Медицина на нулях

Российские больницы оказались в сложном положении. Кредиторская задолженность растёт, а кто и где должен взять денег на её погашение – неизвестно. Закрыть больницу за долги и продать её с молотка чиновникам запрещает закон, зато вполне легально можно пользоваться старой проверенной оптимизацией.

«Недостаток средств в дотационных регионах приводит к дефициту территориальных программ, что, в свою очередь, создаёт предпосылки для роста просроченной кредиторской задолженности медорганизаций, – рассказала исполняющая обязанности председателя Счётной палаты Галина Изотова. – С 2019 по 2021 год она выросла более чем на 50%».

В абсолютных цифрах ситуация выглядит пугающе. По данным Счётной палаты, в июне объём кредиторской задолженности медучреждений составил без малого 7 млрд рублей. Для сравнения: ровно год назад эта цифра была значительно ниже – всего 2,67 млрд рублей.

Банкротство государственных больниц, как отмечают эксперты, в российском законодательстве не предусмотрено. Однако и денег на финансирование больниц ни в федеральном, ни в региональных бюджетах, похоже, нет. Виной тому эксперты называют страховой принцип финансирования здравоохранения. «Система устроена так, что медучреждения выступают в роли просителей, а пациенты – в роли потребителей. И это плохо сшито. Каждый месяц больница выставляет счета страховым компаниям, которые соглашаются или не соглашаются оплатить их в полном объёме. При этом у больниц есть обязательные расходы на зарплату персонала, расчёт с контрагентами», – констатирует президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.

Нет больницы – нет долгов

О росте больничных долгов впервые заговорили ещё несколько лет назад. Первая статистическая информация о кредиторской задолженности медучреждений датируется 2017 годом – тогда дыра в бюджетах клиник составила всего чуть более 1 млрд рублей. Но то, что ситуация будет только усугубляться, было понятно уже тогда. Например, уже в 2018 году рост кредиторской задолженности больниц Воронежской области вырос сразу на 196%.

В том же году в Магаданской области выяснилось, что региональные власти не запланировали межбюджетные трансферты на финансирование больниц, в связи с чем медучреждения будут финансироваться только за счёт средств ОМС. Тогда же прозвучала цифра 1,9 млрд рублей – именно столько региону не хватало на финансирование программы здравоохранения.

«Закупка медизделий, оплата коммунальных услуг больницы – это ответственность властей субъекта Федерации. А вот, например, финансирование фонда оплаты труда – это в основном страховые деньги, получаемые из территориальных фондов ОМС», – объясняет Александр Саверский. Кстати, именно потому, что зарплата медиков де-факто завязана на страховые выплаты, за столько лет так и не удалось исполнить пресловутые «майские указы» президента. «Правительство устанавливает один уровень зарплат, а страховая система не успевает реагировать на эти распоряжения. Получается, что больница должна выплатить деньги, но физически их нет», – говорит Александр Саверский.

Решать эту проблему в регионах решили по принципу: нет больницы – нет задолженности. Например, в той же Магаданской области ещё в 2018 году решили, что идеальный способ раз и навсегда покончить с задолженностью – провести оптимизацию.

В результате к Магаданской областной больнице присоединили онкодиспансер и районные больницы, а также объединили психо- и наркодиспансеры, взрослую и детскую стоматологию. А противотуберкулёзный диспансер дополнили профильным детским санаторием и Центром «СПИД». «Будучи самостоятельным учреждением, онкологический диспансер имел в своём распоряжении все необходимые медикаменты и расходные материалы. Теперь же онкологи стали побираться. В Магадане происходит планомерный развал онкологической помощи», – оценили итоги политики региональных властей жители Магадана на одном из профильных интернет-форумов.

В июне объём кредиторской задолженности медучреждений составил без малого 7 млрд рублей. Для сравнения: ровно год назад эта цифра была значительно ниже – всего 2,67 млрд рублей. Виной тому эксперты называют страховой принцип финансирования здравоохранения

Койкам здесь не место

Зато в федеральном Минздраве магаданский опыт оптимизации был признан весьма удачным.

Летом глава ведомства Михаил Мурашко, говоря о том, как власти регионов должны решать проблему больничных задолженностей, упомянул «оптимизацию инфраструктуры», проделанную, в частности, в Магадане. Теперь её опыт, судя по всему, будет активно применяться и в других регионах. Например, весной о бедственном положении больниц заговорили в Ярославской области. По информации территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), по итогам прошлого года просроченная задолженность выросла у 14 медорганизаций, общий объём долгов составил более полумиллиарда рублей. Что интересно, у шести больниц до 2022 года долгов вообще не было. Среди основных причин роста задолженности в ТФОМС называют избыточный коечный фонд, а также необходимость выполнять «майские указы».

Указание на избыточный коечный фонд – прямой путь к оптимизации, читай ликвидации части больниц. «В своё время все разговоры о необходимости оптимизации у нас велись под негласным лозунгом «хотим, как на Западе», где количество коек на тысячу человек действительно меньше, чем у нас. Но на Западе, например, есть такой вид помощи, как домашний стационар. У нас такого вида помощи нет, амбулаторное звено усиливать не стали, а просто сократили койки. А где же людям лечиться?» – рассуждает Александр Саверский.

Главные оптимизаторы

Главным застрельщиком оптимизации и нынешней системы финансирования здравоохранения выступала вице-премьер Татьяна Голикова. В 2010 году, когда она сидела в кресле главы Мин­здрава, был дан старт реформе здравоохранения. Тогда Минздрав предложил провести оптимизацию расходов за счёт закрытия неэффективных больниц. В результате уже к 2015 году в России осталось всего 5,4 тыс. больниц (против 10,7 тыс. в 2000-м). Одновременно с этим «оптимизировали» и амбулаторное звено: количество поликлиник уменьшилось на 12,7%.

В 2019 году, уже занимая должность вице-премьера, Татьяна Голикова вдруг взялась за активную критику оптимизации. «Во многих регионах страны оптимизация здравоохранения была проведена ужасно. И качество, и доступность услуг в здравоохранении резко ухудшились», – заявила она.

Впрочем, можно предположить, что волна критики была направлена в адрес продолжателя традиций по оптимизации Вероники Скворцовой, возглавлявшей Минздрав с 2012 по 2020 год.

В 2017-м, когда уже оптимизированные российские больницы начали накапливать долги, г-жа Скворцова хвасталась успехами реформ. «Менее чем за восемь лет в нашей стране была выстроена многоуровневая система здравоохранения, как в каждом регионе в отдельности, так и в целом по стране, – заявила Скворцова в одном из своих интервью. – В последнее время сам термин (оптимизация. – Ред.) стал незаслуженно ассоциироваться с сокращением медицинских организаций, кадров, объёмов медицинской помощи. На самом деле это совсем не так».

Действительно, зачастую речь идёт не о сокращении, а о тотальном закрытии больниц. Летом выяснилось, что на Кузбассе в результате многолетних реформ здравоохранения практически не осталось роддомов. «Наша семья хотела бы стать больше, но страшно рожать, все роддома в округе закрыты, – цитируют местные СМИ жительницу Беловского района. – Первого ребёнка рожали в перинатальном центре, до него ехать 120 километров и ложиться надо заранее».

Справка

Сегодня оптимизация для многих региональных больниц является лишь вопросом времени. Весной в городе Шарье Костромской области разгорелся скандал: счета окружной больницы оказались заблокированы из-за долгов. Устранить проблему было решено путём увольнения главного врача – дескать, вот он, главный виновник экономической неэффективности.

По этому же пути пошли власти Свердловской области. Согласно приказу регионального минздрава, вступившему в действие 1 июня, главврачей будут лишать премии за наличие у больницы кредиторской задолженности. Долг до 100 тыс. рублей – минус 5% премии, от 100 до 500 тыс. – минус 15%, более 501 тыс. – минус 25%. Кроме того, наполовину премия будет урезана, в случае если чиновники из минздрава наложат на клинику дисциплинарное взыскание. Сценарий поистине беспроигрышный: и виновник найден, и деньги сэкономлены. Только вот бесперебойной работе больниц это никак не помогает. Впрочем, больницы и пациенты чиновников от медицины, похоже, никогда особенно и не интересовали.

Кира Ремнёва