Образец заявления о выявленном нецелевом использовании

Получив справку из банка о проведенных платежах, проводим сверку со своими оплаченными платежками.
По результатам проведенной сверки выявляются расхождения.
По одному из выявленных расхождений пишем вот такое заявление, лучше сразу в мэрию города. Оттуда направят по принадлежности.
Прошу дать вполне вразумительное и законное обоснование по использованию оплаченных денежных средств по коду ...

по ЕПД за такой-то месяц на общую сумму ... рублей, оплаченного такого-то дня, не по целевому назначению.
Данные средства были распределены по следующим кодам услуг на основании платежных поручений от такой-то даты:
- № платежного поручения; код услуг ; на сумму ... руб; код поставщика ; и т.д.