни практического опыта, от которого можно, было бы, отталкиваться.                                                           

Сейчас у нас есть такой опыт и, хотелось бы надеяться, что в наше время решение вопроса, не учитывающее традиции отечественных клинических подходов и уже организованную систему отечественного здравоохранения, менее возможно.                                                                                                                                                                                        

На самом деле, и в условиях развития специализированной помощи в нашем здравоохранении, и в условиях нашего менталитета, как мы все это понимаем, и даже дети это знают, и это и очевидно, и закономерно: у нас исключить специализированную помощь из амбулаторной практики уже невозможно.                                                                          

Да и не надо этого делать.                                                                                                                                                                      

Так это и выходит: больные, по-прежнему, просят направления к узким специалистам, а мы, участковые врачи, в подавляющем большинстве случаев, не можем взять на себя ответственность за разрешение узкоспециальных проблем. Да и как мы можем это делать, если у нас нет специализации, нет профессиональной подготовки, нет, соответственно, административных и юридических полномочий – сертификации и лицензии, а стандарт подготовки ВОП, по его концептуальной модели, ни малейшим образом, не отличается от стандарта подготовки врача-терапевта в институте?                                                                                                                                                                               

И, слава Богу: специализация оказания медицинской помощи на амбулаторном приёме - это наше достижение. Достижение нашего здравоохранения, а не просчёт. И это так же закономерно, как закономерна сама, исторически сложившаяся, необходимость в специализации. С этим не поспоришь.                                                                              

Другими словами, - я бы не противопоставлял, в нашей стране, первичную медико-санитарную помощь специализированной. По существу, специализированная амбулаторная помощь, оказываемая в поликлиниках узкими специалистами, у нас находится в рамках ПМСП, по своим задачам. У нас «планка» оказания первичной медицинской помощи выше, изначально. У нас не отдельный врач, а поликлиника, в целом, оказывает ПМСП. И наша ПМСП, по уровню оказания помощи, несравнимо выше западной, потому что включает в себя оказание и профессиональной, настоящей, без «скидок», специализированной помощи. И сохранение задач ВОП и его образовательного стандарта, на уровне участкового врача – терапевта, в условиях нашего здравоохранения, скорее всего, следует считать остановкой в развитии семейной медицины, если мы уже о ней заговорили, и остановкой в развитии нашего здравоохранения, в целом. Именно - для нас, в нашей стране, в условиях организации нашего здравоохранения. Так всё и будет оставаться на своих местах, в таком же, как сейчас, положении, не отличающемся, в принципе, от организации советской амбулаторно-поликлинической помощи, пока не будет реальной специализации ВОП.                                                                                                                                                   

Вообще, по духу, стремление специалистов ВОЗ организовывать примитивную, недоразвитую, в нашем понимании, несравнимую с нашей поликлинической системой, западную ПМСП перекликается с их стремлением научить врачей «входить в доверие» к пациентам, а это, в свою очередь, подозрительно напоминает методы насаждения западной культуры, которые культивировали колонизаторы в отношении аборигенов на захваченных территориях.

Почему мы должны бесконечно ориентироваться на Западные ориентиры, бесконечно изучая опыт организации здравоохранения, в той или иной, западной стране, прослеживая его историю за столетия и подчёркивая характерную, исторически сложившуюся индивидуальность развития этого здравоохранения, в то время как у нас система оказания ПМСП признана ООН лучшей в мире, а на исторически сложившуюся организацию нашей поликлинической работы мы «выливаем вёдра грязи». Организация нашей поликлинической службы более системна и не ограничивается одной только ПМСП, в узком терминологическом понимании этого слова, если противопоставлять её специализированной помощи. В нашей системе поликлинической помощи, в системе, обеспечивающей первичный контакт пациента со здравоохранением, ПМСП ничего бы не значила без амбулаторной специализированной помощи.                                                                                                                                     

И именно это — это все понимают - и раздражает в её организации: участковый врач – терапевт – оказывает помощь отдельно, а узкие специалисты – отдельно. Так не пора, ли их объединить, тогда, в лице одного врача общей практики? Я уверен, что именно эта простая мысль, в первую очередь, посещает любого отечественного врача, когда он слышит о «семейной медицине» или о враче общей практики. А что оказывается на деле? Может быть, нам пора перестать играть словами (терминами), а организовать всё так, как оно, действительно, должно быть у нас? Как того требует организация, именно — нашего, здравоохранения. Ведь для нас это — очевидно.

Форма и содержание.

В последнее время, особенно, настораживает желание «модернизировать» здравоохранение, за которым просматривается желание «напичкать» его техникой, после чего «всё станет ясно, как под рентгеном». Это заблуждение.                                                                                                                                                                                   

Допустим, и ребёнку понятно: чтобы хорошо работала «Скорая помощь» нужно, чтобы она была обеспечена достаточным количеством машин «Скорой помощи». Но представьте себе, допустим, двух невысоких, щупленьких женщин: одна — врач, другая — фельдшер. И как они госпитализируют на носилках с последнего этажа многоэтажного дома тяжёлого больного или больную, с инфарктом или инсультом, масса которых, порой, колеблется между сотней и двумя сотнями килограмм, простите за прозу. Здесь нужны сотрудники МЧС, куда, наверное, и следовало бы давно передать службу «Скорой помощи», как и, допустим, травматологию и ургентную — неотложную — хирургию. А, может быть, и весь Минздравсоцразвития.                                                                                    

Но, прежде всего, необходим правильно образованный врач, который правильно сможет использовать и интерпретировать полученные «технические» результаты. И это не только умение работать на каком-то определённом техническом медицинском инструменте, хотя и в этом есть пробелы: техника покупается, а работать на ней некому. Нужен, именно, профессиональный врач, а не «медицинский техник», обслуживающий тот или иной диагностический прибор, как определяет это академик Ю.П. Лисицын.                                                                                     

В этом принципиальное отличие, и понять его может только правильно подготовленный врач, и никто другой.

Роль государства в становлении врачей общей практики и «семейной медицины».

Сейчас, по прошествии достаточного времени, на следующем этапе развития семейной медицины, мне кажется, уже нельзя говорить о самостоятельном вызревании самих семейных врачей. А в чём же, тогда, будет заключаться роль государства, в лице организации здравоохранения и институтов медицинского образования? Самостоятельно, в одиночку, невозможно грамотно подготовить самого себя к осуществлению общеврачебной практики. Это невозможно, даже, на местном уровне организации здравоохранения. Даже региональный уровень не позволит изменить, допустим, явно недостаточную, для нашего здравоохранения, концептуальную модель врача общей практики и стандарты его подготовки, соответственно.                                                                                                  

Необходима полноценная законодательная база, принятая на федеральном уровне. Нужно обучение, сертификация, лицензирование врачей. Это же вам, наверное, «не просто так», «не трали-вали» и «не шуры-муры», «не фигли-мигли» и «не ширли-мырли». Куда смотрит наше Федеральное Собрание? Кто-то отвлекает его взгляд на эти проблемы?

О настоящей сущности первичной медико-санитарной помощи.

В статье 38 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан не указывается, на какой уровень профессиональной подготовки специалиста ориентировано выполнение лечебно-профилактических, оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий ПМСП. Рассмотрим это.                                                       

ПМСП является неотъемлемой частью стратегии ООН по развитию человеческого потенциала. Сейчас доступны многие зарубежные руководства и справочники по обще-врачебной практике. Некоторые пользуются большой популярностью, в своей среде. Но и уровень их изложения, и тот уровень оказания медицинской помощи, на который они рассчитаны, не всегда соответствует и уровню образования российского врача, и уровню российского здравоохранения в целом.                                                                                                                                                              

Многие разнообразные классификации проблем пациентов, с точки зрения элементарного клинического подхода, принятого в нашей стране, начинающегося со сбора жалоб, не могут быть приемлемы для образованного, здраво мыслящего клинически, отечественного врача.                                                                                                                              

Для чего основоположник русского клинического мышления Григорий Антонович Захарьин трудился над упорядочением и регламентацией сбора анамнеза? Почему его современники стали «нарасхват» использовать его методики, при опросе пациентов? Может быть, и мы «по инерции» ими пользуемся? Может быть, нам «плюнуть» на них?                                                                                                                                                                                                                    

А чем ответит история, как говорят историки, если в неё «плюнуть» или «бросить в неё камень»? Надо ли, «рубить сук», на котором ты сидишь?                                                                                                                                                       

Уровень оказания помощи, или стандарт подготовки специалиста, оказывающего ПМСП, может быть применим, где-то в «странах третьего мира», за неимением в тех условиях лучшего.                                                                                   

У нас, с организацией амбулаторного приёма, даже, «узкими» специалистами, он, этот западный «стандарт» - и «прицел» на ПМСП, и такой «лирический», «свободно-демократический» подход к пониманию её оказания, приведёт к разрушению и системы организации оказания медицинской помощи, со всеми её этапами, и к разрушению наших представлений о медицине, как о науке, к деградации медицинского образования, лишит пациентов доступной квалифицированной и специализированной помощи, что, в любом случае, недопустимо.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Об ожидаемых результатах.

Доступность медицинской помощи заключается в отсутствии, прежде всего, организационных сложностей при её получении. Если участковый врач не окажется специалистом, - доступность не улучшиться. Я уже неоднократно повторял, что даже в терапевтический стационар участковый терапевт не может направить терапевтического больного без санкций заведующих поликлинического отделения и отделения терапевтического стационара. Эти должности – лишнее препятствие в оказании доступной помощи лечащим врачом.                                                              

О какой доступности и непрерывности медицинской помощи можно говорить в узкоспециальных областях, если в этом процессе, помимо заведующих отделениями, должен ещё участвовать узкий специалист (или наоборот)? Не говоря, уже, о профессиональном начале оказания специализированной помощи на амбулаторном этапе. Я уже не говорю о последней, в организационном плане, роли участкового врача. О престиже участкового врача я, вообще, молчу.                                                                                                                                                                                                            

Как снизить уровень госпитализации, а речь, очевидно, идёт об уровне госпитализации в узкоспециальных областях, - в терапии уровень госпитализации можно снижать и без введения ОВП, - если сделать это возможно только с использованием стационарозамещающих технологий или оказания адекватной специализированной помощи? А оказывать их способен только сертифицированный и лицензированный узкий специалист.                                 

Перевод, даже, ПМСП на законченный случай возможен, только, после проведения дифференциальной диагностики, что требует специализации. Специализация ещё даст законченный случай оказания и специализированной помощи, а не только ПМСП.                                                                                                                             

А диспансеризация узкоспециальных хронических патологий?                                                                                                     

О качестве медицинской помощи, надо ли говорить?                                                                                                                   

Без специализации, ни практически, ни, даже, теоретически, недостижим ни один из этих результатов.

Необходимость соответствия должностного статуса врача общей практики заявленной и ожидаемой социальной роли.

Нельзя, только лишь из терапевта, сделать всех специалистов, выборочно обучив его отдельным сторонам той или иной специальности, оставив вместе с ним на амбулаторном приёме собственно - узких специалистов. Тем самым, вновь, участковому врачу отводится роль терапевта. Нельзя пренебречь уровнем специализации медицинских знаний и оставить участкового врача на амбулаторном приёме без узких специалистов, не дав, ему самому, равноценной специализации. Не надо останавливаться на, менее чем половинчатом, решении, надо реально смотреть на реальную величину функциональных обязанностей заявленной должности врача общей практики, именно в наших условиях.                                                                                                                                                                          

Тем более, сейчас, когда выделяются большие средства для достижения поставленной цели.                                         

В наших условиях развития специализированной помощи оставить ВОП на уровне оказания первой врачебной помощи и удалить с амбулаторного приёма узких специалистов – значит остаться без специализированной амбулаторной помощи вообще.                                                                                                                                                             

На практике, в условиях нашего здравоохранения, с моей точки зрения, ВОП должен пройти полный курс переподготовки по всем, вменяемым ему в обязанность, специальностям. Точнее, хотя бы, по наиболее востребованным. И должен профессионально работать в каждой из этих областей, с тем, лишь, ограничением, что его деятельность будет ограничена рамками амбулатории, а, собственно, узкие специалисты смогут сосредоточиться на работе в стационаре. Роль консультанта, самым естественным образом, останется или за врачом приёмного покоя, или за дежурным врачом специализированного отделения, или за его заведующим.

Ожидания и действительность.

Сейчас имеют место, и вновь возникают, характерные заблуждения в представлениях о семейной медицине. Среди пациентов, узких специалистов, среди самих врачей общей практики и, даже, среди административных должностных лиц - организаторов здравоохранения - складывается устойчивое впечатление, что ВОП, административно и законодательно, уже уполномочен, полностью, вести за всех специалистов амбулаторный приём, проводить экспертизу при трудоустройстве, осмотр при направлении на МСЭ и т.д.                                                                                

Что же мы можем, на самом деле? На нас возлагают, именно эти, определённые, надежды. Мы и сами «подливаем масла в огонь», провозглашая наши «преимущества», где бы то ни было. А что, в действительности?

Женщины и участковая работа.

У нас работают участковыми врачами 99,9 % женщин. А любая, здравомыслящая, женщина, скорее промолчит, «сгладит углы», подождёт во что всё выльется, чем выскажет «принципиальное» мнение. Тем более, когда это, хотя бы гипотетически, ставит под угрозу её экономические интересы или делает непосильной нагрузку для жены и матери — хранительницы семейного очага и «движущей силы» в демографической политике государства.                 

Я не исключаю вероятности того, что подавляющее большинство женщин – участковых врачей такое положение вещей в подготовке и статусе врача общей практики, вполне, устраивает. Во всяком случае, не тяготит. Мы знаем, что на 99,9% наша участковая служба представлена врачами – женщинами.                                                              

Действительно, предлагаемый мной, сейчас, стандарт подготовки и, последующие за ней обязанности, — всё это потребует и постоянных усилий, и конкретной ответственности, до последнего дня работы перед выходом на пенсию. Очевидно, этот труд будет «в разы» превышать нагрузки нынешнего участкового врача. А они и так не малы. Будет больше хирургии, в том числе — узкоспециальной. Вряд ли, такая нагрузка нужна женщине – жене и матери, для которой интересы её семьи – это её первостепенные личные интересы. Да и на другие личные интересы она имеет право. А нужно ли, не аморально ли, всё перекладывать на женщин?

Молодые люди и участковая работа.

А сколько молодых людей, даже если они решились избрать терапевтическую специализацию, в дальнейшем, ушли в торговые представители фармацевтических фирм, в, совсем, другие сферы деятельности, не связанные с медициной, не говоря уже об «организаторах здравоохранения»? Созданы ли были условия для их работы? Профессиональной, престижной, с высоким заработком? А, самое главное, — однозначно понятной, логически объяснимой, с точки зрения элементарной логики, целесообразности, здравого смысла? С возможностью реализовать себя, с полной отдачей, и получить от этого, не только материальное, но и моральное удовлетворение? Без постоянного ненужного «дёргания» со стороны «организаторов здравоохранения», нужного, только, для оправдания их существования? Каково отношение к участковой работе у врачей? Каков её престиж, какова её привлекательность?

Престиж.

В том числе, ВОП не только не будет иметь престижа, но даже элементарного авторитета среди коллег, позволившего бы ему «на равных» строить свои взаимоотношения со специалистами, если он не будет специализирован. Нужно же, чтобы он смог, хотя бы, разговаривать с ними на одном и том же языке.

Оценка населением участкового врача.

Почему участковый терапевт – слабое место? По официальной статистике две трети населения удовлетворено участковыми терапевтами, менее половины – работой поликлиники в целом, и менее одной трети — специалистами. Таким образом, рейтинг участкового терапевта, уровень доверия населения к квалифицированной медицинской помощи, остающейся, до сих пор, бесплатной, приближается к рейтингам, прежде действовавшего, Президента РФ, а это, как нам известно, не рядовое явление. Так, что же, этого недостаточно? Или и Президенту (Премьер-министру), и участковому врачу надлежит иметь рейтинг в 99,9%? Или статистика позволяет разделять подобные вещи и может сделать их несопоставимыми? Если, вообще, мы можем, и в данном, и во всех случаях, заниматься подобным популизмом. Но это – официальные данные института, занимающегося организацией здравоохранения: «из песни слов не выкинешь!»

Нужен, ли семейный врач?

Так была определена тема для дискуссии на сайте газеты «Комсомольская правда», в разделе Здоровье, в сентябре 2005 года. В то время следить за публикациями в интернете не было ни возможностей, ни времени. Наткнулся на эти отзывы, уже сейчас, случайно. Снова, когда всё остальное, уже давно, с 2005-2006 года, как минимум, было сформулировано. Приведу их, как показательные иллюстрации.                                                                 

«У нас давно введенана система семейного врача, недовольны все. От количества больных зависит зарплата семейного врача. Он набирает огромное количество и справиться не может. На консультации к специалистам не посылает, а лечит сам, ибо теряет деньги. Что бы попасть к специалисту надо отсидеть у семейного или идти, напрямую, но платить, как за частную консультацию. Думаете от этого пациент выигрывает? - Нет. Мы уже это прошли. Вначале, действительно, думалось, что это, действительно, будет друг семьи. У нас капитализм, друзей в нём не бывает — только денежная выгода», - Нина: 25.09.2005, 15:47                                                                       

Очевидна необходимость специализации, тогда консультация будет на месте, сразу и бесплатно. Очевиден вред «нагрузки» участкового врача - «плана по валу». Очевиден и моральный, и материальный, и социальный ущерб.                                                                                                                                                                                                                                      В апреле, этого же, 2005 года, развернулась дискуссия по поводу соотношения семейной медицины с педиатрией.

«Zhivu v Sweden. Даже не думала, что может быть такая ужасная система, как здесь. Попасть к специалисту можно, только, после ожидания 2-4 недели. Даже смешно становится, когда в России люди возмущаются: «Я пришла за талончиком к врачу, а мне, на сегодня, не хватило!!!» Здесь месяц можно ждать. НО, что удивительно, шведы не возмущаются», - пишет латиницей Olga на сайте газеты «Аргументы и факты».                                                                

Живу в Эстонии. Я думаю, что российским реформаторам нужно изучить институт работы семейных врачей в Европе и в постсоветском пространстве. Кто сказал, что это хорошо? (имеется ввиду — в Евроопе — Б.С.) В Эстонии, ведь, тоже, опирались на шведский опыт. И что получилось! Реформа прошла 7 лет назад. Вся поликлиническая система развалена, педиатрия — тоже. Бывшие терапевты и педиатры переквалифицировались в семейных врачей. Чтобы попасть к врачам-специалистам, надо получить направление от семейного врача, потом записаться к врачу-специалисту и ждать своей очереди месяца 1,5-2. Если заплатить деньги и проходить платное лечение, то можно и не ждать несколько месяцев. Семейные врачи открыли свои офисы: вот и приходится больным (! - Б.С.) бегать по разным местам: от врача в другое здание — на УЗИ, потом — к другому врачу, и т.д. Поверьте, что нам есть, с чем сравнивать, сейчас, - институт семейных врачей и поликлиники, детские поликлиники, в советское время. Полииклиника — это было неплохо, это было лучше, чем теперь. Развалили всё. Хорошо бы, реформаторам ознакомиться с английской медициной. Многие русские, которые живут в Англии, вспоминают советскую медицину. Не потому, что раньше было всё так хорошо и прекрасно, а саму организацию поликлинической системы. Ведь это было удобно людям. Но, видимо, о людях, совсем, не думают. (Кто? Шведско-эстонско-английские или наши, родные, «организаторы здравоохранения»? - Б.С.) Мне кажется, что семейные врачи нужны, но в небольших посёлках, сельской местности. Вот там они будут незаменимы, в смысде оказания всесторонней помощи», - вторит Ольге из Швеции Irina из Эстонии (всё возвращается «на круги своя» - вспомним варягов - «вещего Олега» и княгиню Ольгу — Б.С.).                                                                                                                                                                                      

Больно чувствовать за этими строками ностальгию, как таковую — не по Родине, а - без таковой, граничащую со смертным опустошением. Помоги, им, Бог! Всё правильно. Но можем, ли, мы, здесь — в России, «почивать на лаврах», зная, что у нас организация поликлинической системы лучше, чем у «них»? Не мы ли, возмущались ей и «разделывали, под орех» несчастного участкового терапевта — мытаря из мытарей? Что, нам уже не нужно, чтобы он был идеальным — никого бы, никуда не посылал? Не оказывается ли у нас каждый пациент, как в «глухой деревне», едва возникнет необходимость обследоваться, или при трудоустройстве, или при оформлении инвалидности, не дай Бог? Мне кажется, что в «глухой деревне» он быстрее пройдёт всех специалистов и все обследования, чем в «безразмерном» городе. Как, разве, не нужен в городе врач общей практики?                          

«Да и не семейные, эти врачи, у нас, в Эстонии. Разделили город на участки (примерно, как и было раньше), но и люди, ведь, теперь, стали мобильнее: меняют квартиры, переежжают. И что, будешь в другой район больной мотаться?», - отвечает её, и нашим, мыслям её, и наша, соотечественница Лариса: «Эта же «сказка» была и у нас — семейный будет «вести» Вашу семью всю жизнь! А у нас: бабушке — 79, мне — 55, сыну — 27, внучке — 4. Что, врач будет 200 лет жить? На приёме сидишь с давлением, рядом кашляющие и плачущие детки, их пропускаешь, а сама... Врач — педиатр, бывшая. Хорошая (определение - ! - Б.С.), но она и училась на педиатра, на взрослых и старых ей и смотреть не хочется, но надо людей на участке иметь, деньги! Боритесь против введения этой системы!»                                                                                                                                                                                            

Налицо необходимость участкового территориального деления и порочность «нагрузок на врача». Об узкой специализации и педиатрии, тем более, даже и речи нет — очевидно, без слов.                                                                

Нам помогает Леся из США: «Я тоже думаю, что ничего хорошего из этой затеи не получится. У нас, и сейчас, (где это - «у нас»? - Б.С.), когда врач видит кучу(?) больных, каждый день, «по своему профилю», умудряются такие ошибки делать, что только удивляться остаётся, как, до сих пор, большая часть, к ним обратившихся, всё-таки, жива. А, представьте, что будет, если к такому доктору придут и большие, и маленькие, и все с разными «болячками». Плюс «на консультацию к специалисту» такой врач, уже, не сразу отправит (кто же сразу признается, что не понимает, в чём дело), а запущенную болезнь, да ещё леченную неправильно, лечить может быть, ой как (точнейшее определение! - Б.С.) сложно, если, вообще, возможно. Сейчас, временно, в США. Здесь эта система, как раз, и используется. Это ужас! (И правильно, что временно! Не бойся — мы с тобой! - Б.С.)                                               

"Институт семейных врачей — это ГИБЕЛЬНО скажется на всей медицине. Живу там, где ведут больных семейные врачи. Их учат, переучивают, - не справляются они. Чаще всего, просто, выписывают рецепты, лекарства называешь сам. К специалистам-то направляют, но когда уже требуешь или когда запущено всё», - продолжает «сгущать краски» другая Ирина: «Деньги ЭКОНОМИТ семейный врач, иначе сам будет сидеть голодным. А детям нужен, обязательно, педиатр».                                                                                                                                                                 

Согласен. А взрослому — узкий специалист, втом числе, - и терапевт!                                                                                      

«... В наше время нужно (! - Б.С.) иметь личного (! - Б.С.) врача, вот, что касается его профессиональной подготовки, — это уже другой вопрос, и, наверное, понадобится и новый закон (? - Б.С.). Мысля приснится, тому же Зурабову, вроде, и путёвая, а как в жизнь воплотить — не знает. Вот и экспериментирует, экспериментирует... ... ...», - «режет правду-матку» о «теоретиках» и «тактиках» «организации здравоохранения» Арина.                                               

«Семейный врач — это гибель для нашего здравоохранения... Фактически, те функции, которые выполняет семейный врач, может выполнять фельдшер с высшим образованием. Семейный, же, врач, должен бы, иметь лицензию на занятие такой практикой (имеется ввиду — быть, на законных основаниях, проспециализирован, чтобы легитимно и профессионально заниматься специализированной деятельностью — я так понимаю — Б.С.)», - подводит, наконец, убийственный итог Татьяна.                                                                                                                             

Что тут скажешь? «...И грустно и смешно...», «когда, бы, не было так грустно...».

Как обеспечить качество здоровья населения.

Говоря о качественном улучшении показателей здоровья населения, мы не можем ограничить оказание амбулаторной специализированной помощи первой врачебной помощью — качество оказания специализированной помощи, и так, как показывает статистика, не отличающееся высокими оценками, снизится ещё больше.

Резюме.

Вот, приблизительно, с таких, и личных впечатлений, не считая «режущего слух диссонанса» в профессиональной специализированной подготовке, и началось, и подпитывалось критическое восприятие проблемы организации, так называемой, «первичной медико-санитарной помощи». Этот термин тоже условен. Я бы говорил, в нашей стране, об организации амбулаторной помощи, вообще. Это шире и правильнее.                                                           

Одна из моих пациенток, вызывающих у меня расположение, женщина зрелого возраста, когда мы, в дружеской беседе, в свободные минуты, обсуждали состояние перспектив развития здравоохранения и конкретность подхода решения проблем, стоящих перед ним, ужаснувшись, описанному мной, подобным образом, положению вещей, сказала: «Не может быть - всё засекречено».                                                                                                                                     

A priori, приблизительно, так и мне, поначалу, казалось. Мы все были воспитаны в убеждении в непогрешимости «решений партии и правительства», в том, что всё за нас продумано, до мелочей.                  

Ключевое противоречие «семейной медицины».

Совершенно справедливо считается, что ОВП ,и в городской местности, должны создаваться не в дополнение, а вместо специалистов амбулаторного звена. В то же время, пока, признаётся, что, оставаясь врачом широкого профиля, врач общей практики (семейный врач) не может, полностью, заменить педиатра, хирурга, акушера-гинеколога, невропатолога, окулиста, дерматовенеролога и других узких специалистов. Это противоречие требует однозначного разрешения.

Реальная роль врачей общей практики.

Может быть, для того мы сейчас и работаем на новом месте, «позиционированные» как ВОП, чтобы выявить недостатки, выявить необходимое?

Социальная роль врача общей практики.

Согласно представлениям социологов, социальная роль — это поведение, которое ожидается от человека, занимающего определённый статус. Статус врача общей практики определён его концептуальной моделью. Соответствуют ли концептуальная модель ВОП и его статус ожиданиям и наших пациентов, и наших товарищей — узких специалистов, и нас самих, прежде всего, как «зрячих», профессионально подготовленных врачей?                 

Никто из практических врачей, да и любой здравомыслящий человек, я уверен, никогда в жизни не догадался бы, что в нашем здравоохранении, официально, не существовало специальности участкового врача.                                

Когда квалифицированный врач слышит о появлении новой специальности - «врач общей практики», когда эту специальность официально противопоставляют участковому терапевту, когда врач «с пелёнок» слышит о том, как страдает организация первичного приёма из-за необходимости постоянных консультаций со специалистами, - возникает естественное ожидание того, что эта специальность, согласно названию, будет отличаться от терапевта в сторону большей специализации, которая позволит участковому врачу заменить узких специалистов на приёме.

Сейчас узкие специалисты ведут приём в узкоспециальной области. И, так же, как и в случае с участковым терапевтом, никому из здравомыслящих людей, простите за резкость, не придёт в голову, что заменить существующих специалистов можно врачами, не имеющими нужной специализации.                                                        

Но, как и в советское время, пытались сделать из участкового терапевта, называя его терапевтом, врача, выполняющего функции специалистов, не дав ему специализации, так и сейчас из врача общей практики пытаются сделать что-то новое..., ...но вот уж действительно: «хотели как лучше…».

Фобии.

В чём же тут дело? Вспоминается, прочитанная в детстве, армянская сказка, в переводе С.В. Михалкова, о жадном богаче, который, имея, всего лишь, одну шкурку, захотел заказать скорняку как можно больше шапок. Соответственно — получил не одну, а несколько шапок, сшитых из одной шкурки, но, очевидным образом, не пригодных для использования из-за недопустимо маленьких размеров.                                                                                 

То же самое происходит и с социальной ролью участкового врача: и сам он один, и специализация у него одна, - но надо сделать так, чтобы он работал за нескольких специалистов. Что же делать? Вывод напрашивается сам собой. Не из «одной шкурки» - из одного терапевтического образования - «кроить» нового врача, а дать ему несколько «шкурок» - образований по нескольким специализациям, в дополнение к, уже имеющейся, терапии и сшить из них несколько «шапок» - специальностей - на все «сезоны» его работы. Но, возможно ли такое?                             

Главной заслугой «семейной медицины» я считаю то, что пока не было в отечественном здравоохранении понятия «семейной медицины», или понятия «врача общей практики», никто, конкретным образом - на практике, подобным вопросом не задавался.                                                                                                                                                                  

Сейчас этот вопрос поставлен, но довести его решение до конца мешает прежний страх перед обширностью, стоящих перед участковым врачом задач: как он один сможет освоить столько специальностей?                             

Именно — страх: любой человек испытывает страх, если его заставляют сделать то, что он не умеет делать, даже если цена этого действия ничтожна, но в данном случае — сами понимаете... - тем более.                                                  

То есть, мы боимся взять на себя ответственность за профессиональное исполнение обязанностей в узких специальностях и говорим о том, что участковый терапевт виноват в том, что он не работает за специалистов.           

И боимся дать ему образование специалистов, потому что боимся, что он не справится с обширностью заявленных задач, поставленных перед ним.                                                                                                                                                         

Так, что же делать? Как преодолеть страх перед задачей, которая кажется неразрешимой? Можно сделать вид, что проблемы нет — «спрятать голову в песок».                                                                                                                                    

Но, нужны ли, все, вменяемые в обязанность участковому врачу, специализации?                                                                                                                                                                                                                                                                                                Выход есть, и не иллюзорный.

О компетенции врача общей практики. Адекватные, социальной роли врача общей практики, профессионально должностные требования к концептуальной модели врача общей практики.

Нужно ли нам «распылятся» на весь широкий спектр специальностей, вменяемых в обязанность участковому врачу? Совершенно справедливо, и не только с моей точки зрения, у нас уже «отстояли» уникальную, в мировом здравоохранении, систему оказания педиатрической помощи.                                                                                           

Человека, разрушившего бы, это, без преувеличения(!), можно, было бы, обвинить в геноциде. Не говоря, уже, о том, что это, было бы, чревато социальными катаклизмами. Нам дали длительную возможность пообщаться с практиками-педиатрами.                                                                                                                                                                  

Может быть, для того нам так много и давали «попробовать», чтобы мы смогли убедиться на практике и сформировать свою точку зрения. И именно в этом и есть реальное начало «семейной медицины».                              

И, слава Богу, этого было достаточно, чтобы оценить принципиальное отличие подготовки и специфику работы педиатров и понять необходимость сохранения их специализированной службы без нашего дилетантского участия.

В нашем здравоохранении, помимо педиатрии, уже существуют сложившиеся обособленные организационные системы. Такие, как отдельные системы организации специализированной помощи с функцией диспансеризации, отчасти, — там, где она необходима: специализированные акушерско-гинекологическая, травматологическая, стоматологическая, фтизиатрическая, санитарно-эпидемиологическая и инфекционная, кожно-венерологическая, психиатрическая службы. Нужно ли их разрушать и отказываться от них?                                                                                 

И, каков же, должен быть объём компетенции амбулаторного участкового врача, наверное, уже, и взрослого, и детского — отдельно? Ведь в педиатрии, тоже, есть свои узкие специалисты. Хотя, в педиатрии нет постоянной необходимости в решении вопросов профессиональной пригодности, может быть, - такой, как у «взрослых» врачей, постоянной необходимости в решении вопросов выхода на инвалидность. В этом случае, может быть, и не нужен «педиатр общей практики»?                                                                                                                                                                     

С другой стороны, как терапию, так и педиатрию, в её общем аспекте, в настоящее время, нужно считать отдельными узкими специальностями, наряду с другими. И, может ли, обойтись участковый врач, будь он терапевтом или педиатром, специализацией, только в одной, узкой специальности — остаётся вопросом. С точки зрения элементарной логики, здравого смысла — вопросом чисто риторическим. Но, что, пока, на практике — мы видим.                                                                                                                                                                                                          

Так, каков же, должен быть объём оказания помощи, оказываемой участковым врачом, каков же, должен быть объём компетенции амбулаторного участкового врача?                                                                                                

Мероприятия в объёме ПМСП выполняются при хирургических болезнях, болезнях женских половых органов и молочной железы, инфекционных болезнях, туберкулёзе, заболеваниях нервной системы, психических заболеваниях, кожных и венерических болезнях, болезнях уха, горла, носа, глазных болезнях, профессиональных, стоматологических, аллергических и генетических заболеваниях. Эта, же, сфера деятельности, соответственно, приписывается врачу общей практики.                                                                                                                                            

Опыт практической работы однозначно, определённо и наглядно, показывает, что, по объёму нагрузки на специалиста, наиболее востребованы хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, оториноларингологи, окулисты и невропатологи. Акушерско-гинекологическая и травматологическая специализированные службы уже существуют. К категории наиболее востребованных специальностей следовало бы отнести и эндокринологию, и иммунологию, в широком смысле слова: включая инфекционные процессы, ревматологические и, в целом, аутоиммунные процессы, и аллергологию. Эти области, как и генетика, так же, может быть, требуют организации специализированных служб, но и доступный амбулаторный приём, без них, не сможет обойтись.                              

Таким образом, «в сухом остатке», мы получаем терапию, как узкую специальность(!); эндокринологию; иммунологию, о которой мы говорили - в широком смысле слова; неврологию; возможно – генетику (в будущем — сейчас, дай Бог, осуществить, хотя бы, самое необходимое); хирургию; оториноларингологию и офтальмологию. Вот приблизительный круг специальностей, по которым, с моей точки зрения, необходима полная специализация врача общей практики. Без этого врач первичного звена, именно в нашем здравоохранении, не сможет оказать помощь, в должном объёме: не только не сможет оказать адекватную специализированную помощь, работая на амбулаторном приёме вместо специалистов, но и, должным образом, первую врачебную (первичную медико-санитарную – по формальной терминологии) помощь . Ведь не только пациент не знает, за какой помощью он обращается к врачу: за первичной медико-санитарной или за специализированной? И врач не знает, какую помощь нужно оказывать пациенту при первичном контакте: первичную медико-санитарную или специализированную, если он не в состоянии провести дифференциальную диагностику в узкоспециальных областях, не пройдя специализацию в каждой из них.                                                                                                                                                           

Он, не только, не будет иметь престижа, но, даже, элементарного авторитета, позволившего бы ему, на равных, строить свои взаимоотношения со специалистами, хотя бы разговаривать с ними, на, одном и том же, языке.           

С точки зрения востребованности, как показывает практика, собственно инфекционные болезни, туберкулёз, кожные и венерические, стоматологические, психические заболевания, акушерство и гинекология, мне кажется, такой полной специализации, хотя бы, на первых порах, не потребуют, и здесь объём оказания помощи врачом общей практики допустимо, было бы, ограничить объёмом первой врачебной помощи.                                                    

По существу, речь идёт о необходимости адекватного изменения профессиограммы и, соответственно, профессионально-должностных требований концептуальной модели врача общей практики (семейного врача) для здравоохранения РФ.                                                                                                                                                                         

Конечно, если ставить целью специализацию во всех узкоспециальных областях, формально отнесённых к сфере деятельности врача общей практики, то это представляется сложным для реализации из-за большого объёма информации. Но специализация во всех этих областях, с практической точки зрения, и в силу меньшей заболеваемости подобной патологией, и в силу сложности специальностей, и в силу наличия уже организованных специализированных служб, и не нужна.                                                                                                                             

Специализация же, в наиболее востребованных специальностях, которые, к тому же, ещё и не охвачены функцией диспансеризации, вполне посильна и необходима. Она «замкнёт» весь круг медицинских специальностей в амбулаторном отечественном здравоохранении, не оставив, ни одну из них, не охваченной диспансерной функцией. Она многократно увеличивает организационный эффект внедрения врача общей практики: даёт возможность использования его в МСЭ и в экспертизах профпригодности, как при первичных, так и при периодических осмотрах. И то и другое сейчас востребовано, как никогда: МСЭ чрезвычайно перегружены, институт профпатологов и профпатологии, как таковой, сведен к минимальному минимуму, если не к нулю. Если он раньше, вообще, существовал, достаточно широко. А стандарт подготовки ВОП по профпатологии, включающий, всего, 8 часов, теперь, юридически, недостаточен для работы в этой сфере.

Врач общей практики и медико-социальная экспертиза.

Наделение врача общей практики реальными административными полномочиями открывает закономерную возможность деятельности ВОП в сфере экспертизы, что немаловажно. Для круга обязанностей врача общей практики дополнительная переподготовка в области экспертизы профессиональной пригодности, полная переподготовка по МСЭ, полная переподготовка по основным узким специальностям, при условии их совместного проведения, не станет обременительной, а, напротив, рационально дополнит друг друга, сократив, при наложении, совпадающие темы.                                                                                                                                                                                      

К основным узким специальностям: хирургии, оториноларингологии, неврологии, офтальмологии, с моей точки зрения, следовало бы добавить эндокринологию, может быть, клиническую иммунологию и гематологию. Это даст возможность врачу общей практики самостоятельно проводить, административно и законодательно обоснованную, экспертизу. Экспертизу, не только временной нетрудоспособности в пределах 30 дней, но и экспертизу длительных случаев временной нетрудоспособности. При наличии показаний, самостоятельно направлять больных на МСЭ: по нозологическим формам каждой из данных специальностей, включая терапию, выступать в роли и лечащего врача, и каждого из специалистов, и заведующего отделением, и заместителя главного врача по экспертизе, одновременно. Проводить, при необходимости, предварительное стационарное обследование перед направлением на МСЭ с помощью стационаров на дому по всем вышеперечисленным специальностям. 

Адекватная специализация и наделение участкового врача адекватными административными полномочиями позволит ему, в том числе, проводить, самостоятельно, экспертизу профессиональной пригодности. Любой практический врач и любой человек, когда-либо сталкивавшийся с проведением экспертиз, скажет, насколько всё это облегчит жизнь людям, оформляющим трудоустройство, инвалидам, их родственникам и знакомым, принимающим в них участие, насколько это, организационно, упростит работу врача, сколько сэкономит средств, в том числе, средств пациентов. А как это актуально сейчас? Разве не в этом исполнение предназначения общеврачебной практики?

Профилактическая роль здравоохранения, как социальная роль врача общей практики..

Основное направление профилактической деятельности для работающего населения – это первичные предварительные и периодические профессиональные осмотры. Да и пенсионерам, не только инвалидам и участникам Великой Отечественной войны, которых, к сожалению, остаётся всё меньше, но и другим льготным категориям нашего населения, не говоря уже о беспомощных инвалидах, проходящих МСЭ, тем более, совсем ни к чему обходить массу специалистов при ежегодных осмотрах, в рамках диспансеризации населения и других обследований.                                                                                                                                                                                         

Конечно, если ставить целью специализацию во всех узкоспециальных областях, отнесённых к сфере деятельности врача общей практики, то это представляется сложным для реализации из-за большого объёма информации. Но специализация во всех этих областях, с практической точки зрения, и в силу меньшей заболеваемости частью патологии, и в силу сложности некоторых специальностей, допустим, психиатрии, и не нужна. А специализация в, наиболее востребованных, специальностях вполне посильна и многократно увеличивает организационный эффект внедрения врача общей практики: даёт возможность использования его в МСЭ и в экспертизе профпригодности, как первичной, при трудоустройстве, так и при периодических осмотрах. И то и другое сейчас востребовано, как никогда: МСЭ чрезвычайно перегружены, институт профпатологов сведен к минимальному минимуму, если он вообще представлял из себя ранее что-то значимое, и экспертиза профпригодности осуществляется, как Бог на душу положит. А функция экспертизы профессиональной пригодности — одна из основных профессиональных и социальных задач здравоохранения, если не основная. И лежит эта задача на плечах, прежде всего, участкового врача — каждого - ежедневно и ежечасно — и всё в неразрешимом и неразрешённом виде.

Социальная работа.

С социальными работниками, с медицинскими сёстрами службы социальной помощи мы работаем, практически ежедневно, в тесном постоянном контакте. Считаю, что необходимо восполнить пробел и в сфере социально-правового образования врачей общей практики и дополнить участковую службу социальными работниками. Тем более, что теперь мы относимся к одному ведомству.                                                                                                 

Необходимость интеграции, так называемой, первичной медико-санитарной и социальной помощи, с моей точки зрения, просто очевидна, как аксиома. И там, и там — и в социальной работе, и в «семейной медицине» — объектом наблюдения являются семья, нуждающиеся члены нашего общества.                                                                    

Я знаю, медицинские сёстры нашей муниципальной организации социальной помощи просили свою администрацию о выделении врача в их подразделение. Что тут скажешь? - Невесты на выданье...

Социальные технологии.

Технологии для людей — разве это не преимущественный приоритет, по сравнению с механистической модернизацией техносферы? В чём-то государство должно взять на себя решение этой задачи.                                    

Но решить эту задачу, с позиций чистого альтруизма, не под силу, даже, государству. Хозяйственно-экономические - вспомогательные - технологии совсем не будут лишними при внедрении и продвижении социальных технологий.

Место врача общей практики в социально-экономическом устройстве современного общества.

А если мы предполагаем, что врач общей практики, как и все граждане нашего обновлённого, «перестроенного», государства, будет жить в постиндустриальном обществе, где в основе экономики лежат частные домохозяйства и индивидуальная трудовая деятельность, то его, как и всех граждан нашей страны, надо профессионально подготовить и в области управления, и в области экономики, и в области права.                                                                  

Заочно, за время прохождения специальных профессиональных курсов, есть реальная возможность дать практическому врачу легитимное высшее и экономическое, и управленческое образование: для легитимной управленческой, организаторской работы, для легитимной реализации фондодержания и т.д. Здесь, ведь, тоже, нужны профессиональные знания и умения, юридическое их признание: сертификация и лицензирование.

Социальный и хозяйственно-экономический эффект специализации.

Экономические механизмы регулирования выровняют, соответственно реальной потребности, диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи. Приоритеты дорогостоящего стационарного лечения, дорогостоящей и малодоступной специализированной медицинской помощи, не только стационарной, но и амбулаторной, будут дезактуализированы.                                                                                                                                         

Но мы не сможем настаивать на исключении специализированной помощи из амбулаторной практики без равноценной, адекватной замены.                                                                                                                                                       

Во первых, мы не сможем разрушить то, что уже создано: отказ от амбулаторной специализированной помощи в нашей системе здравоохранения невозможно себе представить — это социальная катастрофа.                                    

Во вторых, более дешёвые - стационарозамещающие - технологии в узкоспециальных областях возможны при условии сохранения амбулаторных узких специалистов.                                                                                                                  

В третьих, мы сможем обеспечить возможность диспансеризации пациентов с узкоспециальными нозологиями. И, в то же время, все уровни государственного устройства (и местный, и региональный, и муниципальный) смогут сэкономить, не создавая сетей узкоспециальных диспансеров, только в том случае, если участковый врач будет проспециализирован.                                                                                                                                                                          

Наконец, если участковый врач — не специалист, то что заставит пациента отказаться от услуг специалиста или от специализированной стационарной помощи, тем более? Участковый врач останется неконкурентоспособным и невостребованным - «бесплатным приложением».                                                                                                                  

Остаётся, только, разработать эти механизмы замены амбулаторных специалистов на специализированных участковых врачей общей практики, подвести под них реальную законодательную базу и обучить ими, этими новыми организационно-экономическими механизмами, пользоваться.