"Клиника МММ", или Либеральная медицина почти виртуальна

Полтора года назад 10 марта 2016 года глава Минздрава Вероника Скворцова сообщила, что продолжительность жизни россиян увеличилась до 71,2 лет. И вот поставлен новый рекорд. Накануне единого дня голосования 10 сентября 2017 года Вероника Скворцова сообщила, что средняя продолжительность жизни в стране достигла исторического рекорда в 72,5 лет. Этому, по её словам, способствовало снижение числа убийств, суицидов и сокращение уровня смертности на дорогах, а также уменьшение числа смертей от болезней системы кровообращения, новообразований, туберкулеза, болезней органов дыхания и пищеварения. Снизилась детская смертность в возрасте до одного года. Таким образом, обществу был представлен весомый и наглядный макропоказатель за последние 1,5 года в поддержку правящей партии "Единая Россия".

Медицина и смерть 

Расчет показателя средней продолжительности жизни очень сложный. Он отражает относительный уровень смертности населения, как и уровень рождаемости, и по сути является вероятностным показателем ожидаемой продолжительности жизни только что родившихся на день расчета. Как говорят специалисты, этот показатель жизни мало зависит от качества медицинских услуг, а определяется в большей степени социальными факторами и состоянием среды обитания, климатическими условиями. 

Например, такое смертельное заболевание, как туберкулез, считается исключительно социальным явлением, хотя лечат его медики. То же говорят и о многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, о психоневрологических болезнях. Проблемы социальные создают массовость проблем со здоровьем. 

В 2016 году Ингушетия перешагнула 80-летний рубеж средней продолжительности жизни. Как ей это удалось? За счет высоких достижений в медицине? Правильной постановкой дела с отчетностью? Ингуши уезжали умирать в другие регионы? Или это результат здорового образа жизни и повышения рождаемости, сокращение числа убийств и самоубийств? Какую роль в этом сыграло министерство здравоохранения? А ведь пример Ингушетии был бы важен и полезен для всей России. И кто его знает, может, ингушское чудо в том и заключается, что директивы Минздрава РФ если и исполняются, то с большой оглядкой на их смысл. 

Профилактика заболеваний, включая прививки, так же представляет собой не столько меры медицинского характера, сколько социальную составляющую государственных забот. Производственный травматизм тоже целиком зависит от системы охраны труда, мер безопасности на производстве. А это связано напрямую с трудовым законодательством и финансовыми расходами собственников предприятий на обеспечение безопасности труда — медицина здесь бессильна. А профсоюзы давно растаяли как дым от погасшего костра. 

Что касается системы здравоохранения, то основным показателем её качества надо бы считать не медицинские технологии — они всегда достижимы, были бы деньги, — а их доступность для всех слоёв населения независимо от места проживания. То есть, качество здравоохранения теснейшим образом связано с реальной социальной политикой государства, от которой зависит и доступность медицинских услуг, и средняя продолжительность жизни.

"Видит око да зуб неймёт" 

Особо Вероника Скворцова подчеркнула, что "смертность снижается последовательно во всех возрастных группах нашего населения", что радует и обнадёживает. По ее словам, продолжительность жизни у женщин превысила 77,3 года, а у мужчин почти достигла отметки в 67 лет. Нашим законодателям эти цифры давно стали поводом для повышения пенсионного возраста, в первую очередь женщинам, чтобы уравнять "гендерные права", а также мужчинам: если бабушки пока нужны для воспитания внуков и тем полезны, то здоровые мужчины пенсионеры приносят только убытки в так называемый период доживания. Получается, что показатели Минздрава говорят об улучшении здоровья населения, а законодателей беспокоит рост при этом пенсионных расходов. 

В то же время эксперты фонда "Здоровье" на основании данных Росстата также констатируют значительное сокращение числа амбулаторных посещений и медицинских услуг на дому ежегодно. По их заключению, "эти данные показывают несостоятельность утверждений министерства здравоохранения о том, что проведенное им сокращение коек в больницах компенсируется ростом объемов медпомощи в первичном звене", то есть врачами поликлиник. "Возместить уменьшающийся объем медпомощи в поликлиниках и снижение коек в стационарах нечем", — отметил руководитель фонда Эдуард Гаврилов. А, может, население стало здоровее, как говорит Скворцова? Но факты — вещь упрямая. 

Так, например, в 2015 году по сравнению с 2014 годом число посещений сократилось на 40 млн, а в 2016 году по отношению к 2015 году — ещё на 47 млн при среднегодовой посещаемости порядка 1,2-1,3 млрд. 

В городах несколько увеличилось посещение дневных стационаров в поликлиниках, как бы заменивших стационарное лечение в больницах, но для сельских жителей такая форма амбулаторного лечения оказалась недоступной. Система здравОхранения (с одним О — от глагола хранить, беречь, а не охранять) наркома Николая Семашко, когда медицину приближали к деревне, а не деревню к медицине, целиком разрушена в пылу десоветизации экономики. Селян городские политики "оптимизировали" в первую очередь, начав с земельной реформы. 

Председатель Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев так же делает вывод, что уменьшение количества посещений в общем итоге может свидетельствовать о низкой доступности медпомощи в поликлиниках. Другие эксперты объясняют это тем, что из-за бюрократических препон попасть к врачам все труднее и труднее. Очень сложно записаться к какому-то конкретному специалисту. Надо сначала попасть к терапевту и он уже даст направление, куда посчитает нужным. Этот процесс занимает много времени от нескольких дней до нескольких недель и даже до одного-двух месяцев. На сам прием отводится 10-12 минут. За установленным Минздравом порядком строго следит компьютер. В Москве обещают установить даже видеоконтроль за врачами в кабинетах, чтобы дисциплинировать медиков, а то, понимаш, нарушают, своевольничают и лечат по-старинке. В итоге реформ, люди либо совсем отказываются от приема врача, либо ищут ему альтернативу. 

Представители Минздрава объясняют этот феномен снижением количества "необоснованных" посещений поликлиник. То есть, пациенты сами отказываются от излишних консультаций и получения медицинских справок и бюллетеней о нетрудоспособности непосредственно от врача, предпочитая пользоваться услугами "Личного кабинета" в интернете. Это выдается за достижение в организации услуг. Минздрав также информирует, что формальной причиной снижения амбулаторных посещений является перевод части потока пациентов с врачей на медсестер и фельдшеров. Теперь они сами могут выписывать рецепты для хронических больных без повторного обращения к врачу. Кроме того вместо врачей к таким пациентам на дом ходят тоже фельдшеры. Однако это было введено в практику совсем недавно и не везде. Да и практика пока достаточно скудная. 

Если же ещё исходить из информации министра здравоохранения об увеличении продолжительности жизни, то у здоровых людей отпала необходимость без особой нужды появляться в поликлинике и таких людей становится всё больше, а общество — здоровее. Отсюда, мол, и такая динамика в снижении амбулаторных посещений. Кроме того, увеличилось количество граждан, проходящих ежегодную диспансеризацию и получающих профилактические рекомендации сразу на год до следующей диспансеризации. Зачем им часто ходить в поликлинику? 

Специалисты Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики — законодателя экономической моды в России — объясняют снижение посещаемости поликлиник пациентами изменением самой системы учета посещений. Поэтому разница в цифрах посещаемости не отражает реальную динамику услуг. Оплата медицинских услуг в системе ОМС теперь проводится не по количеству посещений, а за комплексное лечение, которое включает в себя посещение нескольких специалистов. Государство будет платить за результат, а не за посещаемость. Вот статистика и поменялась, считают в ВШЭ.

Однако все эти цифры и доводы фигурируют в полемике администраторов и схоластов с общественными активистами и журналистами.

Это верхушечный ветер, так сказать, а на земле всё иначе. Пока на шумном открытии перинатального центра (роддом нынче не в моде) высокие лица рисуют радужные перспективы отечественной медицины, беременных женщин доставляют попутным транспортом по бездорожью за тридевять земель рожать в родильное отделение. И не факт, что им в приеме не откажут. 

По данным СМИ, работники системы здравоохранения сходятся во мнении, что с каждым годом растёт количество пациентов, прибегающих к самолечению, в связи с чем мы и имеем подобные данные с сокращением числа амбулаторных посещений. Независимые эксперты, в свою очередь, убеждены, что очереди в кабинеты специалистов заметно поредели из-за отсутствия ожидаемого результата после предыдущих обращений к врачам. Их убеждения не беспочвенны. Об этом же говорят сами пациенты в беседах с журналистами и на социологических опросах. 

Система здравоохранения, включая фармацевтику и аптекарское дело, вероятно, по рекомендациям специалистов ВШЭ превращена в коммерческую отрасль монетарной экономики. Пациенты стали клиентами. Как в Америке. Захочешь жить — заплатишь, а не платишь — значит, не хочешь. Воля клиента — закон на рынке услуг. Рентабельность отрасли тем выше, чем больше таких клиентов и чем меньше не окупаемые затраты. Но это по науке. А как быть с практическим критерием цена/качество? Не желает клиент тратить время и деньги на услугу, от которой мало пользы. В начале перестройки её прорабы обещали населению учредить домашних врачей и домовые амбулатории. То есть, заботы о здоровье народа как бы усиливались. На деле в ходе реформ сократили даже то, что было. Возникли проблемы с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи, появилась идея сделать этот вид медицинских услуг платным. 

Стандартный чих и другие нормы врачевания 

Специалисты по экономике здравоохранения разработали стандарты медицинских услуг, которые оказываются государством за счет ОМС. Отклонение от стандартов в сторону повышения качества услуги и увеличения расходов оплачивается самим клиентом-пациентом из других источников, например, с помощью обращения к согражданам по телевидению. Если же клиент не состоятельный, то социально ориентированное правовое государство при всех его ресурсах ничем помочь не может. У олигархов тоже каждая копейка на счету, а на дворе мировой кризис. 

Наши врачи — большие оптимисты. После реформы здравоохранения они шутят, что их всех сделали чихологами и кашлепевтами. Их задача — прописать пациенту рекомендованный свыше препарат от живота, от головы, от ноги, от давления и насморка в зависимости от заявленных на приеме симптомов и только в рамках своей специализации. Они же назвали популярные телепередачи на тему о здоровье "клиникой МММ" по первым буквам фамилий их известных телеведущих — докторов Малахова, Малышевой, Мясникова. Дело в том, что многие пациенты на приеме у врача выискивают у себя признаки заболеваний, о которых говорили в популярной телепередаче, и требуют соответствующего лечения, как рекомендовали авторитетные телеведущие и специалисты по телевизору. Врачу приходится преодолевать предубеждения пациента.

Специализация врачей, само собой, повышает их профессионализм. Но организм пациента этого не признает и болеет, как хочет без всякой специализации. Ни одно серьезное заболевание не приходит одно, а всегда в комплексе с другими сопутствующими и не совсем сопутствующими патологиями. Поэтому и лечение должно быть комплексным. Значит, ставить верный диагноз и определять курс лечения должен консилиум специалистов или лечащий врач по их заключению. Чтобы пройти все кабинеты амбулаторных специалистов пациенту-клиенту понадобится несколько недель в лучшем случае, а то и месяцев. Динамика болезненного состояния меняется, меняются и результаты анализов. Каждый специалист ограничивается своими рекомендациями, которые часто противоречат остальным. Как быть? Надо бы направить такого больного на комплексное стационарное обследование. Но стандарт Минздрава этого теперь не позволяет. 

На лечение в стационаре по медицинской страховке можно теперь попасть только в неотложном случае, например, с приступом инфаркта, инсульта, острого аппендицита или отравления, тяжелой травмы, требующей хирургической операции. Для этого надо обязательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи или реанимобиль по факту случившегося несчастья. Чтобы лечь на целевую операцию по направлению специалиста за счет ОМС, надо будет стать в очередь на стационар по квоте Минздрава или регионального департамента здравоохранения. Наличие свободного койкоместа основанием для госпитализации не является, если не подошла очередь на квоту. Такая практика госпитализации уже действует в Москве с сентября этого года, а квотирование не срочных хирургических операций за счет ОМС было установлено на несколько лет раньше. Платное лечение ограничений не имеет. 

Как говорят сотрудники поликлиник, с нового года часть анализов тоже станут платными. Анализы за счет ОМС пока квотируются по количеству для поликлиник в целом и далее квоты перераспределятся между отделениями и специалистами. Централизация клинических лабораторий увеличила сроки готовности анализов в среднем до десяти дней. Значит, и амбулаторные процедуры также увеличились по продолжительности ожидания результатов. Платные анализы должны уменьшить бюджетные расходы поликлиник и это главное. 

"Исцели себя сам" 

Это библейское выражение имеет разный смысл. Но в нашей теме оно означает обычное самолечение. По мере реформ системы здравоохранения и стандартизации медицинских услуг в рамках ОМС, их доступность и качество не улучшились по сравнению с советским временем. Так считают многие простые люди зрелого возраста, у которых однажды появилась нужда обратиться в поликлинику с симптомами заболевания. И это является причиной самолечения — чтобы "в очереди не стоять и время не терять". 

Обычно в бесплатную поликлинику обращаются за первым диагнозом при неясной симптоматике. Также без поликлиники не обойтись, если пациент получает лекарства бесплатно по льготам. В поликлинику приходят на процедуры, назначаемые врачом. Иногда нужно сделать какой-нибудь клинический анализ и пройти аппаратную диагностику по направлению врача. 

Узнав диагноз, пациент обращается в аптеку. И тут ему найдут множество нужных препаратов на выбор и дадут рекомендации, предложат самые-самые только что поступившие надёжные лекарства с высокой эффективностью. И врач как бы уже не нужен. 

Аптека — заведение коммерческое. В ней покупают здоровье. И в аптеке нездоровым всегда рады. Здесь талончики на прием не нужны, полис ОМС не спрашивают. Неважно, что лечение может и не состояться, зато симптомы снимаются быстро и наглядно. Ну, зачем идти с больной головой и высокой температурой в поликлинику и мыкаться там неделю по кабинетам — на каждый нужен талон, если одна таблетка снимет проблему сразу? А легко ли с артрозом, артритами, остеохондрозом добираться до врача специалиста через все препоны медицинской бюрократии, если в аптеке рядом с домом есть обезболивающие таблетки, свечи, уколы? Можно запастись ими заранее. Да и поликлиники объединили в кусты — участковый врач в одном конце города и района, а специалист в другом. Пациенты с хроническими заболеваниями врачам поликлиник не интересны вообще — нового ничего не скажут. 

Диагноз для самолечения можно поставить себе самому. Например, по сходству симптомов у знакомого, который уже был у врача и лечится. У женщин такие "консультации" очень распространены. В Интернете много возможностей не только диагностировать заболевание, но и можно анонимно проконсультироваться у специалиста, а также сразу получить список лечебных препаратов с ценами и методикой лечения. Стандарты Минздрава предполагают больше информации? Конечно, врач может назначить анализы, диагностику, записать на прием к специалистам, но от этого больному человеку не становится легче до окончания всех процедур и постановки диагноза. А для этого нужно время и врем