Медицина на голодном пайке

Систему здравоохранения хотят снова перереформировать

Юрий Алексеев

15.12.2020

В этом году исполнилось 10 лет роковой реформе, которая должна была совершить окончательный переход от советской модели Семашко к обязательному медицинскому страхованию. С принятием закона об ОМС началась так называемая оптимизация. Сокращая «неэффективные» расходы на сельские больницы, государство предполагало расширить использование высокотехнологичных медучреждений. Ставилась цель, основываясь на западном опыте, 70% услуг оказывать амбулаторно.

Сокращение больничных коек, по задумке реформаторов, должно было увеличить доступность амбулаторной помощи для пациентов. Но западный опыт не прижился на бескрайних просторах России из-за того, что у нас более высокий уровень заболеваемости, чем в Европе, и совсем другой климат. А значит, и пропорция стационарной и амбулаторной помощи должны существенно отличаться от принятой на Западе.

Вопреки ожиданиям оптимизация не привела к автоматическому переходу врачей в поликлиники, сократилось число узких специалистов. Пациенты вынуждены все чаще обращаться за услугами в частные клиники.

В 2015 году Счетная палата объявила о происходящем в результате реформы «замещении бесплатной медицинской помощи платной». Но выводам контрольного ведомства никто не внял.

В этом году Счетная палата снова подтвердила, что здравоохранение во многих регионах России не отвечает современным требованиям, «медицина существенно недофинансирована даже по действующим нормативам, и требует серьезной перестройки».

Государство не доплачивает на лекарственное обеспечение десятки миллиардов рублей.

Даже в Москве больные часто не могут получить бесплатные лекарства, которые им положены по закону. В то же время, по оценкам экспертов «Сколково», только в 2016 году государство потратило около 70 миллиардов рублей на таблетки с недоказанной эффективностью. Даже в списке жизненно необходимых препаратов немало лекарственных средств, нигде в мире официально не используемых из-за отсутствия необходимых исследований. Большое беспокойство у специалистов вызывает расширение выпуска дженериков, которые не могут заменить оригинальные препараты.

Пандемия коронавируса еще острее обнажила проблемы отечественной медицины. Лечебные организации испытали нехватку средств защиты и медтехники, койко-мест и врачей. Как оказалось, многие поликлиники еле сводят концы с концами. Об этом говорят не только врачи, но и чиновники, аудиторы Счетной палаты, парламентарии.

Сколько можно экономить?

В одном из недавних интервью на телевидении председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко назвала основу, на которой строится у нас здравоохранение, очень формальной системой, промежуточным звеном, которое «перекачивает деньги Фонда обязательного медицинского страхования и больниц».

Вице-премьер Андрей Белоусов признал, что первичное звено здравоохранения сильно отстало и люди «не то, что не видят улучшений, они видят даже некоторое ухудшение». Министр здравоохранения Михаил Мурашко сделал вывод: система ОМС должна трансформироваться.

Казалось бы, представители власти, наконец, осознали ошибки, которые сгоряча натворили ретивые реформаторы, желая поскорее перестроить социальную отрасль на западный манер.

Почему же тогда Минфин предлагает с 2021 года урезать расходы на здравоохранение: меньше выделять межбюджетных трансфертов регионам, сократить расходы на подведомственные учреждения? Высвободившиеся деньги, правда, хотят пустить на повышение зарплат врачам, строительство или переоборудование больниц. Но не за наш же счет!

Традиция перераспределять, а вернее, экономить на медицине, пришла в рыночную Россию с советских времен. Начиная с 80-х годов, денег на здравоохранение выделяли все меньше. Если в конце 60-х на финансирование здравоохранения в бюджет государства закладывалось 6,3% ВВП, то через 20 лет – только 3,4%. Урезание расходов всегда объясняли экономическими трудностями, с преодолением которых обещали укрепить отечественную медицину. Но подходящий момент никак не наступал. Какое-то время нас спасал высокий уровень знаний и врачебной практики, благодаря которым медицина в СССР считалась одной из лучших в мире. Теперь в международных рейтингах организации медицинской помощи России отводят последние места.

Как бы ни старалось государство выкроить деньги на медицину, их всегда оказывалось мало.

В отличие от нас страны Евросоюза денег на спасение жизней своих граждан не жалеют. Только на базовую медпомощь (не считая затрат на техническое оснащение больниц и борьбу с коронавирусом) выделяют не менее 7–10% ВВП. У нас в 2019 году расходы бюджета и системы ОМС на те же нужды составили 3,5% ВВП.

И хотя с высоких трибун чиновники обещали, что в 2020 году этот показатель вырастет до 4,1%, в бюджете на здравоохранение в 2020 году зарезервировали только 3,8% ВВП (при этом расходы регионов на медицину за год выросли на триллион рублей).

Уберите посредников!

Начиная с 90-х годов, реформы в российском здравоохранении следовали одна за другой.

Создавалось впечатление, что со вступлением в рынок государство хотело поскорее сбросить с себя непосильную ношу, но полностью отказаться от бесплатной медицины не решалось.

Новая реформа системы здравоохранения, провозглашенная в 2019 году, должна была, по идее, исправить ошибки оптимизации: регионам предложили провести инвентаризацию, скорректировать число врачей и разработать новую систему оплаты их труда. Но планам помешал коронавирус.

Хроническое недофинансирование привело к тому, что даже городские поликлиники и больницы вынуждены оказывать платные услуги, а врачи подрабатывать в частных клиниках. Чтобы получить своевременную помощь, пациентам все чаще приходится доплачивать или обращаться к услугам коммерческой медицины.

Большинство врачей, опрошенных сервисом «Справочник врача», считают, что именно система ОМС тормозит развитие здравоохранения в России. Деньги, вкладываемые в страховую медицину, не покрывают даже текущие затраты на оказание стандартной помощи, не говоря уже о материально-техническом оснащении лечебных учреждений. Тарифы рассчитываются без учета себестоимости услуг. Весь свой бюджет страховщики делят на планируемое число услуг, вот и получается, что, например, первичный прием терапевта в Москве стоит 108 рублей 22 копейки, а повторный и того меньше – 83 рубля 55 копеек. За сущие копейки врач должен внимательно осмотреть больного, выявить симптомы заболевания, назначить обследование, выбрать курс лечения, заполнить необходимые документы и оформить больничный лист.

Вся беда в том, утверждают специалисты, что в нынешнем виде система ОМС не имеет заявленного страхового характера. Так, по мнению заведующего Центром правового обеспечения социально-экономических реформ Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ Юрия Воронина и профессора ВШЭ Евгения Гонтмахера, в системе ОМС нарушаются базовые принципы обязательного социального страхования. Платежи одни, а выплаты другие. Все работающие граждане делают отчисления в ФОМС, но одни посещают врача городской поликлиники чаще, другие реже, а третьи вообще не посещают, а лечатся за деньги в частных клиниках и государство их затраты никак не компенсирует.

Ученые предлагают забыть о страховой медицине и перейти к бюджетной модели финансирования здравоохранения, которая, согласно самым разным оценкам, показала свою относительно высокую эффективность в большинстве стран- членов ОЭСР.

Как лечат в Китае

В Китае, например, нет разделения на платную и бесплатную медицину в городских поликлиниках. Там всех лечат одним потоком. Но если товарищ очень спешит, то за отдельную плату его могут обслужить вне очереди те же врачи, на том же оборудовании.

Попадая в больницу, пациенты должны завести пластиковую карточку, на оформление которой уходит всего полторы минуты. В нее машина заносит всю информацию о больном, начиная с истории болезни и до последнего рецепта на получение лекарств.

Получив карточку, пациент заходит в нужное отделение, там принимает не один, а полтора десятка врачей по каждой специальности. На табло высвечивается электронная очередь, повсюду удобные кресла, как в аэропортах.

На приеме врач вставляет карточку в компьютер и видит историю болезни. Специалист выслушает жалобы больного, задаст вопросы, что-то занесет в компьютер и отправит на анализы.

Все происходит очень быстро. Гигантская очередь не стоит на месте, забор крови занимает меньше минуты, анализ готов уже к концу рабочего дня.

Государственные больницы в Китае работают как огромный конвейер, оснащенный по последнему слову техники: компьютеры, сканеры, УЗИ, десятки датчиков, аппаратов и приспособлений для всевозможных исследований организма. Ни одна частная клиника не может позволить себе такое мощное техническое оснащение, потому и бедные, и богатые идут в обычные городские больницы, которые напрямую финансируются государством.

Благодаря индивидуальному подходу к каждому человеку, точной диагностике и высокому целительному эффекту китайская медицина завоевывает все большую популярность и доверие людей.

Уже в этом году Китай планирует обеспечить 100% населения базовой медицинской помощью за счет бюджетного финансирования, сделать медицинское страхование многоуровневым с учетом местных финансовых и социальных условий.

Расходы на лечение должны взять на себя как государство и предприятия, так и сами пациенты. Все это обеспечивает китайской системе здравоохранения надежную основу.

Ни врачей, ни больниц

Авторы очередной медицинской реформы в России решили позаимствовать чужой опыт, чтобы исправить ошибки неудачной оптимизации. Программа модернизации городских и сельских больниц и поликлиник должна была стартовать у нас 1 июля 2020 года, но помешал ковид, и деньги, отпущенные на ремонт больниц и их техническое оснащение, перебросили на борьбу с пандемией.

Больницы, как обнадежила вице-премьер РФ Татьяна Голикова, все равно отремонтируют и оснастят новым оборудованием, но уже в 2021 году. В законе о федеральном бюджете на ближайшие три года на модернизацию первичного звена здравоохранения заложили 270 миллиардов рублей. Программа рассчитана на пять лет, за это время из федерального бюджета в регионы направят 500 миллиардов рублей, а регионы добавят не менее 50 миллиардов рублей. На эти деньги более трех тысяч медицинских организаций приведут в порядок и осовременят.

Значит ли это, что совсем скоро жители российских городов и сел смогут легко получать доступную, технологичную помощь, как в Китае? Конечно, нет. Ведь для этого надо не просто отремонтировать помещения заброшенных амбулаторий, построить ФАПы, но и изменить сам подход к оказанию медицинской помощи, закупить оборудование, подготовить специалистов.

Если бы финансирование лечебных организаций шло напрямую из бюджета, минуя посредников, то многие проблемы решались бы гораздо быстрее. Но государство никак не решится начать движение в сторону бюджетной модели здравоохранения.

В принятых в начале декабря поправках в закон «Об обязательном медицинском страховании» речь идет лишь о клиниках федерального значения, в оснащение которых государство вкладывало огромные средства и которые из-за нехватки пациентов вынуждены простаивать. По новым правилам с 2021 года деньги на медицинскую помощь федеральным медицинским центрам (на 2021 год им выделено 119,4 миллиарда рублей) будут идти напрямую через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), минуя территориальные системы ОМС, и, соответственно, страховые медицинские организации. А значит – регионы смогут направлять на высокотехнологичное лечение своих жителей, не тратя на это субвенции.

Под разговоры о том, что страховую медицину пора закрывать и возвращать здравоохранение к бюджетному финансированию, разрабатывается проект «ОМС+», который, напротив, предполагает поддержку страховщиков из нашего с вами кармана.

Если его примут, то пациентам придется доплачивать за то, чтобы получить больший объем медицинской помощи. Не приведет ли такой подход к навязыванию совершенно ненужных медицинских услуг?

В то же время государство не думает отказываться от бесплатной медицины. Принятую на днях «Стратегию развития здравоохранения до 2025 года» увязали с целями нацпроектов «Здравоохранение» и «Демография». Догонять отставание и повышать качество медицинского обслуживания будут с помощью повсеместного внедрения цифровых технологий, развития паллиативной помощи, применения новых медицинских технологий и лекарственных средств, расширения национального календаря прививок. Однако не ясно, кто выступит исполнителем всех этих планов? Одно дело, если модернизацией здравоохранения займется государство и совсем другое, если деньги пойдут через посредников, прячущихся за спины страховых компаний.

За десятилетие государство дважды пыталось финансово поддержать первичное звено медицины, но оно так и не поднялось на должный уровень, средства уходили на «неотложные нужды», расходовались нерационально. Не получится ли так, что и в этот раз колоссальные деньги на модернизацию первичного звена затеряются по дороге или осядут в карманах сомнительных фирм?

Ведь чиновники до сих пор не определились, как правильно потратить деньги на муниципальную медицину, заложенные в федеральный бюджет на 2021−2023 годы. Недавно они попросили жителей малых городов и сел прояснить, есть ли поблизости фельдшерско-акушерские пункты, можно ли добраться до ближайшей поликлиники за 30 минут на автомобиле? Устроенный опрос лишь подтвердил, что после реформы медицинская помощь для большинства россиян стала еще более недоступной.

В районных поликлиниках и в больницах лечить людей практически некому. Приходится с горем пополам приноравливаться к тем осколкам советского здравоохранения, которые еще где-то чудом сохранились.

В шахтерском поселке Межозерный Челябинской области не осталось ни хирурга, ни травматолога. Получив травмы, шахтеры, бывает, умирают без помощи, потому что до больницы их не успевают довезти. Жители города Березовский Кемеровской области жалуются, что в больнице на завтрак им дают ломтик хлеба и чай, на обед – пустой супчик, на ужин – кашу без масла. От такого меню трудно выжить, не то что поправиться.

Уровень жизни и здоровье

Больничная кухня мало волнует чиновников. Всю ответственность за качество обслуживания они переложили на страховщиков. А страховщики не жалуют медиков, могут оштрафовать за одно пропущенное в назначении слово до 10 000 рублей (при этом спасенная жизнь никак не учитывается).

Для управленцев от медицины важны количественные показатели и выполнение плана по посещениям врачей. Всего этого легко можно добиться с помощью приписок и правильной отчетности. А раз так, то выходит, что пациенты только мешают их финансовой логике.

Врачи давно просят пересмотреть штатное расписание, нормы приема, уменьшить отчетность, увеличить зарплату и повернуть медицину в сторону профилактики. Но их не слышат.

Чиновники спускают больницам стандарты и далекие от жизни расценки за лечение, совершенно забывая о том, что Всемирная организация здравоохранения под доступностью медицинской помощи понимает не только возможность контакта всех без исключения людей с врачом. Во главу угла поставлено качество и эффективность помощи без причинения финансовых трудностей отдельным лицам и семьям, которые в ней нуждаются.

Одному Минздраву с такой задачей не справиться. Недостаточно просто улучшить медицинское обслуживание. Здоровье нации напрямую зависит от уровня жизни семьи и здорового образа жизни каждого, от процветания и развития страны в целом. Укрепить медицину, повысить рождаемость и сократить смертность, как показывает мировой опыт, можно только с помощью широкой межведомственной кооперации, вовлекая в нее регионы.