В падении \"Боинга\" в Перми все-таки виноват экипаж?
На модерации
Отложенный
На сайте Межгосударственного авиационного комитета появился полный отчет о причинах падения \"Боинга-737\" в Перми 14 сентября прошлого года. В выводе сказано:
\"Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).
Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов Бермуд, Великобритании, России, США и Франции в ходе расследования.
Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.
Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии \"вилки\"59 в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие \"вилки\" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
Под термином \"вилка\" понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно.
По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа \"Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы\", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.\"
Комментарии
Диспетчер: Аэрофлот 821, удаление 13, подходите к глиссаде.
Аэрофлот 821:
6 секунд.
Диспетчер: Аэрофлот 821, подходите к курсу.
Аэрофлот 821: ...
20 секунд.
Диспетчер: 821, по моим данным, набираете, ... высота 900, подтвердите.
Аэрофлот 821: (пауза) Подтверждаю набор, снижаемся.
Диспетчер: Аэрофлот 821, выполняйте правый разворот на курс 360, снижайтесь 600.
Аэрофлот 821: Аэрофлот, выполняем разворот 600, 821.
Диспетчер: 821, рассчитывайте повторный заход, векторение до четвертого разворота.
Диспетчер: Аэрофлот 821, если вы не возражаете (пауза), продолжим заход.
Диспетчер: Аэрорфлот 821, курс 360, снижайтесь 600, рассчитывайте повторный заход.
Аэрофлот 821: Повторный заход, снижаемся 600, Аэрофлот 821.
Диспетчер: 821, у вас все нормально в экипаже?
Аэрофлот 821: подтверждаю.
Диспетчер: 821, понял, тогда строго выполняйте команды, рассчитывайте векторение до
четвертого разворота, правый разворот на курс 360.
Аэрофлот 821: 600 на курс 360, Аэрофлот 821. 20 секунд.
Диспетчер: Аэрофлот 821, работайте с подходом...
<...