«Чем здоровее мы становимся, тем больше лечимся»

Медицина — самая гуманная область человеческой деятельности. Она помогает справиться со страшными недугами.

Она дала нам антибиотики, обезболивающие, антидепрессанты. Но какую цену мы за это платим? Не слишком ли далеко зашла «медикализация» повседневной жизни, не слишком ли мы зациклились на изощренных и дорогих медицинских «заплатках»? Об этом рассуждает специалист по медицинской этике и медицинскому праву Джулиан Шизер, автор книги «Помогает ли нам медицина?», вышедшей в издательстве Ad Marginem.

Из главы 1. Развитие медицины

На первый взгляд кажется, что для медицинских технологий не существует границ. Все еще чувствуется оптимизм эпохи Просвещения. Мы разгадали секреты ДНК, используя огромное количество данных, надежные диагностические инструменты и метод двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований. С помощью нейробиологии и ее точных методов нейровизуализации ученые раскрывают самые глубокие тайны человеческого разума.

Поговаривают о скором достижении впечатляющего долголетия, даже бессмертия.

Но старые проблемы никуда не уходят, а новые возникают с пугающей скоростью. На место инфекционных заболеваний пришли болезни образа жизни — ожирение, диабет, некоторые виды рака, болезни сердца.

Болезни образа жизни больше не являются результатом действия какого-либо отдельного внешнего возбудителя или «микроба». Они зачастую устойчивы к лечению и являются болезненными реакциями на окружающую среду и жизнь. Эти заболевания — последствия выбранного нами образа жизни или результат не зависящих от нас обстоятельств. Несмотря на то что на здравоохранение тратится огромное количество денег — в 2015 году, например, потрачено около 10% мирового ВВП, или 7,6 триллиона долларов США, — медицинский прогресс конца XIX — начала XX века пошел на спад.

В 1948 году была создана Британская государственная служба здравоохранения. В то время утверждалось, что после того, как будут устранены основные причины ухудшения состояния здоровья, потребность в услугах здравоохранения уменьшится. Тогда основными причинами ухудшения здоровья были заразные заболевания. Но в мировом масштабе все получилось ровно наоборот.

Как ни парадоксально, но чем здоровее мы становимся, тем больше лечимся. Вместе с ростом количества видов предлагаемых медицинских услуг растет и число неврозов. Кроме того, лекарства от множества болезней — шизофрении, болезни Альцгеймера, даже от простуды и ее опасного спутника — гриппа — до сих пор не изобретены. Успехи медицины приводят к непредвиденным последствиям. Из-за долголетия мы стали намного чаще болеть в старости. Можем ли мы быть уверены, что медицина движется в правильном направлении? Чем больше мы узнаем, тем больше понимаем, насколько сложно устроен человек. Несмотря на весь оптимизм в отношении расшифровки генома человека, мы пока не умеем лечить болезни путем редактирования генов. Не так много заболеваний зависит от отдельных генов. Большинство самых мучительных и изнурительных болезней, таких как депрессия, возникают скорее в результате сложного взаимодействия генов, среды, воспитания и удачи. Новая наука эпигенетика доказала, что факторы окружающей среды могут запускать экспрессию определенных генов — и эти изменения могут быть наследственными. Мы — нечто большее, чем простое отражение нашей ДНК. Не настало ли время умерить технологический задор, обходящийся нам так дорого?

Борьба с эпидемиями привела человечество к множеству чудесных открытий. Но времена изменились. Если долголетие приводит к старческой немощи, множеству заболеваний и потере возможности жить самостоятельно, должна ли медицина любой ценой поддерживать жизнь независимо от ее качества? Какова цель медицины сегодня?

Из главы 2. Насколько медицина эффективна?

В 2015 году врачи в Германии готовились перевести умирающего сирийского мальчика в отделение паллиативной помощи. Он страдал от буллезного эпидермолиза, редкого генетического заболевания, которое приводит к истончению и вздутию кожного покрова. Мальчик лишился кожи на всем теле за исключением небольшого пятна на бедре. Лечение не помогало, и он принимал морфий, чтобы справиться с болью. Команда итальянских врачей опробовала экспериментальное генетическое лечение. Они взяли клетки из оставшегося участка кожи и использовали вирус для исправления дефектного гена LAMB3. Врачи выращивали колонии новых клеток в лаборатории. Эти колонии превратились в слои генетически модифицированной кожи, площадь которой почти равнялась площади всего тела мальчика. За две операции врачи пересадили кожу на его тело. Трансплантат начал приживаться через месяц. Новая кожа содержала стволовые клетки, позволяющие пересаженной коже самообновляться. Через два года после операции мальчик пошел в школу и теперь может играть в футбол. Ему не нужны мази или лекарства — ведь кожа была сделана из его собственных клеток — а значит, нет нужды подавлять отторжение трансплантата.

Это вызывает восхищение. Хотя ученые-генотерапевты и не хотели поднимать лишнего шума, эта история в духе невероятных достижений медицины прошлого: спасенная жизнь и надежда для миллионов людей, страдающих от мучительных заболеваний кожи.

Но есть и другая сторона медали, если вспомнить о прогрессирующем упадке общественного здравоохранения США. Передозировка наркотиков, в основном опиоидов, отпускаемых по рецепту, или их запрещенных заменителей — главная причина смертности в возрасте до 50 лет в США.

В 2015 году от передозировки наркотиков каждый день умирали 142 человека, то есть 52 000 за год. Большинство смертей были вызваны опиоидной зависимостью. В 2016 году количество умерших выросло почти до 63 000 человек, более 170 погибали ежедневно. Число умерших от передозировки превышает суммарное число погибших в ДТП и от огнестрельного оружия.

У этой запутанной ситуации множество причин, и многое оказало на нее влияние. Но, без всяких сомнений, к этому приложило руку здравоохранение и выписывание рецептурных препаратов, вызывающих сильную зависимость. Эти препараты широко рекламировались. Истоки нынешней опиоидной эпидемии можно проследить до середины 1990-х годов, когда американские фармацевтические компании рекламировали легальные наркотики, особенно медленно высвобождающийся полусинтетический опиоид оксиконтин. В результате сложной и чрезвычайно прибыльной маркетинговой кампании врачи активно рекламировали оксиконтин как универсальное болеутоляющее. Пациенты были уверены, что этот препарат безопасен. Они ошибались. Мало того что оксиконтин назначался в огромных дозах, он еще и вызывал сильное привыкание. Когда проблему признали и распространение лекарства было ограничено, люди обратились к фентанилу, который они покупали на черном рынке — и умирали от передозировки. К 2015 году более двух миллионов американцев были зависимы от опиоидов, в то время как 97,5 миллиона — 36,4% населения — принимали болеутоляющие по рецепту.

Физическая и эмоциональная боль — вечные спутники человека.

Обезболивающие, которые, по понятным причинам, высоко ценятся людьми, на самом деле не лечат. Они не исцеляют болезнь или расстройство, а лишь смягчают болевые симптомы. В природе ничто не происходит без последствий.

Обезболивающие, как и большинство медицинских препаратов, обладают непредвиденными и часто нежелательными побочными эффектами. Опиоиды хорошо известны своей высокой аддитивностью. Качественное же лекарство должно стремиться к преобладанию пользы над вредом от воздействия.

В некотором смысле вопрос, насколько эффективна медицина, некорректен. Это слишком сложная область человеческой деятельности и опыта.

Производство фармацевтических препаратов — большой бизнес. Каждое лекарство обладает побочными эффектами, и эти побочные эффекты — основная причина заболеваемости и смертности в мире.

Некоторые способы лечения иногда хорошо действуют на определенных людей. Другие способы лечения хорошо действуют на одних, но плохо (или никак) — на других. Но опиоидный кризис в США выявляет несколько факторов, стимулирующих развитие медицины в опасном направлении.

Некоторые из этих факторов, к примеру ошибки в назначении лекарств, свойственны медицине. Их можно исправить. Другие же исправить невозможно. Возьмем, например, ожидания пациента от лечения. Благодаря успехам медицины, а также из-за внутреннего стремления к счастью люди принимают лекарства, чтобы избавиться от страданий, не обращая внимания на природу или причины своих страданий.

Могущественные корпорации, особенно фармацевтические компании, понимают, какую огромную прибыль смогут принести лекарства, которые исполнят желания покупателей и избавят их от страданий. Понятно, что врачи тоже хотят облегчить страдания своих пациентов. В частной, платной медицине подобное положение дел приносит прибыль, и могут возникнуть серьезные конфликты интересов. Пациенту нужен мощный болеутоляющий препарат. Врачу платят за то, чтобы он выписывал этот препарат. Естественно, врач будет его выписывать. Недостаток времени у врачей в сочетании с желанием пациентов получить помощь может привести к аналогичному результату.

Врач, который придерживается консервативного подхода о том, что боль иногда нужно терпеть, и который предупреждает, что лекарство со временем может навредить больше болезни, плывет против течения.

Опиоидная зависимость ужасна. Но впереди нас ждет гораздо более серьезная медицинская катастрофа: устойчивость к антибиотикам.

Отчасти это результат непрекращающейся дарвиновской борьбы за выживание между бактериями и антибиотиками, которые на них воздействуют. Бактериям свойственны случайные мутации, и некоторые из этих мутаций создают иммунитет; некоторые бактерии также приобретают иммунитет от других бактерий. Но широко распространенные злоупотребления этим механизмом, такие как чрезмерное назначение лекарств, их массовое использование в животноводстве и несоблюдение пациентами режима приема лекарств, ускоряют этот процесс. Появляются такие супербактерии, как МРЗС, или микробы с множественной лекарственной устойчивостью.

К сожалению, туберкулез (ТБ) — который, как мы думали, ограничивался только историей санаториев Викторианской эпохи — возвращается. В какой-то степени это действительно объясняется естественным отбором: выживают штаммы бактерий, устойчивые к антибиотикам. Эти бактерии размножаются. Но возвращение туберкулеза также является результатом плохого лечения и несоблюдения пациентами режима приема лекарств. Появляются штаммы туберкулеза, устойчивые к терапии первого ряда — также известные как штаммы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Больше всего тревожит появление штаммов, устойчивых к терапии второго ряда. Их также называют штаммами туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).

Кризис антибиотиков — это еще и пример сбоя рынка в сфере медицины. Такой сбой может стоить жизни. Большинство фармацевтических компаний больше не проводят исследования антибиотиков. За последние сорок лет на рынок были выведены только два новых класса антибиотиков.

Статины обычно принимают на протяжении всей жизни, и поэтому они приносят долгосрочную прибыль. Антибиотики же принимают недолго. Поскольку антибиотики создают для устранения непосредственной угрозы жизни пациента, производители часто вынуждены снижать цены на подобные лекарства. Из-за того что бактерии вырабатывают сопротивляемость к антибиотикам в течение короткого времени, их быстро снимают с продажи. Таким образом, фармацевтическим компаниям экономически невыгодно инвестировать деньги в создание антибиотиков.