Размышления о здравоохранении.

После очень честного и мужественного выступления доктора Л. Рошаля на ГП активно стал обсуждаться вопрос, какой быть медицине. И, хотя сейчас страна живет по принципу, «собака лает, караван идет» - мнения со стороны ни правительство, ни минздрав нисколечко не интересуют – они претворяют только им понятное «планов громадье» - мне, как врачу, проработавшему в самом первичном звене с 1983 года и хорошо знающего проблемы изнутри, всегда были свои взгляды на реформы в медицине.

Скажу сразу, что состояние здравоохранения, на мой взгляд, ни сейчас, ни ранее, в советские времена в смысле радения за больного, удобств взаимоотношений врача и пациента никогда не было хорошим. Всегда были многочисленные ненужные показатели, выдавание желаемого за действительное, фигуряние профилактической направленностью. На деле единственным реально ценным достижением можно назвать систему вакцинации в стране. Остальное – сильно приувеличено.

Поэтому, я категорически против тех участников обсуждения проблем здравоохранения, которые считают, что реформ не надо и нужно сохранять просто прежнюю форму здравоохранения, тем более, что наша система была образцом для подражания даже более развитым странам. Но времена меняются, меняется оценка. Скажем так, что та медицина, которая рассматривала участковую службу, как кучу участковых врачей, сконгломерированных в территориальной поликлинике, на сегодня не отвечает запросам людей хотя бы потому, что органически и неотъемлемо предусматривает постыдное наследие социализма – очереди в каждый кабинет – и по другому просто не предусмотрено, хотя бы потому, что при наличии в поликлиническом учреждении кучи администраторов по-советски не потерпят отсутствие очереди – это значит, что врач не работает, а значит, его надо догрузить приемом с других очередей. И тут почти никакой шутки нет. Тем более, что поликлиники в 30х годах создавались главным образом для оптимизации введенной системы больничных листов (стране нужен был строгий контроль и учет выдачи больничных, а распылять эту систему по отдельным врачебным офисам, напуганная нэпом страна боялась). Но население городов растет неудержимо, страна мы уже не аграрная, а значит города растут – урбанизация на пике. А территориальные поликлиники с их обязательными нормами остаются и, нужно заметить, что новых поликлиник строится совсем мало, минзрав же вовсю усердствует в сокращении, а не расширении. Может быть это демонический замысел согнать всех в частные лечебные учреждения, но и они не развиваются в отсутствии среднего платежеспособного слоя населения.

Я очень воодушевленно в свое время принял идею страховой медицины и не мог предположить даже, что в нашей стране умную проверенную во всем цивилизованном мире систему страхования медицинской помощи настолько смогут растащить по бюрократическим лабиринтам и весям, настолько запутать, что эта система стала кормушкой для множества ведомств. Сегодня ничего реального от страховой медицины в стране не имеется.

Самое интересное и пикантное, что, регламентированные минздравом реформы, если бы их претворить по уму, наиболее оптимально решили бы многие проблемы и устранили много проблем. Но, памятуя о том, что стало с страховой медициной в России можно наверняка сказать, что на деле будет еще больше ведомств прихлебателей под знаменем контролирующих, координирующих, консультирующих и проч.

Но ближе к делу: Как же можно было реформировать медицину? Самое главное – изменить финансирование так, чтобы лазеек для оседания денег в разных ведомствах оставить как можно меньше. Как это сделать? В принципе это предусматривалось в более ранних концепциях развития здравоохранения изложенных, если не ошибаюсь, некогда еще министром здравоохранения Татьяной Дмитриевой – финансирование опустить до семейного врача. То есть, есть первичная структурная единица первичного звена в каждом квартале, у каждого многоквартирного дома ( предусматривается норма – 1200 жителей на одного семейного врача ) – оптимальнее всего, на мой взгляд, не портящие вида красивые модульные помещения, быстро монтируемые в каждом квартале или дворе, в селе, обеспеченные регламентированным перечнем максимально портативной диагностической аппаратурой ( ноутбук + УЗИ –приставка, ЭКГ-приставка, эндоскопическая приставка, офтальмо-ото-скопы и проч. и включая экспресс-лабораторные тестовые наборы для анализов, если ситуация не терпит отлагательств, с возможностью сделать все исследования у постели больного дома), всем перечнем оборудования и инвентаря для нормальной работы со всеми необходимыми помещениями, не противоречащими санитарным требованиям. По статистике около 90% обращающихся к врачу не нуждаются в более глубоких исследованиях и консультациях. А потому на такое дело не грех вложиться государству. Требуется обязательно жестко регламентированный стандарт действий во всех возникающих у семейного врача обстоятельствах, а также алгоритмы действия в неотложных ситуациях до прибытия более квалифицированного специалиста в тяжелых, угрожающих жизни ситуациях. А семейный врач должен быть структурой независимой, работать по договору с каждым жителем участка и обязательно держателем фондов. То есть только он оплачивает и работу своего офиса, оплачивает в том числе коммунальные расходы, и, конечно же все консультации и исследования, и лечение своих пациентов вне своего офиса. И оценку работы такого семейного врача должны проводить не по числу принятых пациентов в день ( вообще это самый унижающий и идиотский показатель функции работы врача, сколько себя помню, делались попытки отменить этот показатель(Е,И,Чазов), стыдливо упоминая только на годовых отчетах, но во все времена, не имея хорошо налаженной участковой структуры, так и не нашли более лучшего критерия оценить работу участкового врача), а по заболеваемости, особенно, смертности от вовремя не выявленных заболеваний, которые доступны для своевременной диагностики (немалая часть онкологии, туберкулез в том числе), управляемости очагами управляемых инфекционных болезней и проч. Вот в таком случае, малое число обращений по болезни к семейному врачу будет как раз индикатором хорошо, грамотно поставленной профилактической работы, не транспарантной, отчетной, колокольно- помпезной, как в советской медицине, а реальной, максимально эффективной, несмотря на неброскость при первом взгляде .

Надо оговорить один известный ньюанс: все-таки самым лучшим претворителем профилактики болезней является не медицина ( она в этом деле делает погоду не более чем на 15%), а государство правильной организацией труда, отдыха, питания- социальной защиты то есть, а также экологическими заботами об ареале проживания нас, граждан.

Можно высказать сомнение такого характера: семейный врач, являясь распорядителем денег, выделяемых ему по ежегодно составляемым договорам с пациентами (напомню, регламентно 1200 человек, включая детей) местными властями по решению местной же Думы, не будет ли скаредно ограничивать своих пациентов в направлениях, лечениях вне своего лечебного учреждения??? Уверен, что разумно ограничивать будет (в тех случаях, когда пациент решает, что его надо срочно обследовать в НИИ на ядерно-магнитном резонансном томографе – он только вчера прочитал впервые что это такое и убедился, ЧТО ЭТО ИМЕННО ТО, что жизненно необходимо), но врач заключает договоры о медобслуживании ежегодно и добровольно ( у нас уже сегодня законен выбор врача) и есть более серьезный аргумент против скаредничества – вовремя не выявленный запущенный случай болезни – это конфликт с страховой компанией, страхующей его (такое страхование должно быть обязательно) организацией от профессиональных ошибок. А это как минимум нервотрепный анализ его действий и как самое опасное в его работе – падение рейтинга а значит можно запросто оказаться не при деле. Просто от тебя откажутся твои пациенты. Нужно отметить, что такая работа семейного врача может и должна быть открытой и доступной для ознакомления своим пациентам, в том числе и сведения о расходах на медицинскую, немедицинскую, деятельность.

Кстати, практически все о семейном враче, практически полностью, узаконено – имеется приказ Минздрава 350 от 20-11-02 года. Но камень преткновения как раз тот фактор, что финансирование должно осуществляться на семейного врача, как фондодержателя. Это значит, что куча чиновничества остается не при кормушке, это значит и что все узкие специалисты и исследовательские службы получат деньги только с тех оплат от семейных врачей, это значит, что стационарные учреждения также будут жить с тех средств, что оплатят им за лечение своих пациентов первичное звено. Так начинали и работали некоторое время в Самарской области, так с большими трудностями в пилотном режиме работает Калининградский регион (но там очень глубоко затронул регион кризис, что здорово затруднило жизнь врачей – во всех тяжелых ситуациях легче всего оставить на голодном пайке здравоохранение и другие затратные сферы жизни). Но и там и там меры половинчатые. Реально финансирование первичного звена здравоохранения нигде до семейного врача не дошло – сильно противодействие управленцев – видимо сильно заинтересованная сторона.

Теперь еще о том, что неотъемлемо должно быть для того, чтобы на деле такая система работала: видимо помимо страхования последствий профессиональной деятельности, нужна ассоциация семейных врачей, кто бы могли глубоко изучать работу, анализировать работу, профессионально разбирать спорные случаи, делать выводы о степени пригодности семейного врача к таким условиям работы ( это еще один больной момент: сегодняшних врачей очень мало, кто подходит на такую работу, а вузы формально занимаются обучением в силу того, что на практике учиться просто негде и специалистов для обучения, как и для работы не хватает, честнее – просто нет). И очень важно и ново – семейный врач должен иметь юридические полномочия анализировать качество обследования и лечения вне своего офиса - иначе его просто разденут стационары, назначая массу ненужных ничем немотивируемых обследований. То есть, сам врач далеко не всегда сможет определить адекватность лечения. Вот тут нужна ассоциация, которой под силу организовать независимую экспертизу, и обеспечить интересы семейного врача адвокатским содействием.

Очень верно замечено Л.Рошалем, что давно пора вводить высокие технологии: вводить электронную амбулаторную карту пациента, электронные программы для сбора и хранеия всей медицинской информации. Без этого, к сожалению нереально претворить любые начинания. Просто море рутинной писанины и бумажные носители могут похоронить любое дело, даже если больше ничего не помешает.

И последнее: не настолько богата наша страна, чтобы обеспечить в полном объеме бесплатной медицинской помошью всех граждан. Социальная страна должна в первую очередь поддерживать всемерно и достаточно неработающих пенсионеров, инвалидов, детей – это аксиома и зря ВВ выдавал как чрезвычайную щедрость увеличения доли бюджета до 5% на медицину. Мое мнение, что на поддержания всего остального, кроме того, что уже сказал, должно выделяться из того, что останется от первого. Для работающих же должна быть еще и другая система медицинского страхования, добровольная ли, корпоративная ли. Хотя бы для выделения высокотехнологичных медицинских пособий. Иначе медики всегда испытывают глубокий стыд, когда любой чиновник, благодаря статусу так опекаемого госслужащего, или члена семьи его вполне платежеспособного, получает совершенно без упоминания об оплате любой вид медицинского вмешательства, включая спецавиарейс на Индокитайский полуостров ( позже находят источники оплаты с других источников, поэтому лечебное учреждение в лице своей администрации в накладе не остается).

Резюме же грустное: руководство страной и здравоохранением, сдается, не имеет реально ни желания, ни намерения сделать хорошие шаги для улучшения медицины в России. Той, которая для людей и нужной повседневно. А будем и далее радоваться тому оборудованию за много, много миллионов долларов, купленному но мало для кого доступному.

С. Фролов.