«Бережливая поликлиника» должна сделать медпомощь более доступной

170 лет тому назад в Санкт–Петербурге открылась Максимилиановская лечебница, первое учреждение поликлинического типа в России и Европе. Сегодня амбулаторно–поликлиническая помощь – основной элемент первичной медико–санитарной помощи (ПМСП) в нашей стране – играет важнейшую роль в сохранении здоровья россиян. На нее падает 60% всех услуг здравоохранения.

Повысить доступность услуг

Идею создания лечебницы выпускник Императорской Медико–хирургической Академии, голландец Ф. Ф. Фан–дер–Флаас предложил «Обществу посещения бедных». Он же и возглавил ее. Новое заведение лечило приходящих больных, в том числе из низших слоев общества. Инициативу поддержали знаменитые доктора Николай Арендт и Николай Пирогов. Клиника построена на добровольные пожертвования, работала круглосуточно, врачи трудились безвозмездно, а обращались сюда поначалу больше с ушными заболеваниями.

Лечебница, откликаясь на нужды дня, превращалась в лазарет для эвакуации воинов русско–японской войны, лечила пострадавших в ходе уличных боев революции 1905-07 годов, солдат первой мировой войны, жертв тифа в гражданскую войну и воинов Красной Армии в Великую Отечественную. Сейчас больница оказывает в основном платную медпомощь и услуги в рамках системы ДМС.

Поликлиническое звено продолжило развитие в советский период, когда выдающийся организатор здравоохранения, первый нарком Николай Семашко создал систему образцового доступного здравоохранения для всего населения, получившую мировое признание. Сегодня в нем свыше 60 тысяч подразделений, где работают более 305 тысяч врачей. Каждый из нас в среднем не менее 8 раз за год обращается в поликлиники или фельдшерские пункты.

Но есть и «но». Качеством оказания услуг недовольны более 60 процентов граждан, отметил президент РФ Владимир Путин на заседании Президиума Госсовета по вопросам здравоохранения в октябре 2019 года. Поликлиники скудно оснащены диагностическим оборудованием, испытывают дефицит кадров. Он,по данным Минздрава, превышает 25 тысяч врачей, около 130 тысяч медсестер и других медсотрудников.

Руководство страны поставило задачу модернизации первичного звена. Импульс его развитию должен дать проект «Бережливая поликлиника». Пилотный вариант ее создан при помощи госкорпорации «Росатом» с опорой на японскую философию кайдзен. Новшество внедряется с 2016 года. Суть – в постоянном совершенствовании процессов производства и управления, чтобы поднять доступность и качество медуслуг.

С 2018 года в создании новой модели оказания первичной медико-санитарной помощи участвуют 33 субъекта РФ, с прошлого года «бережливая поликлиника» развивается в рамках нацпроекта здравоохранения. Проектные офисы для ее внедрения открыты во всех регионах. Цель – через четыре года снизить смертность населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тысяч человек (сегодня у мужчин она – 750 чел. на 100 тыс., у женщин – 203,а должна уменьшиться соответственно до 570 и 203), покончить с дефицитом кадров, охватить все население ежегодными профосмотрами.

Дефицит кадров – следствие «оптимизации»

Необходимость внедрения новой модели возникла, как ни странно, после недавней оптимизации системы здравоохранения. Почему улучшали, а результата не достигли?

Сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения (МПРЗ) «Действие» Андрей Коновал считает правильным ее исходящий посыл, вытекавший из майских указов Президента от 2012 года. Задачи были хорошие: сохранить кадровый потенциал и улучшить качество медуслуг, подчеркивает он. К сожалению, последующими распоряжениями кабмина и региональных властей основным источником повышения, например, зарплаты врачей до 200 процентов от средней по субъекту, стали внутренние ресурсы отрасли. В «эффективные расходы» попало сокращение кадров, сети учреждений, койко–мест и т.п. Младший медперсонал массово переводился в уборщицы.

Под нож пошли целые отделения, целые больницы, причем успешно работающие. В том числе инфекционные. И это в России, где периодически имеет место очень высокий пик сезонных заболеваний! Не пришлось бы сегодня пожинать плоды этой оптимизации, опасается Андрей Коновал. Ведь для лечения коронавируса необходимы именно инфекционные площади. Особенно пострадало село, где внедрили так называемую трёхуровневую систему. Доступность медпомощи реально снизилась. Число больниц с 2000–х годов сократилось, по данным Росстата, вдвое, до 5 с небольшим тысяч, достигнув уровня РСФСР 1932 года. Стационары «потеряли» полмиллиона коек. Западный опыт нам не подходит.

Исследование ВОЗ показало, что у нас не только продолжительность жизни меньше, чем у жителей стран Европы, но и общее состояние здоровья хуже. Стоило ли нам снижать до европейского уровня обеспеченность врачами на душу населения? Доходит до того, что один терапевт принимает пациентов с 2–3 участков, а уж нехватка узких специалистов по целому ряду направлений – дело обычное. В Москве, например, больному с юго–запада нередко приходится ехать на прием к врачу или исследование через всю столицу.

Корни дефицита, по мнению Андрея Коновала, кроются в низкой зарплате и несправедливой системе оплаты труда. Кстати, и об этом упоминал Президент РФ. Врачей штрафует администрация медучреждений, ее – страховые компании. Тут ещё одна проблема добавляется. Занижено финансирование и, как правило, тарифы на оказание медуслуг. Соответственно администрация заинтересована в том, чтобы платить зарплату людям меньше. К тому же оклад составляет примерно 1/2 зарплаты, остальное – компенсационные и стимулирующие выплаты, которые нередко зависят от работодателя.

Благожелательный интерфейс поликлиники – хорошо, но этого мало

Из–за огромных перегрузок врачи вынуждены брать 1,5–2 ставки. Люди измотаны физически и психологически, а сейчас запуганы ещё и перспективой уголовных преследований. Доктор страхуется и лишний раз не берет на себя профессиональный риск. Это отражается на пациентах. Выход? Изменить принцип и объемы финансирования, ввести чёткие системные правила начисления оплаты и нормирования труда, а также медицинских стандартов. Подкорректировать трудовое законодательство в части защиты прав медработников.

В проекте «бережливая поликлиника» много положительных моментов. И не только имиджевые, направленные на создание благожелательного интерфейса медучреждения. Светлый вестибюль поликлиники, ресепшен с вежливыми администраторами, отсутствие очередей у окошка регистратуры и кабинетов врачей, дистанционная запись на прием. Минздрав полагает, что это возможность добиться лучших результатов практически не увеличивая ресурса.

В 2020–м в РФ появится 5122 таких поликлиники, к 2024 году новый формат внедрят 2/3 всех амбулаторных учреждений (без малого 7 тысяч). Его закрепят поправками в закон об основах охраны здоровья граждан, подготовленными Минздравом. Предлагается ввести экспертную оценку освоения поликлиниками «бережливой модели». Ее раз в три года будет определять Росздравнадзор.

В основе трехуровневой классификации 22 критерия, что обозначено в проекте приказа Минздрава. Рестораны борются за звезды Мишлена, отели в туриндустрии – просто за звезды, а российские медучреждения станут конкурировать за оценки своего уровня. Отвечаешь 8 критериям – базовый, от 15 до 18 – прогрессивный, 19 и больше – лидерский. В перспективе такой формат управления распространится на больницы, госпитали, диспансеры. Закон должен создать правовую базу для обновления и развития системы здравоохранения.

Член Комитета Госдумы по охране здоровья Тамара Фролова представляет в Госдуме Тамбовскую область. «Мы тоже входили в эксперимент, который дал очень хорошие результаты, – рассказывает она. Сегодня новая модель внедряется во многих поликлиниках и подразделениях при ЦРБ. Правда, врачей от этого не прибавилось и доступность медицинских услуг не выросла.

В регионах накоплены очень большие долги по межтерриториальным расчетам лечебных учреждений, работающих в сфере ОМС. Многие жители уезжают за получением специализированной медпомощи в другие регионы. Кто по направлениям, кто по квотам, кто самостоятельно. Едут туда, где выше рейтинги учреждений». Сертификация поликлиник сделает прозрачным этот процесс.

Нацпроект: комплексный подход к решению проблем

Владимир Путин поручил перевести к 2021 году на стандарты «бережливой поликлиники» все детские поликлиники. Правда, депутата Геннадия Онищенко, склонного к критическому мышлению, смущает сам термин. «Определение непрофессиональное, – заявил он. А остальные поликлиники тогда расточительные, что ли? Что мы бережем? Ресурсы государства? Главный ресурс государства – это здоровье человека, назидательно говорит он. Понимаете? А если поликлиника бережет хлорную известь, а при этом люди болеют, то это спорный подход», – заключает депутат.

Его коллега Алексей Куринный положительно оценивает законопроект о бережливых поликлиниках и поддерживает брендирование поликлиник, но в отношении ЦРБ сомневается. «По проекту приказа Минздрава у депутатов возникло много вопросов. Мы его не поддержали, потому что он поставит крест на многих еще относительно полнопрофильных лечебных учреждениях в районах». Депутаты обнаружили документ на сайте регулейшен.ру и обсудили на заседании Комитета по охране здоровья, где высказали свои опасения.

В Минздраве отмечают, что вслед за поликлиниками бережливые технологии начали внедрять и стационары. Главное, чтобы не получилось так, как с оптимизацией. Надеяться на благоприятный исход позволяет комплексный подход к решению проблем. Модернизация первичного звена, рассказывает член Комитета Совета Федерации по социальной политике Татьяна Кусайко, направлена, в том числе, на ликвидацию кадровой нехватки и обновление материально–технической базы. Цели определены, выделяется достаточное количество финансовых средств.

Февральский приказ (2020 г.) Минздрава определяет требования к структуре штатов и оснащению российских поликлиник в зависимости от количества обслуживаемого контингента. Кардиолог, уролог, лор, офтальмолог, фтизиатр, эндокринолог, хирург, невролог, травматолог, инфекционист, медпрофилактор, КДЛ, биохимическая лаборатория, отделения функциональной диагностики, рентгенодиагностики, УЗИ – минимальный набор. Медпсихологи исключены из штатного норматива. В рамках штата допускается определенная гибкость структуры в зависимости от уровня заболеваемости и смертности, половозрастного состава, плотности населения, удаленности населенных пунктов. Для обслуживания их жителей учреждения могут оснащаться транспортом российского автопрома в расчете 1 автомобиль на 20 тысяч прикрепленных пациентов.

И лечить, и профилактировать

Приказ обозначил нормативы и новый стандарт необходимого оборудования кабинетов, оснащения аппаратурой вплоть до ФАПов на 1400 человек. Все это безусловно будет способствовать повышению качества первичной медико-санитарной помощи. В ряде подразделений обязательно наличие УЗИ–аппарата, рентген–установок, в том числе маммографических и томографов, оборудования для прививочного кабинета. Един стандарт для ФАПов, фельдшерских здравпунктов и врачебных амбулаторий. Рабочее место медработника обеспечивается персональным компьютером с выходом в Интернет.

В первичном звене нам предстоит устранить узкие места – высокий износ оборудования, дефицит кадров и, конечно же, недостаточный социальный пакет для медицинского персонала, – говорит Татьяна Кусайко. Очень важная проблема – транспортная маршрутизация, доступность услуг здравоохранения, особенно для отдалённых регионов – арктических территорий, Крайнего Севера и сельских территорий в плане оказания специализированной помощи.

В «бережливой поликлинике» я вижу один из способов улучшения качества оказания медицинской помощи, продолжает сенатор. Она предусматривает оптимизацию всей системы регистратуры в ПМСП, лабораторных диагностических исследований, навигации и маршрутизации больных. Это позволит выделять больше времени пациентам, повысит эффективность не только лечебной, но и профилактической работы, даст возможность оценить условия ожидания получения медпомощи.

Обозначены пути устранения дефицита кадров. Это целевое обучение, введение института молодой специалист – наставник. Уже дают результаты существующие федеральные программы – земский доктор, земский врач, земский фельдшер.

Повышено сегодня внимание и к вопросам оплаты труда в отрасли, подчеркивает член Совета Федерации. Это положительный момент. Очень важны социальные льготы. Например, возможность приватизации жилья медицинским работником, который проработал 10 лет. Этим поручением президента мы сейчас занимаемся на законодательном уровне, говорит Татьяна Кусайко. Рассматривается возможность предоставления служебного жилья молодым специалистам, и, конечно же, создание инфраструктуры при планировании строительства новых микрорайонов, новых медорганизаций именно в сельской местности или в малых городах.

Такие меры по привлечению молодых специалистов, обеспечению их детскими садами, возможностями дополнительного образования требуют межведомственных усилий, действий исполнительной и законодательной власти.

Людмила Глазкова

Опубл. "РФ сегодня", № 4 за 2020 г.