Александр Привалов: Психотерапевт для нации

По прогнозам экспертов, в ближайшие десятилетия главной угрозой человечества станут психические заболевания. Сколько россиян нуждается в помощи психиатра или психотерапевта и куда они могут обратиться? Нужно ли разрешить врачам общего профиля выписывать специальные лекарства? Как приучить граждан к психогигиене? На эти и другие вопросы в беседе с Александром Приваловым в программе «Угол зрения» ответил заместитель директора Научного центра социальной и судебной психиатрии имени Сербского Зураб Кекелидзе.

Как обстоят дела с психическим здоровьем россиян? Сколько наших сограждан нуждается в психотерапевтической помощи и насколько эффективно она оказывается на сегодняшний день?

— Ну что? Как у нас-то с психическим здоровьем населения?

— Дело знаете в чем? Это действительно те факты, которые имеют место, и мы к этому идем. Ранее считалось, что второе место к 2020 году депрессия займет по временной нетрудоспособности в течение года. Это очень серьезно. А сейчас, к сожалению, видимо, идем к тому, что это будет первое место. И здесь еще надо учитывать, что среди сердечно-сосудистых заболеваний часть все-таки является следствием именно психических.

— Ну, в народе говорят, что все от нервов, чего ж.

— Да. К сожалению, это так. Какое наше положение? Да, мы идем в эту сторону, как и все остальные цивилизованные страны. Конечно, есть у нас и свои проблемы, связанные с затянувшейся перестройкой; кризис, который был, всемирный, охватил всех, в том числе и нас. И с этой точки зрения, конечно, ситуация, которая требует большой настороженности. И в первую очередь от специалистов.

— Видите, какое дело, я уже читаю в российской прессе, что чуть ли не каждый третий взрослый на самом деле по-хорошему у нас нуждался бы в психиатрической или психологической помощи. Это действительно так?

— Дело знаете в чем? По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый четвертый-пятый страдает тем или иным психическим или поведенческим расстройством. Это во всем мире так.

— А у нас, значит, даже чуть больше?

— У нас нет, я не могу сказать, что каждый третий, но каждый четвертый — да. Но здесь есть одна очень важная вещь. К сожалению, и в мире, и у нас не существует таких понятий, как психогигиена, психопрофилактика.

— Простите, а что такое настоящее хорошее воспитание, как не психогигиена и психопрофилактика?

— Нет, это не совсем так. Дело в том, что гигиену полости рта мы все знаем: каждое утро нам рекламируют различные средства, а психогигиена ведь начинается не только в воспитании. Психогигиена подразумевает такие элементарные вещи, как когда надо ложиться спать, когда надо вставать, сколько человек должен спать. У нас ведь, к сожалению, существует такое понятие, что вот есть какие-то гении, которые четыре-пять часов спали, остальное время они все работали, и все почему-то равняются на них. Это миф, что четыре-пять часов…

— Зураб Ильич, ну не все на них равняются, не будем преувеличивать.

— И слава богу, что не все, потому что нормальный сон — это восемь часов. Это раз. Во-вторых, когда мы не спим восемь часов, а потом бодрствуем, почему-то считают, что это очень хорошо, и это как бы доказывает либо умение очень хорошо работать, или вот гении так поступают. Это все не так. Дело в том, что человек, который не высыпается, он создает, к сожалению, видимость и для себя, и для окружающих, что он продуктивно работает. Миф второй, что трудоголики — это хорошо. Это очень плохо. Потому что, опять же, есть определенное умение и манера, как надо работать продуктивно. К сожалению, воспитание не касается ни вопросов сна, ни вопросов, как мы должны работать, как мы должны общаться и т. д. Все это входит в понятия психогигиены и психопрофилактики.

— А скажите, пожалуйста, если проблема обостряется и вообще на планете, и, в частности, в России, так ведь надо же что-то делать, надо как-то готовиться к борьбе?

— Безусловно. Значит, что делается. Во-первых, к сожалению, до сих пор ведь не все знают, когда у человека какие-то проблемы психологические, куда обращаться. Все почему-то считают, что есть только психбольницы и больше ничего, а туда, естественно, никто не хочет. В стране существует реальная система оказания психолого-психиатрической помощи. Куда надо обращаться? В первую очередь есть «горячие линии» соответствующие. Если вы мне позволите, я вам назову.

— Я вам, несомненно, позволю, Зураб Ильич, но сначала ответьте на совсем, наверное, дикарский вопрос: а каким образом человек должен понять, что у него действительно психическая хвороба, а не то, что называется дурное настроение, каприз?

— Вот для этого… И человек не может сам себя диагностировать, поэтому существуют вот эти анонимные «горячие линии», куда можно позвонить и посоветоваться: вот, знаете, у меня то-то, то-то. Они бесплатные, они анонимные, круглосуточные, можно позвонить.

— Туда действительно люди звонят? Достаточно часто?

— Да, да, звонят.

— У вас есть представление о том, сколько народу туда обращается?

— Безусловно, есть представление.

— Сколько?

— На нашу «горячую линию» Центра Сербского звонят от 15 до 25 человек — это в обычном режиме.

— В какое время, вы имеете в виду в сутки…

— В сутки. А когда что-то случается, независимо где, это возрастает. А когда то, что задевает нас, нашу страну, бывает 200–300 звонков, тогда мы просто сбрасываем на разные линии. То есть там уже работает не один врач, а по нескольку — по три, четыре, а то и по пять человек, потому что возникает такая ситуация.

— Ну, видите ли, 15–20 и даже 200 звонков в сутки — это как-то несопоставимо с тем, с чего мы начали, что четверть нуждается в помощи, а остальные, значит, не звонят и как-то обходятся.

— Нет, не в этом дело. Дело в том, что я говорю о той линии, она у нас называется «при чрезвычайных ситуациях», но речь…

— Когда что-то стряслось…

— Да, но не обязательно, что стряслось в стране.

— Лично у тебя.

— Лично. 15–20 — это достаточно много, потому что это не двух-трехминутный разговор, хотя считается, что где-то 20–25 минут, не более, следует говорить, но бывает иногда это длится намного больше, или один и тот же человек перезванивает несколько раз. Но таких линий достаточно много. Другое дело, насколько они профессиональны, сами по себе работающие там люди. Потому что это должны быть высокие профессионалы, потому что, представьте себе, есть перечень, в каком состоянии врач или психолог, сидящий на этой линии, должен быть сам. Начиная с того, что он должен быть сыт, он должен быть в хорошем расположении духа и даже сексуально удовлетворен. Почему, потому что…

— Я даже не буду вас спрашивать, как вы этого добиваетесь. Господь с ним, неважно. А скажите, пожалуйста. Ну, «горячая линия» — это очень специфический вид, но ведь должна быть развернута служба более многоэтажная, наверное.

— Совершенно верно, она так и есть. Второе. Не везде, к сожалению, но в Москве в подавляющем большинстве поликлиник есть психотерапевты, к которым можно тоже обратиться, тоже, в общем-то, можно получить совет, а что делать. Представьте себе, человек боится лифта, не ездит. Или боится самолета. Боится летать на самолете — это, с одной стороны, естественно, надо побеседовать с пациентом и выяснить, ведь потому что в части случаев это абсолютно нормальный страх, потому что человек не должен летать и если он боится, когда трясет самолет, он должен этого бояться, и это не надо лечить. Но если когда человек садится в самолет и он боится того, что вот захлопнули двери и ему не хватит воздуха и т. д., это несколько иное. Вот поэтому нужно пойти и спросить, а что со мной. Потому что я знаю массу людей, которые всю жизнь мучаются тем, что они не болеют, но у них сомнения, но никуда не ходят, вот это надо преодолеть.

— А с другой стороны, вот сейчас вдруг каким-то мановением какого-то волшебного жезла все население даже не России, а хотя бы Москвы, где наверняка всего этого больше, проникнется модой по всякому поводу бегать к психотерапевту, психоаналитику, психиатру, вас хватит?

— Нет. И скажу, это проблема многих стран. И в том числе возьмем давайте Соединенные Штаты. Они пошли немного по другому пути.

— Ну так там мода такая много десятилетий. И как-то они справляются.

— Нет, вы знаете, это не совсем так. И, к сожалению, они тоже не справляются. Было бы хорошо, если они справлялись, мы посмотрели бы и тоже сделали. Дело не только в этом. Дело в том, что психиатрическая помощь нужна большому количеству людей, и я хочу подчеркнуть, это не означает, что эти люди все больны психическим заболеванием. Нет, не об этом идет речь, а о предболезненных состояниях, об обычных стрессах — любой человек проходит через это. Вот депрессия, когда погибает близкий человек, депрессия должна быть. Другое дело, что она не должна разрушать человека и вызывать у него физические заболевания, вот там мы нужны, а не потому что мешать ему пережить — нет, он должен переживать, переварить, что называется. Американцы пошли по этому пути — они начали обучать врачей общего профиля психиатрии. И они…

— А разве это не входит в стандартный круг образования?

— Нет, они это должны знать, но речь идет о том, что коль каждый четвертый-пятый приходящий в поликлиническую сеть в любых странах — это лица, которые нуждаются в помощи психиатра или психотерапевта, там уже о другом идет речь. Не об общем образовании, а уже о профессиональной помощи психиатрической, психотерапевтической. Они обучают этих врачей, потому что такого количества врачей-психиатров подготовить невозможно — психиатрическое образование ведь во всем мире очень дорогое. И они же разрешают врачам общего профиля часть больных с депрессиями лечить и выписывать им соответствующие препараты.

— А-а! Тут же еще проблема наркотиков вылезает моментально.

— Разумеется. А как же! Тех препаратов, которые вызывают зависимость. Мы пока находимся на распутье, потому что, с одной стороны, естественно, мы считаем и обучаем врачей общего профиля, чтобы они могли распознавать психические расстройства, но, с другой стороны, пока мы еще не дошли до того, чтобы им разрешить выписывать эти препараты. Это очень большой вопрос, проблемный вопрос, и он дискутируется у нас в обществе, потому что мы должны прийти к выводу какому-то.

— Ну, это, извините, пожалуйста, просто я вас поправлю: не мы должны прийти к выводу, вы должны прийти к выводу.

— Совершенно верно, да. Это я имею в виду, мы — врачебное общество.

— И к чему сейчас склоняется чаша весов?

— Я, например, склоняюсь к тому, что да, мы тоже должны врачей общего профиля обучать этому и в каких-то случаях разрешать им выписывать препараты. Многие со мной не согласны.

— Понимаю. Зураб Ильич, мы с вами уже затронули косвенно проблему препаратов, необходимых для работы с этими страдающими людьми, которых, как выяснилось, очень много. А с этими препаратами в России как?

— Дело знаете в чем — с препаратами сейчас во всем мире проблем не существует. Но у нас есть обязательства.

— Ну, как… Если эти препараты производятся только за кордоном, то проблемы существуют автоматически.

— Нет, я говорю несколько о другом. Препараты… нет такого, чтобы они не доставались или были недоступны, я имею в виду чисто физически. Вопрос в другом. Вопрос в том, что у государства есть обязательства перед психически больными определенными категориями, которые состоят на учете, и они должны эти препараты получать бесплатно.

Это огромная проблема во всех странах. И еще есть проблема, что страховая медицина эти проблемы не покрывает, потому что…

— Это принципиальная позиция вообще страхового сообщества, они в это дело не лезут.

— Да, и не только у нас, но и в других странах.

— А как же тогда решается вопрос?

— Нет, дело в том, что все остальные случаи покрываются, а есть заболевания, за которые несет государство ответственность, в том числе…

— А, понимаю, разделение ответственности между государством и частными компаниями.

— Да, совершенно верно. Потому что это серьезный очень вопрос. Конечно, препараты очень дорогие, но вот сейчас как раз в течение последнего года к этой проблеме повернулись, что мы должны их производить, аналоги производить, то, что во всем мире делается, чтобы эти препараты были дешевыми. Я не буду называть некоторые препараты, которые блестящи, знаете…

— И стоят как аспирин.

— Еще дешевле. Я все время удивляюсь…

— Давайте не будем говорить, на всякий случай.

— Нет, я даже называть не буду. Я все время боюсь, что на них цену повысят, это очень хорошие препараты, но у нас должен быть ряд препаратов. Одного типа, ну, назову общие названия — транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы — вот там должен быть большой выбор. Но, к сожалению, пока у нас такого большого выбора, который хотелось бы, я имею в виду умеренную ценовую нишу, вот этого пока у нас нет.

— Что по этому поводу делается, и делается ли что-нибудь?

— Да, делается. Это та часть, которая не касается напрямую, — мы туда, врачи, не можем вмешиваться, но мы рекомендуем, какие бы препараты мы хотели бы видеть и какие препараты из них наиболее подходящие, но это уже то, что начало правительство делать — создавать техгруппы, которые будут этим заниматься и призывать бизнес вкладывать деньги в этом направлении.

— Ну, бизнес в производство дешевых препаратов вкладывать деньги не будет.

— А дело не в этом. В части случаев очень выгодно производить эти препараты.

— Но тогда надо, чтобы население их ело как конфеты.

— Нет, дело знаете в чем, не как конфеты, но чтобы оно принимало, насколько я понимаю, я не в бизнесе, но представляю себе, что, наверное, это будет очень выгодно. Ну, хлеб, в общем-то, достаточно дешевый, но считается выпечка хлеба хорошим бизнесом.

— Да, но хороший хлеб никто не печет. Ладно, это отдельный вопрос. Зураб Ильич, кроме лекарств, чего еще нам не хватает? Если вы говорите, что наше население — думаю, не только наше, но наше население — не знакомо с азами психологической гигиены, так, может, надо что-то делать по этому поводу?

— Мы начинаем это делать, конечно, это за год мы не сделаем, но начинается с чего…

— Это вообще все длинные вопросы.

— Да. С чего начинается. Да, вы знаете, забота о ребенке начинается за месяц до того, как родители пошли в ЗАГС подавать заявление. Что имеется в виду? В первую очередь, наверное, должно стать хорошим тоном, прежде чем просить руки, прийти туда со справкой о здоровье, что вот я только что ходил, обследовался и вот мое такое здоровье. Я думаю, это будет хорошим тоном в обществе.

— Это мне трудно себе представить, но…

— Точно так же, как мы трудно себе представляли, что будет брачный договор и т. д., тем не менее…

— Это пока еще не очень модно, но уже есть.

— Уже есть, да. Вот это должно быть. И забота тогда начинается. И должны быть обязательно просветительские курсы пока что для нашего поколения, я имею в виду те, которые сейчас вступают в брачный возраст. А дальше что мы собираемся делать. Собираемся делать следующее, что, начиная с первого класса по 11−й будем создавать учебники психологии. Потому что в школе есть анатомия и физиология человека, а психологии нет.

— Что-то анатомию и физиологию с первого класса я не припоминаю.

— Нет, мы, в общем… я говорю об учебнике, который есть, — там седьмой-восьмой класс, по-моему, а психология будет — это не наше представление, а представление преподавателей школ — мы их собирали, беседовали… Центральный округ. И у меня была беседа с нашим министром образования Андреем Александровичем Фурсенко, с его согласия, поддержки, что да, в этом направлении надо работать. И мы это делаем, будут учебники…

— Но даже если признать, что это очень полезно, хотя бы там какое-то время каждую неделю с первого класса по 11−й разговаривать на эти темы…

— Не только…

— …но должны же быть люди, которые это умеют делать.

— Безусловно. Одновременно идет… мы когда говорим об учебнике, говорим не только об учебнике, который должен быть в школе, но и учебнике, по которому будут обучать в институте. И еще третий учебник, чтобы эти же преподаватели совершенствовались. Система целая.

— Это я понимаю, но, по-видимому, тут напрашивается то же самое решение, о котором мы говорили пять минут назад в применении к врачам общего профиля и психиатрам. То есть надо будет дополнительно обучать, например, биологов или, например…

— Нет-нет-нет, это отдельно, потому что мы это тоже проговаривали, может ли биолог обучать. Нет, не может. Это должен быть… эти все вопросы…

— Так где же их всех набрать-то? Сотни тысяч школ в стране!

— Дело в чем. Дорогу осилит идущий. Другого пути пока мы не видим. Вот в этом направлении…

— Вы будете готовить именно психологов.

— Именно психологов. И еще… это мечта дальше. Вы знаете, у нас 20–30% детей в школе, которые не успевают. Не буду говорить о школьной дезадаптации и т. д.

— Это да…

— Вот эти 20–30% — это те, которые после школы… Да, во-первых, преподаватель договаривается, в конце концов, с родителями, и эти недоросли оканчивают школу, уходят, идут в институты или еще куда-то, и опять же 20–30% из этих детей, недорослей, потом попадают в места заключения и т. д. Мы проследили, даже удивились.

— Ну, они несоциализируемы, что ж тут делать.

— Нет, они социализируемы, они нуждаются в подходе не только классного руководителя, не только родителя…

— Но профессионального психолога.

— …профессионального психолога.

— Но ведь врача же психолога, не педагога-психолога.

— Вот сейчас я к этому иду. Профессиональные психологи, и, кроме того, мечта наша, чтобы в школе был врач с очень хорошим знанием психологии детской. И в идеале, когда ребенка приводят в школу, встречает будущий руководитель классный, психолог, врач — вот они встречают вместе и несут ответственность за детей перед родителями.

— Зураб Ильич, это реально? Я понимаю, что это реально в 5% элитных школ, понимаю.

— Нет.

— А более широко?

— Я думаю, что да. Вы знаете, когда общество начинает осознавать, что вот эти должны быть обязательно, оно становится реальным. Другого не бывает.

— А чтобы общество осознало, вы должны ему говорить гораздо более горькую правду. Вот то, что вы мне сейчас в трех словах рассказали о том, что четверть или треть этих ребят попадают в тюрьму, потому что больше им деваться некуда, это надо рассказывать на каждом углу.

— Так вот мы с вами как раз этим и занимаемся. Поэтому я хожу и всячески стараюсь выступать именно поэтому. И не только я. И многие. Вот представьте 20 лет назад, чтобы психиатры вот так выступали в СМИ и обсуждали. Мы, кроме того, в нашем центре проводим День открытых дверей, это известно. Кроме того, мы проводим четыре раза в году, если не больше, когда как удается, так называемые пресс-конференции, семинары для представителей СМИ. Обсуждаем — например, одно из обсуждений было, как освещать суициды, чтобы не…

— Кстати, по этому параметру, мы очень печальное высокое место занимаем.

— Да, увы, да. Этот отдельный вопрос тоже можно будет обсудить. Второе: как обсудить вопросы порнографии, чтобы не получилось так, что мы еще и рекламируем ее. И т. д., и т. д. Это целая наука, вы знаете, многие к нам приходят, это уже то, что обсуждаемо в обществе. И, слава богу, обсуждаемо. И в том же Беслане что у нас было, вот в Беслане никто не верил, что к нам будут ходить. Все знали, что мы психиатры, начиная со второго дня, все приходили. Вначале было так, что один молодой парень пришел ночью, он сказал: я не могу днем прийти, соседи увидят. С четвертого дня он понял, что если он хочет себе и остальным помочь, надо приходить днем и говорить…

— Вы имеете в виду и родителей тех детей, и соседей?

— Совершенно верно, я их имею в виду. И до сих пор у нас очень хорошие с ними отношения, потому что они поняли, о чем идет речь, чем мы можем помочь. И, слава богу, общество идет в этом направлении.

— Ну, наверное, это надо будет как-то напрячься и понять.

— Да.

— Но вы сейчас говорили о том, как люди вашей профессии помогают, когда что-то стряслось. А с профилактикой что?

— А дело в том, что, когда речь идет о том, что что-то стряслось, точно так же идет разговор о профилактике, как проводить профилактику стресса. Вот то, что я сказал про психологию в школе. Там, знаете какие вопросы будут разбираться? Что такое период гадкого утенка. Вот у ребенка, скажем, после пятого класса начинают внезапно расти уши, или губы, или нос. Когда он знает, что это преходящий период, он над этим смеется, улыбается, а если не знает, девицы начинают курить, чтобы не толстеть, вы представляете? Ужасный случай я вам расскажу. Когда ребенок не знал, не был проинформирован, девочка не была проинформирована, что у нее грудь растет, она давила себе сосок и маме не говорила, чтобы ее не расстроить, потому что думала, что заболела.

— Боже мой, ну от такого невежества не психологи нужны, хотя психологи тоже, конечно, но…

— Общество целиком должно идти в этом направлении, и психологи, психотерапевты, психиатры вообще врачи, педиатры с хорошим должны быть образованием — в этом направлении идет. В Первом «меде», где я тоже состою, там целый факультет занимается именно тем, что образование, психиатрическое и психотерапевтическое образование, цикл соответствующий проводится для врачей общего профиля.

— Зураб Ильич, если позволите, близится к концу наш короткий разговор. Как мы по обсуждаемой проблематике смотримся, скажем, на фоне европейских стран? У нас хуже, лучше?

— Я являюсь представителем в ВОЗ России по психиатрии, могу сказать одно: что в странах СНГ, безусловно, мы являемся тем центром, который очень многие материалы издает, независимо…

— Это очевидно.

— Это очевидно, но все-таки мы все были в одинаковых условиях, когда все началось. На европейском уровне тоже могу сказать, это всегда было… По идеям мы впереди планеты всей. Вот второй вопрос — осуществление — он у нас немного хромает, но не менее — это я не в защиту своей профессии — могу сказать, что да, мы на соответствующем уровне. Но есть еще одно «но», которое есть в любой стране. Не может медицина быть лучше и здравоохранение, чем оно финансируется. Вот мы на этом уровне и есть.

— Вот каждый раз одно и то же. Никак не удается никакой один палец на руке держать чистым. О чем ни заговори, всегда одно и то же. Всего доброго.