Как будут спасать россиян в случае пандемии гриппа?

Пандемия гриппа, идущего из Мексики, неизбежна. Это признала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), объявив пятый уровень опасности из шести возможных. С ней солидарен и наш главный государственный санитарный врач Геннадий Онищенко: «Пандемия неминуема и... на завершение организации и принятия запланированных мер по смягчению последствий остается мало времени». Причем, даже если мексиканская пандемия быстро затухнет, вопрос о степени готовности российских систем мобилизации - в медицине, науке и силовых ведомствах - к угрозе останется более чем актуальным

- Задавать вопрос, будет ли пандемия гриппа, - значит игнорировать уже имеющийся опыт, - говорит Илья Дроздов, директор новосибирского ФГУН ГНЦ «Вектор», одного из тех научных учреждений в стране, где будут работать с вирусом, определять его устойчивость к препаратам и где уже сейчас проводят анализы подозрительных заболеваний. - Вопрос лишь в том, как мы сможем ей противостоять. Есть две версии развития событий. Первая - это естественное затухание процесса, вторая - появление нового, наиболее опасного штамма гриппа, который возникнет из двух штаммов: H5N1+H1N1.

Первый штамм, о котором говорит Дроздов, - вирус птичьего гриппа, второй - нынешний, свиной. В любом случае сейчас логика действий системы здравоохранения в России такая: максимально оттянуть момент, когда эпидемия прибудет к нам в страну, а за это время подготовиться к худшему.

- Когда мы узнали, что началась эпидемия, мы приступили к разработке наборов для диагностики свиного гриппа, - говорит руководитель отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФГУН «Центральный научно-исследова­тель­ский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Герман Шипулин. - 30 апреля уже были синтезированы необходимые праймеры и зонды для полимеразной цепной реакции (ПЦР, метод быстрого «размножения» специфических кусков генетического материала. - «РР») и был получен положительный контрольный образец - штамм свиного гриппа, выделенный еще в 30-е годы. Сейчас нашей тест-системой определяются только те штаммы, которые вызвали вспышку гриппа в Мексике и США, а также уже и в других странах, но не штаммы сезонного гриппа. Ведь любой ложно-положительный результат может вызвать переполох.

Головное учреждение, которое координирует работу медиков, диагностов, ученых и властей, - Роспотребнадзор. Надо сказать, что, как бы ни чудил иной раз его глава Геннадий Онищенко, в последние годы его ведомство вполне справлялось с подобными угрозами, исходя в своей работе, как и положено, из вероятности самого худшего сценария. Атипичная пневмония, например, так до нас и не добралась.

Сейчас Роспотребнадзор действует по уже испытанной схеме: контроль заболевших на границах, осмотр пассажиров рейсов из неблагополучных стран, при подозрении на болезнь - немедленная изоляция, госпитализация и диагностика. В день проверяется несколько тысяч пассажиров.

Враг

Первые случаи заболевания, похожего на грипп или пневмонию, были зарегистрированы 18 марта в трех районах Мексики. Число больных с одинаковыми симптомами быстро росло. Появились первые летальные случаи. Подозрение на новый вирус возникло сразу, потому что все последние годы медицинское сообщество ждало его появления.

Ученые предсказывали, что рано или поздно в организме свиньи встретятся два или три различных штамма вируса, например свиной и человеческий типы или свиной, человеческий и птичий. И возникнет опасный гибрид, против которого наша иммунная система будет бессильна. Вирус гриппа идеально приспособлен для такого рода изменчивости. Его генетический аппарат - РНК в отличие от ДНК - гораздо более изменчивый материал, к тому же состоит не из одного, а из восьми отдельных фрагментов, которые легко перетасовываются внутри пораженной клетки. Распространения птичьего гриппа боялись больше всего, ведь он убивает в двух случаях из трех. Теоретически могла погибнуть чуть ли не половина человечества. Этого не случилось только потому, что этот вирус не передавался от человека к человеку.

В апреле инфицированные мексиканским гриппом пациенты появились в клиниках США, и американцы быстро выделили вирус из образцов, а лаборатория Центра по контролю и профилактике заболеваний в Атланте расшифровала его геном. 24 апреля результаты расшифровки получила ВОЗ, а уже на следующий день было объявлено об угрозе глобальной эпидемии нового типа.

Геном вируса, как выяснилось, состоит из фрагментов человеческого, свиного и, вероятно, птичьего типа РНК. Его не узнает наша иммунная система, он передается воздушно-капельным путем, и смертность от него, как свидетельствовала первая информация из Мексики, составляет 8-10%. Многие умершие были в активном возрасте, что необычно для сезонного гриппа, но было характерно для «испанки», унесшей в 1918-1921 годах около 40 миллионов жизней.

На момент, когда верстался этот номер, статистика стала гораздо более обнадеживающей. Хотя инфекция расползлась уже в 29 стран и заразила 4379 человек, погибли только 49 человек. И даже ясно, почему смертность снижается: первый удар приняла Мексика, чья система здравоохранения оказалась не готовой к эпидемии. На Мексику пришлось 1626 зараженных и 45 летальных исходов, а в США из 2254 больных погибли только двое, такие же показатели смертности свойственны и обычному сезонному гриппу.

«Из консультаций с мексиканскими врачами мы знаем, что те люди, которые умерли, прибыли в учреждения здравоохранения очень поздно и, возможно, просто не успели получить должного лечения, - сообщила 8 мая доктор Сильви Бриан, директор программы ВОЗ по контролю за распространением гриппа. - Главным образом это были первые пациенты, поступившие тогда, когда природа заболевания еще не была ясна... Вообще в таких случаях может помочь очень простая терапия, например подача кислорода».

Общая картина на сегодня такова: чаще всего гриппом нового типа болеют без осложнений, но иногда он действительно протекает в тяжелой форме, причем часто у молодых людей без хронических заболеваний. В таком случае возникает острая вирусная пневмония, которая в отсутствие лечения влечет за собой смерть в течение нескольких дней.

Диагноз

В свое время от «испанки» погибли 40 миллионов человек, сколько погибнет от пандемии свиного гриппа, неизвестно, скорее всего, гораздо меньше.

Есть, конечно, два «но». Первое: поскольку у людей нет иммунитета и пока не разработана вакцина, может случиться так, что заболевших будет очень много. Всех этих людей нужно лечить современными препаратами, а это - очень серьезная нагрузка на систему здравоохранения. Второе: вирус все же может измениться в ближайшее время.

Пока заболевших в нашей стране нет, система срабатывает следующим образом. Приходит, допустим, к врачу человек, который кашляет, чихает и температурит.

К тому же сообщает, что недавно гулял, например, в компании иностранцев.

- В таком случае мы его никуда из поликлиники не выпустим, - заверила нас главврач одной из московских поликлиник, - наоборот, запрем в отдельном кабинете и вызовем инфекционистов для госпитализации.

Те приезжают и увозят пациента в соответствующее инфекционное отделение. В Москве, например, отправляют в Первую инфекционную больницу. Все работы медперсонал выполняет в масках, очках, комнаты после больного стерилизуют.

Далее у больного берут пробы из носа и глотки, упаковывают их в пробирки, пробирки - в пластиковые мешочки, эти мешочки - в другие мешочки, а затем - в термос. Везут в одну из первичных лабораторий, каковых сейчас 76 по всей стране. Там проводят первичный анализ, и если получен положительный ответ, везут пробы дальше, в один из пяти референс-центров. Например, в лабораторию Германа Шипулина.

В первые три дня майских праздников эта лаборатория исследовала образцы нескольких человек. К счастью, вирус гриппа А/H1N1 «Калифорния 04/2009» не обнаружили. У двух пациентов был грипп, но всего лишь сезонный - H3N2.

Поскольку система диагностики только-только разработана, ее еще нужно «размножить», чтобы хватило на все центры. По словам Германа Шипулина, за время майских праздников лаборатория изготовила реактивов на 250 наборов, это порядка 12 тысяч реакций. 6 мая на селекторном совещании в Роспотребнадзоре объявили, что есть экспериментальные образцы тест-систем, которые могут быть заказаны центрами гигиены и эпидемиологии, теми самыми 76 лабораториями. Сейчас наборы отгружены в 20 центров, а за текущую неделю их получат все остальные.

- Мы производим 20 тысяч наборов в месяц, это большие мощности. Есть возможность без особых усилий нарастить производство на 30%, это дополнительно около 300 тысяч реакций. Но если окажется совсем все плохо, то можно остановить производство других тест-систем и переключиться только на эти наборы, - поясняет Шипулин.

- Ну, а допустим, в Россию приходит полномасштабная эпидемия. Будете диагностировать всех подряд? - спрашиваем у специалиста.

- Не думаю, что будет проводиться тотальная диагностика. Наша лаборатория - самая крупная в стране, она производит 10 тысяч анализов в день. Но мы никогда не сталкивались с теми объемами, которые предполагаются в самых худших прогнозах, и, понятно, мы не сможем обеспечить даже Москву. Так что в этом случае будем наращивать мощности как нашей, так и аналогичных лабораторий страны.

Лекарство

- Мировая медицина пока знает лишь одно лекарство против этого штамма - «Тамифлю», - говорит Илья Дроздов.- Это средство показало свою эффективность даже при лечении гриппа H1N1 у ВИЧ-инфицированных пациентов. Также доказана бесполезность применения препаратов ремантадинового ряда. А вот действие на вирус известного отечественного препарата «Арбидол» пока неизвестно. Но надежды на него серьезные. Он блокирует слияние липидной части оболочки вируса с клеткой-мишенью, и мутаций вируса, защищающих вирус от этого препарата, не наблюдается.

8 мая в Россию привезли из США два штамма гриппа H1N1 - «Калифорния-04» и «Калифорния-07», которые были получены от больных с разной степенью тяжести заболевания. На их основе будут разработаны диагностические сыворотки и проверена эффективность отечественных препаратов против гриппа.

Пока же - «Тамифлю», выпускаемый швейцарской фирмой «Хоффман Ла Рош». Это коммерческое название препарата озельтамивира, действующего на один из ключевых ферментов - нейраминидазу. Ученые до сих пор спорят, что конкретно делает этот белок, торчащий наружу из вирусных частиц, - скорее всего, без него новые частицы не могут оторваться от уже зараженной клетки. Но факт остается фактом: блокатор нейраминидазы сильно затрудняет размножение вируса.

На естественный вопрос, какое количество этого препарата есть в стране и сколько мы можем произвести в случае необходимости, Роспотребнадзор ответа нашему журналу не дал. И никакому другому изданию пока тоже. Судя по тому, что в инструкциях для регионов это ведомство предлагает оценить количества лечебного средства, такой информацией оно просто не располагает. Московские власти объявили, что в наличии значительные запасы препарата «Тамифлю», но что значит слово «значительный», простой публике неведомо.

То же самое с возможностями производства. Есть правила Всемирной торговой организации о принудительном лицензировании, принятые в 2003 году как раз на случай масштабных бедствий. Это значит, что нужные препараты может производить кто угодно, не обращая внимания на правообладателей. Пока ни одна страна этим не пользовалась, но все же неплохо бы понимать, что мы можем сделать в случае глобальной эпидемии. Ведь мы, к счастью (или к несчастью), не находимся в числе тех 72 стран с неразвитым здравоохранением, куда ВОЗ сейчас безвозмездно отгружает препараты.

- Если, не дай бог, случится эпидемия, то государство, конечно же, возьмет на себя заботу по обеспечению пациентов лекарствами, - считает Шипулин. - Проблема в том, что у компании «Хоффман Ла Рош», насколько я знаю, не хватает мощностей, чтобы быстро произвести большое количество препарата. Об этом они объявляли, когда появилась опасность птичьего гриппа.

Почему, даже в ситуации периодически возникающей всемирной паники, в мире сохраняется монополия на производство эффективного антивирусного средства - неясно.

Вакцина и карантин

Эпидемию в стране следует ждать осенью. Успеем или нет изготовить вакцину?

- Вакцина будет готова через 4-6 месяцев, - оценивает возможности «Вектора» его директор. - Технология появится примерно в ноябре, и произвести вакцину в любых количествах можно будет в кратчайшие сроки. Но будет ли в ней необходимость, пока непонятно. Погасить ближайшую прогнозируемую вспышку эпидемии в России она не успеет, а пригодится, если пойдет вторая волна этого вируса.

Некоторые мировые производители работают с «диким вирусом», и, по словам представителей ВОЗ, они уже приступили к разработке вакцины. В случае успеха она появится к концу августа, то есть как раз к началу предполагаемой эпидемии. И все же «правильный» способ - изготовить вакцинный штамм. Можно ли сделать его из того вируса, который сейчас доставлен в Россию, неизвестно, но ВОЗ обещает, что общими усилиями мировой фармацевтики такой штамм появится к середине мая.

Как ни удивительно, но и ВОЗ, и наши эпидемиологи считают, что лучшее средство против эпидемии - банальная гигиена.

- Понимаете, сейчас не восемнадцатый год, - говорит Герман Шипулин. - Если дойдет до глобальной эпидемии, будут приняты самые решительные меры по карантину. Банальные маски и мытье рук очень хорошо помогают.