Здравоохранение. Откуда взялась смертность?

В первом квартале 2015 года в России вдруг резко (на 3,7 процента в годовом выражении) вырос уровень смертности. Эксперты поспешили назвать причины. Они были самые разные, причем косвенно комплиментарные относительно власти (увеличение продолжительности жизни) и укорительные в адрес населения (неправильный образ жизни и дурные привычки). Минздрав, в свою очередь, ссылался на эпидемию гриппа и врачебные ошибки. Владимир Путин поручил правительству разобраться в ситуации, а в сентябре принял участие в форуме Общероссийского Национального Фронта «За качественную и доступную медицину!».

С вопросом, почему же здоровье населения России так ухудшилось и какие меры надо принять для исправления положения, обозреватель «РФ сегодня» обратилась к недавнему главе Комитета Госдумы по охране здоровья, ныне сенатору Сергею Калашникову.

– Сергей Вячеславович, как вы оцениваете прозвучавший на форуме ОНФ аналитический доклад? В Минздраве утверждают, что в нем никаких откровений нет.  

– Для меня, как и для Минздрава РФ, он ничего нового не содержит. О поднятых в нем темах специалисты отрасли говорят уже более двух лет. Больше того, многие принципиальные проблемы в докладе отражения не нашли. Вместе с тем не очень понятна позиция Минздрава, опровергающего очевидные факты относительно сокращения лечебных учреждений. Он утверждает, что вместо закрытых введено порядка 8 тысяч новых. Это просто неприличное искажение реальности. Открывающиеся сестринские кабинеты в школах, над чем мы очень долго бились, никак не могут компенсировать закрытые райбольницы. Естественно, приведенная цифра – лукавая.

– Так полезен был форум или нет?

– Очень полезен, хотя бы потому, что несмотря на обеспокоенность экспертов и СМИ проводимыми реформами в здравоохранении, реакции от властей не было. Теперь, когда тема прозвучала в присутствии главы государства, членов Правительства, от нее уже не отмахнуться. Сколько бы Минздрав ни повторял, что у него все хорошо, общество понимает, что проблемы есть и их нужно решать. И это очень важный эффект форума Народного Фронта.

– Скажите, а вы, как некоторые руководители здравоохранения, тоже увязываете рост смертности населения с демографическим фактором?

– Смертность – интегральный показатель, который нельзя вывести из одного фактора. Это результат всей суммы факторов нашей жизни. Минздрав ссылается на определенные стрессы, посетившие нашу экономику в декабре месяце прошлого года. Согласен, это одна причина. Существующий демографический перекос – другая. Правда, хочу обратить внимание, что смертность растет именно в трудоспособном возрасте, следовательно, демографический момент как главный катализатор снимается. Связана она прежде всего с сердечно–сосудистыми заболеваниями, которые вместе с онкологией являются весомой составляющей повышения смертности. Но... Минздрав–то очень победно отчитался о резком спаде смертности от ССЗ. Тогда пусть объяснит, за счет чего она происходит.

Знаете, какой сейчас наиболее распространенный диагноз смерти? «От естественных причин»! Имеется в виду, от старости. Можно ли о нем говорить, когда речь идет о покойниках в возрасте 40–50 лет? Смешно. К нам поступает огромное количество писем о том, что местные органы власти в лице департаментов здравоохранения, а также главврачи больниц заставляют врачей избегать в случае смерти диагноза «сердечно–сосудистая недостаточность». Нам, что, статистика нужна или здоровье населения?

Кроме того, основной прирост смертности происходит на дому. Мы знаем, что больных в предлетальном состоянии просто выписывают из медучреждений. Это свидетельствует о том, что поликлиническое звено тоже не работает. Есть и другие причины, влияющие на рост данного показателя, но главные – труднодоступность и некачественная медицинская помощь.

– И это следствие нынешней «оптимизации» отрасли?

– Конечно. Говоря об уменьшении доступности, мы сравниваем ситуацию не с каким–то идеалом, а с советским периодом и даже тем, что имели в начале 2000–х. Тенденции качества в медпомощи – разнонаправленны, в том числе и по доступности. Нельзя же сказать, что десять лет назад Россия имела качественное здравоохранение. Безусловно, в развитии высокотехнологичной медпомощи сделан большой рывок, а вот по доступности – обратный откат. Она резко снизилась, что связано с реорганизацией, затеянной после 2013 года. Сокращаются лечебные учреждения, централизуется предоставление услуг специалистами. Мы практически полностью отказались от семейных врачей, то есть, от территориального семашковского принципа обслуживания населения. Говорят: идите со своим полисом куда угодно! Совершенно пагубная идея и чистой воды фарисейство! Куда я в районе, где только единственная поликлиника, пойду со своим полисом? В результате, по данным Левада–центра, более 30 процентов россиян не посещают поликлиники, потому что, кроме грубости, там ничего не получишь.

– Но мы же не отказались от концепции семейного доктора...

– На словах нет, но резко сокращено количество участковых врачей и тех, кто осуществляет патронажную деятельность, обходит население. Сам территориальный принцип исключен. Цель – экономия, хотя она весьма близорукая. Посмотрите на Кубу. Там затраты на здравоохранение в 15–20 раз (на душу населения) ниже чем у нас, но она, по данным ВОЗ, на 18–м месте в мире по качеству и доступности медицины, а мы на 108–м, между Перу и Гондурасом. Достойное место. Все дело в том, что профилактика заболеваний стоит гораздо дешевле, чем высокотехнологичная медпомощь. А именно на нее у нас делается упор с 2007 года.

– Отрицательный тренд возник с назначением на пост министра Татьяны Голиковой?

– Я бы не хотел привязываться ни к одному из министров. Тогда в Минздрав пришли финансисты, чтобы освоить деньги. Они их и осваивали по–крупному. Развал здравоохранения начался в 1991 году с принятием закона об обязательном медицинском страховании (ОМС). Он решал две задачи. Первая – в отсутствие источника финансирования отрасли получить некий гарантированный объем денег. Вот и придумали такой налог на здравоохранение, как отчисления от фонда оплаты труда, которые канализируются в Фонде ОМС.

– Но там же были заложены страховые принципы...

– Ничего подобного. Основа страховых принципов – вероятностная природа, а тут просто образовали защищенную статью бюджета. Конкретно обозначили определенный налог. Жесткий сбор в общем–то позволил оказывать медпомощь даже в тех сложных экономических условиях. Гарантированные деньги в 1992–1998 годах сыграли положительную роль и не дали полностью разрушиться здравоохранению. Но он же нес в себе и целый ряд пороков, и главный – отмена советской модели здравоохранения, модели Семашко, модели госгарантий, признанной лучшей в мире. Ее образец взяли за основу целый ряд стран – Канада, Англия, Австрия, Австралия и другие.

С колокольни пережитого нами и с учетом международного опыта следует однозначный вывод: для бедных стран страховая модель не работает. Что в пенсионной сфере, что в здравоохранении. Она эффективна лишь при наличии среднего класса с хорошими доходами. Все пенсионные фонды Латинской Америки приказали долго жить и там перешли на госфинансирование. Бедным странам они не по карману. Испания сейчас отказалась от страховых выплат в здравоохранении и возвращается к госфинансированию.

Отменили прежнюю модель по мотивам якобы неэффективности сметного финансирования. Фактически же оно было подушевым, поскольку жестко привязывалось к контингенту, обслуживаемому данным медучреждением, будь то поликлиника или стационар. Четко предполагалось, сколько жителей, сколько коек, сколько посещений врача и т.д. Кстати, нормы были завышенные. Семейный врач на Кубе обслуживает порядка 1400 человек вместо 2000 у нас.

Одноканальное финансирование – фикция. Даже при том, что мы все погрузили в страхование. Не может Фонд ОМС отвечать за строительство и коммуналку, капремонт и развитие отрасли. А он сейчас финансирует, допустим, сооружение пренатальных центров. Западную модель навязали нам советники–американцы. Как и частные страховые компании в качестве посредников между ФМС и лечебными учреждениями. Функцию контроля они не выполняют, только сосут средства, да еще нагружают врачей огромным количеством писанины. Терапевту определено время приема в 15 минут, специалисту – 12, из которых 2/3 уходит на заполнение бумаг. В московской клинике мне показали, что три года назад врач по больному делал полстранички, а сейчас со всеми требованиями – 40. Это же абсолютная несуразица!

– Людей очень волнуют изменения в системе «скорой помощи», где критериями оценки работы врачей стали не эффективность и качество, как раньше, а сокращение времени на вызовы и уменьшение направлений больных на стационарное лечение.

– Я разделяю их беспокойство. Передать «скорую помощь» в Фонд ОМС, значит, надсмеяться над обязательным медицинским страхованием. Все равно как волка поставить сторожить овец. Скорая помощь – это госфункция и она не должна действовать по принципу минимизации затрат. Принятое решение абсолютно не эффективное.

– Энтузиасты проводимых реформ, одним из которых является «сертифицированный американский доктор» (по его собственному представлению) Мясников, ныне популярная фигура на федеральных телеканалах и радиостанциях, уверяют, что 15 минут на больного – мировой стандарт и нам никуда не уйти от него.

– Есть нюансы.

Первое, по поводу мирового стандарта. Во всем мире абсолютно по–разному. Нет универсальной модели здравоохранения! Она всегда национальна, так как связана с культурно–исторической средой, экономикой, опытом страны. Невозможно перенести на нашу почву опыт Америки с ее уровнем доходов, ее индивидуализмом. Ведь и солидарное страхование – это европейская модель, а не американская. Г–н Мясников, если судить по общеизвестной информации, провел сильное сокращение врачей в своей клинике, монетизировал в ней практически все услуги, есть соответствующие письма. Он хорошо вписался в современную эволюцию здравоохранения. Не знаю, какой он врач, но деньги делать в медицине умеет и проводимые реформы ему по жизни очень помогают. Как их не поддерживать?

Второе. Когда чиновники нам говорят о повышении качества медпомощи в последние годы, спорить не буду. Только Европа и Америка–то за это время совершили такой колоссальный рывок вперед, что мы по сравнению с ними, ну если не в каменном веке, то очень недалеко от него. Мы сейчас боремся за то, чтобы каждый человек раз в полгода в рамках скрининга (медосмотра) измерял ПСА – онкологический маркер.

Но на Западе–то уже доказано, что он не информативен. Еще один пример. На сегодня томография позволяет диагностировать то, что в России делается лишь при помощи взятия биоматериала. Почему? У нас дефицит врачей, способных квалифицированно интерпретировать результаты МРТ. Мы отстали в изучении генотерапии, которая является завтрашним днем любой медицины.

Снижение уровня медицинской помощи – факт. В США 70 процентов затрат на науку направляется на биотехнологии, генетику, фармакологию, медицину. А российский врач, сидящий на полутора ставках – иначе не проживешь – затуркан количеством больных и физически не имеет времени повышать квалификацию. Он лечит, как его учили 20, а то и 30–40 лет назад.

Еще одна причина, способствующая тому, что медицина идет без руля и ветрил, бессубъектность врача. Он никто, расходный материал для медучреждения. Нет ни системы ответственности, ни мотивации, ничего. И деньги, которые государство направляет в здравоохранение – большие деньги – уходят в воздух.

Качество подготовки врачей будет падать до тех пор, пока не произойдет серьезный пересмотр программ обучения. Еще одно зло – коррупция в медвузах. Поступают за деньги и учатся за деньги. А потом мы лечимся у них за деньги. Это большая проблема. Часть студентов заканчивает вузы и не идет во врачи из–за зарплаты.

– В Москве начался исход врачей–специалистов, которых и без того не хватает, во врачи общей практики, в связи с тем, что «семейные доктора» лучше оплачиваются. А как вы оцениваете разрыв в зарплате главврачей и рядовых врачей? По данным ОНФ, средний годовой доход первых – 1,3 миллиона рублей, а вторых – 361 тысяча.

– Тут есть некое противоречие. Современная медицина – это специализированная медицина. Специалист тратит больше времени на свое образование. При этом роль врача общей практики не только не снижается, а резко повышается. От него требуется если не энциклопедичность, то очень широкий круг знаний, поэтому повышенная оплата оправдана. Да и нагрузка больше. Тем не менее ставить чисто по номенклатуре в противовес эти две категории врачей нельзя. И те, и другие важны.

Теперь о другом вопросе. Да, сегодня главврачи не бедствуют благодаря тому, что регулируют потоки оплаты труда. При нынешней системе врач личностно зависим, а это называется феодализм, от главного врача. Скажу как бывший министр труда. Нет жесткой системы нормирования труда и соответствующей оплаты. Отсюда и ситуация, когда зарплата главврача в десятки раз выше, чем у рядовых сотрудников. Ее можно исправить одним распоряжением Минздрава. Пока этого нет, разваливаются сложившиеся коллективы и понижается качество услуг. Владимир Путин на форуме ОНФ предложил более справедливый подход, в частности, установить возможное завышение на уровне определенного процента. Не в разы!

Президент жестко поставил задачу повышения зарплаты врачей. У нас как? Ищут там, где светло, а не там, где потеряли. При скудном финансировании есть две возможности – половину персонала сократить, а оставшимся поднять. И еще за счет платных услуг. Больному говорят: тебе срочно нужно узи, очередь через 2 месяца, заплатишь – завтра. Но болезнь не ждет. Это и есть некачественное здравоохранение.

– Нас уверяют, что «лечение» здравоохранения реформами сначала ухудшит положение дел, а затем его поднимет на мировой уровень. Мне это напоминает одну знакомую, онкологическую больную в последней стадии, которая подвергалась химиотерапии и верила в то, что сначала ей будет плохо, а потом хорошо. Через две недели она умерла.

– Беда в том, что у нас нет национальной модели здравоохранения. Отсюда все системные пороки и потеря управляемости. Программа развития отрасли до 2020 года с 15 подпрограммами – ни о чем. Модель – это принципы организации. По 41–й статье Конституции РФ гарантируется бесплатное здравоохранение, а оно на самом деле у нас платное. Мало того, мы скрестили коня и трепетную лань: платные и бесплатные услуги мирно уживаются в рамках одного врача, одной поликлиники, одного томографа и одного рентгенкабинета. Чем не абсурд? Отсутствует конкретный набор целей, их иерархия, методы достижения. В результате, мы никуда не идем, а шарахаемся из стороны в сторону.

Взять организацию труда. Есть первичный прием в поликлинике и есть специалисты, к которым не обязательно всем идти. Это разделение в большом городе еще как–то работает, хотя в Москве топорная реализация показала его неэффективность. Но в субъектах РФ все иначе. В районе на 25–40 тысяч человек нет возможности вывести из единственной поликлиники специалистов, и они должны быть там. От всего мира нас отличает огромная, часто слабо заселенная территория. Она диктует разные аспекты национальной модели – одну для мегаполисов и совсем другую для российских просторов, где до ближайшего роддома 300 километров.

При декларировании принципа бесплатного здравоохранения упор перенесен на поликлиническое звено. Ничего не имею против. Но есть маленький нюанс: в стационаре лекарства бесплатно дают, а в поликлинике нет. Вы их покупаете на свои деньги. То есть, мы здесь не лечим, а современная медицина без лекарств невозможна. Вывод: пока не решим вопрос о бесплатном обеспечении лекарствами в поликлиническом звене, все разговоры о переносе акцента на поликлинику – пустые хлопоты. 21 миллион россиян за чертой бедности. Как им лечиться?

Лекарства недешевы и растут в цене. Благодаря в том числе и нашему комитету, в программу «Фарма–2020» внесен раздел о производстве отечественных лекарственных субстанций. Они у нас на 98 процентов закупаются, потому что российская фармацевтика полностью разрушена. Очень многое зависит от создания условий для ее возрождения. Иностранцы пока не собираются от нас уходить, рынок емкий, спрос большой. Но полагаться мы все–таки должны на себя.

– Нужна ли какая–то дополнительная законодательная база для улучшения сегодняшней ситуации в отрасли?

– Есть целый ряд законов, принятие которых нельзя откладывать. С ноября прошлого года завис законопроект группы депутатов, в число которых вхожу и я, о том, что реорганизация медучреждений может происходить только после согласования с общественными советами. Подготовлены поправки в ФЗ об основах здоровья граждан, концептуально меняющие позицию врача и его статус. Он, а не абстрактное юрлицо, становится субъектом медицинской деятельности. Важный момент – создание саморегулируемых медорганизаций, где врачи возьмут на себя ответственность за коллег по цеху и тогда исключение из профессионального сообщества станет расцениваться как крах жизненных целей.

 Еще бы я назвал законы, меняющие систему обязательного медстрахования. В наших еще мутных водах желательно сохранить фонд ОМС как гарантированный источник поступления налоговых платежей, но при этом максимально расширить добровольное медстрахование и сочетать эти два вида. Стоит вернуться к прежней практике, когда затраты предприятий на добровольное медстрахование вычитались из налогооблагаемой базы. Финансово они ничего не потеряют, зато приобретут в плане набора более качественных кадров (ведь в соцпакете для любого главное медстраховка).

При этом государство получает более оптимальную систему финансирования здравоохранения. При наличии у человека добровольного полиса обязательный ему уже не требуется, а значит платежи в ОМС чистым видом идут на солидарное страхование в общие затраты отрасли и направляются на покрытие расходов для неработающего населения. Тогда и тариф можно снизить, то есть налоговую нагрузку.

– Необходимости увеличивать финансирование здравоохранения, как предлагают ряд депутатов Госдумы, вы не видите?

– Нет. Денег на медицину всегда не хватает, даже при расходах на нее 15 процентов ВВП. Сначала давайте наведем порядок в использовании того, что сегодня даем. Что надо сделать?

Первое, законодательно принять национальную модель здравоохранения.

Второе, изменить систему отчетности и регулирования медицинской деятельности.

Третье, ввести индивидуальную ответственность врачей через саморегулируемые профессиональные сообщества.

Четвертое, предоставлять в поликлиническом звене лекарства, как практикуется во многих странах.

Пятое, перейти от чисто фискальной идеи одноканального финансирования на многоканальное.

Думаю, тогда у нас не будет таких неожиданных вроде бы проколов, как допущенный сегодня всплеск смертности населения. Здоровье народа – главная ценность для любого государства.