Власти снова хотят провести реформу здравоохранения

Чтобы делать операции и выхаживать больных, архангельской городской больнице №1, самой крупной в городе, на следующий год нужно 116 млн рублей. Во всяком случае, столько медики просят у областных чиновников, которые сейчас составляют бюджет на 2010 год. Такую заявку принято подавать с запасом - просят больше, чем нужно. «Обычно резали раза в два, сейчас, должно быть, втрое порежут», - прогнозирует хирург Алексей Попов. Пока врачам обещают, что зарплату не тронут, зато сэкономят на качестве лечения: одноразовых капельниц или мешков для мусора в 2010 году в этой архангельской больнице не будет.

Хирург Попов подозревает, что капельницами не обойдется и больницу ждут более серьезные проблемы. Он и так знает, что чиновники и больничное начальство плохо распоряжаются деньгами. Например, купили недавно томограф за 88 млн рублей, хотя почти такой же выставлялся на торги за 57 млн, а больнице тем временем не хватает мелочей, и цена им - всего 10 000-15 000 рублей. Из-за томографа Попов с коллегами даже устроили митинг протеста. А теперь вообще ни на что не хватит, рассуждает врач.

Врача можно понять. В Белом доме продолжают думать, какие расходы сократить, чтобы заткнуть дыры в бюджете 2010 года. Оптимистичный сценарий - пожертвовать только крупными инвестиционными проектами, но не социалкой - уже выкинут в корзину. Из планов 2010 года сама собой тихо исчезла индексация зарплаты бюджетников. И для врачей с пациентами следующий год будет очень тяжелым. А в Минздравсоцразвития снова вспомнили о реформе здравоохранения. Расчет в том, чтобы осенью провести ее в жизнь.

РЕЗАТЬ ПО ЖИВОМУ

Заверениям чиновников, что расходы на здоровье не пострадают, верить не стоит. Они уже сокращены в бюджете на 2009 год - с 337 до 313 млрд рублей. Экономили в основном на капитальном строительстве - меньше будет новых больничных корпусов и поликлиник. Еще совсем недавно в Минздравсоцразвития рассчитывали, что расходы будут только расти - до 521 млрд рублей в следующем году. Теперь в лучшем случае им удастся отстоять урезанный бюджет этого года.

Но главная проблема в том, что в регионах тоже бюджетный кризис, а основные деньги на здравоохранение идут из региональных бюджетов и фондов. В Саратовской области в июне сократили бюджет своего минздрава на целый миллиард - опять-таки за счет строительства. Режут здравоохранение в Вологодской области, в Ставропольском крае, даже в Санкт-Петербурге. Где-то сокращают число больничных коек, где-то экономят на скорой помощи. В Курской области, как рассказали в областном профсоюзе медработников, денег на медицину стало меньше на 10%. Пока порезали свободные вакансии, а из них больницы доплачивали работающим врачам и медсестрам.

Можно, конечно, надавить на губернаторов из Москвы. «Если регионы начнут сокращать расходы на здравоохранение, глав будут менять», - категорична депутат Госдумы Эльмира Глубоковская. Все это понимают. «Есть четкая установка от губернатора - не экономить на социально защищенных статьях. Так что мы постараемся здравоохранение в том же объеме профинансировать», - обещает министр экономики Свердловской области Михаил Максимов.

Но дальше будет хуже. Расходы на медицину зависят от поступлений единого социального налога. Из его 26-процентной ставки 3,1 процентных пункта - в федеральный и региональные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). На эти деньги людей в основном и лечат.

Пока с этим налогом дела обстоят неплохо: доходы региональных бюджетов в этом году упали в целом на 20%, а поступления от ЕСН остались на уровне прошлого года или даже чуть выше. Но ЕСН берут с фонда оплаты труда - грубо говоря, с зарплат, - а зарплаты падают, людей увольняют, и скоро это скажется на доходах от ЕСН. Правительство хотело повысить социальные платежи, в том числе на медицинское страхование - с тех самых 3,1% до 5,1%, - но бизнес возмутился, и Белый дом пошел ему навстречу. Повышение соцналога перенесли на 2011 год.

Так что ранней осенью, когда дело дойдет до первого чтения региональных бюджетов на 2010 год, финансисты на местах увидят, что своих денег у них нет и шансов получить федеральную помощь тоже немного.

В этом году регионы могут рассчитывать на нераспределенный из федеральной казны резерв в 450 млрд рублей, который можно направить на непредвиденные антикризисные расходы, в том числе и на медицинские нужды. Через год этих денег не будет. «Медикам придется экономить на оборудовании. Зарплату тронут в последнюю очередь, но индексации не будет», - прогнозирует Евгений Гонтмахер из Института современного развития.

СХВАТКА ЗА ПАЦИЕНТА

В профильном министерстве рассудили, что поможет реформа. Смысл ее в том, чтобы рациональнее тратить деньги, и тогда секвестр не покажется таким страшным. Распутать сложные финансовые потоки в индустрии здоровья собирались с помощью закона об ОМС. Принять его не могут уже больше пяти лет. В благополучные годы проще было не менять правила игры, а распределять средства в рамках медицинского нацпроекта.

На прошлой неделе министр здравоохранения и соцразвития Татьяна Голикова пообещала до конца июля представить на суд публики окончательный вариант законопроекта об ОМС. Дума может принять этот закон осенью. Гендиректор компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов считает, что «именно в кризис такая инициатива особенно актуальна». Страховые компании могут помочь государству в решении этой задачи. Если, конечно, их заинтересовать.

Смысл страховой реформы в том, чтобы пациент мог выбирать, куда идти со своей страховкой. Сейчас это невозможно - придется идти в районную поликлинику, а она, в свою очередь, финансируется вне связи с тем, пришел пациент или нет. Соответственно страховые компании сегодня просто посредники между бюджетом и медицинскими учреждениями, объясняет проректор Высшей школы экономики Сергей Шишкин. Деньги на лечение пациента идут из фондов ОМС страховщикам, и они удерживают процент. Это механический процесс, в этой схеме страховщики - просто лишнее звено.

Сегодня страховщикам неважно, как больницы тратят деньги - их доходы от этого не зависят. Если же государственные деньги будут идти в больницы за пациентами - а пациенты стараются выбрать больницу получше, - то страховщики будут заинтересованы в том, чтобы на их территории больницы работали эффективно. Тогда их премия будет выше. «Страховщики могут играть роль регуляторов лучше, чем это получается у чиновников», - объясняет Шишкин. Заинтересованная в прибыли компания не позволит приобретать втридорога медицинское оборудование и лучше налоговиков проследит за «левыми» платежами.

Выиграют и те, у кого вдобавок к ОМС есть полис добровольного медицинского страхования. Сейчас деньги, которые за их счет идут на ОМС, просто пропадают: эти люди не ходят в районные поликлиники. Минздравсоцразвития предлагает это исправить. «Приходит человек в частную клинику, там услуга стоит 500 рублей, а при наличии полиса ОМС будет, например, 300 рублей», - объясняет заместитель главы думского комитета по охране здоровья Сергей Колесников.

Правда, источник, близкий к Минздравсоцразвития, предполагает, что новый закон обяжет страховщиков брать на себя риски. Это на случай, если лечение обошлось дороже суммы, которую дал бюджет. Возместить разницу будет должна страховая компания. «В идеале нужно стремиться к тому, чтобы страховщики принимали на себя все риски системы ОМС», - согласен Толстов. Но это в будущем. Пока государство не в состоянии сформулировать, какой минимум медицинских услуг должен быть бесплатным. Страховщики хотели бы, чтобы в ближайшие годы государство все же приходило им на помощь своими деньгами. Но убедить в этом чиновников будет сложно, ведь цель - сокращать расходы.

Независимо от того, чем закончится этот спор, врачам, похоже, не позавидуешь. Если Минздравсоцразвития удастся пролоббировать реформу медицинского страхования, их в следующем году ждет не только урезанный бюджет. К ним придут придирчивые контролеры из страховых компаний. А опыт монетизации льгот в 2005 году показывает, что социальные реформы правительству удаются не очень.