Как в России менялось лечение COVID-19

Вот уже несколько месяцев идет борьба врачей с коронавирусом. За это время ученые и медики лучше изучили врага. И оказалось, что это далеко не атипичная пневмония, которая довольно быстро отступила. Вирус куда “прилипчивей”, стремительно распространяется по миру, вызывает осложнения, даже у тех, кто переболел бессимптомно. Как изменились представления специалистов о COVID-19 “Поиск” узнал у Сергея Авдеева – заведующего кафедрой пульмонологии лечебного факультета Сеченовского Университета, главного пульмонолога Минздрава РФ и Антона Родионова – руководителя смены приемного отделения для больных коронавирусной инфекцией УКБ № 1 Сеченовского университета. 

В тот момент, когда появились первые сообщения о коронавирусе, его называли «неизвестным видом пневмонии». С тех пор ученые и медики узнали много нового про COVID-19. Ученые уже пришли к единому мнению, что это за болезнь?

Антон Родионов: “К единому мнению ученые не пришли и не придут еще долго, скорее всего, на это понадобится не один год. Медицинское сообщество едино во мнении, что новая коронавирусная болезнь – не просто разновидность ОРВИ с преимущественным поражением легких. У некоторых больных вирусная инфекция запускает мощнейший воспалительный ответ, который и приводит к губительным осложнениям. Второе важное звено патологического процесса – активация системы свертывания крови, опасная тромбозами различных локализаций”.

Сергей Авдеев: “Легочные повреждения или пневмония, как правило, выходят на первый план. Большинство наших пациентов имеют двухстороннюю пневмонию. Эта пневмония интересна с точки зрения морфологии. Это не просто воспаление, это, в том числе, и диффузные повреждения. Еще одна очень важная и интересная морфологическая особенность пневмонии при COVID-19 – это очень высокий риск макро- и микро- тромботических изменений в сосудах легких, как в мелких, так и в крупных. Так что пневмония действительно необычная: с точки зрения диагностики, течения и лечения заболевания”. 

Как изменились протоколы лечения болезни по сравнению с началом эпидемии?

Сергей Авдеев: “Если вы посмотрите на официальные протоколы Минздрава РФ по лечению коронавирусной инфекции, то вы увидите огромные изменения. Например, антивирусная терапия. У нас как таковых исходных противовирусных препаратов не было. Список лекарств, который был в первых рекомендациях сегодня выглядит совсем по-другому. У нас из этого протокола исчез препарат рибавирин. Под большим сомнением лопинавир/ритонавир. Сегодня подвергается критике терапия гидроксихлорохином, мефлохином. Это не случайно: есть основания, чтобы сомневаться в эффективности этих лекарств. Кроме того,  все эти препараты имеют очень большой спектр нежелательных явлений. В последней версии у нас есть новый российский препарат – авифавир. Он  прошел испытания в российских центрах, но окончательно делать по нему выводы рано. Большие исследования авифавира пока не закончены. 

Антон Родионов: “Диаметрально поменялись взгляды на применение гормонов (глюкокортикостероидов). Если в самом начале пути клиницисты полагали, что гормоны в рамках инфекционного заболевания могут нанести лишь вред и их применение было под запретом, то через несколько месяцев стало понятно, что у многих пациентов вовремя назначенные кортикостероиды позволяют предотвратить или купировать «цитокиновый шторм» – мощную иммунную воспалительную реакцию. В России с самого начала лечения COVID-19 в схемы терапии включены низкомолекулярные гепарины – препараты для «разжижения крови». В первые месяцы мы назначали их очень аккуратно, в профилактических дозах, но через несколько месяцев большинство больных в стационарах лечили уже средними или максимальными дозами. По-видимому, это позволило предотвратить множество тромботических осложнений и спасти немало жизней. Но это гипотеза, поскольку в нынешних условиях классическое плацебо-контролируемое исследование никто бы провести не взялся”.

Есть информация, что изменения в легких появляются и у тех, кто переболел COVID-19 легко или бессимптомно.

Насколько это опасно? 

Антон Родионов: “Скажем так, первое: тяжесть поражения легких на КТ далеко не всегда коррелирует с тяжестью состояния. Второе: изменения в легких могут сохраняться в течение нескольких месяцев после клинического выздоровления, скорее всего, они полностью регрессируют. Спекулировать про отдаленные последствия я пока не готов – с момента первого случая COVID в России прошло чуть больше 4-х месяцев. Поживем – увидим. Наверняка у немногочисленных пациентов сохранятся фибротические изменения в легких, у некоторых больных разовьются иммунные воспалительные заболевания, например, миокардит. О процентах пока говорить рано, но это не будет массовой проблемой”.

Сергей Авдеев: “При бессимптомном течении возможно поражение легких. Пациенты даже без симптомов могут переносить пневмонию. Безусловно, она небольшая по своему объему, но это пневмония. Здесь, как правило, такая закономерность: чем тяжелее пациент переносит заболевание, тем у него сильнее одышка, дыхательная недостаточность, больше рисков, что возникнут осложнения. При легких формах они, как правило, не наблюдаются. Я говорю достаточно осторожно – пока прошло мало времени, чтобы судить о долгосрочных последствиях COVID-19”.

Еще одно распространенное мнение о пандемии: коронавирус поражает в основном стариков и тех, у кого тяжелые хронические заболевания. В России большая часть заболевших – моложе изначально обозначенных 65-ти. Почему?

Сергей Авдеев: “Если говорить о наиболее уязвимых пациентах – это так и есть, это пожилые люди, с сопутствующими заболеваниями: гипертензия, сахарный диабет, ожирение. То есть летальность среди этой группы высокая. Это было и будет наблюдаться во всех странах, к сожалению. Действительно, мы видим, что болеют люди самых разных возрастов, в том числе молодые. Есть такая закономерность, чем моложе пациент, тем легче лечится заболевание. Неблагоприятные прогнозы случаются у пожилых и у лиц с сопутствующими заболеваниями”. 

Антон Родионов: “Под «заболевшими» в России понимают тех, у кого пришел положительный мазок на COVID. Надо смотреть статистику не по заболевшим, а по госпитализированным, т.е. тяжелым пациентам. А вот средний возраст госпитализированных и погибших пациентов действительно 60+”. 

Только антитела, которые вырабатывает организм после болезни или вакцинации, способны защитить человека от вируса? Есть ли у организма еще какая-то защита от инфекции?

Сергей Авдеев: “Так называемая иммунная память, она связана не только с гуморальным ответом, то есть антителами, но она связана ещё с клеточным иммунитетом. Иммунитетом к коронавирусу являются не только антитела, но существуют и другие механизмы развития иммунного ответа к инфекции. Эти другие механизмы включают клеточное звено, Т-лимфоциты. Это очень важное звено, но оно не выявляется с помощью антител. Человек может иметь защиту, но антитела у него низкие, это возможно”.

В самом начале пандемии был прогноз, что коронавирусом заразятся  2,5 миллиарда человек. Уже можно сказать, что этот прогноз не оправдался? Или вторая волна, о которой все сейчас говорят, может оказаться сильнее первой?

Антон Родионов: “Воздержусь от ответа на этот вопрос, не хочется через пару месяцев выглядеть в глазах читателей «британским ученым». С ковидом ситуация такая: хочешь остаться в дураках – дай авторитетный прогноз. В начале ковидной эпопеи мне уже доводилось ошибаться в своих оценках ситуации, не хочу повторяться. Надо честно признать – живем сегодняшним днем. Но повторю, оценка по заболевшим очень неточна. Количество «заболевших» напрямую зависит от количества проведенных тестов. Гораздо правильнее, на мой взгляд, вести статистику по умершим. На сегодняшний день по официальным данным в мире от COVID-19 погибло около 600 тысяч человек, по моим представлениям, истинная цифра примерно в два раза выше, что связано с особенностями подсчета в разных странах. Много это или мало – пусть каждый решит для себя сам”.