«Есть задача — убрать неудобные диагнозы»

Сюжеты

Анна Ревоненко

08:57, 21 марта 2018

1

В лаборатории для доклинических испытаний аэрозолей от туберкулеза в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза. Фото: Кирилл Кухмарь / ТАСС

На протяжении всего третьего президентского срока Владимира Путина мы наблюдали, как в России реализовывался главный программный документ текущего десятилетия — майские указы. Документ, состоящий из более чем 200 поручений российскому правительству, наметил главные целевые показатели по различным направлениям: от зарплат бюджетников и обеспечения жильем до улучшения условий ведения бизнеса и повышения доступности образования. Одна из ключевых задач майских указов — снижение смертности населения по ряду заболеваний — судя по официальной статистике, уже может считаться выполненной. Однако эксперты полагают, что это лишь результат манипуляций с цифрами, а не показатель совершенствования системы здравоохранения. Сами медики уверены: радужная статистика не имеет ничего общего с реальностью.

Маленькие манипуляции для большой победы

Один из ключевых майских указов — № 598 — ставил правительству задачу к 2018 году снизить смертность населения от заболеваний системы кровообращения, новообразований и туберкулеза. На протяжении последних шести лет министр здравоохранения Вероника Скворцова регулярно заявляла о постоянном снижении смертности населения. Цифры Росстата также уверенно показывали положительный тренд: в 2016 году смертность по основным классам причин снизилась на 9,2% по сравнению с «медведевским» 2010-м.

В феврале 2018 года исследователи РАНХиГС изучили статистику смертности, представленную Росстатом. Эксперты отметили, что, согласно этим данным, не первый год снижается смертность по «основным причинам» (к ним относятся внешние причины, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, новообразования, болезни системы кровообращения, инфекционные и паразитарные болезни).

Другая картина наблюдается в смертности из-за «прочих причин» — этот показатель увеличился на 5,8% с конца 2016 года. Категорией «прочие причины» обозначаются заболевания нервной, эндокринной и мочеполовой систем, а также психические расстройства. Показатель смертности от этих болезней в последние годы стремительно растет.

В данных о смертности эксперты отмечают два явления: ряд регионов показывает высокую смертность от «прочих причин» и одновременно низкую — от «основных». Например, в республике Мордовия смертность от «прочих причин» достигает максимума по стране, тогда как смертность от болезней кровообращения — почти минимальна, при том, что сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности в России.

«Нельзя исключить, что этот феномен связан со стремлением регионов достичь целевых показателей майских указов президента 2012 г. и Концепции демографической политики РФ до 2025 г.», — делают вывод эксперты РАНХиГС.

Рис. 1. Общий (ОКС) и стандартизованный (СКС)
коэффициенты* смертности по причинам, на 100 тыс.
населения, 2007−2016 гг.
Источник: расчеты автора по данным Росстата.
* Прямой метод стандартизации, за стандарт взята структура населе-
ния России 2007 г. Из исследования РАНХиГС

В 2017 году редакция специализированного форума для работников сферы здравоохранения «Врачи РФ» провела опрос о манипуляциях с посмертными диагнозами в медицинских учреждениях. 34 процента врачей подтвердили, что постоянно сталкиваются с манипуляциями для улучшения статистики по посмертным диагнозам. Всего в опросе приняло участие 1700 медиков из разных регионов России, среди них были врачи, работающие в стационарах, главврачи, патологоанатомы и судмедэксперты, специалисты, занимающиеся ведением медицинской статистики.

«Цифры однозначно позволяют сделать вывод, что манипуляции с реальными причинами смертности пациентов происходят как в стационарах, так и в поликлиниках. Статистикой причин смертности на местах манипулируют. На врачей давят руководители отделений, на них, в свою очередь, главные врачи, а на руководителей ЛПУ воздействуют региональные минздравы», — цитирует авторов опроса специализированное издание об индустрии здравоохранения Vademecum.

Медики, своими глазами наблюдавшие подобные манипуляции, рассказали «МБХ медиа» о том, как выполняют майские указы в их медучреждениях.

«Ни в коем случае это не пиши! Иначе — выговор!»

Елена (имя изменено), участковый терапевт, г. Москва

«Я работаю участковым терапевтом с 2003 года. Я застала времена, когда участковые сами выписывали справки о смерти, сами своих пациентов вели, сами констатировали их смерть, сами выписывали справку с кодом диагноза. Работа была очень четко налажена.

В какой-то момент все стало меняться: обновились приказы департамента здравоохранения и Минздрава по поводу выдачи свидетельств о смерти. В больницах начали проводить проверки карт умерших, тщательно разбирать летальные исходы. В нашей поликлинике каждый месяц карты всех умерших подготавливали, докладывали. Мы понимали, что это правильное, нужное дело, и хорошо, что за него взялись.

Потом кто-то из нашего руководства сказал, для чего это делается — мол, сейчас затевается борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Статистика у нас на самом деле была очень неприглядная — на уровне европейских стран 50-х — 60-х годов. Они вот смогли побороть такую смертность, а у нас — воз и ныне там.

После 2010 года с московских поликлиник сняли функцию выписки справок о смерти. Все умершие стали направляться на вскрытие — молодые, пожилые, практически все, независимо от причин смерти. И только потом терапевтам возвращались документы из моргов. Мы их сверяли со своими диагнозами и уже какие-то разборы проводили. Если все совпадало, то нормально, если было грубое расхождение, то, конечно, проводили разбор на уровне поликлиники.

Когда в Москве начали объединять поликлиники, стали происходить интересные вещи.

Например, я в выходной день констатирую смерть пациента, направляю его в морг. Я явно вижу по его медицинской карте один диагноз. А потом приходит заключение из морга, и мы видим там абсолютно другой диагноз, который больше похож на случайную находку при вскрытии и никак не мог быть причиной смерти.

Я очень хорошо помню, как отправила в морг тело одного пожилого мужчины, который страдал сахарным диабетом, у него уже нога была ампутирована из-за него, и вдруг приходит свидетельство о смерти — рак почки второй стадии. Во-первых, со второй стадией не умирают. Во-вторых, он никогда не жаловался на почки, вообще никаких подозрений на онкологию не было. Это была случайная находка и непонятно, была ли она там вообще. А кому потом задавать вопросы? Мы же не можем названивать в морг и спрашивать, почему так написали. Все, пациент умер, тело похоронено.

Я полагаю, это все делается, чтобы убрать неудобные диагнозы. А то значит у нас как: средства государством выделяются, программы осваиваются, а люди продолжают умирать от того, с чем мы боремся — некрасиво как-то получается, нехорошо. Должен же быть результат. Вот мы и делаем результат. Поэтому свидетельствами о смерти теперь занимаются морги — проще же организовать правильную статистику в нескольких моргах Москвы, чем донести до всех участковых врачей Москвы новые распоряжения.

Но этого не скроешь, слухи ходят по врачебному сообществу. И все понимают, что невозможно по щелчку пальцев достичь того, чего другие страны добивались десятилетиями. Наша радужная статистика никак не соответствует действительности. Понятно, у нас есть положительные сдвиги, но как ни крути, не настолько все хорошо пока. Я читаю врачебные форумы, там врачи пишут: «Ни в коем случае это не пиши, пиши по-другому! Есть список разрешенных диагнозов, есть список запрещенных. Сделаешь иначе — наказание, штраф, выговор». Сами понимаете, способов воздействия на работников больниц со стороны работодателей много. Поэтому каждый за свое место держится, вот все и пляшут под одну дудку.

Пока я не вижу никаких предпосылок, чтобы статистика как-то улучшилась. Я прекрасно вижу, что лекарства пенсионерам по-прежнему недоступны. Они лечатся далеко не тем, чем лечат людей во всем мире. Пьют какие-то дешевые копеечные препараты, которые на свою пенсию могут себе позволить".

Фото: Сергей Бобылев / ТАСС

«Почему такой диагноз поставили? Будем звонить — пускай переписывают»

Ольга (имя изменено), медсестра, г. Самара

«В нашей туберкулезной больнице в последние годы идет война за то, какой диагноз поставить в свидетельстве о смерти. Разборки происходят на каждой неделе на пятиминутках: «А что поставили? А почему такой диагноз? А что, ничего другого написать нельзя было?». Лишь бы не ставили туберкулез. «Сейчас будем звонить, переписывать» — такие слова тоже проскальзывают. То есть уже стоит диагноз, но все равно «будем звонить, узнавать, пусть переписывают». Ладно бы они своей врачебной комиссией собирались и обсуждали. Но нет — это звучит на общей пятиминутке, то есть они этого даже не скрывают. Санитарки, регистраторы — все это слышат.

В туберкулезе такие игры идут давно. Нам объясняют: у нас идет снижение заболеваемости туберкулезом. А знаете, как это «снижение» идет? Например, пациентам с очаговыми формами туберкулеза ставят нулевую группу (в нулевую группу определяют пациентов, у которых активность туберкулезных процессов еще нужно уточнить — «МБХ медиа»). При этом человек лечится четырьмя препаратами, но не получает больничного листа и ходит на работу как здоровый. А лечится, как больной, но при этом не попадает в статистику.

Я просто своими глазами вижу, что происходит: например, человек ходит к нам давным-давно, уже явно «хроник» (имеет хроническую форму туберкулеза — «МБХ медиа»), он уже весь истощен, видно, что умирает. А потом у него в свидетельстве о смерти ни слова про туберкулез. Ну как такое может быть? Мы же не идиоты, мы понимаем. Вместо этого пишут, что от ядов он умер или от цирроза печени.

Бывает, что пациент лежит в туберкулезной больнице, а потом причина смерти — инфаркт миокарда. Конечно, в теории такое может быть. Но понимаете, это весьма подозрительно, особенно, если человек еще достаточно молод. Или, например, ставится «отравление неизвестным ядом» или «эндогенная и экзогенная интоксикация» — как вам такое? А я такой диагноз читала.

И это сейчас по всем больницам идет. Как я понимаю, это распоряжение сверху от регионального министерства. Вероятно, администрацию больницы наказывают за плохую статистику — главврачей, или их замов — поэтому они от нас такие вещи требуют.

Мои знакомые патологоанатомы еще несколько лет назад жаловались на то, что им запрещают ставить реальные диагнозы. Ставить туберкулез можно только тогда, когда уже ничего другого нельзя придумать. Девочки в патанатомии и судмедэкспертизе мне жаловались, что не могут поставить диагнозы «туберкулез», «ВИЧ-инфекция» и какие-то еще. Конечно, они все понимают, там хорошие специалисты работают. Они понимают эту ответственность и, конечно, между собой об этом говорят, а сделать-то они чего могут?"

Новые рекорды нового срока

В конце февраля стало известно, что в Кремле готовят новые майские указы: министерства уже вносят свои предложения для нового программного документа очередного срока Владимира Путина. Хотя официально правительство еще не отчиталось о выполнении всех предыдущих поручений.

Последние заявления на этот счет были сделаны в мае 2017-го в рамках ежегодного отчета: тогда правительство оценило выполнение указов в 76%. Все поручения в рамках приказа № 598 были «сняты с контроля» еще в 2016 году.

В декабре 2017 года во время большой пресс-конференции Владимир Путин заявил о практически полном выполнении майских указов 2012 года: по его словам, к концу 2017 года было выполнено 93−94% его поручений.