2011 год проходит в России под знаком техногенных катастроф

2011 год проходит в России под знаком техногенных катастроф

Четыре катастрофы гражданских авиалайнеров, гибель речного теплохода «Булгария» (первая катастрофа с человеческими жертвами на речном флоте с 1983 года), четыре катастрофы боевых самолетов и вертолетов ВВС России, гибель космического транспортного корабля «Прогресс» - все это наводит на мысль о системной причине для этих трагедий.

Советскому наркому путей сообщения Лазарю Моисеевичу Кагановичу приписывают фразу: «У каждой аварии есть имя, отчество и фамилия». Этот принцип он положил в основу расследований частых в ту пору аварий на железной дороге. Вопрос, на который должны были ответить следователи, теперь звучал не «почему это произошло?», а «кто виноват в том, что это произошло?» Какая бы ни случилась авария или катастрофа, всегда должен был найтись человек, которого можно было бы привлечь за нее к ответственности.

По замыслу «железного наркома» такой подход должен был повысить дисциплину и чувство ответственности среди служащих НКПС, частично компенсировав утерю квалифицированных кадров, по которым прокатился каток репрессий.

Принцип, выдвинутый Кагановичем, получил широкое распространение в Советском Союзе. Он очень понравился правящей бюрократии, поскольку заметно упрощал ее жизнь.

После любой аварии теперь не надо было досконально докапываться до ее причин, делать выводы, принимать меры, порой весьма значительные, достаточно было лишь найти и наказать «виноватого». Проблема заключается в том, что далеко не во всякой технической аварии есть конкретный виновник.

Летчик-испытатель Герой Советского Союза Марк Лазаревич Галлай в своих мемуарах описывал расследование авиакатастрофы, произошедшей в конце 30-х годов на подмосковном аэродроме ЦАГИ. Заходивший на посадку истребитель зацепился за шедшую вдоль летного поля линию электропередач и разбился. Пилот, по счастью, остался жив.

Летчика признали невиновным – заметить тонкие провода в лучах заходящего солнца было практически невозможно, строители линии также были не виноваты – она была проложена задолго до появления в этих краях аэродрома. Нельзя было обвинить и аэродромные службы – линия находилась на территории, принадлежащей другому ведомству, и ничего поделать с ней они не могли. В итоге, в графе «конкретный виновник авиапроисшествия» появилась предложенная Галлаем запись – «нисходящий поток воздуха»

«Добрых два года — до самого начала войны — преследовал меня потом этот нисходящий поток! Редкое собрание обходилось без упоминания моей скромной персоны как глубоко погрязшей в гнилом либерализме, кумовстве, беспринципности и прочих грехах, только из-за которых, оказывается, и не удавалось до той поры нашему славному коллективу покончить с аварийностью! Что говорить, если отвлечься от формы этих упрёков и завидного постоянства, с которым они длительное время произносились, основания для них, конечно, были. Нисходящий поток мы оклеветали зря.

Но назвать конкретно виновника происшествия сплошь и рядом бывает, независимо от дополнительных психологических обстоятельств, действительно очень трудно».

Между тем, в мировой практике хорошо известен и другой метод расследования техногенных аварий и катастроф, в ходе применения которого вопрос о виновности не ставится вовсе.

Главной задачей следователей здесь является выявление причин происшествия - как непосредственных, так и опосредованных. А итогом расследования является выработка рекомендаций, реализация которых позволяет избежать повторения аналогичных катастроф в будущем. Именно эти принципы рекомендует применять для расследования авиакатастроф Международная организация гражданской авиации (ИКАО).

«В соответствии со стандартами и рекомендациями Международной организации гражданской авиации данный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий. Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей- либо вины или ответственности».

Именно эта надпись стоит на каждом отчете о расследованиях, проведенном в соответствии с требованиями ИКАО. Причем, это правило соблюдается даже тогда, когда в ходе расследования можно было бы возложить ответственность на конкретное лицо. Приведем конкретный пример.

В 1985 году самолет, совершавший рейс из Тайваня в США, неожиданно вышел из-под контроля пилотов. Огромный «Боинг-747», крутясь и переворачиваясь, падал с высоты 11 тысяч метров. Когда до поверхности воды оставалось менее двух километров, летчики сумели восстановить управление и перевести авиалайнер в нормальный полет. Приложив огромные усилия, они благополучно посадили поврежденную машину в аэропорту Сан-Франциско.

Пока публика и журналисты наперебой восхищались мужеством и умением пилотов, следователи NTSB (Национальное бюро по безопасности на транспорте США) приступили к поиску причины происшествия, едва не обернувшегося большой трагедией.

Предварительные результаты расследования ошеломили всех. Оказалось, что самолет был совершенно исправен, а причиной потери управления стали ошибочные действия самого экипажа.

Если бы следователи руководствовались заветами «железного наркома», то на этом бы дело и кончилось – китайские пилоты оказались бы на скамье подсудимых.

Но специалисты NTSB задали следующий вопрос – а почему опытные, прекрасно подготовленные пилоты допустили такую ошибку? Проверили систему подготовки пилотов, соблюдение ими положенных норм отдыха, состояние здоровья и никаких отклонений не нашли. Но следователи обратили внимание на предыдущие рейсы этого экипажа. Оказалось, что за предшествующие аварийному полету 10 дней, пилотам пришлось неоднократно пересекать часовые пояса с разницей до 18 поясов в сутки. Результатом стал серьезный сбой суточных биоритмов экипажа, который повлек за собой снижение внимания, усталость и, как следствие, привел к ошибке.

На основе этих результатов ИКАО рекомендовало авиакомпаниям учитывать суточные биоритмы экипажей при составлении расписания дальних рейсов. Выполнение этих рекомендаций позволило повысить безопасность авиаперевозок во всем мире.

А вот пример прямо противоположный. В 1986 году в аэропорту Куйбышева при заходе на посадку разбился Ту-134, совершавший рейс Свердловск – Грозный. Погибли 66 пассажиров и 4 члена экипажа. Как установили в ходе расследования, причиной катастрофы стал человеческий фактор – командир экипажа поспорил (!!!) со своими коллегами, что сумеет посадить авиалайнер «вслепую», руководствуясь только приборами. После чего, задернул специальными шторами окна пилотской кабины и повел самолет к земле. Увы, его мастерства оказалось недостаточно, чтобы выиграть пари. Виновный, оставшийся в живых, был приговорен судом к длительному сроку заключения. Казалось бы – виновный найден и наказан. Но почему-то никто из следователей не обратил внимания, что преступные действия командира не встретили никакого сопротивления со стороны остальных членов экипажа. И второй пилот, и штурман видели, как самолет мчится навстречу гибели и… ничего не сделали. Выводов из этой трагедии тоже никто не сделал, и она повторилась.

В 1992 году такой же лайнер Ту-134 заходил на посадку в аэропорту Иваново. Командир экипажа неожиданно предпринял ряд рискованных маневров, не справился с управлением, что привело к катастрофе и гибели всех находившихся на борту. В ходе расследования было высказано обоснованное предположение, что в момент захода на посадку командир пережил сердечный приступ и утратил понимание происходящего. Но ни второй пилот, ни другие члены экипажа, как и в Куйбышеве не предприняли никаких мер, чтобы исправить ошибку.

Катастрофа, произошедшая в июне 2011 года в Петрозаводске, очень напоминает приведенные выше примеры. Расследование продолжается, но уже сейчас многие эксперты говорят об ошибке экипажа, которую никто не пытался исправить.

Если бы после катастрофы 1986 года были бы сделаны правильные выводы, то трагедий в Иваново и в Петрозаводске можно было бы избежать.

Метод расследования, ставящий на первый план вопрос «почему это произошло?» не является исключительно западным ноу-хау. Он с успехом применялся при создании отечественной космической и ракетной техники. В этой сфере советское руководство дало своего рода «карт-бланш» команде увлеченных конструкторов и инженеров

Хотя об авариях и катастрофах советских ракет обычно умалчивали, но в действительности они были и их было немало. Как заметил в своем недавнем интервью РИА «Новости» один из ближайших сотрудников С.П. Королева академик Б.Е. Черток: «В советское время аварий, катастроф было в десять раз больше. Я сам участник, так сказать, организации таких катастроф».

И действительно, если посмотреть опубликованную в наше время статистику запусков советских ракет и космических аппаратов, то можно увидеть, что число неудачных пусков было во много раз больше, чем при испытаниях той же «Булавы».

Так, при испытаниях баллистической ракеты Р-16 из 12 первых пусков 11 были неудачными, включая катастрофу 24 октября 1960 года, когда после взрыва на старте погибло 126 человек во главе с первым главкомом РВСН Главным маршалом артиллерии М.И. Неделиным.

Но даже после такой катастрофы не последовало наказаний – возглавлявший правительственную комиссию Л.И. Брежнев сказал оглушенным от горя ракетчикам: «Мы никого наказывать не будем»…

Ракетчикам позволяли самим разбираться в причинах своих провалов, вести расследование аварий и катастроф без оглядки на «правило Кагановича», и это стало одним из важнейших слагаемых успеха отечественной ракетной техники и космонавтики. Созданные в те годы ракеты – Р-7 («Союз»), Ур-500 («Протон») по-прежнему являются основными «рабочими лошадками» российской и мировой космонавтики.

Вывод целой отрасли из-под действия принципа «у каждой аварии есть имя, отчество и фамилия» дал поразительные и блестящие результаты.

Казалось бы, с распадом советской системы управления «правило Кагановича» должно было естественным образом отмереть. Но в начале XXI века у него словно открылось второе дыхание. Принцип «у каждой аварии есть имя, отчество и фамилия» оказался очень удобен для чиновников в условиях современного информационного пространства, когда общество начинает требовать ответа о причинах очередной катастрофы. Куда проще назвать конкретного виновного, и не просто назвать – осудить и наказать, чем детально выяснить реальные факторы, приведшие к аварии, и принять меры, исключающие их повторение.

В современном российском обществе достаточно широко распространены два мифа - «раньше такого не было» и «строгое наказание виновных помогает» - и оба играют на руку чиновникам.

В качестве примера рассмотрим историю с созданием новой межконтинентальной баллистической ракеты для подводных лодок «Булава». Надо отметить, что это первая такая ракета с твердотопливным двигателем. Естественно было ожидать, что при ее испытаниях возникнут проблемы – для того испытания и проводятся, чтобы эти проблемы найти и исправить.

Первые четыре пуска проходят успешно, но потом начинается полоса неудач – из семи последующих пусков полностью удачным признается один, еще два частично–удачными, а четыре – аварийными. Если сравнить эти цифры с опубликованными сейчас данными по испытаниям предыдущих ракет, как наших, так и американских, то ничего необычного в таком распределении результатов нет. Но российская публика требует найти и наказать виновных. «Булава» становится чуть ли не символом кризиса отечественной оборонной отрасли. И следует реакция властей – летом 2009 года уволен в отставку создатель ракеты, генеральный конструктор Московского института теплотехники академик Юрий Соломонов.

Помогло это? Нет. Следующий пуск «Булавы» тоже оказывается неудачным. Но каждый из неудачных пусков дал конструкторам бесценную информацию, необходимую для доработки ракет. Выдающийся советский конструктор Алексей Исаев говорил, что «неудачный запуск дает информации в десять раз больше, чем успешный».

В испытаниях «Булавы» наступил перелом. Последующие четыре запуска, включая два со штатного носителя – новейшего подводного крейсера «Юрий Долгорукий» оказались успешными. Сейчас полным ходом идет подготовка к запуску ракеты в серийное производство.

А теперь представим, что строгие меры, принятые к создателям «Булавы» применялись бы и раньше. Скажем, к С.П. Королеву (первые 9 пусков ракеты Р-7 – аварийные), к М.К. Янгелю (7 аварий из 9 первых запусков ракеты Р-36) и т.д. Нам было бы нечего отмечать 12 апреля...

22 марта 2010 года при заходе на посадку в аэропорту Домодедово разбивается лайнер Ту-204-100. По счастью, на борту не было пассажиров, а члены экипажа, хоть и получили травмы, но остались живы. Расследование показало, что причиной катастрофы стала грубая ошибка пилота – он принял решение о посадке, хотя погодные условия аэродрома не соответствовали его квалификации.

Тут бы и разобраться, что заставило пилота пойти на нарушение строгих летных правил, но зачем, если виновник найден. 30 марта 2011 Домодедовский суд приговорил пилотов авиалайнера к году лишения свободы условно и на два года запретил подходить к штурвалу самолета. Суд не принял во внимание ни ходатайства профсоюза летчиков, ни то, что все пострадавшие (члены экипажа разбившегося лайнера) просили прекратить уголовное преследование пилотов. Принцип Кагановича сработал в полной мере.

А 21 июня 2011 года при заходе на посадку в аэропорту Петрозаводск разбивается Ту-134, пилоты которого по непонятным причинам принимают решение садиться в густом тумане. Жертвами катастрофы стали 44 человека. Если бы из аварии в Домодедово были бы сделаны выводы не только юридические, но и практические, новой катастрофы, возможно, удалось бы избежать.

В декабре 2010 года происходит авария при запуске ракеты «Протон», которая должна была вывести на орбиту спутники системы «Глонасс». Российская прокуратура рьяно берется за расследование (хотя прежде этим занимались только специалисты) и возбуждает уголовное дело. Итог применения «принципа Кагановича» там, где он не применялся даже в советские годы – аварийный запуск космического корабля «Прогресс» в августе текущего года.

Дело в том, что невозможно одновременно наказывать виновных и устранять объективные причины аварий и человеческих ошибок. Логика поведения людей при этих процессах совершенно разная и совместить их не получается.

А как же ответственность, спросит читатель. Неужели люди, из-за ошибок которых происходят катастрофы, останутся безнаказанными? Но что важнее – наказать виновного в конкретной уже произошедшей катастрофе или предотвратить возможность повторения подобного в будущем?

Каждая авария, каждая катастрофа должны стать не поводом для громких заявлений и уголовных дел, а для долгой и кропотливой системной работы, результат которой невидим простому глазу, потому что этот результат – отсутствие новых катастроф по тем же причинам. Чиновникам необходимо вспомнить, что помимо обязанности «наказывать» и «наводить порядок» есть и обязанности по управлению и организации. Наказывать легко, сделать так, чтобы наказывать было некого и не за что – много сложнее.

И ничего нового открывать не нужно. Нужно лишь воспользоваться зарубежным и отечественным опытом и для начала забыть «правило Кагановича».