Анализ социального статуса и социальной роли врача общей практики. Основные социальные направления.

 

Анализ социального статуса и социальной роли врача общей практики. Основные направления социальной работы в системе здравоохранения — проблемы и перспективы развития.

Часть 1. Анализ социального статуса и социальной роли врача общей практики.

1.1. Социальная роль участковой службы.

Вызов времени.

Более четверти века отсчитывается с момента провозглашения Перестройки. Уже, почти, четверть века прошло после того, как состоялся 27 съезд КПСС, на котором был инициирован процесс перевода оказания первичной медицинской помощи в нашей стране на принципы семейной медицины. Более 15 лет наша организация связана с развитием этого процесса.

Многое изменилось за это время. Многих уже нет с нами: кто-то ушёл из жизни, кто-то стал инвалидом и уже не может работать, не может обеспечивать себя и свою семью, кто-то сменил сферу своей деятельности.

Конечно, на всё есть свои объективные причины, но использованы ли все возможности для достижения цели? Мы продолжаем нашу работу, но всё ли у нас получается, всё ли мы делаем правильно, достаточно ли прилагаем усилий?

В своё время, на заседании Правительства РФ состояние не столько, может быть, социальной сферы в целом, сколько, прежде всего, здравоохранения, было метко названо «телегой без колёс при полном отсутствии дорог».

Это высказывание относилось к хозяйственно-экономическому состоянию, организации и управлению здравоохранением, если о нём идёт речь. Они остаются неизменными с прежних – советских – времён. К состоянию уровня развития медицины, как отрасли знаний это, явно, не относилось.

«Из-за отсутствия финансовых стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи, при всё возрастающих издержках. Направление дополнительных средств в здравоохранение, в связи с неэффективностью его организационно-финансовых механизмов, не изменит ситуацию», - считает И.Н. Денисов.

Действительно, решение проблемы командно-административными методами невозможно. Нужны современные экономические методы управления. Именно эти недостатки мешают здравоохранению выполнять свою непосредственную социальную функцию – предотвращать и лечить болезни.

Сейчас ни у кого из грамотных специалистов не вызывает сомнения необходимость оказания первичной медицинской помощи в рамках новой формы деятельности – семейной медицины (общей врачебной практики), необходимой и как клинический метод, и организационно, и, прежде всего, с экономической точки зрения. Кто-то, напротив, не вполне представляет себе, как это может быть осуществлено, кто-то не может принять то, как это делается сейчас, иногда видя в этом принципиальную ошибку в выборе данного пути.

Конечно, скажем прямо, все эти годы нашей стране было не до развития семейной медицины. Можно ли было, вообще, что-либо сделать в таких условиях? Хотя бы, по причине отсутствия средств.

Сейчас ситуацию пытаются, в корне, изменить. Общая врачебная практика определена как приоритетная тенденция в развитии отечественного здравоохранения. На наш участок деятельности направляются крупные средства. Как они будут использованы? Необходим правильный, настоящий, а не фиктивный результат.

На заседаниях Правительства РФ обсуждается выделение средств на переобучение врачей, но до сих пор звучат призывы конкретизировать воплощение Программы развития первичной медицинской помощи. Складывается впечатление, что ещё нет определённого представления о том, что и как надо делать.

«Правильное определение профессиональной компетенции врача общей практики (семейного врача) позволит более эффективно использовать медицинские кадры и материальные ресурсы здравоохранения, увеличить объём и повысить качество медицинской помощи, оказываемой гражданам на догоспитальном этапе их лечения», - считал А.И. Иванов.

Почти двадцатилетний опыт работы участковым врачом, из которых, почти, пятнадцать – в официальном статусе врача общей практики, не оставляют сомнений в необходимости корректировки подходов к общеврачебной практике.

Предшествовавший Президент РФ прямо определял, чего ждёт в ходе реализации этой программы, в том числе и от всех врачей практического звена: инициативы и активного участия в этом процессе. В связи с этим позволю себе высказать свою точку зрения.

Парадигмы и проградиентность.

Теоретики социальной работы, говоря о парадигмах оказания социальной помощи, сравнивая развитие социальной помощи, как сферы человеческой деятельности, на Западе и в России, говорят о непрерывном характере этого процесса на Западе и о его прерывистом характере в России, считая, что его эволюционному развитию препятствовали новые принципы оказания помощи, выдвигаемые «сверху», без учёта сложившихся традиций. Причём эта тенденция была характерна и для дореволюционной России, и для послереволюционной России, характерна она и для России этапа реформ.

Почему у нас появилась семейная медицина, в сравнении с Западом.

Причина рассуждений, «на пустом месте», о «семейной медицине», как мне кажется, тоже стала для меня, более или менее, понятной. С моей точки зрения, виной всему западные ориентиры на развитие, именно, первичной медицинской помощи.

Да, ПМСП (первичная медико-санитарная помощь) является неотъемлемой частью стратегии ООН по развитию человеческого потенциала. Но, при этом, надо иметь ввиду, что в разных странах разное подразумевается под ПМСП.

Да и у нас, в Российской, теперь, Федерации, нет единого мнения на этот счёт.

И надо иметь ввиду, что на Западе, как мы его определяем, так называемый первичный контакт пациента с системой медицинской помощи никогда не был так близко связан с узкими специалистами, как у нас, и помощь в этих сферах у них определялась в рамках той помощи, которую мы, у нас, называем первичной медико-санитарной помощью. И то, может быть, в лучшем случае.

Западных врачей можно понять: у них нет такой реальной системы оказания не только амбулаторной квалифицированной, но и амбулаторной специализированной помощи. То есть оказания квалифицированной терапевтической помощи врачами — терапевтами и специализированной помощи врачами — узкими специалистами в одном месте — в поликлинике.

У них нет такой системы, пусть и не доведенной до совершенства, во многих отношениях, прежде всего в организационном плане, но уже давно, реально и успешно существующей, как у нас. И, несмотря на то, что, до недавнего времени, специальности «участковый врач» или «участковый терапевт» не было в реестре, в классификаторе медицинских специальностей, была должность участкового врача-терапевта, и он и был, именно, подготовленным терапевтом, оказывающим квалифицированную терапевтическую медицинскую помощь, и первую врачебную - в узких специальностях, когда ему хватало знаний.

Были и остаются в поликлинике и специалисты, оказывающие специализированную помощь.

Да и о чём тут говорить, зачем доказывать реальность и необходимость специализаций, если само теоретическое деление оказания помощи в российском, теперь, здравоохранении, подразделяется на оказание квалифицированной — терапевтической помощи и, отдельно от неё, — специализированной.

Так вот именно эта система, а не Западная, настолько вошла в нашу жизнь, что сейчас ни врачи, ни пациенты, с детских лет, как без стихов С.В. Михалкова, попросту, не представляют свою жизнь без неё.

У нас, очевидно, ещё с 80-х годов, с начала «перестройки», со времён решений 27 съезда КПСС, взявшего курс на развитие «семейной медицины», как мы её называем, в обиходе, в нашей стране, прослеживается тенденция идентифицировать себя, как членов западного общества. В том числе и в области оказания медицинской помощи. В то время это было «модно», а сейчас - направление уже задано, названо по новому, кажется чем-то новым, а на самом деле, если оценить всё реально, по существу, то ВОП, в рамках нынешней его концептуальной модели, - тот же, самый, участковый терапевт, только «в подарочной упаковке».

Отсюда, от нашей «перестройки», или оттуда — с Запада, и ориентир на первичную помощь, и неприязнь к специализированной.

Процесс инициирован, скорее, в политических целях, чем в целях улучшить организацию медицинской помощи. Я не хочу приписывать подобный иезуитский политический подход медикам, организовавшим этот метод оказания медицинской помощи. Возможно, они выполняли заказ: всё перестраивали под западный образец – и, ко всему этому, в том числе, и медицину - по «разнарядке». И сделать это так, как это, было бы, более целесообразно, с медицинской точки зрения, как они считали и считают нужным, до сих пор, у них не было ни возможности, ни времени, ни практического опыта, от которого можно, было бы, отталкиваться.

Сейчас у нас есть такой опыт и, хотелось бы надеяться, что в наше время решение вопроса, не учитывающее традиции отечественных клинических подходов и уже организованную систему отечественного здравоохранения, менее возможно.

На самом деле, и в условиях развития специализированной помощи в нашем здравоохранении, и в условиях нашего менталитета, как мы все это понимаем, и даже дети это знают, и это и очевидно, и закономерно: у нас исключить специализированную помощь из амбулаторной практики уже невозможно. Да и не надо этого делать.

Так это и выходит: больные, по-прежнему, просят направления к узким специалистам, а мы, участковые врачи, в подавляющем большинстве случаев, не можем взять на себя ответственность за разрешение узкоспециальных проблем.

Да и как мы можем это делать, если у нас нет специализации, нет профессиональной подготовки, нет, соответственно, административных и юридических полномочий – сертификации и лицензии, а стандарт подготовки ВОП, по его концептуальной модели, ни малейшим образом, не отличается от стандарта подготовки врача-терапевта в институте?

И, слава Богу: специализация оказания медицинской помощи на амбулаторном приёме - это наше достижение. Достижение нашего здравоохранения, а не просчёт. И это так же закономерно, как закономерна сама, исторически сложившаяся, необходимость в специализации. С этим не поспоришь.

Другими словами, - я бы не противопоставлял, в нашей стране, первичную медико-санитарную помощь специализированной. По существу, специализированная амбулаторная помощь, оказываемая в поликлиниках узкими специалистами, у нас находится в рамках ПМСП, по своим задачам. У нас «планка» оказания первичной медицинской помощи выше, изначально. У нас не отдельный врач, а поликлиника, в целом, оказывает ПМСП. И наша ПМСП, по уровню оказания помощи, несравнимо выше западной, потому что включает в себя оказание и профессиональной, настоящей, без «скидок», специализированной помощи.

И сохранение задач ВОП и его образовательного стандарта, на уровне участкового врача – терапевта, в условиях нашего здравоохранения, скорее всего, следует считать остановкой в развитии семейной медицины, если мы уже о ней заговорили, и остановкой в развитии нашего здравоохранения, в целом. Именно - для нас, в нашей стране, в условиях организации нашего здравоохранения. Так всё и будет оставаться на своих местах, в таком же, как сейчас, положении, не отличающемся, в принципе, от организации советской амбулаторно-поликлинической помощи, пока не будет реальной специализации ВОП.

Вообще, по духу, стремление специалистов ВОЗ организовывать примитивную, недоразвитую, в нашем понимании, несравнимую с нашей поликлинической системой, западную ПМСП перекликается с их стремлением научить врачей «входить в доверие» к пациентам, а это, в свою очередь, подозрительно напоминает методы насаждения западной культуры, которые культивировали колонизаторы в отношении аборигенов на захваченных территориях.

Почему мы должны бесконечно ориентироваться на Западные ориентиры, бесконечно изучая опыт организации здравоохранения, в той или иной, западной стране, прослеживая его историю за столетия и подчёркивая характерную, исторически сложившуюся индивидуальность развития этого здравоохранения, в то время как у нас система оказания ПМСП признана ООН лучшей в мире, а на исторически сложившуюся организацию нашей поликлинической работы мы «выливаем вёдра грязи».

Организация нашей поликлинической службы более системна и не ограничивается одной только ПМСП, в узком терминологическом понимании этого слова, если противопоставлять её специализированной помощи. В нашей системе поликлинической помощи, в системе, обеспечивающей первичный контакт пациента со здравоохранением, ПМСП ничего бы не значила без амбулаторной специализированной помощи.

И именно это — это все понимают - и раздражает в её организации: участковый врач – терапевт – оказывает помощь отдельно, а узкие специалисты – отдельно. Так не пора, ли их объединить, тогда, в лице одного врача общей практики?

Я уверен, что именно эта простая мысль, в первую очередь, посещает любого отечественного врача, когда он слышит о «семейной медицине» или о враче общей практики. А что оказывается на деле?

Может быть, нам пора перестать играть словами (терминами), а организовать всё так, как оно, действительно, должно быть у нас? Как того требует организация, именно — нашего, здравоохранения. Ведь для нас это — очевидно.

Форма и содержание.

В последнее время, особенно, настораживает желание «модернизировать» здравоохранение, за которым просматривается желание «напичкать» его техникой, после чего «всё станет ясно, как под рентгеном». Это заблуждение.

Допустим, и ребёнку понятно: чтобы хорошо работала «Скорая помощь» нужно, чтобы она была обеспечена достаточным количеством машин «Скорой помощи». Но представьте себе, допустим, двух невысоких, щупленьких женщин: одна — врач, другая — фельдшер. И как они госпитализируют на носилках с последнего этажа многоэтажного дома тяжёлого больного или больную, с инфарктом или инсультом, масса которых, порой, колеблется между сотней и двумя сотнями килограмм, простите за прозу. Здесь нужны сотрудники МЧС, куда, наверное, и следовало бы давно передать службу «Скорой помощи», как и, допустим, травматологию и ургентную — неотложную — хирургию. А, может быть, и весь Минздравсоцразвития.

Но, прежде всего, необходим правильно образованный врач, который правильно сможет использовать и интерпретировать полученные «технические» результаты. И это не только умение работать на каком-то определённом техническом медицинском инструменте, хотя и в этом есть пробелы: техника покупается, а работать на ней некому. Нужен, именно, профессиональный врач, а не «медицинский техник», обслуживающий тот или иной диагностический прибор, как определяет это академик Ю.П. Лисицын. В этом принципиальное отличие, и понять его может только правильно подготовленный врач, и никто другой.

Роль государства в становлении врачей общей практики и «семейной медицины».

Сейчас, по прошествии достаточного времени, на следующем этапе развития семейной медицины, мне кажется, уже нельзя говорить о самостоятельном вызревании самих семейных врачей. А в чём же, тогда, будет заключаться роль государства, в лице организации здравоохранения и институтов медицинского образования?

Самостоятельно, в одиночку, невозможно грамотно подготовить самого себя к осуществлению общеврачебной практики. Это невозможно, даже, на местном уровне организации здравоохранения. Даже региональный уровень не позволит изменить, допустим, явно недостаточную, для нашего здравоохранения, концептуальную модель врача общей практики и стандарты его подготовки, соответственно.

Необходима полноценная законодательная база, принятая на федеральном уровне. Нужно обучение, сертификация, лицензирование врачей. Это же вам, наверное, «не просто так», «не трали-вали» и «не шуры-муры», «не фигли-мигли» и «не ширли-мырли». Куда смотрит наше Федеральное Собрание? Кто-то отвлекает его взгляд на эти проблемы?

О настоящей сущности первичной медико-санитарной помощи.

В статье 38 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан не указывается, на какой уровень профессиональной подготовки специалиста ориентировано выполнение лечебно-профилактических, оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий ПМСП. Рассмотрим это.

ПМСП является неотъемлемой частью стратегии ООН по развитию человеческого потенциала. Сейчас доступны многие зарубежные руководства и справочники по обще-врачебной практике. Некоторые пользуются большой популярностью, в своей среде.

Но и уровень их изложения, и тот уровень оказания медицинской помощи, на который они рассчитаны, не всегда соответствует и уровню образования российского врача, и уровню российского здравоохранения в целом. Многие разнообразные классификации проблем пациентов, с точки зрения элементарного клинического подхода, принятого в нашей стране, начинающегося со сбора жалоб, не могут быть приемлемы для образованного, здраво мыслящего клинически, отечественного врача.

Для чего основоположник русского клинического мышления Григорий Антонович Захарьин трудился над упорядочением и регламентацией сбора анамнеза? Почему его современники стали «нарасхват» использовать его методики при опросе пациентов? Может быть, и мы «по инерции» ими пользуемся? Может быть, нам «плюнуть» на них? А чем ответит история, как говорят историки, если в неё «плюнуть» или «бросить в неё камень»? Надо ли, «рубить сук», на котором ты сидишь?

Уровень оказания помощи, или стандарт подготовки специалиста, оказывающего ПМСП, может быть применим, где-то в «странах третьего мира», за неимением в тех условиях лучшего. У нас, с организацией амбулаторного приёма, даже, «узкими» специалистами, он, этот западный «стандарт» - и «прицел» на ПМСП, и такой «лирический», «свободно-демократический» подход к пониманию её оказания, приведёт к разрушению и системы организации оказания медицинской помощи, со всеми её этапами, и к разрушению наших представлений о медицине, как о науке, к деградации медицинского образования, лишит пациентов доступной квалифицированной и специализированной помощи, что, в любом случае, недопустимо.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Об ожидаемых результатах.

Доступность медицинской помощи заключается в отсутствии, прежде всего, организационных сложностей при её получении. Если участковый врач не окажется специалистом, - доступность не улучшиться.

Я уже неоднократно повторял, что даже в терапевтический стационар участковый терапевт не может направить терапевтического больного без санкций заведующих поликлинического отделения и отделения терапевтического стационара. Эти должности – лишнее препятствие в оказании доступной помощи лечащим врачом.

О какой доступности и непрерывности медицинской помощи можно говорить в узкоспециальных областях, если в этом процессе, помимо заведующих отделениями, должен ещё участвовать узкий специалист (или наоборот)?

Не говоря, уже, о профессиональном начале оказания специализированной помощи на амбулаторном этапе.

Я уже не говорю о последней, в организационном плане, роли участкового врача.

О престиже участкового врача я, вообще, молчу.

Как снизить уровень госпитализации, а речь, очевидно, идёт об уровне госпитализации в узкоспециальных областях, - в терапии уровень госпитализации можно снижать и без введения ОВП, - если сделать это возможно только с использованием стационарозамещающих технологий или оказания адекватной специализированной помощи? А оказывать их способен только сертифицированный и лицензированный узкий специалист.

Перевод даже ПМСП на законченный случай возможен только после проведения дифференциальной диагностики, что требует специализации. Специализация ещё даст законченный случай оказания и специализированной помощи, а не только ПМСП.

А диспансеризация узкоспециальных хронических патологий?

О качестве медицинской помощи, надо ли говорить?

Без специализации, ни практически, ни, даже, теоретически, недостижим ни один из этих результатов.

Необходимость соответствия должностного статуса врача общей практики заявленной и ожидаемой социальной роли.

Нельзя, только лишь из терапевта, сделать всех специалистов, выборочно обучив его отдельным сторонам той или иной специальности, оставив вместе с ним на амбулаторном приёме собственно - узких специалистов. Тем самым, вновь, участковому врачу отводится роль терапевта.

Нельзя пренебречь уровнем специализации медицинских знаний и оставить участкового врача на амбулаторном приёме без узких специалистов, не дав, ему самому, равноценной специализации.

Не надо останавливаться на, менее чем половинчатом, решении, надо реально смотреть на реальную величину функциональных обязанностей заявленной должности врача общей практики, именно в наших условиях. Тем более, сейчас, когда выделяются большие средства для достижения поставленной цели.

В наших условиях развития специализированной помощи оставить ВОП на уровне оказания первой врачебной помощи и удалить с амбулаторного приёма узких специалистов – значит остаться без специализированной амбулаторной помощи вообще.

На практике, в условиях нашего здравоохранения, с моей точки зрения, ВОП должен пройти полный курс переподготовки по всем, вменяемым ему в обязанность, специальностям. Точнее, хотя бы, по наиболее востребованным. И должен профессионально работать в каждой из этих областей, с тем, лишь, ограничением, что его деятельность будет ограничена рамками амбулатории, а, собственно, узкие специалисты смогут сосредоточиться на работе в стационаре.

Роль консультанта, самым естественным образом, останется или за врачом приёмного покоя, или за дежурным врачом специализированного отделения, или за его заведующим.

Ожидания и действительность.

Сейчас имеют место, и вновь возникают, характерные заблуждения в представлениях о семейной медицине. Среди пациентов, узких специалистов, среди самих врачей общей практики и, даже, среди административных должностных лиц - организаторов здравоохранения - складывается устойчивое впечатление, что ВОП, административно и законодательно, уже уполномочен, полностью, вести за всех специалистов амбулаторный приём, проводить экспертизу при трудоустройстве, осмотр при направлении на МСЭ и т.д.

Что же мы можем, на самом деле? На нас возлагают, именно эти, определённые, надежды. Мы и сами «подливаем масла в огонь», провозглашая наши «преимущества», где бы то ни было. А что, в действительности?

Женщины и участковая работа.

У нас работают участковыми врачами 99,9 % женщин. А любая, здравомыслящая, женщина, скорее промолчит, «сгладит углы», подождёт во что всё выльется, чем выскажет «принципиальное» мнение. Тем более, когда это, хотя бы гипотетически, ставит под угрозу её экономические интересы или делает непосильной нагрузку для жены и матери — хранительницы семейного очага и «движущей силы» в демографической политике государства.

Я не исключаю вероятности того, что подавляющее большинство женщин – участковых врачей такое положение вещей в подготовке и статусе врача общей практики, вполне, устраивает. Во всяком случае, не тяготит.

Мы знаем, что на 99,9% наша участковая служба представлена врачами – женщинами. Действительно, предлагаемый мной сейчас стандарт подготовки и последующие за ней обязанности, — всё это потребует и постоянных усилий, и конкретной ответственности до последнего дня работы перед выходом на пенсию. Очевидно, этот труд будет «в разы» превышать нагрузки нынешнего участкового врача. А они и так не малы. Будет больше хирургии, в том числе — узкоспециальной.

Вряд ли, такая нагрузка нужна женщине – жене и матери, для которой интересы её семьи – это её первостепенные личные интересы. Да и на другие личные интересы она имеет право.

А нужно ли, не аморально ли, всё перекладывать на женщин?

Молодые люди и участковая работа.

А сколько молодых людей, даже если они решились избрать терапевтическую специализацию, в дальнейшем ушли в торговые представители фармацевтических фирм, в совсем другие сферы деятельности, не связанные с медициной, не говоря уже об «организаторах здравоохранения»?

Созданы ли были условия для их работы? Профессиональной, престижной, с высоким заработком? А, самое главное, — однозначно понятной, логически объяснимой, с точки зрения элементарной логики, целесообразности, здравого смысла? С возможностью реализовать себя, с полной отдачей, и получить от этого, не только материальное, но и моральное удовлетворение?

Без постоянного ненужного «дёргания» со стороны «организаторов здравоохранения», нужного, только, для оправдания их существования?

Каково отношение к участковой работе у врачей? Каков её престиж, какова её привлекательность?

Престиж.

В том числе, ВОП не только не будет иметь престижа, но даже элементарного авторитета среди коллег, позволившего бы ему «на равных» строить свои взаимоотношения со специалистами, если он не будет специализирован. Нужно же, чтобы он смог, хотя бы, разговаривать с ними на одном и том же языке.

Оценка населением участкового врача.

Почему участковый терапевт – слабое место?

По официальной статистике две трети населения удовлетворено участковыми терапевтами, менее половины – работой поликлиники в целом, и менее одной трети — специалистами. Таким образом, рейтинг участкового терапевта, уровень доверия населения к квалифицированной медицинской помощи, остающейся, до сих пор, бесплатной, приближается к рейтингам, прежде действовавшего, Президента РФ, а это, как нам известно, не рядовое явление.

Так, что же, этого недостаточно? Или и Президенту (Премьер-министру), и участковому врачу надлежит иметь рейтинг в 99,9%? Или статистика позволяет разделять подобные вещи и может сделать их несопоставимыми? Если, вообще, мы можем, и в данном, и во всех случаях, заниматься подобным популизмом.

Но это – официальные данные института, занимающегося организацией здравоохранения: «из песни слов не выкинешь!»

Нужен, ли семейный врач?

Так была определена тема для дискуссии на сайте газеты «Комсомольская правда», в разделе Здоровье, в сентябре 2005 года. В то время следить за публикациями в интернете не было ни возможностей, ни времени. Наткнулся на эти отзывы, уже сейчас, случайно. Снова, когда всё остальное, уже давно, с 2005-2006 года, как минимум, было сформулировано. Приведу их, как показательные иллюстрации.

«У нас давно введенана система семейного врача, недовольны все. От количества больных зависит зарплата семейного врача. Он набирает огромное количество и справиться не может. На консультации к специалистам не посылает, а лечит сам, ибо теряет деньги. Что бы попасть к специалисту надо отсидеть у семейного или идти, напрямую, но платить, как за частную консультацию. Думаете от этого пациент выигрывает? - Нет. Мы уже это прошли. Вначале, действительно, думалось, что это, действительно, будет друг семьи. У нас капитализм, друзей в нём не бывает — только денежная выгода», - Нина: 25.09.2005, 15:47

Очевидна необходимость специализации, тогда консультация будет на месте, сразу и бесплатно. Очевиден вред «нагрузки» участкового врача - «плана по валу». Очевиден и моральный, и социальный ущерб.

В апреле, этого же, 2005 года, развернулась дискуссия по поводу соотношения семейной медицины с педиатрией.

«Zhivu v Sweden. Даже не думала, что может быть такая ужасная система, как здесь. Попасть к специалисту можно, только, после ожидания 2-4 недели. Даже смешно становится, когда в России люди возмущаются: «Я пришла за талончиком к врачу, а мне, на сегодня, не хватило!!!» Здесь месяц можно ждать. НО, что удивительно, шведы не возмущаются», - пишет латиницей Olga на сайте газеты «Аргументы и факты».

Живу в Эстонии. Я думаю, что российским реформаторам нужно изучить институт работы семейных врачей в Европе и в постсоветском пространстве. Кто сказал, что это хорошо? (имеется ввиду — в Европе — Б.С.) В Эстонии, ведь, тоже, опирались на шведский опыт. И что получилось! Реформа прошла 7 лет назад. Вся поликлиническая система развалена, педиатрия — тоже. Бывшие терапевты и педиатры переквалифицировались в семейных врачей. Чтобы попасть к врачам-специалистам, надо получить направление от семейного врача, потом записаться к врачу-специалисту и ждать своей очереди месяца 1,5-2. Если заплатить деньги и проходить платное лечение, то можно и не ждать несколько месяцев. Семейные врачи открыли свои офисы: вот и приходится больным (! - Б.С.) бегать по разным местам: от врача в другое здание — на УЗИ, потом — к другому врачу, и т.д. Поверьте, что нам есть, с чем сравнивать, сейчас, - институт семейных врачей и поликлиники, детские поликлиники, в советское время. Поликлиника — это было неплохо, это было лучше, чем теперь. Развалили всё. Хорошо бы, реформаторам ознакомиться с английской медициной. Многие русские, которые живут в Англии, вспоминают советскую медицину. Не потому, что раньше было всё так хорошо и прекрасно, а саму организацию поликлинической системы. Ведь это было удобно людям. Но, видимо, о людях, совсем, не думают. (Кто? Шведско-эстонско-английские или наши, родные, «организаторы здравоохранения»? - Б.С.) Мне кажется, что семейные врачи нужны, но в небольших посёлках, сельской местности. Вот там они будут незаменимы, в смысде оказания всесторонней помощи», - вторит Ольге из Швеции Irina из Эстонии (всё возвращается «на круги своя» - вспомним варягов - «вещего Олега» и княгиню Ольгу — Б.С.).

Больно чувствовать за этими строками ностальгию, как таковую — не по Родине, а без таковой, граничащую со смертным опустошением. Помоги, им, Бог! Всё правильно. Но можем, ли, мы, здесь — в России, «почивать на лаврах», зная, что у нас организация поликлинической системы лучше, чем у «них»? Не мы ли, возмущались ей и «разделывали, под орех» несчастного участкового терапевта — мытаря из мытарей? Что, нам уже не нужно, чтобы он был идеальным — никого бы, никуда не посылал? Не оказывается ли у нас каждый пациент, как в «глухой деревне», едва возникнет необходимость обследоваться, или при трудоустройстве, или при оформлении инвалидности, не дай Бог? Мне кажется, что в «глухой деревне» он быстрее пройдёт всех специалистов и все обследования, чем в «безразмерном» городе.

Как, не нужен в городе врач общей практики?

«Да и не семейные, эти врачи, у нас, в Эстонии. Разделили город на участки (примерно, как и было раньше), но и люди, ведь, теперь, стали мобильнее: меняют квартиры, переезжают. И что, будешь в другой район больной мотаться?», - отвечает её, и нашим, мыслям её, и наша, соотечественница Лариса: «Эта же «сказка» была и у нас — семейный будет «вести» Вашу семью всю жизнь! А у нас: бабушке — 79, мне — 55, сыну — 27, внучке — 4. Что, врач будет 200 лет жить? На приёме сидишь с давлением, рядом кашляющие и плачущие детки, их пропускаешь, а сама... Врач — педиатр, бывшая. Хорошая (определение - ! - Б.С.), но она и училась на педиатра, на взрослых и старых ей и смотреть не хочется, но надо людей на участке иметь, деньги! Боритесь против введения этой системы!»

Налицо необходимость участкового территориального деления и порочность «нагрузок на врача». Об узкой специализации и педиатрии, тем более, даже и речи нет — очевидно, без слов.

Нам помогает Леся из США: «Я тоже думаю, что ничего хорошего из этой затеи не получится. У нас, и сейчас, (где это - «у нас»? - Б.С.), когда врач видит кучу(?) больных, каждый день, «по своему профилю», умудряются такие ошибки делать, что только удивляться остаётся, как, до сих пор, большая часть, к ним обратившихся, всё-таки, жива. А, представьте, что будет, если к такому доктору придут и большие, и маленькие, и все с разными «болячками». Плюс «на консультацию к специалисту» такой врач, уже, не сразу отправит (кто же сразу признается, что не понимает, в чём дело), а запущенную болезнь, да ещё леченную неправильно, лечить может быть, ой как (точнейшее определение! - Б.С.) сложно, если, вообще, возможно. Сейчас, временно, в США. Здесь эта система, как раз, и используется. Это ужас!"

(И правильно, что временно! Не бойся — мы с тобой! - Б.С.)

"Институт семейных врачей — это ГИБЕЛЬНО скажется на всей медицине. Живу там, где ведут больных семейные врачи. Их учат, переучивают, - не справляются они. Чаще всего, просто, выписывают рецепты, лекарства называешь сам. К специалистам-то направляют, но когда уже требуешь или когда запущено всё», - продолжает «сгущать краски» другая Ирина: «Деньги ЭКОНОМИТ семейный врач, иначе сам будет сидеть голодным. А детям нужен, обязательно, педиатр».

Согласен. А взрослому — узкий специалист, в том числе, - и терапевт!

«... В наше время нужно (! - Б.С.) иметь личного (! - Б.С.) врача, вот, что касается его профессиональной подготовки, — это уже другой вопрос, и, наверное, понадобится и новый закон (? - Б.С.). Мысля приснится, тому же Зурабову, вроде, и путёвая, а как в жизнь воплотить — не знает. Вот и экспериментирует, экспериментирует... ... ...», - «режет правду-матку» о «теоретиках» и «тактиках» «организации здравоохранения» Арина.

«Семейный врач — это гибель для нашего здравоохранения... Фактически, те функции, которые выполняет семейный врач, может выполнять фельдшер с высшим образованием. Семейный же, врач, должен бы, иметь лицензию на занятие такой практикой (имеется ввиду — быть, на законных основаниях, проспециализирован, чтобы легитимно и профессионально заниматься специализированной деятельностью — я так понимаю — Б.С.)», - подводит убийственный итог Татьяна.

Что тут скажешь? «...И грустно и смешно...», «когда, бы, не было так грустно...».

Как обеспечить качество здоровья населения.

Говоря о качественном улучшении показателей здоровья населения, мы не можем ограничить оказание амбулаторной специализированной помощи первой врачебной помощью — качество оказания специализированной помощи, и так, как показывает статистика, не отличающееся высокими оценками, снизится ещё больше.

Резюме.

Вот, приблизительно, с таких, и личных впечатлений, не считая «режущего слух диссонанса» в профессиональной специализированной подготовке, и началось, и подпитывалось критическое восприятие проблемы организации, так называемой, «первичной медико-санитарной помощи».

Этот термин тоже условен. Я бы говорил, в нашей стране, об организации амбулаторной помощи, вообще. Это шире и правильнее.

Одна из моих пациенток, вызывающих у меня расположение, женщина зрелого возраста, когда мы в дружеской беседе, в свободные минуты, обсуждали состояние перспектив развития здравоохранения и конкретность подхода решения проблем, стоящих перед ним, ужаснувшись, описанному мной, подобным образом, положению вещей, сказала: «Не может быть - всё засекречено».

A priori, приблизительно так и мне, поначалу, казалось. Мы все были воспитаны в убеждении в непогрешимости «решений партии и правительства», в том, что всё за нас продумано, до мелочей.

Ключевое противоречие «семейной медицины».

Совершенно справедливо считается, что ОВП ,и в городской местности, должны создаваться не в дополнение, а вместо специалистов амбулаторного звена. В то же время, пока, признаётся, что, оставаясь врачом широкого профиля, врач общей практики (семейный врач) не может полностью заменить педиатра, хирурга, акушера-гинеколога, невропатолога, окулиста, дерматовенеролога и других узких специалистов.

Это противоречие требует однозначного разрешения.

Реальная роль врачей общей практики.

Может быть, для того мы сейчас и работаем на новом месте, «позиционированные» как ВОП, чтобы выявить недостатки, выявить необходимое?

Социальная роль врача общей практики.

Согласно представлениям социологов, социальная роль — это поведение, которое ожидается от человека, занимающего определённый статус.

Статус врача общей практики определён его концептуальной моделью. Соответствуют ли концептуальная модель ВОП и его статус ожиданиям и наших пациентов, и наших товарищей — узких специалистов, и нас самих, прежде всего, как «зрячих», профессионально подготовленных врачей?

Никто из практических врачей, да и любой здравомыслящий человек, я уверен, никогда в жизни не догадался бы, что в нашем здравоохранении, официально, не существовало специальности участкового врача.

Когда квалифицированный врач слышит о появлении новой специальности - «врач общей практики», когда эту специальность официально противопоставляют участковому терапевту, когда врач «с пелёнок» слышит о том, как страдает организация первичного приёма из-за необходимости постоянных консультаций со специалистами, - возникает естественное ожидание того, что эта специальность, согласно названию, будет отличаться от терапевта в сторону большей специализации, которая позволит участковому врачу заменить узких специалистов на приёме.

И сейчас узкие специалисты ведут приём в узкоспециальной области. И, так же, как и в случае с участковым терапевтом, никому из здравомыслящих людей (простите за резкость) не придёт в голову, что заменить существующих специалистов можно врачами, не имеющими нужной специализации.

Но, как и в советское время, пытались сделать из участкового терапевта, называя его терапевтом, врача, выполняющего функции специалистов, не дав ему специализации, так и сейчас из врача общей практики пытаются сделать что-то новое..., ...но вот уж действительно: «хотели как лучше…».

Фобии.

В чём же тут дело? Вспоминается, прочитанная в детстве, армянская сказка, в переводе С.В. Михалкова, о жадном богаче, который, имея, всего лишь, одну шкурку, захотел заказать скорняку как можно больше шапок. Соответственно — получил не одну, а несколько шапок, сшитых из одной шкурки, но, очевидным образом, не пригодных для использования из-за недопустимо маленьких размеров.

То же самое происходит и с социальной ролью участкового врача: и сам он один, и специализация у него одна, - но надо сделать так, чтобы он работал за нескольких специалистов.

Что же делать? Вывод напрашивается сам собой. Не из «одной шкурки» - из одного терапевтического образования - «кроить» нового врача, а дать ему несколько «шкурок» - образований по нескольким специализациям, в дополнение к, уже имеющейся, терапии и сшить из них несколько «шапок» - специальностей - на все «сезоны» его работы.

Но, возможно ли такое? Главной заслугой «семейной медицины» я считаю то, что пока не было в отечественном здравоохранении понятия «семейной медицины», или понятия «врача общей практики», никто, конкретным образом - на практике, подобным вопросом не задавался.

Сейчас этот вопрос поставлен, но довести его, до конца, мешает прежний страх перед обширностью, стоящих перед участковым врачом задач: как он один сможет освоить столько специальностей?

Именно — страх: любой человек испытывает страх, если его заставляют сделать то, что он не умеет делать, даже если цена этого действия ничтожна, но в данном случае — сами понимаете... - тем более.

То есть, мы боимся взять на себя ответственность за профессиональное исполнение обязанностей в узких специальностях и говорим о том, что участковый терапевт виноват в том, что он не работает за специалистов.

И боимся дать ему образование специалистов, потому что боимся, что он не справится с обширностью заявленных задач, поставленных перед ним.

Так, что же делать? Как преодолеть страх перед задачей, которая кажется неразрешимой? Можно сделать вид, что проблемы нет — «спрятать голову в песок».

Но нужны ли все, вменяемые в обязанность участковому врачу, специализации?

А выход есть, и не иллюзорный.

О компетенции врача общей практики. Адекватные, социальной роли врача общей практики, профессионально должностные требования к концептуальной модели врача общей практики.

Нужно ли нам «распылятся» на весь широкий спектр специальностей, вменяемых в обязанность участковому врачу? Совершенно справедливо, и не только с моей точки зрения, у нас уже «отстояли» уникальную, в мировом здравоохранении, систему оказания педиатрической помощи. Человека, разрушившего бы, это, без преувеличения(!), можно, было бы, обвинить в геноциде. Не говоря, уже, о том, что это, было бы, чревато социальными катаклизмами. Нам дали длительную возможность пообщаться с практиками-педиатрами.

Может быть, для того нам так много и давали «попробовать», чтобы мы смогли убедиться на практике и сформировать свою точку зрения. И именно в этом и есть реальное начало «семейной медицины».

И, слава Богу, этого было достаточно, чтобы оценить принципиальное отличие подготовки и специфику работы педиатров и понять необходимость сохранения их специализированной службы без нашего дилетантского участия.

В нашем здравоохранении, помимо педиатрии, уже существуют сложившиеся обособленные организационные системы. Такие, как отдельные системы организации специализированной помощи с функцией диспансеризации, отчасти, — там, где она необходима: специализированные акушерско-гинекологическая, травматологическая, стоматологическая, фтизиатрическая, санитарно-эпидемиологическая и инфекционная, кожно-венерологическая, психиатрическая службы. Нужно ли их разрушать и отказываться от них?

И каков же должен быть объём компетенции амбулаторного участкового врача, наверное, уже, и взрослого, и детского — отдельно? Ведь в педиатрии, тоже, есть свои узкие специалисты. Хотя, в педиатрии нет постоянной необходимости в решении вопросов профессиональной пригодности, может быть, - такой, как у «взрослых» врачей, постоянной необходимости в решении вопросов выхода на инвалидность. В этом случае, может быть, и не нужен «педиатр общей практики»?

С другой стороны, как терапию, так и педиатрию, в её общем аспекте, в настоящее время, нужно считать отдельными узкими специальностями, наряду с другими. И может ли обойтись участковый врач, будь он терапевтом или педиатром, специализацией только в одной узкой специальности — остаётся вопросом. С точки зрения элементарной логики, здравого смысла — вопросом чисто риторическим. Но, что, пока, на практике — мы видим.

Так, каков же должен быть объём оказания помощи, оказываемой участковым врачом, каков же, должен быть объём компетенции амбулаторного участкового врача?

Мероприятия в объёме ПМСП выполняются при хирургических болезнях, болезнях женских половых органов и молочной железы, инфекционных болезнях, туберкулёзе, заболеваниях нервной системы, психических заболеваниях, кожных и венерических болезнях, болезнях уха, горла, носа, глазных болезнях, профессиональных, стоматологических, аллергических и генетических заболеваниях. Эта, же, сфера деятельности, соответственно, приписывается врачу общей практики.

Опыт практической работы однозначно, определённо и наглядно, показывает, что, по объёму нагрузки на специалиста, наиболее востребованы хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, оториноларингологи, окулисты и невропатологи.

Акушерско-гинекологическая и травматологическая специализированные службы уже существуют. К категории наиболее востребованных специальностей следовало бы отнести и эндокринологию, и иммунологию, в широком смысле слова: включая инфекционные процессы, ревматологические и, в целом, аутоиммунные процессы, и аллергологию. Эти области, как и генетика, так же, может быть, требуют организации специализированных служб, но и доступный амбулаторный приём, без них, не сможет обойтись.

Таким образом, «в сухом остатке», мы получаем терапию, как узкую специальность(!); эндокринологию; иммунологию, о которой мы говорили - в широком смысле слова; неврологию; возможно – генетику (в будущем — сейчас, дай Бог, осуществить, хотя бы, самое необходимое); хирургию; оториноларингологию и офтальмологию.

Вот приблизительный круг специальностей, по которым, с моей точки зрения, необходима полная специализация врача общей практики. Без этого врач первичного звена, именно в нашем здравоохранении, не сможет оказать помощь, в должном объёме: не только не сможет оказать адекватную специализированную помощь, работая на амбулаторном приёме вместо специалистов, но и, должным образом, первую врачебную (первичную медико-санитарную – по формальной терминологии) помощь .

Ведь не только пациент не знает, за какой помощью он обращается к врачу: за первичной медико-санитарной или за специализированной? И врач не знает, какую помощь нужно оказывать пациенту при первичном контакте: первичную медико-санитарную или специализированную, если он не в состоянии провести дифференциальную диагностику в узкоспециальных областях, не пройдя специализацию в каждой из них.

Он не только не будет иметь престижа, но даже элементарного авторитета, позволившего бы ему на равных строить свои взаимоотношения со специалистами, хотя бы разговаривать с ними на, одном и том же, языке.

С точки зрения востребованности, как показывает практика, собственно, инфекционные болезни, туберкулёз, кожные и венерические, стоматологические, психические заболевания, акушерство и гинекология, мне кажется, такой полной специализации, хотя бы, на первых порах, не потребуют, и здесь объём оказания помощи врачом общей практики допустимо, было бы, ограничить объёмом первой врачебной помощи.

По существу, речь идёт о необходимости адекватного изменения профессиограммы и, соответственно, профессионально-должностных требований концептуальной модели врача общей практики (семейного врача) для здравоохранения РФ.

Конечно, если ставить целью специализацию во всех узкоспециальных областях, формально отнесённых к сфере деятельности врача общей практики, то это представляется сложным для реализации из-за большого объёма информации. Но специализация во всех этих областях, с практической точки зрения, и в силу меньшей заболеваемости подобной патологией, и в силу сложности специальностей, и в силу наличия уже организованных специализированных служб, и не нужна.

Специализация же, в наиболее востребованных специальностях, которые, к тому же, ещё и не охвачены функцией диспансеризации, вполне посильна и необходима. Она «замкнёт» весь круг медицинских специальностей в амбулаторном отечественном здравоохранении, не оставив, ни одну из них, не охваченной диспансерной функцией.

Она многократно увеличивает организационный эффект внедрения врача общей практики: даёт возможность использования его в МСЭ и в экспертизах профпригодности, как при первичных, так и при периодических осмотрах. И то и другое сейчас востребовано, как никогда: МСЭ чрезвычайно перегружены, институт профпатологов и профпатологии, как таковой, сведен к минимальному минимуму, если не к нулю. Если он раньше, вообще, существовал, достаточно широко. А стандарт подготовки ВОП по профпатологии, включающий, всего, 8 часов, теперь, юридически, недостаточен для работы в этой сфере.

Врач общей практики и медико-социальная экспертиза.

Наделение врача общей практики реальными административными полномочиями открывает закономерную возможность деятельности ВОП в сфере экспертизы, что немаловажно.

Для круга обязанностей врача общей практики дополнительная переподготовка в области экспертизы профессиональной пригодности, полная переподготовка по МСЭ, полная переподготовка по основным узким специальностям, при условии их совместного проведения, не станет обременительной, а, напротив, рационально дополнит друг друга, сократив, при наложении, совпадающие темы.

К основным узким специальностям: хирургии, оториноларингологии, неврологии, офтальмологии, с моей точки зрения, следовало бы добавить эндокринологию, может быть, клиническую иммунологию и гематологию.

Это даст возможность врачу общей практики самостоятельно проводить, административно и законодательно обоснованную, экспертизу. Экспертизу, не только временной нетрудоспособности в пределах 30 дней, но и экспертизу длительных случаев временной нетрудоспособности.

При наличии показаний, самостоятельно направлять больных на МСЭ: по нозологическим формам каждой из данных специальностей, включая терапию, выступать в роли и лечащего врача, и каждого из специалистов, и заведующего отделением, и заместителя главного врача по экспертизе, одновременно.

Проводить, при необходимости, предварительное стационарное обследование перед направлением на МСЭ с помощью стационаров на дому по всем вышеперечисленным специальностям.

Адекватная специализация и наделение участкового врача адекватными административными полномочиями позволит ему, в том числе, проводить, самостоятельно, экспертизу профессиональной пригодности.

Любой практический врач и любой человек, когда-либо сталкивавшийся с проведением экспертиз, скажет, насколько всё это облегчит жизнь людям, оформляющим трудоустройство, инвалидам, их родственникам и знакомым, принимающим в них участие, насколько это, организационно, упростит работу врача, сколько сэкономит средств, в том числе, средств пациентов.

А как это актуально сейчас? Разве не в этом исполнение предназначения общеврачебной практики?

Профилактическая роль здравоохранения, как социальная роль врача общей практики.

Основное направление профилактической деятельности для работающего населения – это первичные предварительные и периодические профессиональные осмотры. Да и пенсионерам, не только инвалидам и участникам Великой Отечественной войны, которых, к сожалению, остаётся всё меньше, но и другим льготным категориям нашего населения, не говоря уже о беспомощных инвалидах, проходящих МСЭ, тем более, совсем ни к чему обходить массу специалистов при ежегодных осмотрах, в рамках диспансеризации населения и других обследований.

Конечно, если ставить целью специализацию во всех узкоспециальных областях, отнесённых к сфере деятельности врача общей практики, то это представляется сложным для реализации из-за большого объёма информации. Но специализация во всех этих областях, с практической точки зрения, и в силу меньшей заболеваемости частью патологии, и в силу сложности некоторых специальностей, допустим, психиатрии, и не нужна. А специализация в, наиболее востребованных, специальностях вполне посильна и многократно увеличивает организационный эффект внедрения врача общей практики: даёт возможность использования его в МСЭ и в экспертизе профпригодности, как первичной, при трудоустройстве, так и при периодических осмотрах.

И то и другое сейчас востребовано, как никогда: МСЭ чрезвычайно перегружены, институт профпатологов сведен к минимальному минимуму, если он вообще представлял из себя ранее что-то значимое, и экспертиза профпригодности осуществляется, как Бог на душу положит. А функция экспертизы профессиональной пригодности — одна из основных профессиональных и социальных задач здравоохранения, если не основная. И лежит эта задача на плечах, прежде всего, участкового врача — каждого - ежедневно и ежечасно — и всё в неразрешимом и неразрешённом виде.

Социальная работа.

С социальными работниками, с медицинскими сёстрами службы социальной помощи мы работаем, практически ежедневно, в тесном постоянном контакте. Считаю, что необходимо восполнить пробел и в сфере социально-правового образования врачей общей практики и дополнить участковую службу социальными работниками. Тем более, что теперь мы относимся к одному ведомству. Необходимость интеграции, так называемой, первичной медико-санитарной и социальной помощи, с моей точки зрения, просто очевидна, как аксиома. И там, и там — и в социальной работе, и в «семейной медицине» — объектом наблюдения являются семья, нуждающиеся члены нашего общества.

Службы социальной помощи не имеют, в своём составе врачей, слособных, хотя бы, провести лицензирование медицинской деятельности.  Я знаю, медицинские сёстры нашей муниципальной организации социальной помощи просили свою администрацию о выделении врача в их подразделение. Что тут скажешь? - Невесты на выданье...

Социальные технологии.

Технологии для людей — разве это не преимущественный приоритет, по сравнению с механистической модернизацией техносферы? В чём-то государство должно взять на себя решение этой задачи.

Но решить эту задачу, с позиций чистого альтруизма, не под силу, даже, государству. Хозяйственно-экономические - вспомогательные - технологии совсем не будут лишними при внедрении и продвижении социальных технологий.

Место врача общей практики в социально-экономическом устройстве современного общества.

А если мы предполагаем, что врач общей практики, как и все граждане нашего обновлённого, «перестроенного», государства, будет жить в постиндустриальном обществе, где в основе экономики лежат частные домохозяйства и индивидуальная трудовая деятельность, то его, как и всех граждан нашей страны, надо профессионально подготовить и в области управления, и в области экономики, и в области права.

Заочно, за время прохождения специальных профессиональных курсов, есть реальная возможность дать практическому врачу легитимное высшее и экономическое, и управленческое образование: для легитимной управленческой, организаторской работы, для легитимной реализации фондодержания и т.д. Здесь, ведь, тоже, нужны профессиональные знания и умения, юридическое их признание: сертификация и лицензирование.

Социальный и хозяйственно-экономический эффект специализации.

Экономические механизмы регулирования выровняют, соответственно реальной потребности, диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи. Приоритеты дорогостоящего стационарного лечения, дорогостоящей и малодоступной специализированной медицинской помощи, не только стационарной, но и амбулаторной, будут дезактуализированы.

Но мы не сможем настаивать на исключении специализированной помощи из амбулаторной практики без равноценной, адекватной замены.

Во первых, мы не сможем разрушить то, что уже создано: отказ от амбулаторной специализированной помощи в нашей системе здравоохранения невозможно себе представить — это социальная катастрофа.

Во вторых, более дешёвые - стационарозамещающие - технологии в узкоспециальных областях возможны при условии сохранения амбулаторных узких специалистов.

В третьих, мы сможем обеспечить возможность диспансеризации пациентов с узкоспециальными нозологиями. И, в то же время, все уровни государственного устройства (и местный, и региональный, и муниципальный) смогут сэкономить, не создавая сетей узкоспециальных диспансеров, только в том случае, если участковый врач будет проспециализирован.

Наконец, если участковый врач — не специалист, то что заставит пациента отказаться от услуг специалиста или от специализированной стационарной помощи, тем более? Участковый врач останется неконкурентоспособным и невостребованным - «бесплатным приложением».

Остаётся, только, разработать эти механизмы замены амбулаторных специалистов на специализированных участковых врачей общей практики, подвести под них реальную законодательную базу и обучить ими, этими новыми организационно-экономическими механизмами, пользоваться.

1.2. Организация здравоохранения и участковая работа.

Организационные беды нашего здравоохранения.

Организация здравоохранения остаётся, с советских времён, полностью забюрократизированной, расплывчатой, неконкретной системой, несмотря на формальное внедрение таких экономических элементов, как, например, страховые принципы.

В организации нашего здравоохранения нет причинной связи между организационными, экономически стимулирующими, или облегчающими труд, или улучшающими качество работы, усилиями и реальным видоизменением труда, приводящим к улучшению качества, эффективности, доступности «законченного результата».

Практическая лечебно-диагностическая работа в поликлинике оставлена на честное, абсолютно бескорыстное, профессиональное исполнение своих обязанностей и участковыми врачами, абсолютно неподготовленными в организационных вопросах, но умеющими грамотно лечить, и узкими специалистами, задыхающимися от нагрузки, а, так же, другими практическими врачами и сёстрами, независимо от всех вышеупомянутых «организационных» усилий: чему, профессионально, врачей и сестёр научили — то и «работает».

Системность здравоохранения.

Разве менее интенсивно, чем в годы ВОВ, мы должны исправлять недоработки в нашем, «дышащем на ладан», здравоохранении? Или мы должны, простите за резкость, тупо уставившись на Запад, ждать, когда они нам скажут, что нам надо делать с нашим здравоохранением, а самих себя считать не способными, в принципе, разобраться с собственными проблемами?

Увядают ростки системности, заложенные, именно, в систему нашего советского здравоохранения в годы советской власти, перед которыми «снял шляпу» весь мир на Алма-Атинской конференции ВОЗ.

Тонус и «направление жизнедеятельности» - modus vivendi, заданные М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, остаются актуальными, до сих пор, и останутся, я уверен, в дальнейшем, для всех сотрудников кафедры факультетской терапии медицинского факультета Московского Университета — ныне Первого Московского медицинского университета, начиная от заведующего кафедрой, до нянечек-санитарочек, некоторые из которых работают там всю жизнь: от девочек-подростков до глудбокой старости — по 70 лет.

Увядают, уже не ростки, а «зрелые деревья» - «деревья познания»: вековые наработки традиций отечественного клинического мышления, заложенные Матвеем Яковлевичем Мудровым, отдавшем жизнь при исполнении служебных обязанностей врача, Григорием Антоновичем Захарьиным, всегда, (не оглядываясь, ни на своё здоровье, ни на, собственные, личные интересы, с принципиальной щепетильностью,) отстаивавшем правильную точку зрения.

А правильная точка зрения думающего врача - это, порой, не только здоровье, но и, может быть, человеческая жизнь, и, даже, не одна...

Как нам организовать здравоохранение.

А организовывать это здравоохранение, с моей точки зрения, должен работающий практик — «под себя», чтобы ему «с руки» было работать. По принципу: «Делай как я!», - а не по принципу: «Делай, как я сказал!»

Если уже говорить совсем откровенно, то можно сказать, что ни один из организаторов здравоохранения не ведёт самостоятельного амбулаторного приёма, не находится сам в административных рамках статуса участкового врача, не находится, ежедневно, в положении подотчётного лица. Являясь врачом, чаще всего — врачом-специалистом, зачастую выдающимся высококвалифицированным специалистом в своей клинической области, не всегда, может быть, имеет практические навыки терапевта, а если и является терапевтом, то терапевтом — клиницистом, а не участковым врачом.

Являясь врачами - «лечебниками», организаторы здравоохранения не имеют профессиональной подготовки санитарных врачей в области «организации здравоохранения». Тем более, врач, даже санитарный врач — «организатор здравоохранения», по профессии, не имеет профессиональной подготовки, и, тем более, практических навыков, в менеджменте и в экономике. Тем более, ожидать от организаторов здравоохранения какой-то предпринимательской роли - роли людей, которые не воспроизводят старое, а могут предложить что-то новое, которые заинтересованы в этом новом, которые могут и заинтересованы взять на себя ответственность за реализацию предложенного, в этой ситуации, мягко говоря, сложно.

А что говорить об организации делопроизводства?

Наряду с закономерной консервативной ролью, основной, «по определению», для административного должностного лица, роль организаторов, с моей точки зрения, должна заключаться в создании и предоставлении каждому участковому врачу организационных моделей профессиональной деятельности, моделей образования, соответствующих потребностям индивидуального профессионального и административно-организационного развития каждого врача, его участка работы, с последующей государственной аттестацией и сертификацией индивидуальных достижений каждого врача и «вплетением» индивидуального пути развития каждого врача в «строку» социальной организации и социальной политики муниципального образования, региона, государства.                                                                   

«Полевые» организаторы здравоохранения.

А «полевые» организаторы здравоохранения: заведующие отделениями, не говоря, уже, о заведующих поликлиниками, и заместители главного врача по лечебным направлениям? Каков конкретный результат их деятельности? К примеру, наш новый главный врач городской больницы, шаг за шагом, планомерно сокращает «средние» управленческие должности (они оказались «крайними», и заслуженно). Их содержание, просто, невыгодно.

И ничего от этого не меняется. Полное «отсутствие влияния их присутствия». Даже не стало свободнее и спокойнее работать, как это бывает, когда работаешь без заведующего отделением, например, — никуда не надо бегать, ничего не надо согласовывать, - работаешь сам.

В последнем случае, налицо, конкуренция двух должностей. Зачем содержать две, когда можно оставить одну?

И для чего поликлинический врач вообще? Для оправдания бюрократического аппарата, начиная с заведующего отделением?

Участковая работа и организаторы здравоохранения.

А организаторы здравоохранения, выше заведующего отделением и заместителей главного врача, по одному из лечебных направлений, практической лечебной работы и практического амбулаторного приёма не ведут. У них нет, и не может быть, в этом случае, ни малейшего стимула что-то изменять, если они не способны, при этих обстоятельствах, чувствовать ситуацию «изнутри».

Опыт работы участкового врача.

А участковый врач, формально, якобы, никакой организационной роли не играет. Но кому он нужен и кто говорит об этом медицинском организационном опыте участкового врача? В организации здравоохранения нет такого «организатора здравоохранения»: нет такой организационной специальности и такой организационной должности - «участковый врач». Нет такой научной дисциплины ни в санитарии — в организации здравоохранения, ни в практической медицине: «работа участкового врача».

А работа участкового врача — это работа основного лечащего врача в российском здравоохранении. Разве это - «пыль под ногами»? Разве ключевой участок в работе российского здравоохранения не требует подробнейшего конкретного разбора и регламентации: регламентации делопроизводства, административной, организационной, экономической, юридической регламентации?

Приоритеты кадровой политики в здравоохранении.

Профессиональные кадры у нас, в нашем национальном здравоохранении, используются, в основном, или для руководящей, или для научной работы. Приоритеты, перспективы профессионального и, общественно значимого, роста врача отданы исключительно этому. А врач, если мы не забыли, предназначен для лечения больных.

Не следует забывать о том, что та огромная масса врачей, задействованная в, так называемой, «организации здравоохранения», не работают на участке, или специалистами, или в стационаре, хотя подавляющее большинство из них закончило, именно, лечебные факультеты. А мы, всё, сетуем на нехватку врачебных кадров.

А насколько правомерно здесь распределяется фонд заработной платы? Кому достаются «вершки», а кому - «корешки»? Где - «мухи», где – «котлеты», товарищи?

Адекватность компетенции организаторов здравоохранения и участковых врачей социальной роли здравоохранения.

Нужна ли вся эта громоздкая система управления здравоохранением, помимо всего прочего, отнимающая львиную долю профессиональных врачебных кадров? Почему лечебные факультеты, в конечном итоге, готовят организаторов в здравоохранении, не имеющих легитимного диплома об образовании в организации здравоохранения, не имеющих профессионального представления об организации здравоохранения, об экспертизе стойкой утраты трудоспособности и профпригодности и социально-правовых последствиях этих видов экспертиз, не говоря уже о правильном профессиональном представлении о менеджменте, экономике, способах решения правовых вопросов? Да и, вообще, о социально-правовой сфере имеющих, весьма и весьма, приблизительное представление, не отражающее современных подходов решения проблем в этих сферах и реальной потребности населения в решении подобных вопросов.

Почему нельзя «кругозор» каждого участкового врача расширить, подобным образом, чтобы он сам, напрямую, на месте, свободно бы разбирался во всех этих проблемах, без «промежуточных инстанций».

А в каком положении оказывается участковый врач, не обладая, всеми этими, элементарно необходимыми для первичного приёма, социально значимыми знаниями, оказываясь неспособным решить насущные медицинские и, вытекающие из них, социально-правовые проблемы пациентов?

Сам он в этом виноват, или это, всё-таки, упущение в организации здравоохранения и пробел в системе его, участкового врача, подготовки, пробел в его «концептуальной модели»?

Может быть, проблема в отсутствии регламентированной системы? О какой доступности медицинской помощи для пациентов можно говорить в этом случае? А о доступности образования для врачей?

Узкий специалист и амбулаторная работа.

С моей точки зрения, плановая амбулаторная работа не свойственна узкому специалисту. По объёму охвата населения, и численно, и территориально, ему непосильна ни диспансеризация хронических больных, ни, даже, амбулаторная реабилитация, в острых случаях.

У него нет участкового деления сферы деятельности, нет возможности выезжать на дом. Нет, даже, чётко определённого закрепления за амбулаторным приёмом: сегодня он работает амбулаторно, завтра – в стационаре; сегодня на амбулаторном приёме, соответственно, работает один врач, завтра – другой.

Реальный эффект консультации, в этих условиях, возможен, лишь в том случае, если больной нуждается в оказании экстренной помощи или в госпитализации. И результатом консультации будет оказание экстренной помощи или направление пациента в стационар.

Если возникает необходимость, более или менее продолжительного, амбулаторного лечения, то или узкий специалист оказывается связан необходимостью заниматься плановой амбулаторной работой, что ему не свойственно, и отнимает время от консультативной функции, или пациент остаётся без должного внимания.

Врач общей практики и амбулаторная работа в узкоспециальных областях.

Только поле деятельности участкового врача концентрирует возможности здравоохранения в амбулаторной сфере. Но для осуществления амбулаторных функций в узкоспециальных областях необходимо повысить квалификацию участкового врача и наделить его соответствующими административными полномочиями. Реализовать это позволит, только, узкая специализация участкового врача в необходимых областях. По наиболее востребованным специальностям - в первую очередь.

Неадекватность организации специализированной помощи.

С моей точки зрения, проблема не в том, что слишком детально всё специализируется, а в том, что специализация амбулаторного, участкового, врача отстаёт от специализации, дифференцировки лечебно-диагностического процесса. Это пробел, именно, в организации здравоохранения и в образовании врачей в нашей стране. Именно этот пробел и должна восполнить общая врачебная практика.

Удовлетворённость, в процентах, участковыми терапевтами, почти в два раза превышает удовлетворённость работой врачей специалистов и поликлиники в целом. Исходя из этого, скорее, нужно говорить о низкой доступности и низком качестве не участковой терапевтической, а специализированной помощи. (Что зависит от плохой организации работы поликлиники в целом, невозможности организации участковой работы специалистами, от отсутствия узкой специализации участковых врачей.)

А мы собираемся, вообще, исключить специализацию участковых врачей — оставить им первую врачебную — первичную медико-санитарную помощь.

Способен ли врач общей практики на что-то большее, чем терапевт на первичном приёме?

Больной не знает, за какой помощью он идёт к врачу, в том числе, как к узкому специалисту: за первой врачебной или за специализированной. Практика ведения больных, в последнее время, показывает, что пациенты, направленные к специалистам для оказания специализированной помощи, возвращаются от них с одним и тем же ответом: «У Вас есть свой врач общей практики». Ничего другого, никакой специалист слушать не хочет, и, наверное, он прав. А разве можно объяснить больному, в этой ситуации, что мы не правомочны оказать специализированную помощь, что у нас нет, исчерпывающей, специальной подготовки - узкой специализации?

Снова пациент выступает в роли «мячика для пинг-понга» между двумя «ракетками».

Так было. Это и привело к нынешней организационной ограниченности статуса участкового терапевта в условиях бурно прогрессирующей узкой специализации, во всех возможных направлениях.

В то же время, административное руководство, сейчас уже постоянно, настаивает, даже, на оформлении осмотров за специалистов для МСЭ, при проведении профосмотров и т.д. и т.п.

Минимизация нагрузок на амбулаторных специалистов и специализация участкового врача.

Если у участкового врача общей практики будет специализация по узким специальностям, а достаточно основных, то, сама собой, перестанет быть проблемой прямая запись населения на приём к узким специалистам. Снизить нагрузку на специалистов можно, только лишь, проспециализировав врача первичного звена в узкоспециальных областях. В противном случае, или все, как сейчас, будут мучаться со сложностями специализированного приёма, или пациенты останутся без амбулаторной специализированной помощи, вообще.

Другие варианты возможны?

Диспансеризация, специалисты и специализация участкового врача.

Снизить нагрузку на специалистов, оставив специалистов лишь в стационаре, а ВОП на амбулаторном приёме оставив без специалистов, будет невозможно и по причине необходимости диспансеризации населения с хроническими формами патологии в узкоспециальных областях.

И в настоящее время узкие специалисты не способны взять на себя функцию диспансеризации профильных больных, так как в их деятельности не предусмотрен участковый принцип деления обращающегося населения. Они работают по текущей обращаемости. К ним приходят на приём пациенты со всех терапевтических участков. Сами узкие специалисты не закреплены за амбулаторным приёмом: сегодня на амбулаторном приёме работает один, другой – в стационаре, завтра — наоборот.

Я не говорю о посещении пациентов на дому узкими специалистами. Это отдельная «песня», и «песня» очень «громкая».

Для того, чтобы узкие специалисты имели возможность проводить диспансеризацию, необходима организация специализированных диспансеров с участковым территориальным делением населения и закреплением за участком определённого участкового врача-специалиста. Разве это не дублирование труда и затрат? Зачем же тогда ВОП?

А ВОП не может взять на себя функцию диспансеризации, поскольку диспансеризацией хронических, разной степени тяжести, форм узкоспециальной патологии, может заниматься, исключительно, соответствующий специалист. А у ВОП нет специализаций и, соответственно, полномочий на это.

Диспансерное совершенство.

С точки зрения востребованности, как показывает практика, собственно инфекционные болезни, «туберкулёз» (фтизиатрия), кожные и венерические, стоматологические, психические заболевания, как мне кажется, такой полной специализации, хотя бы на первых порах, не потребуют. Тем более, что в этих сферах уже существуют отдельные специализированные, диспансеризированные службы. И здесь объём оказания помощи врачом общей практики допустимо, было бы, ограничить объёмом первой врачебной помощи, как мы её сейчас обозначаем.

При болезнях женских половых органов и молочной железы, инфекционных болезнях, туберкулёзе, психических заболеваниях, кожных и венерических болезнях, стоматологических - так же, уже существуют специализированные службы с функцией диспансеризации.

При придании участковому врачу общей практики, путём специализации, функции оказания специализированной помощи при генетических, гематологических, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, эндокринных заболеваниях, заболеваниях нервной системы, глазных болезнях, хирургических болезнях, болезнях уха, горла, носа, профессиональных заболеваниях организационный процесс диспансеризации, в Российском здравоохранении, всего спетра клинических направлений будет завершён. Ведь, именно, эти специализации, пока, лишены функции диспансеризации — она им недоступна, ни организационно, ни практически. В этом, тоже, пока, «пробел» в организации нашего здравоохранения и он может, и, как мне кажется, должен быть заполнен врачом общей практики.

Организационное упрощение движения пациента по этапам оказания помощи.

Заключение специалиста обязательно для направления в специализированный стационар. Окончательное же, решение о госпитализации всегда остаётся за врачом приёмного отделения или за дежурным врачом, или за заведующим того специализированного отделения, куда направляется больной.

Таким образом, при условии узкой специализации участкового врача, при ведении больных по всем этапам оказания помощи, за исключением высокоспециализированной, будет достаточно участкового врача и врача стационара.

Минимизация нагрузок на стационары и специализация амбулаторного врача.

А если мы задаёмся целью использовать амбулаторного врача для минимизации нагрузок на стационары? И стационарозамещающие услуги в узкоспециальных областях может оказать только специалист, имеющий специализацию. Для проведения стационарозамещающих мероприятий в терапии ВОП не нужен — достаточно участкового терапевта.

Тем более, с помощью оказания первичной медицинской помощи, нельзя снизить нагрузку на стационары, в том числе, и тем более, - на узкоспециальные.

(Ещё раз обратите внимание: мы протвопоставляем участкового терапевта врачу общей практики. Так, должны же, они, чем-то, отличаться между собой, в конце концов? Или нет?)

Специализация стационаров и амбулаторная работа специалистов.

Невозможно передать функции специалистов амбулаторного звена стационарам. В этом случае врачам стационаров нужно будет заниматься амбулаторной работой. А мы и так говорим о дороговизне содержания стационаров. А здесь, по существу, нужно будет создавать сеть узкоспециальных диспансеров. Для решения этой проблемы необходимо оставить врачей первичного звена, врачей общей практики, в амбулаторном секторе проспециализированными.

Специализация участкового врача и специализация стационаров.

Тенденция к концентрации узких специалистов в стационарах, с моей точки зрения, правильная, но проблема, естественным образом, должна решаться проще: участковый врач общей практики, проспециализированный в узкоспециальной области, в спорных случаях, направляет пациента в специализированный стационар, в том числе, терапевтический, если считает нужным, а в специализированном стационаре врач приёмного покоя, врач стационара, решает вопрос о госпитализации.

Случаи, не требующие стационарного лечения, амбулаторно, вместо узкого специалиста, как мы этого и хотим, не только в терапевтических областях, ведёт врач общей практики, проспециализированный в данной, нужной узкоспециальной области.

Специализация стационарной помощи.

Подобную специализацию - вплоть до каждой отдельной нозологической формы - должна иметь стационарная помощь. Как удобно, тогда, будет использовать такие стационары для лечения! Как удобно их будет использовать для обучения!

И специализированная помощь, уже как высокоспециализированная помощь, включая терапевтическую, и должна оказываться, именно, стационарами.

Роль специализированных стационаров и ОВП, включающих специализированных ВОП, в процессе обучения.

Оказание высокоспециализированной помощи в стационарах и специализация ВОП позволит, на практике, стажироваться, и студентам, и курсантам при переподготовке или при повышении квалификации, прежде всего, в условиях более специализированных стационаров, и в амбулаторной общей врачебной практике, с проспециализированными ВОП, в каждой нужной, даже «сверхузкой» специальности, в том числе.

Экспертные функции стационаров, стационарозамещающие технологии и участковый врач.

Так же, как для узкого специалиста на амбулаторном приёме не характерна функция диспансеризации населения с хронической патологией, так и для врачей стационаров не характерна экспертная функция. Как правило, даже тяжёлых больных, очевидно имеющих стойкую утрату трудоспособности, двигательная активность которых ограничена не только пределами квартиры, но даже пределами собственной постели, приходится направлять на МСЭ, после выписки их из стационара, уже из поликлиники. И «не ходячие», даже — без ног, больные из дома «проходят» специалистов в поликлиниках.

С другой стороны, при первичном прохождении МСЭ, как правило, требуется стационарное обследование, и, во многих случаях, его можно, было бы, провести с использованием стационарозамещающих технологий, прежде всего в узкоспециальных областях, при условии специализации ВОП, при условии доверия к нему. Такого же доверия, каким сейчас пользуются заключения стационара, решения заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.

В нашей системе здравоохранения парализованные и безногие «сбиваются с ног», «бегая» по специалистам. Это, как ни странно, практически, - в буквальном смысле этого слова.

Необходимо снижать нагрузку на МСЭ, комиссии признания профпригодности, профпатологов, если они есть, вообще. Но, прежде всего, - на самих пациентов и их родственников. И сделать это удастся только в том случае, если участковый врач будет проспециализирован. Прежде всего - в узкоспециальных областях. В том числе - и в области МСЭ, и в области профпатологии.

Участковый врач и профпатология.

Профпатологи довели «планку» - минимальный уровень подготовки – до 120 часов для разрешения легитимной деятельности в своей области. А как быть участковому врачу, даже врачу общей практики с 8-ю часами подготовки по профпатологии, у которого на амбулаторном приёме, порой, не только каждый второй, а каждый следующий посетитель – каждый(!) - нуждается в экстренном(!) разрешении медицинских аспектов вопроса трудоустройства?

А, могут ли, узкие специалисты, включая терапевта, не указывая в заключении о профпригодности диагноза, как это сейчас полагается, писать в заключении слово «годен», не имея специализации в профпатологии? А узкие специалисты прошли, хотя бы, 120-часовое обучение по профпатологии, соответственно - имеют ли они административное, юридическое право давать заключение о профпригодности? Что же, — каждого специалиста ещё готовить по профпатологии 120 или, даже, 500 часов? Делать для каждого узкого специалиста «узкий» курс профпатологии: только по профильной специальности? С юридической точки зрения, иначе, решить этот правовой вопрос абсолютно невозможно. А зачем тогда ВОП?

Пусть узкие специалисты работают в стационаре. Стационарным больным не нужно заключение о профпригодности. А заключение о профпригодности на амбулаторном приёме будет давать проспециализированный, в узких специальностях и профпатологии, врач общей практики.

Но с января 2007 года ВОП не может легитимно осуществлять деятельность в сфере профпатологии, имея, всего лишь, 8 часов(!) подготовки по профпатологии. А профпатологов, как не было – так и нет! (Снова, наш главный врач, опережая организацию здравоохранения, проспециализировал ключевых администраторов горбольницы по профпатологии.)

В условиях обязательного исключения диагноза, в открытой форме, из «обходного листа», зачастую, и председатель комиссии по экспертизе профпригодности, подписывающий общее заключение, может и не быть информирован об узкоспециальном статусе и диагнозе освидетельствуемого, ориентируясь, только лишь, на общее итоговое заключение узкого специалиста: «Годен». Таким образом, он подписывает заключение, ориентируясь, лишь, на общее окончательное заключение лица, не имеющего юридических полномочий устанавливать это заключение. Или, читая в амбулаторной карте жалобы, анамнез, статус и диагноз, дублирует, в определённой, но конкретной, выражаемой в рабочем времени, мере, за узкого специалиста решение о профпригодности. В этом и заключается его работа. Но, это, ведь, тоже, лишние затраты рабочего времени - трудозатраты, оплаченные из государственного - из нашего с вами, в конечном счёте, - кармана. А зачем тогда ВОП?

Или профессиональные осмотры у нас правильно организованы и ничего менять в нужную, правильную, сторону не надо? Или нам не нужна профпатология, с социальной точки зрения? Нет — право на здоровье гарантировано конституцией. Даже, если ты не хочешь быть здоровым и идёшь на работу, от которой, при твоём здоровье, через пару недель ты сможешь «протянуть ноги» - государство должно тебя защитить от этого опрометчивого шага. Тем более, если ты собираешься работать там, где из-за твоего здоровья ты станешь опасен для окружающих.

Так как? При такой, нынешней, организации здравоохранения мы адекватно обеспечиваем данное, гарантированное Конституцией, право? Или «закон — что дышло: куда поверни (и как захотим) — туда и вышло?» Законодатели куда должны смотреть? И куда они смотрят? Так и хочется вспомнить про «кузькину мать», как про объект для наблюдения...

А где профпатологи? В Электростали, менее, чем в 40 км от Москвы, в городе с официальным населением, почти, в 150 тысяч человек, не считая огромной массы незарегистрированных проживающих, не имеющих местной прописки, в крупнейшем промышленном центре, с массой разнообразных, и самых высокотехнологичных, в том числе, от небольших, до крупнейших в России и на территории бывшего СССР, промышленных предприятий, первый профпатолог появился, только лишь, в 2007 году. И другого нет до сих пор (почти, до 2011 года). И, хоть бы что...

Как сейчас диктуется необходимость санитарно-технического надзора - мы видим на примере предприятий угольной промышленности. А необходимость профпатологов, может быть, не так шокирующе заявляет о себе, но она, может быть, ещё более значима.

А кто будет контролировать состояние здоровья персонала увеличивающейся массы предприятий, в том числе, частных, и его соответствие санитарным и клиническим нормативам, выполняемым производственным функциям, в условиях закономерного ужесточения соблюдения правовых требований? Даже если это будет осуществляться частными медицинскими учреждениями, - всё равно - это не может не остаться заботой государства. Право на здоровье гарантировано Конституцией. И здесь, как минимум, необходим и государственный контролирующий орган, и, соответствующие, подконтрольные стандарты в этой сфере.

Что мешает накоплению опыта?

Мы привыкли к заведённому порядку или не верим, во всяком случае, что можно что-то изменить. Но мы же не можем, бесконечно долго, находиться в одном и том же «зачаточном» состоянии. О какой «планке» мы можем говорить сейчас? Она «не оторвана от земли» у нас, если для подготовки ВОП, согласно его концептуальной модели, сохранён, абсолютно тот же, стандарт образования, как и для участкового терапевта, ни на мельчайшую часть более. Практически, не повторены даже институтские курсы по узкоспециальным предметам. Как нам развивать отношение к семейной медицине, в этих условиях? Только на словах? Не развивая саму, эту, семейную медицину, а развивая, только, отношение к ней?

Как взять за правило?

В качестве примера накопления организационного опыта, на который, я считаю, не только можно сослаться, а нужно равняться, можно вспомнить британский метод отслеживания каждого, даже из самых мельчайших, происшествий на флоте. Все происшествия, на каждом из судов, без малейшего, за незначительностью, исключения, заносятся в единый, для всей страны, журнал и постоянно анализируются. А затем, мгновенно, не откладывая «в долгий ящик», принимается целесообразное, правильное решение для всего флота в целом, необходимое для предотвращения подобных происшествий, в принципе. И эта система действует там несколько сотен лет, если не половину тысячелетия.

У нас нечто подобное действует в авиации, когда после каждого лётного происшествия прекращаются полёты самолётов, данного типа, на территории всей страны, до выяснения причин этого происшествия и их повсеместного устранения. И это и понятно и закономерно, и закреплено законодательно.

Такое необходимо, на примере горной промышленности, в санитарном надзоре за промышленными предприятиями. А в практической медицине? Разве у нас меньшая ответственность?

Реальная оценка специализации участкового врача и правильный организационный вывод.

Если этого не сделать, не проспециализировать участкового врача в, самых востребованных, узких специальностях, наше здравоохранение, и как отрасль знаний, и как организационно-функциональная и административно-правовая структура, «физически» не справится с практикой прямых обращений к узким специалистам.

Нельзя будет развивать стационарозамещающие технологии по узким специальностям.

ВОП не будет в состоянии выполнять роль координатора тактики лечения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи.

ВОП не будет в состоянии выполнять адекватную социальную экспертную роль в экспертизе профпригодности и в экспертихе стойкой утраты трудоспособности.

ВОП не будет в состоянии выполнять роль экономического фильтра не только на пути неэкономичных стадий - этапов лечебно-диагностического поиска, но и экономического фильтра на пути неэкономичных организационных моделей и неэкономичных организаторских структур в здравоохранении.

То есть, не будет достигнута цель – внедрение оказания, так называемой, «ПМСП» по принципам «семейной медицины» и, соответственно, выделяемые средства не будут потрачены по своему прямому предназначению.

То есть, несовместимо понятие— понимание — общеврачебной практики/семейной медицины с понятием первичной медикосанитарной помощи, что под ней подразумевается!

1.3. Делопроизводство.

Делопроизводство в здравоохранении.

Сейчас делопроизводство в здравоохранении носит непредсказуемый характер. Об однозначно определённом, заранее заданном перечне обязанностей участкового врача никто не задумывается, да это и невыгодно: кто чего сколько ни попросит – столько и грузи, сколько довезёт. Хорошо бы, если бы речь шла о настоящей профессиональной работе врача.

Грамотный врач, чем больше работает в своей профессиональной области, тем большее получает удовлетворение. Одна из бывших заведующих нашим поликлиническим терапевтическим отделением недавно сказала: «Как хорошо было раньше. Больной пришёл – ты его выслушал, посмотрел, сделал запись в карту, назначил лечение. А сейчас?» - Чехарда отчётов, справок и т.д... Для кого это всё? Для больного? Для врача? Для здравоохранения?

Только для людей, называющих себя организаторами здравоохранения, и ни для кого больше.

Делопроизводство и адаптационные возможности врача общей практики.

Функции управления – организация, планирование, контроль, мотивация и координация – являются основными в современных управленческих системах. Для их реализации необходимо постоянно владеть информацией. Большая часть служебной информации документируется, так как отношения в обществе, без посредства документов, пока невозможны. Отрасль деятельности, обеспечивающая документирование и организацию работы с официальными документами называется делопроизводством, документационным обеспечением управления. Совокупность документов, взаимосвязанных по признакам происхождения, назначения, вида, сферы деятельности, единых требований к их оформлению называют системой документации. Унифицированная система документации (УСД) – система документации, созданная по единым правилам и требованиям, содержащая информацию, необходимую для управления в определённой сфере деятельности. Обязательный элемент оформления официального документа называется реквизитом документа. Совокупность реквизитов, установленных в соответствии с решаемыми в данной сфере деятельности задачами и расположенных в определённом порядке на носителе информации, называется унифицированной формой документа (УФД). Унифицированные формы документов, применяемые в организации, принято включать в определённый список (перечень), который называют Табелем документов.

Сотрудники организации должны хорошо знать каждую и использовать в своей деятельности только те формы документов, которые включены в Табель.

Таким образом, мы имеем дело с ещё одним мощнейшим инструментом организации работы. Документирование медицинской информации делает клиническое мышление более отчётливым и законченным, как и любая формализация мышления. Я бы, даже, назвал этот процесс внешним, не относящимся к центральной нервной системе и ко всему организму, в целом, фактором стабилизации и укрепления второй сигнальной системы, вообще, как и любая формализация деятельности. В том числе, как, применительно к нам, допустим, стандартизация лечебно-диагностического процесса. Из подобных клише развивается динамический стереотип. Из работ И.П. Павлова и современных исследователей адаптационного процесса мы знаем, насколько динамический стереотип выгоден, с точки зрения экономного расходования энергии и насколько он полезен. Регламентация любого труда, с этой точки зрения, полезна.

Организм врача - непосредственно, в первую очередь, помимо профессиональных методов и организации, - самый главный инструмент в работе врача, вообще, и врача общей практики, в частности. И кому, как не нам самим, позаботиться о его поддержке. С моей точки зрения, процесс документирования и работы с документами в здравоохранении, так же, нуждается в значительном совершенствовании.

Кто из нас видел Табель документов участкового врача, врача общей практики и т.д.?

Выработка чётких, полностью исчерпывающих критериев делопроизводства в здравоохранении, особенно в работе участкового врача – давно назревшая жизненная необходимость, тем более, - в условиях конкретного экономического расчёта и коммерческой хозяйственно-экономической деятельности.

1.4. Правовые аспекты участковой работы.

Попытка юридического взгляда на организацию работы участкового врача.

Мы видим - практика показывает, что легитимными стандарты могут быть, только лишь, при соблюдении цивилизованного уровня компетенции в сфере, в которой определяются эти стандарты. С другой стороны, эта тенденция к повышению требований в специальных сферах, не дающая «снизить планку», отражает несостоятельность, по уровню компетенции и уровню образования, нынешней концептуальной модели ВОП в условиях нашего здравоохранения.

В условиях этой, закономерной, с моей точки зрения, тенденции, «на очереди», после, допустим, профпатологии и педиатрии, и узкие специальности. И сейчас врач общей практики не может работать за специалиста – и образование не позволяет, и статус не предусматривает. А здесь будет наложен и административный, юридический запрет. И что останется от общеврачебной практики? Как был участковый терапевт — так и останется. Юридическая процедура дойдёт до своего логического завершения: что не имело под собой юридических оснований для существования, так как ничем не отличалось от своего предшественника, будет проигнорировано.

Единственным выходом из этой юридической коллизии является только то, что в бывшем советском, а ныне российском, здравоохранении, как говорят, не было специальности «участковый терапевт». Соответственно, у специальности «врач общей практики» не возникнет конкуренции с юридическим понятием «участковый терапевт», поскольку такого понятия не существовало, официально.

Это-то и не даёт юридического прецедента для сравнения специальности участкового терапевта со специальностью врача общей практики. Отсюда такая «беззубая» концептуальная модель ВОП. Но «буква закона» должна, ли, противоречить «духу» здравого смысла?

Врач общей практики и правовые гарантии.

Очень часто в практической работе участковому врачу приходится сталкиваться с социальными и правовыми вопросами. К сожалению, не только мы сами, врачи общей практики, но и должностные лица медицинской администрации, - не всегда мы бываем в них, должным образом, осведомлены, хотя, с моей точки зрения, уже каждый врач общей практики, сам, самостоятельно, должен свободно в них ориентироваться.

Актуальность правового образования работников здравоохранения в социальных вопросах, мне кажется, даже перезрела, а, со временем, она будет, только, увеличиваться и принимать всё более требовательные, если не жёсткие формы.

Предшествовавший Президент РФ высказывал мнение о необходимости создания правовых стандартов, защищающих все стороны, участвующие в социальных процессах. Его требования к Министерству юстиции, ставившие задачу обеспечения приоритетных национальных проектов адекватным правовым сопровождением, так же, подтверждают необходимость решения этих проблем.

Специализация, как гарантия конституционного права гражданина на охрану здоровья в социальном государстве.

В общем, нужны и дальнейшее углубление специализации, как способа развития медицинских знаний, и специализация врачей общей практики — от этого только все выиграют — и специалисты, и участковые, и врачи стационара, и амбулаторные врачи, и пациенты. И, что самое главное, выиграет и государство, обеспечив конституционное право на доступную медицинскую помощь, не только на первичную медико-санитарную, включая квалифицированную терапевтическую, но и на специализированную.

А, ведь, уже сейчас, конституционное право на охрану здоровья, при нашем уровне специализации амбулаторной помощи, подразумевает и оказание специализированной амбулаторной помощи. А мы хотим оставить участковому врачу возможность оказывать, только лишь, минимальную — первую врачебную помощь в узких специальностях, а узких специалистов убрать с амбулаторного приёма.

1.5. Экономика, здравоохранение и участковый врач.

Время перемен и рынок. 

Законы рынка – экономические законы – подобны законам природы: их нельзя изменить волевым усилием, а не учитывать - абсурдно. Их «объективную реальность» может «отменить» только сумасшедший.

Минувшее столетие прошло в споре и в противопоставлении друг другу плановых и рыночных методов ведения экономической деятельности. К примеру, в резолюции «О промышленности», состоявшегося в 1930-х годах 12 съезда РКП(б), говорилось и о серьёзной опасности игнорирования и плановых, и рыночных методов хозяйствования, и об опасности подмены их друг другом. Мы теперь знаем, что игнорирование рынка привело к распаду СССР. На примере нашего здравоохранения, те же рассуждения, что приводят нас к этому выводу о судьбе СССР, приводят, в конечном счёте, к осознанию необходимости работы, новыми, или хорошо забытыми старыми, для нас в здравоохранении, адекватными экономическими – «рыночными» методами.

Один из классиков современной мировой экономической мысли - Нобелевский лауреат М. Фридман видел только два способа координации экономической деятельности: централизованный, связанный с тоталитарным государством или армией, и рыночный. Централизованный способ основан на командно-административной системе, порождающей, как психологический инструмент, явно порочное мышление. Отсюда советское наследие: «дедовщина» в армии, формализм, равнодушие, нецелесообразность и бесцельность, бездушие и в производственных отношениях, и в жизни. Подобная система, по определению, ставит её участников в недосягаемое, друг для друга, положение: делает их невосприимчивыми ни к своему, ни к чужому мнению, лишает их инициативы, стимула к работе.

История учит, что от отсутствия мотивации гибли не только отдельные государства и цивилизации, но и целые общественно-экономические формации. Товарное производство, деньги, рынок выступают в роли естественных экономических, не насильственных методов мотивации, стимулирования высокоэффективного человеческого труда.

Но роль государственного регулирования очевидна и в рыночной системе: мы видим регулирование уровня цен на углеводородные энергоносители, регулирование курсов национальных валют и т.д., но - рыночными методами, учитывающими экономическую ситуацию, а не абсолютно-волевым усилием.

Деятельность предприятий бюджетной сферы и в советские времена велась с применением экономических расчётов, в основе которых всегда лежит точный расчёт себестоимости единицы произведенной продукции (материального продукта или услуги). Но это носило, раньше, чисто условный характер. Например, произведенный на заводе велосипед стоил в магазине 80 рублей, но от директора завода идеологическое руководство требовало поощрить, улучшить материальное благосостояние работников предприятия. В результате себестоимость велосипеда увеличивалась до 400-500 рублей, а продавался он, по-прежнему, – по 80. Одному Господу Богу было известно, как компенсировалась недостача в фонде прибыли предприятия.

Теперь экономические законы – безусловная реальность, не только для бюджетных, но и для «внебюджетных» отраслей, в том числе и для здравоохранения. Разговоры об эффективности становятся и конкретными, и, вообще, возможны, только, на профессиональном языке, использующем категории экономики.

Появились высказывания членов Правительства, что надо изживать дотационный характер некоторых отраслей, в том числе и отраслей социальной сферы. Бюджеты городских и районных больниц остаются в дефиците при недополучении достаточных средств от собственной экономической, приносящей прибыль, коммерческой деятельности.

В выступлениях предшествовавшего Президента РФ звучал призыв к банковскому сектору максимизировать свои усилия, в каждой из приоритетных национальных программ, требование максимизировать экономический эффект от каждого рубля, вложенного в эти программы. Очевидно, что это уже не только дань политической моде, но и свидетельство того, что переход России к рынку – объективная реальность, необратимый процесс, совершающийся на наших глазах.

В этих условиях, по меньшей мере, странно слышать рассуждения, что здоровье не имеет рыночной цены, а, следовательно, надо подразумевать, лечение – себестоимости, что законы рынка в здравоохранении аморальны.

Наверное, не нужно лишний раз говорить, что экономика и рынок, по существу, идентичные понятия: в условиях обмена (рынка) появился универсальный – денежный эквивалент, благодаря которому стало возможным и, само по себе, разделение труда, и экономические расчёты, как таковые, позволяющие сравнивать деятельность друг друга. Не существует сфер человеческой деятельности, включая здравоохранение, которые нельзя, было бы, описать экономическими категориями.

Отсутствие рынка в, какой-либо, из сфер деятельности или монополизация этой сферы деятельности, включая монополизацию государством, приводит к отсутствию контроля над реальной стоимостью произведенной продукции, к отсутствию критериев для распределения, поступающих из разных финансовых источников, средств, в том числе – и из государственных, региональных, муниципальных. Наконец, это приводит к безмерному увеличению затрат.

В условиях рынка, в условиях с, законодательно и административно, утверждённым регламентом хозяйственно-экономической деятельности, как это и происходит в сферах деятельности, составляющих государственный бюджет, напротив, есть возможность выбирать и наиболее дешёвые источники финансирования, и наиболее экономичные варианты исполнения.

В здравоохранении, вынесенном за рамки государственного бюджета, пока, невозможны подобные подходы и, соответствующие, экономические степени свободы. Реальные условия рынка и, закономерно последующая за этим, административно-юридическая регламентация экономических процессов в нашей сфере, как минимум, сэкономят средства, выделяемые из государственного бюджета и фонда ОМС, не говоря уже о других эффектах профессионального ведения хозяйственно-экономической деятельности.

Говоря о, не только производственно-экономической, но и о социальной роли систем эффективного хозяйствования, достаточно вспомнить реформу П.А. Столыпина в земледелии. Врач не имеет не только частной собственности на право занятия своей практикой. Нет даже общинной собственности, какую крестьяне получили на землю после отмены крепостного права и с которой, в последующем, вместе с крестьянами, боролся П.А. Столыпин. Продолжая аналогию, получим, что современные врачи находятся ещё в «крепостной» зависимости от государства или от непосредственного работодателя.

Для получения результатов управления хозяйственно-экономической деятельностью, для того, что бы в полном объёме, профессионально, использовать современные методы экономики и управления в здравоохранении, необходим его полный перевод, как отрасли, на рельсы реальной экономики. Аналог и образец мы видим в, предпринимаемом сейчас, переводе всей национальной экономики России на рыночные, международно-принятые нормы хозяйствования, интегрирующие её, на равных правах, в мировую экономику.

Мораль и экономика в здравоохранении.

Рассмотрим, допустим, случай с получением патента на методику защиты склеры от ожогов при применении лазера в офтальмологических хирургических вмешательствах, выданный авторам из, по-моему, Волгоградского медицинского института.

Каждый человек имеет право на свои убеждения и вправе распорядится тем, что он создал. Мы все были воспитаны так, что интересы больного для нас выше экономических интересов. И данный патент, умышленно, не был зарегистрирован, таким образом, что давало бы право его автору, и стране, соответственно, в которой он родился, вырос и получил образование, среди граждан которой он живёт, которые и обеспечили ему возможности всего этого, получать денежное вознаграждение за его использование.

Безусловно, это христианский поступок, и один Господь Бог может судить о нём. Но, если попытаться подумать, то кто может воспользоваться этим изобретением? Для кого оно стало бесплатным? Конечно же, в первую очередь, - для стран, где используются данные высокотехнологичные методы лечения, где есть средства для их использования и, наверное, есть и средства для закупки подобных патентов. Никто другой, ни одна нуждающаяся страна, которая не может себе позволить подобный уровень оказания медицинской помощи, спрос на данный высокотехнологичный продукт не обеспечит.

В Германии людям пенсионного возраста, возраст которых приближается и к 90 годам, бесплатно для них, но не для государства, или для федеральных земель, делают офтальмологические операции, себестоимостью 80-90 тысяч евро, к примеру. Даже если они, эти люди, только что, к своим 90 годам, стали гражданами ФРГ, эмигрировав из России на ПМЖ.

А как вывести из нужды российское здравоохранение? На какие деньги? Вот и получается, что подобным миссионерским поступком было профинансировано высокотехнологичное богатое здравоохранение, а наши нуждающиеся соотечественники остались в стороне.

Разве это не повод для заботы законодательной власти, органов, призванных обеспечивать экономическую, в том числе, безопасность государства? Но страдают, в первую очередь, граждане. Или экономическая безопасность, только лишь, граждан, формально говоря – потребителей медицинских услуг, по крайней мере, а не государства, в целом, не достаточный повод для того, чтобы государство проявляло бы, какую-то активность в этом направлении? Мне кажется, в этом случае, безопасность граждан и государства, как минимум, не противоречат друг другу.

Экономика.

С другой стороны, введение понятия «семейного врача» или «врача общей практики» в российском здравоохранении преследовало цель решать и экономические задачи. У меня сложилось впечатление об организации нашего здравоохранения, как о системе, не имеющей под собой, прежде всего, реальной экономической основы. Связывать деньги и процесс оказания медицинской помощи считается аморальным. Считается, что «здоровье не купишь»: соответственно, - у здоровья нет цены.

Конституцией социального государства, каким является, по Конституции, Российская Федерация, предусмотрено право на охрану здоровья, но понятие здоровья не определено. Следовательно, нет «отправной точки», от которой можно отсчитывать, во что обойдутся усилия по поддержанию его на должном уровне.

«Сколько вешать в граммах?...»

У нас процесс оказания медицинской помощи изолирован, отделён и от экономического процесса оказания медицинской услуги, и от самого лечащего врача. Сам врач не знает, чего он «стоит»: он не распоряжается ни деньгами, ни собой, как должностное лицо должностным лицом, не имеет ни управленческого, ни хозяйственно-экономического образования.

Именно отсюда, как мне кажется, возникают неопределённости. Сейчас экономике в здравоохранении уделяют всё большее внимание. Может быть, поэтому медициной стали руководить менеджеры, экономисты. Но как долго этот процесс будет продвигаться к «сердцевине» - к основе здравоохранения — к самому лечащему врачу? Видеть в здравоохранении его «организаторов», начиная от заведующих отделениями, кончая министром РФ, мягко говоря, недостаточно.

Подготовка кадров в условиях рыночной экономики. 

На протяжении последних десятилетий бурно развиваются технологические, экономические, социальные процессы, усложняются индивидуальные и общественные потребности людей. В связи с этим, не только на Западе, а теперь и у нас, создаются наиболее выгодные условия для развития самых разнообразных форм так называемого «малого бизнеса». При этом на предприятии работает от одного до нескольких десятков человек.

В экономически развитых странах доля их участия в создании ВВП достигает, в настоящее время, 80%. В этих условиях, профессиональное владение методами экономики и управления, знания в области финансов и права становятся жизненной необходимостью, практически, для всех.

Это не нужно в изолированном виде: мы видим, что сейчас каждый ВУЗ готовит менеджеров, экономистов, юристов. Но необходимость, помимо профильной рабочей специальности, профессиональной подготовки в этих экономических, управленческих сферах учащегося каждого ВУЗа, с последующей выдачей государственного диплома, дающего право самостоятельной и профессиональной, и управленческой, и хозяйственно-экономической деятельности, представляется назревшей.

И, поскольку сейчас количество выпускников, закончивших средние учебные заведения, и количество поступивших в ВУЗы, практически, сравнялось, мы можем сделать вывод о том, что уже современные условия жизни требуют не только всеобщего высшего специального образования, но и, прежде всего, всеобщего высшего хозяйственно-экономического образования.

К, тому же, это продуктивнее, чем, давно ставший формальным, блок общественно-политических программ. Не только в, исконно бюджетных, сферах, но и в области здравоохранения и социальной помощи необходима подготовка и переподготовка специалистов, способных успешно работать в условиях социально-рыночного хозяйства.

Социальные и экономические преимущества финансирования врачей общей практики.

Финансирование, так же, определяет приоритеты деятельности. Не только финансирование стационарной помощи обрекает на необоснованные затраты финансовых средств. А финансирование специалистов?

Отсутствие узких специализаций для ВОП приводит: к невозможности полностью заменить специалиста на амбулаторном приёме и отвлечению средств на дорогостоящую специализированную помощь и к невозможности использования стационарозамещающих технологий в узкоспециальных областях, что отвлекает финансовые средства на ещё более дорогостоящую специализированную стационарную помощь; территориально не делит население и не обеспечивает функции диспансеризации в узкоспециальных областях; не позволяет обеспечить профилактическую функцию в профессиональных первичных и периодических осмотрах; не позволяет обеспечить доступность функции экспертизы стойкой утраты трудоспособности и экспертизы профессиональной пригодности.

А финансирование «управленческого» аппарата, если мы уже говорим о самостоятельной хозяйственно-экономической роли врача общей практики??? … Оно кому-то нужно, кроме самих представителей этого «управленческого» аппарата?

Профессиональная ответственность врача и роль ответственности врача общей практики.

Нужны и сертификация, и лицензирование, как специалистов, во всех узких, профессионально медицинских, сферах деятельности, и, наравне с этим, в таком же, обязательном, порядке, сертификация и лицензирование и в экономических, и в организационно-хозяйственных сферах деятельности.

Так же, необходим соответствующий статус - статус врача-специалиста, эксперта, организатора - административно и законодательно закреплённые права и полномочия на «эксклюзивную» ответственность (в административно-юридическом понимании этого слова: другой – физически – не бывает!) и за здоровье людей, и за их социальное благополучие, и за распоряжение доверенными средствами. Это новая отдельная проблема, поднятая введением понятия врача общей практики: хозяйственно-экономическая организация лечебно-диагностического процесса самим лечащим врачом. Об этом в советское время мы, даже, и подумать бы, не могли, находясь «в ясном уме и твёрдой памяти». Но сейчас, если мы, уже, об этом заговорили, нужно говорить об этом конкретно, а не в духе гоголевской маниловщины.

Специализация ВОП и фондодержание. Экономическая и хозяйственная потребность в специализации.

Владение финансовыми средствами позволит направлять пациентов в другие звенья здравоохранения без, каких-либо, специальных организационных усилий. Организация медицинской помощи будет определяться, лишь, показаниями и наличием средств. Да и для держания финансовых средств и, тем более, для их распределения в другие звенья оказания медицинской помощи, нужны и специальная подготовка – соответствующее образование.

То есть, лечащий врач должен знать и кого, и куда направлять, даже если речь идёт об узкоспециальной патологии, и как это организовать, и сколько это будет стоить. Вот когда сыграет решающую роль квалификация — специализация — лечащего — участкового врача, как его ни назови. Врач, способный оказать только первую врачебную помощь, с этой прогностической задачей не справится.

Хозяйственно-экономические механизмы в здравоохранении.

Управление ресурсами – это далеко не только управление фондом заработной платы. «Из-за отсутствия стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при, всё возрастающих, издержках», - говорит И.Н. Денисов. Исправить это положение может только реальный перевод всего здравоохранения, в целом, и каждого, из хозяйствующих субъектов, принимающих участие в решении его задач, на легитимные хозяйственно-экономические механизмы функционирования, характерные для предприятий бюджетных отраслей.

Форма оплаты труда участкового врача. 

Иногда этот вопрос принимает анекдотический оттенок. Один из пациентов, находившихся на больничном листе, пришёл на приём в состоянии сильного похмелья. В ответ на замечание последовало: «Кто ты такой здесь сидишь? Я работаю в Москве телефонистом, получаю в несколько раз больше, чем ты, а ты мне ещё указываешь».

Действительно, формы оплаты труда в здравоохранении не отличаются разнообразием и гибкостью. Старшая медицинская сестра отделения получает больше, чем врач общей практики, в силу производственной необходимости, выполняющий объём работы на 4 участках. Участковая медицинская сестра общей практики, беря на полставки дежурства в стационаре, так же получает больше, чем врач общей практики на 4 участках.

Как мы видим, это не только экономический, но и вопрос статуса, авторитета врача, который и в глазах персонала, тем более - пациентов, должен быть на должной высоте.

Безусловно, и вообще, и в таких условиях – в частности, материальная поддержка предшествовавшего Президента Российской Федерации была и остаётся чрезвычайно важной и необходимой, но, не вызывает сомнений, что это временная, вынужденная мера, позволяющая поддержать медицинских работников, прежде, чем будут найдены реальные рычаги внутри самой системы здравоохранения для повышения заработной платы врача, медицинской сестры, младшего медицинского персонала.

К сожалению, уже сразу после введения надбавок, можно было услышать, что «нам и денег таких не надо – мы всё равно не пойдём на эту работу». Помимо простого нежелания работать на наиболее тяжёлой и ответственной работе, желания, порой, получить побольше для себя, а, в меньшей степени, думать о честном исполнении служебных обязанностей, о помощи пациентам, играет роль отсутствие самостоятельного положения, правовой защищённости, организационных и материальных возможностей в своей деятельности, неуверенность в своих силах из-за несоответствия между реальными, предъявляемыми жизнью, профессиональными требованиями и уровнем необходимого образования, отсутствие, допустим, льготного стажа и т.д.

Безусловно, играет роль чрезмерная громоздкость и формальная функциональность организационных структур медицинских учреждений, содержащих, неоправданно большое, количество административных должностей, с которыми скромная должность участкового врача, главного лечащего врача российского здравоохранения, просто не выдерживает конкуренции.

Роль максимального объёма нагрузки.

Показателем того, является ли профессия участкового врача «кормящей», с моей точки зрения, является количество мужчин, работающих в этой сфере. У нас, как говорит статистика, в этой сфере работает 99,9% женщин. В других странах, за исключением стран – бывших республик СССР, этот показатель на порядок ниже.

Врачи – мужчины, как правило, и в силу материальной заинтересованности и в силу производственной необходимости ведут не менее 2 - 4 или терапевтических или участков ОВП, причём численность прикреплённого населения, на каждом из терапевтических участков, достигает 3 - 5 тысяч человек.

Врач общей практики имеет, по приказу МЗ РФ №237, минимум одну, а то и двух медицинских сестёр и помощника врача общей практики на каждом участке.

С другой стороны, в Великобритании рабочая неделя врача общей практики составляет 74 часа, а у нас временная нагрузка на одну ставку, почти в 2 раза, меньше. Нагрузка ВОП на 2 ставки у нас всего на 5 часов в неделю больше, чем нагрузка на одного ВОП в Великобритании.

В то же время, обще-врачебная практика в Великобритании, включающая до 2 ВОП, составляет до 6 тысяч человек прикреплённого населения. То есть, нагрузка объёмом населения за единицу времени, практически, одинакова, но нагрузка на одну ставку у врача в Англии в 2 раза больше.

Мы видим, что есть резерв увеличения и объёма, и временной нагрузки. Есть, так же, организационный резерв использования труда персонала и, соответственно, суммарный резерв увеличения объёма нагрузки на одного ВОП.

Я подразумеваю возможность ведения, в наших условиях, одним врачом до 4 отечественных участков ОВП, т.е. порядка 6000 человек прикреплённого населения, что реально и, как показывает приведенный расчёт, учитывает нашу интенсивность труда и соотносится с нагрузкой на ВОП за рубежом.

Всё это, тем более реально, если отказаться от, справедливо считающейся порочной, практики оплаты фактического числа посещений.

Этот резерв не только нужно, но и необходимо использовать, так как в этом случае: - во-первых, врач, прежде всего, врач – мужчина не будет искать посторонний заработок на работах, не столь необходимых здравоохранению, тем более - в других сферах экономики. Во-вторых, высокий постоянный заработок – необходимое условие для длительной работы на одном месте. В третьих, это повысит отдачу от, вложенных в образование, средств. В четвёртых, максимально высокий заработок переводит издержки на оплату труда, в данном случае - труда врача общей практики, в категорию постоянных издержек, что делает резерв снижения себестоимости единицы произведенной продукции неисчерпаемым. Наконец, или, может быть, прежде всего, это снизит потребность во врачах общей практики и позволит оказывать помощь большему количеству населения.

Для этого, в том числе, необходимо сделать более гибкой организацию оплаты труда. Дать возможность подбирать и использовать самые разнообразные, из множества известных сейчас, систем и форм оплаты труда. Сделать разнообразной и адекватной, в зависимости от ситуации, структурно-функциональную и административно-правовую организацию оказания первичной медицинской помощи, с хозяйственно-экономической точки зрения.

Всё это возможно, только, при однозначном переводе здравоохранения на общепринятые нормы ведения хозяйственной рыночной деятельности.

Естественно, не должна остаться в стороне проблема труда женщин в здравоохранении. Каждая женщина, будь то медицинская сестра или врач, напротив, заинтересована в большем количестве свободного времени для разнообразных собственных дел, и ей, если она пожелает, надо предоставить возможность минимизировать объём её рабочей нагрузки.

Участковый врач, как объект организационных усилий. В качестве вступления и для примера.

В юношеские годы, перед поступлением в институт, я работал в психоневрологическом диспансере, где работала моя мама — «зарабатывал стаж». В силу служебных обязанностей, зачастую, приходилось проходить мимо бывшей второй городской поликлиники нашего города и меня всегда поражал вид пациентов, выходящих из неё. Всякий здравомыслящий человек, невооружённым глазом увидел бы, что эти люди теряли, в какой-то степени, контроль над собой: были суетливы, неуравновешенны, неадекватны. И каждый раз думалось: «Странно, не знаю почему, но вот где настоящий «сумасшедший дом»!»

Вернувшись домой после окончания ординатуры я, волей судьбы, попал на работу именно в эту, вторую, городскую поликлинику, но уже в качестве участкового врача-терапевта. Со временем, с удивлением стал замечать, что, отчасти, и на меня пребывание в этом учреждении действует схожим образом. Приходилось затрачивать недюжинные усилия, чтобы адекватно справляться с этим.

Слава Богу, через 2-3 года меня перевели в филиал, организованный вместо ведомственной медсанчасти одного из высокотехнологичных предприятий нашего города, где был собран редчайший, по своему профессионализму и интиллегентности, начиная от регистратуры, персонал, была создана творческая, дружеская атмосфера в коллективе. И, поначалу, ни о чём другом, кроме, заданных текущей жизнью профессиональных тем, способствовавших развитию и совершенствованию клинического мышления (как я надеюсь), думать не приходилось.

Но в дальнейшем штат сотрудников этой ведомственной медсанчасти заполнялся работниками второй поликлиники, кто-то из сотрудников этой медсанчасти увольнялся, кто-то уходил из жизни, к сожалению. И, мало-помалу, мы снова пришли к тому, откуда ушли: атмосфера суетности и бесцельности, характерная для этой второй поликлиники, стала ощущаться и там.

По приходу нового, нынешнего, главного врача городской больницы, разные городские поликлиники упразднили и, изо всех, сделали одну. Территориально их разместили в одном здании. В том числе, и бывшую вторую поликлинику. Теперь, отгадайте, «с двух раз», что там происходит — теперь уже во всей - «общей» поликлинике? Конечно, - всё то же самое.

Какое-то время я сомневался в своей оценке, но дальнейший опыт и отзывы пациентов, переживавших и видевших то же самое, не оставили поводов для сомнений. Наверное, это то, что известный, литературный, профессор Преображенский называл «разрухой в головах». От того и произрастало это суетливое умонастроение.

С точки зрения физиологии это, хоть и условно, но смело можно было бы назвать «декортикацией». Конечно, в первую очередь, это соматогенный психиатрический симптом у людей, астенизированных тем или иным заболеванием, хотя развивается и у здоровых, пришедших, допустим, на комиссию. Но это и социальное следствие неорганизованности здравоохранения в целом.

Один из выдающихся петербуржских психиатров, Ф.И. Случевский, категорически настаивал на том, что врач, имелось ввиду — психиатр, ни в коем случае не должен позволять своему пациенту навязывать ему свою неадекватную точку зрения, даже косвенно. Что можно сказать о врачах поликлиники, не имеющих ни навыков, ни прав специалиста — психиатра и задавленных «толстым слоем» руководящей «прослойки», из-под которой они и вздохнуть-то, лишний раз, не могут, не имея ни прав, ни возможностей принимать самостоятельные решения.

Но на эту «руководящую прослойку» опирается часть пациентов, имеющих законное преимущество в конституционных гражданских правах, как на средство давления на участкового врача, чтобы добиться того, что врач не может сделать из-за запрета, всё той же, административной «прослойки».

Так что, не малую роль в создании этой соматогенной и социально обусловленной психиатрической картины сыграла и организация здравоохранения в целом, привнося много дополнительных «организационных» моментов.

И, когда один из предшествовавших Председателей Правительства РФ на одном из заседаний Правительства, с изумлением в голосе, сказал, подразумевая, может быть, прежде всего, здравоохранение, что: «Социальная сфера — это телега без колёс при полном отсутствии дорог», - обижаться на это и удивляться этому, уже, не приходилось.

(В скобках должен заметить, что после реорганизации и ремонта здания городской поликлиники подобный психологический «нездоровый ажиотаж» проходит. В первую очередь, я считаю, это связано с конкретностью, профессионализмом, последовательностью и безоговорочной легитимностью организаторской деятельности главного врача городской больницы.)

Врач общей практики , администрирование и административные полномочия.

Врач не должен работать всю жизнь под излишним административным контролем. Если он не может работать самостоятельно, то это незавершённый продукт образования. Если врач не может самостоятельно принимать решения, он не сможет стать реальным организатором процесса лечения ни с клинической, ни с хозяйственно-экономической точек зрения.

Как ведёт себя, как принято сейчас говорить, в менеджменте, окружающая среда в той организационной ситуации, в которой сейчас находится участковый врач?

Порой попытки организовать рутинную работу встречают сопротивление персонала, иногда – апелляции к администрации. Подчас пациенты обращаются, напрямую, не только к узким специалистам, как мы часто слышим, но и непосредственно к администрации, с целью добиться решения тех или иных личных потребностей.

И в том, и в другом случаях это не всегда бывает обоснованно, но, и там - и там, в участковом враче не видят реальной силы, способной решить, тот или иной, вопрос, и участковый врач остаётся неспособным справиться с решением, той или иной, проблемы - проблемы оказания помощи пациенту, в конечном счёте.

С другой стороны, в частности, заведующий отделением, в меньшей степени – заведующий поликлиникой, но даже и заместители главного врача больницы (а сейчас и областная КЭК) выполняют громадный объём работы, дублирующей работу, того же, участкового врача, решая за него все, эти же самые, проблемы и вопросы.

Таким образом, по существу, мы видим, ту же, проблему дублирования, что и в случае с узкими специалистами, но здесь – уже с проблемой дублирования и в организационно-управленческой, и в профессиональной сфере. Образно, по данным статистики, каждое 13-е городское и каждое 6-е сельское ЛПУ не укомплектованы врачами. Неукомплектованы ли они, помимо участковых врачей и специалистов, административным аппаратом – от заведующего отделением до главного врача? Думаю, не только мне, а, скорее всего, всем этот вопрос представляется чисто риторическим.

У нас профессиональные лекции на медицинские темы не собирают таких аудиторий, как планёрки административных должностных лиц. А кто же работает на участке, да и узкие специалисты – где они?

Между тем, административные должности занимают врачи, закончившие лечебный или педиатрический факультеты и не имеющие первичного специального образования в области организации здравоохранения, а иногда и специальной переподготовки в этой области. Вопрос о подготовке в области экономики, менеджмента, права, применительно к здравоохранению и, в том числе, и к социальной сфере, в целом, даже не стоит.

Разве это не резерв реструктуризации состава врачей, в оптимальной пропорции, помимо реструктуризации его за счёт узких специалистов? Не говоря уже о том, что это удалит чрезмерно раздутые управленческие звенья, которые, не столько помогают, сколько мешают, так необходимому сейчас реальному пониманию организационных вопросов участковыми врачами, не давая им прав и снимая с них ответственность за их решение.

Это умышленное ограничение оперативного кругозора участкового врача с целью сохранить, так называемыми «организаторами» здравоохранения, свою значимость, заработную плату, свободное время и т.д. Кто из них заинтересован в простой и удобной, для работяги — врача и для пациента, прежде всего, организации здравоохранения, если это лишит их должности и заработной платы?

Для осуществления контроля за работой врача общей практики, при чёткой её законодательной и административной регламентации, вполне достаточно цивилизованных органов: страховой компании и налоговой инспекции, при условии отработанного хозяйственного механизма такой работы, понятных представлений о профессиональной работе врача.

Наделение каждого врача общей практики функциями и административными полномочиями заведующего отделением, функциями и полномочиями заместителей и самого главного врача ЛПУ решит, одновременно, ряд проблем. Сохранит массу рабочего времени врачей – врачебного труда, который будет использован по своему прямому, рабочему, предназначению, повысит отдачу от средств, вложенных в образование, рационально реструктуризирует фонд оплаты труда (ещё более рационально, чем его реструктуризация за счёт узких специалистов). Но, самое главное, это реально наделит ВОП минимальными правами, которые, на деле, позволят ему стать организатором процесса оказания медицинской помощи.

Теория управления и лечебно-диагностический процесс.

Хозяйственно-экономическая деятельность требует организации и совершенствования не только «технологических» - лечебно-диагностических, но и управленческих процессов. Не случайно сейчас психология конкретного человека занимает всё более заметное место в теории управления, психологам присуждаются Нобелевские премии по экономике.

В здравоохранении, скорее всего, самого больного следует считать конечным объектом управления. В этом случае, собственно теория управления становится полноправным фактором лечебно-диагностического процесса.

Объект и субъект.

«Человек, а не медицинское учреждение должен стать центральной фигурой в системе правоотношений при оказании медицинской помощи», - говорит И.Н. Денисов. Действительно, нацелить на конкретного человека, как на предмет производства, прежде всего, экономические механизмы - элементарно необходимо. Но, с другой стороны, как мне кажется, делать это нужно через участкового врача.

При этом не первичная медико-санитарная помощь должна быть центральным звеном системы здравоохранения, что под ней подразумевается сейчас, а квалифицированная и специализированная врачебная помощь, так как специализированную амбулаторную помощь мы не сможем «отменить» в нашем здравоохранении. Для этого нужно в центре нашего здравоохранения поставить современного участкового врача — врача общей практики – главного лечащего врача российского здравоохранения. Проспециализировать его в основных медицинских специальностях. Наделить его реальными и легитимными экономическими, организационными полномочиями, дать ему исчерпывающее профессиональное образование во всех предполагаемых сферах деятельности, а все остальные службы здравоохранения, не на словах, а на деле, поставить в зависимость от него. Больной сам не сможет управлять средствами, выделенными на его здоровье, поскольку он «слеп» в медицине. Значит, их нужно отдать в руки более «зрячего» в вопросах здоровья - участкового врача. Безрассудно безадресно переводить экономические средства, поделив равными частями на отдельно взятого гражданина, находящегося под наблюдением, на специалиста, на стационар.

Но и участковый врач должен быть и, исчерпывающим образом, подготовлен профессионально, и иметь, прежде всего, привитый навык медицинской профессиональной деятельности, чтобы уметь правильно направлять эти средства, и иметь экономическое образование и привитый навык экономической деятельности, и быть сертифицирован и лицензирован во всех этих областях, и иметь административную, организационную возможность с максимальной эффективностью, для пользы больного и популяции населения, в которой он работает, использовать эти средства.

Эффект от этого несоизмеримо превзойдёт, не только частные, но, даже, фундаментальные медицинские достижения, поскольку все медицинские достижения без экономической базы - без денег – ноль, как и достижения организации здравоохранения, поскольку организация здравоохранения — ноль - без грамотного экономического обоснования.

Или говорить о деньгах в здравоохранении настолько аморально?

Конкретный, почти «математический», анализ понятия участкового врача – организатора первичной медицинской помощи.

Попробуем проанализировать соответствие участкового врача потребностям организации помощи больному. Постараемся сделать так, чтобы, образно, это можно было бы сравнить с тем, как доказывают теоремы в математике.

При определении больного, как объекта управления, лечащий участковый врач, соответственно, переходит в категорию субъектов управления, по определению.

В каком же положении сейчас находится участковый врач?

В случаях, требующих конкретного организационного решения, организовать лечебно-диагностический процесс без заведующего терапевтическим отделением или отделением ОВП участковый врач не может. Иногда для этого требуется вмешательство или заведующих специализированными отделениями, или заместителей главного, или самого главного врача ЛПУ.

Организация хозяйственно-экономической работы лежит на главном враче поликлиники или, как это принято, на старшей медицинской сестре.

Финансовыми вопросами занимается фонд ОМС, страховая компания и экономический отдел ЛПУ, а сейчас и областная КЭК.

Деньгами заведуют одни, административно-хозяйственными вопросами – другие, лечебно-диагностическим процессом – третьи. А где здесь, вообще, участковый врач? Какой же он организатор первичной медицинской помощи? Участковый врач, по-прежнему, соотносится с категорией не субъектов, а объектов управления и, с этой точки зрения, уравнен в своём положении с пациентом.

Но, в то же время, пациент справедливо имеет подавляющее преимущество в конституционных правах.

Организаторы здравоохранения имеют преобладающие административные полномочия, пациенты имеют преимущество в правах, а участковый врач в этой ситуации остаётся в роли объекта управления и со стороны администрации ЛПУ и со стороны пациентов.

Таким образом, он, явно, более чем не соответствует положению организатора – субъекта управления.

Абстрактные, отвлечённые, скорее командно-административного характера, организационные схемы, оторванные, прежде всего, от реальной хозяйственно-экономической деятельности, от реальной жизни и не учитывающие законных интересов всех участников лечебно-диагностического процесса, как социального явления, в том числе, а, может быть, и, в первую очередь, интересов участковых врачей, не смогут и не должны работать в современных условиях.

Экономика и организация (менеджмент), как реальный фактор лечебно-диагностического процесса.

В нашем случае, врач общей практики, как первичный организатор здравоохранения, роль которого не только в организации лечебно-диагностического процесса, но и в экономике отрасли призвана стать решающей, должен уметь самостоятельно организовать и хозяйственно-экономическую сторону своей деятельности.

Для будущих организаторов первичной медицинской помощи, врачей общей практики, себестоимость – это второй, после клинических показаний, критерий определения очерёдности этапов лечебно-диагностического процесса и персональной очерёдности её оказания. Это похоже на зеркальное отражение принципа сортировки раненых по Н.И. Пирогову: не что нужно и кому, а что можно сделать и кому - в первую очередь. Это те два, противоположно направленных процесса, динамическое равновесие между которыми должен поддерживать лечащий врач.

Экономист выделить наиболее нуждающихся не сможет. Если уже не экономист, а врач не ориентируется - есть ли у него материальная возможность оказывать помощь – он «слеп».

Материальная возможность – не выдуманная условность, а объективное жизненное обстоятельство, и если оно окажется непреодолимым, врач не окажет помощи больному, не сможет оставаться врачом. Именно «золотая середина» между этими противоположными процессами позволит оказывать наибольший объём помощи при наименьших затратах и, без ущерба для больного, распределит оказание помощи во времени.

Таким образом, хозяйственно-экономическая деятельность является средством оценки и планирования результатов не только экономических, но и, прежде всего, лечебно-диагностических, гигиенических, социальных, а так же является средством оперативного управления этими результатами. Не случайно, наверное, всё больше привлекаются к развитию здравоохранения и играют в нём всё большую роль профессиональные экономисты и менеджеры.

Врач общей практики и обще-врачебная практика. 

Согласно современным представлениям, важно сделать врачей общей практики организаторами медицинской помощи, оказываемой на других этапах, сделать их держателями финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи. ВОП должен участвовать в управлении ресурсами. Деньги должны следовать за пациентом. Необходимы создание и практическая реализация системы долевого фондодержания на уровне амбулаторных учреждений. Всё это ещё более актуализирует наделение врача общей практики реальными полномочиями организатора здравоохранения и ставит вопрос и о методах, и об инструментах его финансовой и организационной деятельности.

Методами этой деятельности в современных условиях могут быть лишь общепринятые методы управления хозяйственно-экономической деятельностью, одинаковые для всех отраслей экономики, в том числе - и для здравоохранения.

Инструментом хозяйственно-экономической деятельности является организация – структурно-функциональное подразделение, построенное, опять-таки, в соответствии с современными общепринятыми хозяйственно-экономическими нормами.

Именно эти профессиональные хозяйственно-экономические инструменты и методы, и только они, позволят и получить и контролировать и развивать реальный экономический результат деятельности врача общей практики. И находиться они должны в руках непосредственных исполнителей поставленных задач – врачей общей практики и подходить им, что называется, «по руке». Только в этом случае, на деле, участковому врачу будет по плечу функция «лидера медицинской команды».

Модели организации и использования общеврачебных практик.

Первичным звеном в этой системе может стать Центр семейной медицины, состоящий из четырёх участков, в котором все врачебные, экспертные, управленческие и экономические функции выполняет один врач. В дальнейшем это позволит на основе данной формы ведения медицинской и хозяйственно-экономической деятельности создавать и тиражировать, в том числе и с помощью экономических методов, допустим, лизинга и франчайзинга, общеврачебные практики с максимальной загрузкой практикующего врача. Это, как мы говорили, наиболее целесообразно для привлечения к работе по принципу общеврачебных практик врачей – мужчин.

Данную же форму ведения деятельности можно без труда модифицировать в групповую общеврачебную практику, где один врач, возможно на условиях и административной, и хозяйственно-экономической самостоятельности, будет работать на одном участке. Эта форма оптимальна для минимизации нагрузки на врачей – женщин, врачей – пенсионеров. Эти же формы могут быть использованы и для обучения ординаторов, врачей – интернов, возможно, субординаторов для более раннего начала подготовки к работе врачом общей практики, используя их, допустим, в качестве помощников врача общей практики. В ещё более интенсивном варианте – и для обучения ординаторов, допустим, последнего года обучения и субординаторов одновременно, используя субординаторов, как помощников врача общей практики у вышеуказанных ординаторов, под контролем руководителя практики.

Наша сфера деятельности всегда требует «семь раз отмерить», прежде чем «один раз отрезать», поэтому институт практического наставничества необходим, как нигде. Вообще, можно использовать, выработанные таким образом, хозяйственно-экономические формы, для организации работы любого врача, изъявившего желание работать самостоятельно в цивилизованных рыночных условиях. На основе данных форм деятельности можно будет строить новые муниципальные и ведомственные структуры, в том числе, многопрофильные, обеспечивающие оказание первичной медицинской помощи.

Управление в этих структурах будет осуществляться уже чисто экономическими методами под контролем муниципального отдела здравоохранения и, допустим, муниципального комитета по управлению имуществом, подразделения фонда ОМС, страховой компании и налоговой инспекции.

Формы собственности и организационно-правовые формы данных субъектов хозяйственной деятельности так же смогут стать более разнообразными.

Цены можно будет регулировать или с помощью государственных рыночных структур, о которых я скажу ниже, или, допустим, на основе картельного соглашения и т.д.

Маркетинг и рынок медицинских и социальных услуг.

Необходимость реструктуризации ПМСП обусловлена, так же, появлением новых потребностей у потребителей медицинской помощи. Мы знаем, что первым принципом методологии улучшения систем оказания медицинской помощи (УСОМП) является соблюдение условия построения системы для потребителя. Технология действий методологии УСОМП – обеспечения качества и поддержания качества - определение круга потребителей, установление нужд и ожиданий потребителей, определение процессов и результатов, которые удовлетворят потребителей и т.д.

Как мы видим: все усилия направлены на потребителя. Всё это – явные, не подлежащие сомнению, безоговорочные черты маркетинга.

Реализация данного теоретического проекта в Московском регионе, в регионе с наиболее высокой концентрацией населения – потенциальных потребителей медицинских услуг, с точки зрения маркетинга, тем более актуальна. Она просто необходима в этом объёме рынка сбыта.

Любое значительное капиталовложение сопряжено с риском. Чем менее стабильна политическая, экономическая и юридическая обстановка, тем он выше. И сейчас, и ранее. и Президентом, и Правительством предпринимались и предпринимаются огромные усилия для улучшения инвестиционной привлекательности нашей национальной экономики. В этом деле, уже, намечаются значительные сдвиги. Но, как пока считают некоторые иностранные инвесторы, капиталовложения в России - рискованное дело. Они опасаются внезапного ухудшения законодательного регулирования бюрократических процедур в России, что может поставить под вопрос гарантии выполнения контрактов. Они не знают уровня квалификации работников, работающих на том или ином предприятии, представленных на рынке труда.

С другой стороны, потенциальные выгоды от завоевания позиций на, величайшем в мире, как считается, российском рынке, на самой ранней стадии и большие прибыли могут компенсировать инвесторам высокий уровень риска. Местные сообщества снижают риск внешних инвестиций путём передачи точной и актуальной информации о состоянии региональной экономики.

Руководство местных и региональных администраций вынуждено будет создавать новую систему экономической статистики, способную ответить на вопросы перспектив развития местной экономики: в чём она нуждается, где усилия бизнеса наиболее эффективны. Ответы на эти вопросы выявят важнейшие факторы, определяющие сильные и слабые стороны региональной или местной экономики. Всё это поможет выработать эффективную местную или региональную стратегию маркетинга, приведёт к усилению будущего экономического роста.

Это нелёгкая задача. В США Корпорацией по содействию предпринимательству готовится ежегодная статистическая карта штатов, Национальная гражданская лига США публикует Гражданский индекс, но и этих экономических, демографических и социальных данных бывает недостаточно. Первый необходимый шаг на пути к успеху в маркетинге – определение того, что регион сможет предложить на рынок и в чём его слабые места.

Для нас, в здравоохранении, всё это, сейчас, тем более актуально, так как Российская Федерация, в сообществе восьми ведущих стран мира выдвигала инициативы не только в сфере энергетики, но и в сфере здравоохранения на международном уровне. Практикуются встречи министров здравоохранения стран – членов данной «восьмёрки». Каждый регион и каждое сообщество в России имеют свои преимущества.

Московский регион — Московская область — наиболее удобный объект для отработки и внедрения маркетинговых технологий в области здравоохранения: здесь и наиболее высока концентрация населения, что делает их наиболее актуальными, с одной стороны, а с другой стороны, многократно увеличивает их отдачу. В то же время, Московская область максимально приближена к Москве, где сосредоточены организации и специалисты, способные обеспечить быструю и точную реализацию этих задач.

Переходя к более конкретным моментам, в нашем случае, в Электростали, мы имеем и удобство проживания – не в черте мегаполиса, и близость к Москве, наличие квалифицированного персонала, разветвлённой инфраструктуры, транспортной системы, наличие собственных и доступ к рядом расположенным, ближайшим, высшим учебным и научно-исследовательским учреждениям, в том числе – к учреждениям с мировой известностью.

1.6. Фундаментальные основы деятельности, компетенция и образование участкового врача.

Инициация.

Основным побудительным мотивом всех моих усилий была и, в принципе, остаётся, не проходящая неудовлетворённость нашей специальной профессиональной подготовкой, заданной, как я понял, концептуальной моделью ВОП.

Я всегда с удовольствием, наверное, как и все, обучался на курсах. На всех, без исключения, курсах, независимо от уровня сложности, сначала преподавали изучаемый материал, затем по этому определённому материалу, по заранее заданному перечню тем, проводились экзамены. Всё было и конкретно, и определённо, Всегда и везде, за исключением обучения на курсах, связанных с семейной медициной. В нашем случае, неопределённая концептуальная модель врача общей практики и, соответствующий ей, неопределённый стандарт подготовки данного специалиста, как мне кажется, не оставляют никаких шансов на, какую-то, определённость ни курсанту, ни преподавателю: нет адекватной концептуальной модели врача общей практики - нет, предусмотренной концептуальной моделью ВОП, программы образования, отличной от, прежде уже пройденного участковым терапевтом, — нет перечня тем — нет предмета разговора на экзамене.

Предполагается, что всё, что нужно, всё это, давно уже, дано на узкоспециальных циклах, во время учёбы в институте. А к чему готовиться будущему семейному врачу во время обучения и перед экзаменом? Что сдавать?

И в чём отличие самой подготовки по семейной медицине? В чём она, эта «семейная медицина», сама, как таковая, заключается?

Я, изначально, предполагал, как, очевидно, и раньше, и сейчас, предполагали и предполагают все врачи, ещё не сталкивавшиеся с реальным состоянием семейной медицины, что нас проспециализируют. Затем, в течение многих лет, мне, всё ещё, казалось, что всё продумано, что, рано или поздно, но — обязательно: система подготовки врачей общей практики будет переведена на специализированную подготовку по узким специальностям, которая позволит нам, самостоятельно, работать вместо узких специалистов.                               

Профессионализм и организация здравоохранения.

Во всей этой неразберихе меня, больше всего, задевает принципиальное отсутствие специального образования — образования в специализированных областях у участковых врачей и «прозрачные намёки» на виновность участковых врачей в настоящем положении вещей в амбулаторной помощи.

Нашими предшественниками была создана специализированная помощь, и это было вызвано необходимостью соответствовать быстрому прогрессу и дифференцировке знаний в узкоспециальных областях. Я не знаю, вёл ли приём раньше терапевт, допустим, за окулиста, и бывали ли подобные этому вещи? А если и бывали, то было ли это правилом и хватало ли врачу знаний, справлялся ли он, без труда, если оказывался в такой ситуации? И если всё это было обычным, то было ли это после 18 века?

Владение обычными, для ВОП, процедурами, вне контекста грамотной профессиональной подготовки в узкоспециальных областях – специализации, при желании, может напомнить известную басню И.А. Крылова об очках, простите меня за резкость.

Поневоле, чувствуешь себя обманутым. Действительно, спросите у нас любого пациента, даже - у детей: пойдут ли они лечиться, допустим, с патологией слуха или зрения к терапевту? Ответ очевиден. Спросите любого терапевта: будет ли он лечить больного с патологией слуха или зрения? Ответ очевиден, не менее. Так о чём мы говорим?

Объективная необходимость в специализации медицинских знаний.

И предыдущие поколения врачей, и современные врачи, по объёму и целенаправленности оказываемой помощи, неразрывно следовали за дифференциацией медицинских знаний. Сейчас, и в силу меняющихся парадигм здравоохранения, и в силу экономических причин, необходим синтетический, системный подход и в вопросах диагностики и лечения, и в организации.

Не подвергается сомнению, допустим, такой прогрессивный метод анализа, как метод доказательной медицины, представления о «внутренней картине болезни», внедрение представлений об адаптации в практику лечащего врача и т.д. Но это не остановит дальнейшей специализации, дифференцировки медицинских знаний, не освободит нас, не только от культурных традиций, прежде всего, отечественного клинического мышления, но и от административно-законодательных норм созданных и, упорно, несмотря, ни на что, что закономерно, создаваемых в процессе этой дифференцировки, от долга врача.

Поэтому, если есть необходимость во враче общей практики, он не должен выглядеть ни в собственных глазах, ни в глазах пациентов, ни в глазах коллег, ни в глазах закона, мягко говоря, некомпетентным и несостоятельным.

Зачем нужны профессионалы — специалисты своего дела?

Стандартная подготовка врача не давала возможности выпускнику медицинского ВУЗа, в окончательном виде, проводить дифференциальную диагностику в узкоспециальных областях. От того и разлад между участковой терапевтической и, не разделённой, кстати, на участки, узкоспециальной, консультативной, помощью. Здесь требуется специалист для установления правильного диагноза и оказания адекватной специализированной помощи. Но как врач, работая вместо специалиста, не проводя дифференциальной диагностики, может выставить точный диагноз и определить объём медицинской помощи?

Если не нужно проводить дифференциальной диагностики, диагноз очевиден, а помощь доступна – нужен ли здесь врач? С этим справятся не только медицинские сёстры, но и сотрудники МЧС, машинист поезда, водитель транспортного средства и т.д. - любой человек, даже не имеющий медицинского образования, при целенаправленной работе санитарного просвещения. Причём неподготовленному человеку будет проще это освоить: что ему расскажут, то он и будет делать.

Врач, «по определению», всегда будет думать: «А правильно ли, я это делаю? Верно ли, я выставил диагноз? Правильно ли, назначил лечение?», - и т.д. Зануда, в общем,…

Квалификация врача.

Низкая квалификация врача – отсутствие специализации. Низкая квалификация врача – это не следствие его недобросовестности в учёбе. Это дефект концептуальных моделей специальностей врачей, соответствующих им стандартов подготовки и организации всего этого в единое целое в виде работы амбулаторно-поликлинической системы.

А чем сейчас отличается квалификация врача общей практики от квалификации участкового терапевта, при данной концептуальной модели и соответствующих ей стандартах подготовки?

Есть ли у него, в первую очередь, соответствующая подготовка и, соответственно ей, административные и юридические полномочия вести приём за специалистов, не направляя больного на консультацию специалиста?

Разве узкая специализация – досадная иллюзия, от которой мы не знаем, как отделаться: фикция, в научном, практическом, образовательном, административном и юридическом смыслах? Можем ли, мы ей пренебречь?

Рутинный профессионализм и клиническое мышление.

По иронии судьбы, при начале написания этого текста, пришёл номер газеты «Московский доктор», в котором была приведена речь Герберта Л. Фреда, доктора медицины, профессора кафедры внутренних болезней Университета Техасского научного центра здоровья в Хьюстоне, на церемонии вручения ему премии 2005 года за выдающиеся достижения в области медицинского образования. В ней он говорит об упадке профессионализма, о дефиците клинических навыков, о чрезмерной надежде на высокотехнологичные инструментальные методы исследования. Напомню - наш академик Ю.П. Лисицин называет медицинских работников, практикующих подобный подход, «медицинскими техниками».

Причину «гипоскиллии», по терминологии Герберта Л. Фреда, он, Герберт Л. Фред, видит в порочной, с его точки зрения, системе обучения. То, о чём он говорит, мы бы назвали отсутствием клинического мышления, но чтобы оно реализовалось, развилось, в первую очередь нужно, как он совершенно правильно считает, привить правильные клинические навыки и повсеместно внедрить постоянное, их, дотошное и доскональное, практическое использование. Если человек не может правильно пользоваться рутинными навыками, не представляет себе, для чего они существуют, он не сможет оценить реального процесса, происходящего в объекте наблюдения.

В качестве аналогии, в связи с этим, можно вспомнить, что один из выдающихся лётчиков-испытателей 20 столетия говорил, что управлению самолётом - нажимать на кнопки и формально понимать показания приборов - можно научиться и за один день, но для того, чтобы научиться летать – нужно посвятить этому всю жизнь.

Герберт Л. Фред, может быть, не видит за этим навыком клинического мышления. Может быть, просто не знает этого понятия. Мы, российские, теперь, бывшие советские, врачи, - мы знаем, о чём идёт речь, потому что мы это имеем, но не ценим и не храним. Знаем, что к механическому перечислению фактов ещё нужна культурная, исторически сложившаяся, традиция клинического мышления, интерпретации увиденного, без которой невозможно построение той правильной системы обучения, какой в США нет, и о которой мечтает Герберт Л. Фред.

Мы это имеем, но у нас нет эффективной системы практического, «спинномозгового», как говорил мой отец, а не теоретического, в большей степени, закрепления практических клинических навыков, какую он, Герберт Л. Фред, насколько я понял, подразумевает в первую очередь.

А как мы, врачи общей практики, будем работать в узкоспециальных областях, если нас ограничат примитивным оказанием, так называемой, первой врачебной помощи? О каком профессионализме, о каком мастерстве и умении, о каком клиническом мышлении может идти речь?

Интересно, что Герберт Л. Фред говорит ещё и о «бюрократических барабанах», регулирующих «двигательную активность». Неужели и у них?

Профессионализм и специализация — возможно ли, одно без другого?

«Узкая специализация – большое горе для врача, для здравоохранения, для больного, для общества. Горизонт такого специалиста узок, до патологии, особенно в лабораторно-экспериментальных концепциях», - говорил Е.М. Тареев.

Клиническое мышление – вот основной результат развития, прежде всего, терапии и, следом, всех других, без исключения, специализаций медицины. У нас, в России, во всяком случае. Врач должен понимать суть процесса, происходящего с больным. Узкоспециальные, в том числе терапевтические, методы, в том числе узкие лабораторно-экспериментальные концепции, в этом случае – вспомогательный, вторичный, но, всё же, необходимый инструмент.

И, действительно, как мы расширим свой кругозор, с одной стороны, не став профессионалами - специалистами в смежных областях? С другой стороны, не важно, в какой специальной области специализируется врач и насколько узко он специализирован. Если он думает о больном, о сути происходящего с больным процесса, он и из узкой лабораторно-экспериментальной концепции выведет фундаментальный вывод и о сути патологического процесса, в целом, и о характере этого процесса у конкретного больного.

Образцовой иллюстрацией к этому может служить деятельность И.П. Павлова, на примере использования одной, только, желудочной фистулы раскрывшего, «обнажившего», самые фундаментальные основы физиологии и сами принципы деятельности живой природы. Можно, снова, вспомнить З.С. Баркагана, перешедшего от, горячо любимой им, серпентологии и токсикологии к фундаментальным способам реактивности, да и самого Е.М. Тареева, и многих других, в том числе, практикующих врачей, способных обобщать свою узкую практическую деятельность.

Однако, предположив, что все вышеперечисленные лишились бы своих узких, специальных, навыков, мы вынуждены были бы констатировать, что у них не было бы инструмента для достижения своих фундаментальных умозаключений.

С другой стороны, не будучи узким специалистом в каждой из специализированных областей, - как ещё «расширит свой кругозор» лечащий врач, не прибегая к специализации, уже существующей? Или он всё должен начинать постигать сам, на своём опыте - «с нуля», - от «топора», от «каменного века»?

В то же время, пользуясь случаем, в связи с этим, можно отметить, что, иногда, консультативная роль узких специалистов не позволяет им вдумчиво относится к существу конкретного патологического процесса: зачастую они делают заключения «в двоичной системе» - только, лишь, подтверждая или отвергая, предложенный направляющим участковым врачом, диагноз.

И только роль первоочередного, ответственного, главного, лечащего врача, а не роль, не отвечающего за конечный, а не сиюминутный, результат консультанта, волей-неволей, заставит найти правильное, а не формальное решение, но и дополнительные специализации расширят кругозор, позволят выйти за рамки стандартного и привычного.

Участковая работа и население.

Население, пока, к счастью, ещё, толком, не знает, что такое «семейная медицина», не видит принципиальной разницы в качестве участкового врача, по прежнему, надеется на специалистов. Это, само по себе, и характеризует отсутствие качественного отличия ВОП - недостаточность образовательного стандарта ВОП.

У нас ВОП, в принципе, не способен показать себя – по настоящему заменить собой узких специалистов на амбулаторном приёме. На нашем, отечественном, амбулаторном приёме. А как, ещё, он может показать себя? Для чего, ещё, он создан?

Мне кажется, и в том, и в другом, и во всех случаях нужны конкретные дела, которые сдвинут настоящее положение вещей с «мёртвой точки». Тогда никому ничего не надо будет ни объяснять, ни «развивать».

Так ли, уж, это недостижимо?

Участковые врачи.

Участковые врачи в нашем здравоохранении всегда были терапевтами, имели подготовку терапевтов, до этого. Да и сейчас ими остаются, хотя специальность, кстати, для всех была общая и называлась «Лечебное дело»: общая для терапевтов, хирургов, узких специалистов.

Всегда, в рамках подготовки в институте, будущие участковые терапевты проходили краткие обзорные курсы узких специальностей, чтобы оказывать именно ПМСП, в узком, терминологическом, понимании этого понятия, а ещё не специализированную помощь в этих областях. А амбулаторную специализированную помощь в условиях поликлиники оказывали узкие специалисты, прошедшие ту или иную специализацию.

И это достижение советского здравоохранения, внедрившего оказание грамотной специализированной помощи в одном месте. На деле — при первичном контакте пациента с системой здравоохранения: в той же поликлинике, не выходя из неё.

На это был расчёт, во всяком случае. Сейчас, зачастую, пациенту надо долго «колесить», чтобы «попасть» к специалисту.

Фразеология.

Типичен, обратите внимание, широко употребляемый фразеологический оборот: «попасть к специалисту». Даже лингвистический пример уже о чём-то говорит! Говорит, одновременно, и о желании получить, и о необходимости, и о сложности получения этой нужной, для него — для пациента, консультации, и о том, что это напоминает один из видов спорта, где надо куда-то попадать, и о том, что цель эта и задаётся, и достигается самим пациентом — без участия «организаторов здравоохранения».

Что нам мешает?

Казалось бы, абсурдно говорить об этих очевидных вещах, которые подразумевались и подразумеваются сами собой и о которых все, хотя бы в глубине души, но — знают. Но, почему-то, до сих пор, упорно путаются в этих «трёх соснах».

Почему? Может быть, потому, что возникает боязнь потерять «надбавки». Но надбавки и предусмотрены для стимуляции «дозревания» до того, что смутно подразумевается под «врачом общей практики». Да и практической работы у врачей общей практики, всё-таки, несколько побольше. Может быть, это никому не нужно, а если и нужно, то вся предшествовавшая история советского здравоохранения, как примера всего советского бюрократического устройства, отбивает всякую охоту, кому-то, что-то, доказывать и, что-то, менять?

Повышающий коэффициент.

Организация семейной медицины призывает разумно использовать повышающие коэффициенты при расчёте заработной платы для тех участковых врачей, которые расширяют сферу своей деятельности, но ещё не прошли полный курс обучения и не сертифицированы, в качестве врачей общей практики. В этом случае, поощряется приближение к модели врача общей практики.

В то же время, допустим, такой прогрессивный региональный шаг в развитии семейной медицины, как Приказ № 128 МЗ МО и МО ТФ ОМС, основанный на данной рекомендации, трактуется, как инструмент для начисления заработной платы, уже сертифицированным, врачам общей практики.

Это возможно, только лишь, потому, что в качестве объекта стандартизации знаний, умений и практических навыков врача общей практики в узкоспециальных областях, до сих пор, остаётся первая врачебная помощь. Это, абсолютно тот же, стандарт, который, до сих пор, используется для подготовки «мистического» участкового терапевта.

То есть, уже пройдя подготовку по «семейной медицине», мы ещё, только, продолжаем «приближаться» к иллюзорной «модели врача общей практики».

Так, в чём же, отличие врача общей практики? К чему мы должны «приблизиться»?

Различия между врачами.

Существует систематизация по категориям, в том числе отдельная: и для участковых терапевтов, хотя нет такой специальности «участковый терапевт» и стандартов подготовки в ней, и для врачей общей практики, хотя стандарт их подготовки такой же, как у участковых терапевтов, которых нет.

Сортируем врачей, как яйца, прости Господи, по категориям.

С моей точки зрения, мы все должны быть одинаково подготовлены по единому, высшему, стандарту и одинаково работать. Конечной целью, всё-таки, является оказание, именно, однозначной - правильной, необходимой, помощи больному, а не наши представления, о самих себе.

Система доступа к информации.

С другой стороны, должна быть система доведения до каждого, в обязательном порядке, изменений этих стандартов, в однозначной, насколько это будет возможно, трактовке, что бы стандарт подготовки оставался бы для всех одинаковым.

Не врач должен везти свою работу в сертифицирующее образовательное учреждение, а образовательное учреждение, бесперебойно, как боезапас, должно доставлять каждому врачу необходимые стандарты, а не «пытать» его, «свалившегося с небес»: знает он их или не знает.

Тем более, что порой этих стандартов или нет, или они расплывчаты до незримости, или их негде взять, за исключением тех учреждений, которые их придумывают, если не «высасывают из пальца», чтобы оправдать своё существование.

Сравнение участковых врачей.

Так, а в чём же разница между прежним участковым терапевтом и ВОП? Да, почти, ни в чём, на данном этапе. Так, может быть, нам и не надо ничего большего? Административно узаконена специальность участкового врача, чуть построже стали требования к участковому врачу, чуть-чуть побольше он стал помогать узкому специалисту – и этого достаточно? А, до конца ли, мы выполнили свою задачу, введением врача общей практики, до конца ли мы использовали возможности понятия «врача общей практики»? До конца ли, мы решили проблему консультирования на первичном приёме? До конца ли, мы использовали все резервы организации нашего отечественного здравоохранения и нашего отечественного медицинского образования?

Во времена начала перестройки такие, может быть, заведомо, политизированные решения, как решение ввести, ориентированного на ПМСП, по западному образцу, врача общей практики, может быть, и были, в чём то, оправданы. Тем более, что оказалось, что в перечне специальностей врачей, в нашем здравоохранении, нет такой специальности, как участковый врач, или амбулаторный терапевт, или участковый терапевт (к слову, о продуманности «решений партии и правительства» и об абсолютизме, непогрешимости, вообще). Оказалось, что сравнивать не с чем, - вот мы и получили то, что, ничем особенным, от участкового терапевта, которого, формально, не было, и не отличается.

Теперь мы реально пытаемся решить конкретный практический вопрос. А он, этот вопрос, я считаю, далеко ещё не решён.

Бесспорным и положительным, с моей точки зрения, является уже сам факт (административного — тем более) внедрения понятия врача общей практики. Это предвестник и демократической независимости врача, и более простой и доступной медицинской помощи для пациента.

Но, сколько бы мы не убеждали себя в том, что «мы на правильном пути»: выйти за порог и встать на этот путь — ещё не значит идти по нему. И решить этот практический вопрос неправильно удастся, только в том случае, если закрыть глаза на очевидное положение вещей, пойти на поводу у инерции процесса.

Перспектива отсутствия специализации ВОП.

Более того, если сейчас и для подготовки узкого специалиста, и для подготовки участкового ВОП, - и там, и там, - требуется трёхгодичная ординатура, то срок образования врача, в любом случае, увеличивается ещё на 3 года. Узких специалистов будет всё меньше, так как доступность образования для них уменьшится. (Хотели добиться, чтобы врачи не убегали «в специалисты», а оставались на участке: «хотели как лучше...») Оказание помощи в узких специальностях будет передано стационарам, как предполагается. Узких специалистов в поликлинике не останется вообще. Кто будет оказывать специализированную помощь в поликлинике? Никто? Или пациенты, вместо того, чтобы проконсультироваться в одном месте, – в поликлинике – будут ездить по узкоспециализированным отделениям, если консультативные функции будут переданы им?

По существу, узкоспециализированные отделения стали, бы, диспансерами, в таком случае. Но где гарантия того, что в них будет заложена функция диспансеризации, участковости? И нужно ли это? Не слишком ли, это громоздко и дорого: организовывать диспансеры в каждой узкой специальности? Или существует, какой-то, другой вариант развития событий, при отсутствии специализации ВОП?

И для чего будут затрачены 3 года в ординатуре при подготовке ВОП, если подготовка ВОП, при нынешней его концептуальной модели, не будет подразумевать специализаций и ничем, соответственно, не будет отличаться от подготовки терапевта в институте?

То есть, и затраты на громадную, как заявлено, перестройку здравоохранения, с его ориентацией на ВОП, и бесчисленное время, и здравоохранения, и врачей, и деньги, затраченные на их обучение – всё будет впустую. Ведь, если тратить время и деньги, то в результате должен быть результат, а не «пустое место» - «дырочка от бублика».

Равенство со специалистами.

Равенства со специалистом можно достичь только одинаковой, равной с ним, специализацией. Это, надеюсь, очевидная аксиома?

Сейчас ВОП используется специалистами для выполнения рутинной работы: оформления посыльных листов для повторных МСЭ, ведения рутинных, простых (если не сказать - примитивных), патологий и т.д. Доходит до смешного: медицинские сёстры узких специалистов направляют пациентов, наблюдаемых, а, точнее, — консультируемых узкими специалистами (динамическое наблюдение им, практически, недоступно без функции диспансеризации и патронажа, без участкового деления, без постоянного закрепления, даже, за участковым приёмом), на приём к врачу общей практики, чтобы им выписали направления на обследования. Мы им выписываем направления, пациенты обследуются, затем, снова, приходят к нам на приём за результатами и, только затем, снова, приходят на приём к узкому специалисту, чтобы получить результат консультации. Выводы — лечебные, диагностические, организационные, наблюдение — всё, снова, остаётся за участковым врачом.

Каков «шедевр» «организации»? Откуда ушли — к тому и пришли!

Но это не оставляет, пока ещё, узких специалистов без «нагрузки» на амбулаторном приёме. И мы, участковые врачи, пока ещё, не можем обходиться без их помощи. И, лишь потому, что, только, специалист в состоянии провести точную дифференциальную диагностику и назначить, соответствующее точному диагнозу, лечение.

Профессиональная социальная ниша врачей общей практики.

Нужна ещё более детальная специализация: вплоть до каждой отдельной нозологической формы. Тогда у каждого пациента будет хотя бы один врач, который с такой же ясностью, как и сам пациент, будет его понимать, и, так же как и он, будет ориентироваться в данной патологии. Вспомним высказывание академика РАМН, профессора А.Ф. Краснова, о том, что семейный врач – «специалист(!), знающий и владеющий нужным объёмом знаний и навыков в области узких и даже сверхузких(!) дисциплин». Вот эту «нишу» и должен занять врач общей практики, наряду со специалистами, пусть, даже, специализированными в каждой отдельной нозологической форме.

Да и идея амбулаторно-поликлинической службы отечественного здравоохранения, по-моему, и не была нацелена на изолированное существование, только лишь, амбулаторных участковых врачей без помощи специалистов.

Снова вспомним Григория Антоновича Захарьина: он начал с выделения, по пяти коек, в факультетской терапевтической клинике, с чего началась в России педиатрия, акушерство-гинекология, оторинолариногология, дерматовенерология, как минимум. А неврология и психиатрия? Не его ли, считали своим учителем Ф.Я. Кожевников, В.Х Кандинский? Может быть, он зря всё выделил и поделил?      

Ниша специализированной амбулаторной помощи.

А амбулаторную помощь, за исключением ургентных случаев и случаев, требующих высокой квалификации и «сверхузкой» специализации, в том числе, в рамках стационара на дому, должен оказывать участковый врач – настоящий, специализированный, не только в терапии, но и в её подразделах, и в узких специальностях, врач общей практики.

О компетенции врача общей практики. Адекватные социальной роли врача общей практики, профессионально должностные требования к концептуальной модели врача общей практики (повторим сказанное).

Нужно ли нам «распылятся» на весь широкий спектр специальностей, вменяемых в обязанность участковому врачу? Совершенно справедливо, и не только с моей точки зрения, у нас уже «отстояли» уникальную, в мировом здравоохранении, систему оказания педиатрической помощи. Человека, разрушившего бы, это, без преувеличения(!), можно, было бы, обвинить в геноциде. Не говоря, уже, о том, что это, было бы, чревато социальными катаклизмами. Нам дали длительную возможность пообщаться с практиками-педиатрами. Может быть, для того нам так много и давали «попробовать», чтобы мы смогли убедиться на практике и сформировать свою точку зрения. И именно в этом и есть реальное начало «семейной медицины». И, слава Богу, этого было достаточно, чтобы оценить принципиальное отличие подготовки и специфику работы педиатров и понять необходимость сохранения их специализированной службы без нашего дилетантского участия. В нашем здравоохранении, помимо педиатрии, уже существуют сложившиеся обособленные организационные системы. Такие, как отдельные системы организации специализированной помощи с функцией диспансеризации, отчасти, — там, где она необходима: специализированные акушерско-гинекологическая, травматологическая, стоматологическая, фтизиатрическая, санитарно-эпидемиологическая и инфекционная, кожно-венерологическая, психиатрическая службы. Нужно ли их разрушать и отказываться от них? И каков же должен быть объём компетенции амбулаторного участкового врача, наверное, уже, и взрослого, и детского — отдельно? Ведь в педиатрии, тоже, есть свои узкие специалисты. Хотя, в педиатрии нет постоянной необходимости в решении вопросов профессиональной пригодности, может быть, - такой, как у «взрослых» врачей, постоянной необходимости в решении вопросов выхода на инвалидность. В этом случае, может быть, и не нужен «педиатр общей практики»? С другой стороны, как терапию, так и педиатрию, в её общем аспекте, в настоящее время, нужно считать отдельными узкими специальностями, наряду с другими. И может ли обойтись участковый врач, будь он терапевтом или педиатром, специализацией только в одной узкой специальности — остаётся вопросом. С точки зрения элементарной логики, здравого смысла — вопросом чисто риторическим. Но, что, пока, на практике — мы видим. Так, каков же должен быть объём оказания помощи, оказываемой участковым врачом, каков же, должен быть объём компетенции амбулаторного участкового врача? Мероприятия в объёме ПМСП выполняются при хирургических болезнях, болезнях женских половых органов и молочной железы, инфекционных болезнях, туберкулёзе, заболеваниях нервной системы, психических заболеваниях, кожных и венерических болезнях, болезнях уха, горла, носа, глазных болезнях, профессиональных, стоматологических, аллергических и генетических заболеваниях. Эта, же, сфера деятельности, соответственно, приписывается врачу общей практики. Опыт практической работы однозначно, определённо и наглядно, показывает, что, по объёму нагрузки на специалиста, наиболее востребованы хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, оториноларингологи, окулисты и невропатологи. Акушерско-гинекологическая и травматологическая специализированные службы уже существуют. К категории наиболее востребованных специальностей следовало бы отнести и эндокринологию, и иммунологию, в широком смысле слова: включая инфекционные процессы, ревматологические и, в целом, аутоиммунные процессы, и аллергологию. Эти области, как и генетика, так же, может быть, требуют организации специализированных служб, но и доступный амбулаторный приём без них не сможет обойтись. Таким образом, «в сухом остатке», мы получаем терапию, как узкую специальность(!); эндокринологию; иммунологию, о которой мы говорили - в широком смысле слова; неврологию; возможно – генетику (в будущем — сейчас, дай Бог, осуществить, хотя бы, самое необходимое); хирургию; оториноларингологию и офтальмологию. Вот приблизительный круг специальностей, по которым, с моей точки зрения, необходима полная специализация врача общей практики. Без этого врач первичного звена, именно в нашем здравоохранении, не сможет оказать помощь в должном объёме: не только не сможет оказать адекватную специализированную помощь, работая на амбулаторном приёме вместо специалистов, но и, должным образом, первую врачебную (первичную медико-санитарную – по формальной терминологии) помощь . Ведь не только пациент не знает, за какой помощью он обращается к врачу: за первичной медико-санитарной или за специализированной? И врач не знает, какую помощь нужно оказывать пациенту при первичном контакте: первичную медико-санитарную или специализированную, если он не в состоянии провести дифференциальную диагностику в узкоспециальных областях, не пройдя специализацию в каждой из них. Он не только не будет иметь престижа, но даже элементарного авторитета, позволившего бы ему на равных строить свои взаимоотношения со специалистами, хотя бы разговаривать с ними на, одном и том же, языке. С точки зрения востребованности, как показывает практика, собственно, инфекционные болезни, туберкулёз, кожные и венерические, стоматологические, психические заболевания, акушерство и гинекология, мне кажется, такой полной специализации, хотя бы на первых порах, не потребуют, и здесь объём оказания помощи врачом общей практики допустимо было бы ограничить объёмом первой врачебной помощи. По существу, речь идёт о необходимости адекватного изменения профессиограммы и, соответственно, профессионально-должностных требований концептуальной модели врача общей практики (семейного врача) для здравоохранения РФ. Конечно, если ставить целью специализацию во всех узкоспециальных областях, формально отнесённых к сфере деятельности врача общей практики, то это представляется сложным для реализации из-за большого объёма информации. Но специализация во всех этих областях, с практической точки зрения, и в силу меньшей заболеваемости подобной патологией, и в силу сложности специальностей, и в силу наличия уже организованных специализированных служб, и не нужна. Специализация же, в наиболее востребованных специальностях, которые, к тому же, ещё и не охвачены функцией диспансеризации, вполне посильна и необходима. Она «замкнёт» весь круг медицинских специальностей в амбулаторном отечественном здравоохранении, не оставив, ни одну из них, не охваченной диспансерной функцией. Она многократно увеличивает организационный эффект внедрения врача общей практики: даёт возможность использования его в МСЭ и в экспертизах профпригодности, как при первичных, так и при периодических осмотрах. И то и другое сейчас востребовано, как никогда: МСЭ чрезвычайно перегружены, институт профпатологов и профпатологии, как таковой, сведен к минимальному минимуму, если не к нулю. Если он раньше, вообще, существовал, достаточно широко. А стандарт подготовки ВОП по профпатологии, включающий, всего, 8 часов, теперь, юридически, недостаточен для работы в этой сфере.

Образование врача общей практики.

С моей точки зрения, эта, более профессиональная модель, вполне посильна: мы ещё не успели окончательно отказаться от 500-часовых курсов переподготовки, в том числе, по упомянутым специальностям.

Да и как можно ими пренебречь и вводить обязательную, исключительно трёхгодичную, ординатуру для специализации, если мы вводим врача общей практики, призванного заменить врача-специалиста на амбулаторном приёме в нашем здравоохранении, и оставляем ему образование терапевта, ни йотой больше.

Говорим о том, что участковый врач - терапевт, по образованию, не способен оказать специализированную помощь (то есть пациент не может, напрямую, получить специализированную помощь), и удлиняем срок специализации в узких специальностях для участкового врача до недоступных размеров.

И, как говорят осведомлённые люди, именно, только для того, чтобы сделать недоступной специализацию для участкового врача: чтобы он не сбежал с участка, чтобы у него не оставалось, бы, другого выхода, кроме работы на, остающемся, пока, при данной концептуальной модели ВОП, именно терапевтическим, участке.

Можно сослаться на прогрессирующую информатизацию, в том числе, и в сфере медицины, в частности - в узкоспециальных областях. Но причины введения столь длительного срока обучения специалистов были другими.

Да и срок в четыре месяца вполне достаточен для, подготовленного в институте, врача, чтобы воспринять, если не всю, то необходимую теоретическую составляющую «узкой» специальности.

Не случайно в дипломе у нас, у всех, стоит, общая для всех, специальность: «Лечебное дело». В этом смысле мы все - «поливалентны» - нас легко перепрофилировать, каждого, из одного — в другого: кого угодно в кого угодно. Для того, стратегически, наверное, и была задана эта специальность - «Лечебное дело» - таким равнодоступным образом.

Другой вопрос - как долго нужно будет набираться практического опыта и где это делать? Это требует отдельного разбора. Я уже не говорю об очевидной, кричащей – «вопиющей», как говорят в таких случаях, реальной потребности в этих курсах обучения для нынешней участковой службы, если мы не удовлетворены нынешним участковым терапевтом и его взаимодействием со специалистами.

А диспансеризация? А процедура признания стойкой утраты трудоспособности? А функция определения профпригодности? Они полностью разобщены и дезорганизованы. Или без этого можно говорить об адекватном обеспечении конституционного права на охрану здоровья?

А где, к слову сказать, конституционное право на доступное образование? А где работа участкового врача вместо специалиста? А как врач, сам, «дозреет» до нужного объёма оказания помощи?                                                     

Профессиональная подготовка, адекватная заявленной и ожидаемой социальной роли врача общей практики.

Далее встаёт вопрос о возможности проведения подобных специализаций. Насколько мне известно, в настоящее время, пройти полную специализацию, по той или иной узкой специальности, можно, лишь, пройдя трехгодичную ординатуру.

Думаю, что такое жёсткое ограничение возможностей профессионального роста врача общей практики лишает его возможности расширения диапазона своей деятельности, снижает мотивацию в повышении профессиональной активности, а первичное звено здравоохранения лишает заинтересованности в оказании специализированной помощи, в интенсификации труда, в использовании ресурсосберегающих технологий, снижает доступность и качество специализированной медицинской помощи.

Считаю, что необходимо оставить, хотя бы для нынешних врачей общей практики, возможность специализации по каждой из необходимых специальностей по программам четырёхмесячных (пятисотчасовых) курсов полной переподготовки, с сохранением юридического права заниматься специализированной деятельностью, после их окончания. В дальнейшем, при углублении базового образования для осуществления практики в сфере «ПМСП», возможно на отдельных факультетах или, даже, в специализированных медицинских ВУЗах по подготовке ВОП, эти курсы уже, действительно, не потребуются.

В настоящее время есть шанс использовать разнообразные современные технологии обучения: тематическое – систематическое или по требованию; самообучение по собственному плану, в том числе - экстернат, или дистанционное обучение, включая обучение с использованием Интернет; видеоконсультирование, учебные видеофильмы, компакт-диски; выездные циклы и т.д.

С другой стороны, в последнее время из СМИ поступают сведения об организации четырёхмесячных курсов по переподготовке врачей по ОВП, в целом. Считаю, что это поспешные решения, дискредитирующие метод и распыляющие финансовые средства.

Говорить о самообразовании, как о форме получения сертифицируемых знаний, умений и навыков, я думаю, можно лишь тогда, когда понятие «собственный план обучения» касается только темпов обучения, а объём и качественный состав преподаваемой теоретической информации должен быть строго регламентирован заранее и она, всегда, должна подкрепляться и адекватными, современными теоретическими учебными материалами, и возможностью применять её практически.

Естественно, данное обучение, независимо от его темпов, должно завершаться официальной сертификацией. В противном случае это дело будет «подвешено в воздухе» и останется, как «благое намерение», только на словах.

Базовая поэтапная подготовка врачей общей практики.

Говоря о подготовке специалистов и о специализации врачей общей практики, может быть, следует подумать и о необходимости целенаправленного, конкретного, продолжительного привития практических навыков, и о необходимости многоступенчатой базовой подготовки специалистов в институте, состоящей из пропедевтического, факультетского и госпитального курсов в узкоспециальных дисциплинах, как при подготовке по терапии и хирургии.

Участковый врач и научная работа.

Преимуществом, наверное, должен пользоваться человек, занимающийся какими-то вопросами более углублённо. О стандартах ведения медицинской научной работы практикующими врачами я не слышал. Хотя, кому ещё и заниматься исследовательской работой, если не практикующему врачу. Что может подсказать темы для изучения? Что может задать животрепещущий, а не «замаринованный» «в формалине» вопрос, если не живая практика?

А направления научной работы в институтах, насколько я понимаю, задаются в системном, запланированном порядке. Редкие энтузиасты, такие, как тот же З.С. Баркаган, например, занимались и занимаются научной работой по велению души, и эта работа является продолжением их собственных увлечений.

Так, почему бы, не распределить плановую, рутинную, системную статистическую научную работу среди практикующих врачей? Это вполне возможно, при условии однозначных, заранее заданных стандартов и в научной деятельности, и в делопроизводстве. А темы для этой научной работы может поставить только реальная жизнь — та самая первичная врачебная практика, развитие личных профессиональных интересов врача.

Это ещё один стимул «поднять планку» образования участкового врача. Может быть, обучить его методологии научной работы и использовать, как готовый инструмент, в научных, исследовательских целях.

Ведь считается, уже, что «в порядке вещей» использовать его как статистичесое «звено» в системе статистики, как первичное звено в организации гигиенического состояния популяции населения и территории, на которой она проживает. Так, почему бы, не дополнить этот список научной деятельностью?

Основополагающие ориентиры общеврачебной практики.

«Переход к семейной медицине – необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни», - говорит И.Н. Денисов. Необходим фундаментальный клинический подход к обоснованию деятельности врача общей практики, семейного врача. Этим подходом может быть рассмотрение проблем реактивности, адаптации и энергетического обмена, внедрение вероятностных, статистических подходов в оценке настоящего состояния и прогноза течения заболевания у конкретного больного и в оценке «модных» тенденций в популяции.

Наверное, каждому думающему, рассуждающему о больном, врачу часто приходится утверждаться в убеждении, что болезнь – это форма адаптации, иногда повторяющаяся, иногда закреплённая самим организмом, иногда — закрепляемая извне, как образ «поведения» организма.

Вторым фундаментальным основанием семейной медицины, пока, может быть, менее заметным, менее понятным и изученным, но, может быть, ещё более фундаментальным, может стать понятие математической статистики, применённое в разных подходах к лечебно-диагностическому процессу. Её можно применить к описанию результатов лечения. Это мы видим на примере доказательной медицины. Или применить к описанию сути, происходящего с больным, патологического процесса, что, очевидно, в самом ближайшем приближении, описывает эпидемиология неинфекционных заболеваний. Очень часто видишь, что для определённого времени становятся типичными определённые формы реакций человеческого организма. Причины появления этих, стандартных, для данного периода времени, реакций, могут быть самыми разными, независимыми по этиологии и патогенезу – не логичными: причины и пути развития разные, а результат — один. То есть, мы имеем дело с реакциями, во всех смыслах этого слова – статистическими. То есть, это не болезнь того или иного организма, а болезнь всей природы, включая человека, живущего в ней, в данный момент времени. Или даже, может быть, болезнь самого времени. Уместно провести аналогию, допустим, с физическим принципом неопределённости. Но для того, чтобы описать этот процесс, подтвердить или отвергнуть эту аналогию, выяснить, чем является, типичная, для данного времени, клиническая форма — функцией материальной составляющей природы, пространственной или временной функцией, нужен физик или математик, способный, своими специальными профессиональными методами, грамотно проанализировать этот процесс. Может быть, сейчас выпускники факультета теоретической фундаментальной медицины будут способны на это?

Этот патологический процесс, или процесс адаптации, при более общем, математическом подходе, может и не оказаться патологией для популяции или другого, более крупного, объекта наблюдения, с точки зрения его необходимости или неизбежности. Условными могут оказаться и сами причинно-следственные отношения, с помощью которых мы привыкли всё описывать.

Социальная экология.

И, наконец, говоря о фундаментальных основах общеврачебной практики, уместно вспомнить о модели взаимодействия человека с окружающей средой – социальной экологии. Среди современных направлений, изучающих взаимодействие между человеком и природой, можно выделить глобальную экологию, экологию человека и, собственно, социальную экологию.

Сферой интересов врача общей практики, очевидно, должна стать экология человека. Она рассматривает экологические взаимоотношения, под углом зрения изучения организма человека и его адаптационных возможностей.

Гомеостаз человеческого организма не всегда способен противостоять внешним воздействиям. Адаптационные возможности не всегда успевают за изменениями окружающей среды. Тем более, – среды индустриальной. Например, человек не приспособлен к радиации и т.д.

Только профпатология, могла бы, стать реальным фундаментом для социальной экологии. И только главные лечащие врачи отечественного здравоохранения — участковые или цеховые, широко образованные и специализированные в нужных областях, могли бы обеспечить развитие этой, социально значимой, отрасли человеческих знаний и её практическую отдачу.

Точные, естественнонаучные основы деятельности врача общей практики.

Уровень подготовки врача в естественнонаучных дисциплинах «застыл» на уровне, в лучшем случае, 19 века. Может быть, это связано с «отлучением» нашего «Первого Меда» от МГУ, а, следом, и всего здравоохранения в СССР от физиков и математиков — настоящих естествоиспытателей реальной природы, такой «как она есть»?

В медицине не случайно много терминов связано с физикой: физиология и, соответственно, патофизиология, физикальные методы исследования, врач - терапевт, по английски, fisitions и другие.

От греческих деспотий и римских провинций - на страны Запада, а, далее, и на Россию, распространялась, постоянно возраждающаяся, тенденция к организации медцинских обществ, союзов и съездов, само функционирование которых, их нацеленность и их названия всегда были тесно связаны с естественнонаучным пониманием физических явлений.

Королевская коллегия медиков в Англии (The Royal College of Physicians), «съезды естествоиспытателей и врачей» в Германии, в Швейцарии было организовано Общество естествоиспытателей, к которому присоединились и врачи...

В 1804 году организовано «Физико-медцинское общество» при Московском университете, как «общество соревнования врачебных и физических наук», издавался «Медико-физический журнал». В 1861 году, в Киеве, организованный Киевским университетом, собрался первый, в России, «Съезд естествоиспытателей и врачей». В дальнейшем медицинские общества, союзы и съезды в России повторялись, территориально.

На Западе бурно развивалась специализация подобных институтов, что находило, со временем, своё отражение и в России. И клиническое мышление, по большей части, основано на физических принципах. Именно деформация в «физической картине мира», в умозрительном представлении врача, служит сигналом болезни. И если врач не видит этой реальной физической картины, если он не в состоянии её домыслить - он может руководствоваться, только, формальными клише.

Не хочу проводить аналогию с «дрессированной обезьяной», хотя, именно «формализм» в мышлении — отделение знака от значения — привёл к развитию второй сигнальной системы, что и позволило нам «оторваться» от наших предшественников в эволюции. Этим мы от них и отличаемся. Но, оперируя знаками, не надо забывать и о реальном значении — согласовывать теоретическую модель с реальностью.

Отсюда боязнь больного у врача, отсюда — боязнь у «организаторов здравоохранения»: «Как бы чего не вышло!». Отсюда - отсутствие веры в реальный результат лечения — пользование «стандартами». Отсюда — отсутствие веры в реальный результат деятельности здравоохранения и нежелание его правильно организовывать и финансировать.

Отвлечённый, теоретический, подход.

Кстати, подобный «отвлечённый» подход характерен и для организации здравоохранения, где, в подавляющем большинстве, работают выпускники тех же лечебных факультетов.

Может быть, этот «отвлечённый» от реальной, живой жизни, подход был навязан всему российскому обществу ещё в Петровские времена, во времена Петровской «перестройки», а усугублён во время Советской власти, и мы все являемся жертвами навязанного «театрально-постановочного», «ходульного» - «теоретического» - мышления, не связанного с реальной жизнью?

Чего стоят, допустим, сейчас артисты эстрады, исполняющие песни на иностранных языках, не зная языка, под электронно-сконструированную фонограмму? Эти люди, ничего не понимающие и ничего не производящие, не создающие, в осознанном творческом процессе, сами являются «атрибутами» фонограммы.

Тенденция, в историческом аспекте, понятна. Но что не соответствует, или не должно соответствовать, друг другу? Мы не соответствуем тенденции или тенденция - нам? Не являемся ли мы, врачи, беспомощными «атрибутами» лечебно-диагностического процесса? Как бы то ни было, наверное, не стоит ни на кого и ни на что (и ни за что) «навешивать ярлыки». Надо работать, над ошибками — в том числе.

Хочется вспомнить, недавно прочитанную, статью одного из учителей моей жены, окончившей ДГМА в Махачкале. Профессор И.А. Шамов, с болью в душе, пишет о попытках дискредитации врача в современном обществе и говорит, что: «В стране сегодня недоросли и митрофанушки занимают большинство государственных и прочих постов.... Непрофессионализмом за версту веет от всей той чехарды противоречащих друг другу или абсолютно не исполняющихся законов... Непрофессионализм и фальсификация сегодня выявляется в любой вещи…»

Трудно не согласиться с этими словами. Но не ипохондрический негативизм, скорее всего, побуждал его высказываться: ещё труднее не согласиться с его словами о том, что «... самоотверженности и доброты у наших врачей сегодня более чем достаточно...» Наверное, не только у врачей, но и у «организаторов», и у организаторов «организаторов»….

К нашему общему сожалению, так же, можно вспомнить слова и другого, переживавшего за нас, человека (если бы не переживал — не сжёг бы вторую часть рукописи «Мёртвых душ»): «Над кем смеётесь? - Над собой смеётесь!»

А, ведь, действительно, мы - каждый из нас - с детских лет мы привыкли «ощущать кожей», с наивной уверенностью думать, что уж что-что, а уж эти-то слова — уж точно не о нас написаны. Нам «с молодых ногтей» объяснили, что это - не о нас. С годами понимаешь, что расслабляться, в критическом, к себе, отношении, не стоит. Это сказано о нас обо всех — о каждом (я не имею ввиду денежную «составляющую»).

Но не всегда всё зависит от нас. Как избежать дискредитации понятия врача общей практики при современной его «концептуальной модели»? В СМИ уже проскакивают попытки отождествить понимание его статуса с крайне негативным пониманием, в общественном мнении, «монетизации льгот», из которой уже сделали «притчу во языцех».

И.А. Шамов заканчивает статью словами: «Общество, излечись само!» Давайте же сами, как нибудь…. Бог даст, - и получится! Но, если ничего не делать, — не получится — это точно!

Теория и практика.

Нет реальной цели предоставления досконального — практического - образования. Отсюда и разрыв между существующими требованиями по реальной подготовке (хотя бы, в той же электрокардиографии, а это, кстати, казалось бы, сугубо терапевтическая дисциплина) и уровнем нашего реального – практического образования.

В качестве возможного подтверждения разрыва между теорией и практикой, приведу ещё одно свидетельство. Хотя, наверное, это никому, даже, ни объяснять, ни доказывать не надо. Около 15 лет назад, совмещая работу, на одном из отдалённых участков, в нашей же поликлинике, я встретил врача, стечением обстоятельств, оказавшегося в качестве пациента, полковника медицинской службы в отставке, служившего, в своё время, начальником советского военного госпиталя в Дрездене, в Группе Советских Войск в Германии.

Рассказав мне о том, что клинические подходы и советских, и немецких врачей были идентичны, он отметил, что, при этом, подход наших немецких коллег оказывался более практическим и конкретным.

Например, профессор – невропатолог Дрезденского медицинского института, приглашавшийся, в качестве консультанта, в госпиталь, сначала, как профессиональный терапевт, уточнял соматический статус пациента и лишь после этого определял его неврологический статус, как невропатолог. И это было не исключением, а обязательным правилом.

С другой стороны, совсем недавно нам читали лекции сотрудники известной московской терапевтической клиники, где, кстати, я и получил, на всю жизнь, своё «конкретное» образование по электрокардиографии. И от них можно было услышать, что сейчас молодые, не только кандидаты, но и доктора наук, очевидно последовательно, после окончания института, защитившие свои диссертации, «не знают с какого конца подойти к пациенту». Скорее всего, это, тоже, не исключение, а закономерность, отражающая недостаточно конкретный, недостаточно предметный, оторванный от практического клинического подхода, характер нашего обучения. Всё преподносится в отвлечённом виде, «теоретически», в таких, заранее известных, условиях, в которых ни один из обучаемых не будет отвечать, за время прохождения обучения, ни за одного, хотя бы, конкретного больного.

Мне кажется, что эта «безответственность» во время обучения, психологически, диктует отвлечённый подход к лечению больного и в дальнейшей практической работе. Отсюда же, по кругу, отвлечённый подход к обучению, и т.д. «Отвлечённость» доходит до того, что в некоторых учебниках у авторов книги «не доходят руки» откорректировать управление словами в предложениях, которые становятся абсолютно невозможными для восприятия, не говоря уже о внятной передаче сути излагаемого. А что, в этом случае, говорить о «сакральном» смысле излагаемого, о понимании смысла излагающим и о соответствии излагаемой теории практике? Может ли, быть практичной эта теория, и теория, вообще, не подкреплённая практикой? Можно ли, в этом случае, говорить о существовании личного мнения этого автора? Может ли, здесь идти речь, хотя бы, о критичном практическом восприятии излагаемого на словах. То есть, если человек не может внятно продиктовать или напечатать то, о чём он говорит — занимался ли он этим на практике, есть ли у него личное мнение по этому поводу, и, вообще, он сам-то понимает, о чём говорит? Как-то соотносит это с реальностью? А реальность в нашем деле – это конкретные живые люди и то, что с ними, конкретно, происходит. Безусловно, отвлечённое мышление необходимо, но не до такой, же степени.

«Практика – критерий истины», - говорили древние.

Ещё один взгляд из практики: наши отечественные практические врачи на специализациях, даже незначительных, впитывают излагаемый материал с конкретностью немецких. Это происходит только потому, что, образно говоря, их раньше «учили плавать» только «на берегу». Всё преподносилось без практического навыка деятельности. А когда — мы все это знаем — самому удаётся «попробовать, что почём» - иначе смотришь на вещи. Да, «критерием истины является практика». Наша общеврачебная практика – не исключение.

Может быть, это покажется наивным, но вспомним, в чём была сила, допустим, воспитательного метода Александра Васильевича Суворова: «Тяжело в учении – легко в бою!» «Ты, брат, тактик, а я практик», - любил повторять, применительно к себе, слова Александра Васильевича Суворова Григорий Антонович Захарьин. Испытываем ли мы достаточный объём практических трудностей при обучении? И, соответственно, насколько реальна наша подготовка? Не улетучатся ли, сразу же, её «теоретические» следы после погружения в реальную практическую деятельность? Тем более, в такой среде, где сфера деятельности не предполагает, вообще, использования этих навыков, или они не встречаются в повседневной практике. В такой среде, как участковая среда, которая, по-прежнему, не предполагает оказания специализированной помощи и постоянного использования, присущих специализированной помощи, навыков. Любые знания и навыки «без практики ржавеют». (Вспомним Экзюпери: «Зрячим может быть только сердце...».)

Так, почему же, нам не дать специализации? А, следом, и необходимой практики? А как, иначе, мы сохраним необходимые навыки?

О сведении, в единое целое, теории и практики.

С другой стороны, студент, не получивший ещё диплома врача, юридически, не имеет права нести конкретную ответственность за больного. Очевидно, здесь необходима промежуточная форма обучения, практики - для безболезненного и реального вхождения врача в практическую деятельность, для чего и служит интернатура. Но она носит специализированный характер и для широты компетенции врача общей практики, по объёму и продолжительности, явно, узка и кратковременна.

Нужен и более широкий специализированный подход, хотя бы в наиболее востребованных специальностях, и более длительный период подготовки на рабочем месте, чтобы везде успеть поработать, всё прочувствовать. Для этого, в первую очередь, конечно, подошли бы специализированные отделения стационара, а затем, уже, и сама общеврачебная практика.

В условиях специализированного стационара можно организовать теоретическое обучение с помощью дистанционных методов, вплоть до использования Интернет. Сейчас уже не вызывает трудностей проведение видеоконференций в режиме on line, доступна индивидуальная связь, в том числе и видеосвязь, с помощью, хотя бы, Skype, и т.п. Это используется, уже, для обучения школьников. Эти функции становятся доступными даже в режиме сотовой связи.

Тут же, на месте, можно подкреплять полученные теоретические знания постоянной практикой. После получения теоретических знаний и практических умений и навыков в узкоспециальных областях в условиях специализированных стационаров есть все основания переходить к амбулаторной деятельности. Здесь, как раз, удачно пригодились бы организационные особенности ОВП: возможность организовать немногочисленные группы, порядка 4 человек. Возможность использовать наставника – руководителя группы, как заведующего отделением. Возможность для такого, более опытного врача, охватить собственным вниманием всех, без исключения, пациентов своего отделения и корректировать лечебно-диагностический процесс, осуществляемый, прежде всего, самими обучающимися. Широко использовать должности помощников врача общей практики, в том числе, и для обучения не только интернов, но и субординаторов, что, в свою очередь, открывает новые возможности для дистанционных форм обучения, адекватно дополнит их и ещё больше приблизит начинающего врача к практической работе. Даст возможность студенту зарабатывать уже на последнем курсе института. Производственная практика, по крайней мере, в рамках подготовки среднего медицинского персонала, к тому времени уже пройдена и, юридически, студент может получать плату за свою работу, а, точнее, - за свою учёбу. Так оплачивается работа во время стажировки в профтехучилищах и т.д. Правильный, рабочий, подход...

Таким образом, мы имеем порядка пяти лет учёбы на рабочем месте: по году — субординатура и интернатура и три года — ординатура.

Эти же годы можно использовать в качестве срока обязательного распределения, при условии опережения учреждений образования, в продвижении своего «просветительского влияния» в территории, не охваченные, или недостаточно охваченные, необходимой медицинской помощью. То есть, можно направлять студентов, интернов и ординаторов на учёбу в те местности, где ощущается нехватка врачебных кадров, если информационные технологии образования, в опережающем порядке, обеспечат продолжение образования, но уже на самостоятельной практике, где бы то ни было. В этом случае, и молодой специалист получит практику в местах, «не тронутых цивилизацией», и, одновременно, этот «экстрим» будет надёжно подстрахован и местными врачами-практиками, и учителями из научных, образовательных учреждений.

А разве не об этом мечтает каждый выпускник ВУЗа, начиная самостоятельную практическую деятельность? Или, эти его мечты, — блажь, на которую мы, наученные «сермяжной правдой жизни» не должны обращать внимания? Пусть и он, как и мы, помучается?

В этом, наверное, - в доставке до конкретного потребителя, в «шаговой доступности» до него — смысл и характерная особенность современных исторических тенденций, не только в маркетинге, но и в здравоохранении, и в образовании.

А разве не нуждается в подобном сопровождении каждый врач, на протяжении всей своей профессиональной деятельности? На Западе существует понятие «супервайзеров» в профессиональной работе, - у социальных работников, например. По русски, смысл этого понятия, мне кажется, хоть и не дословно (дословно — лучше не озвучивать), точнее всего передаёт слово - «наставник». Разве не нужны молодому специалисту, легко доступные, советы наставника? А разве не нужна каждому из нас подобная система наставничества, поддержки, страхующая нас, на протяжении всего периода нашей профессиональной деятельности? Разве может, кто-либо, будучи в здравом уме и в твёрдой памяти, сказать, что он абсолютно непогрешим во всём и всё обо всём знает, наперёд?

И информационные технологии образования, помимо других, уже известных, методов работы подобных специалистов, в этом отношенни, - незаменимы.

Если сейчас каждый специалист готовится в ординатуре, включая ВОП для участковой работы, то и рядовой участковый врач не должен, вновь, стать здесь исключением: все будут проспециализированы, а он снова останется терапевтом и снова будет виноват во всех бедах амбулаторной службы.

Что же должно войти в программу подготовки ВОП, в данном случае? К слову, я думаю, что и подготовка узких специалистов, насколько у меня могло сложиться впечатление, зачастую, требует не меньших усилий по конкретизации и уточнению их подходов к практической деятельности, чем работа по доведению профессионализма врачей общей практики до должного, необходимого для повседневной практики, уровня.

В связи с этим возникает вопрос о подготовке специалистов. В данном случае, уже возникает мысль: «А как будут готовить нас, если нам, всё-таки, наконец, разрешат проходить специализацию? Достаточно, ли, будет этой подготовки? Не оставит, ли, она нас, так же, как нынешняя концептуальная модель ВОП, без навыков клинического мышления в узкоспециальных областях, без конкретных практических навыков?» Или это навязчивый страх, навязанный теоретической беспредметностью нашего образования?

Часть 2. Пути выхода из создавшегося положения.

Итоги и выводы.

Итак, в связи с, происходящим на наших глазах, реальным окончанием дорыночного периода в развитии нашей страны, в связи с новой обстановкой, сложившейся в связи с реорганизацией первичной медицинской помощи, возникла необходимость профессионально строить подходы к организации и осуществлению хозяйственно-экономической деятельности в здравоохранении и социальной помощи.

Для адекватного соответствия организационно-экономическим целям предназначения ВОП, в исторически сложившихся условиях развития первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в нашей стране, целесообразно изменить медицинскую концептуальную модель врача общей практики для Российской Федерации. Изменить его профессиональный образовательный стандарт, используя в качестве стандартизации его знаний, умений и практических навыков вид квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

В исполнение этого, можно провести обучение ВОП на курсах полной переподготовки по наиболее востребованным специальностям: хирургии, оториноларингологии, неврологии, офтальмологии, возможно, по эндокринологии, клинической иммунологии, гематологии.

Стандарты осуществления помощи врачом общей практики и его обучение акушерству и гинекологии, травматологии, инфекционным болезням и фтизиатрии, кожным и венерическим заболеваниям, профессиональным, стоматологическим, психическим и генетическим заболеваниям, хотя бы пока, оставить в рамках первой врачебной помощи.

В связи с необходимостью адекватного осуществления врачом общей практики деятельности в сфере экспертизы профессиональной пригодности и в медико-социальной экспертизе, целесообразно провести полную переподготовку ВОП по данным направлениям деятельности и наделить его соответствующими административными полномочиями, в полном, максимально возможном, объёме, доступном в рамках ЛПУ.

В связи с необходимостью создания и практической реализации системы долевого фондодержания на уровне амбулаторных учреждений, необходимостью наделить ВОП полномочиями организаторов медицинской помощи, оказываемой на других этапах, в связи с необходимостью радикально решить проблему дублирования в осуществлении лечебно-диагностической, организационно-управленческой и хозяйственно-экономической деятельности в здравоохранении, наделить ВОП полномочиями главного врача ЛПУ и его заместителей по КЭР и экспертизе профессиональной пригодности и провести его полную переподготовку в области организации здравоохранения.

Исходя из этого, было бы, не только целесообразно, но и необходимо дополнить образование ВОП организационно-правовыми и финансово-экономическими дисциплинами, применительно к здравоохранению и социальной сфере, по специальностям: государственное и муниципальное управление, социальная работа, страховое дело, менеджмент организации, документоведение и документационное обеспечение управления, финансы и кредит, бухгалтерский учёт, анализ и аудит, налоги и налогообложение, юриспруденция, статистика и информатика.

В качестве инструмента осуществления хозяйственно-экономической деятельности ВОП создать ОВП, как самостоятельный, или зависимый от учредителя, хозяйствующий субъект.

В целях оптимизации нагрузки для каждого ВОП можно организовать обще-врачебные практики, состоящие из одного или нескольких, до четырёх, участков ОВП.

Дополнить ОВП сотрудниками службы социальной помощи.

В связи со, всё более реальными, рыночными процессами в здравоохранении и в сфере социальной помощи целесообразно создать организацию, регулирующую рыночно-биржевые процессы на рынке медицинских и социальных услуг – биржу медицинских и социальных услуг.

Электросталь выгодно располагается в центре Восточного Подмосковья, имеет сложившуюся развитую медицинскую инфраструктуру, квалифицированный медицинский персонал, традиции высокой культуры диагностической и лечебной деятельности, занимает ведущее место в здравоохранении Московской области.

В связи с сохраняющейся настоятельной потребностью снижения нагрузки на МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, необходимостью приблизить оказание высокоспециализированной медицинской помощи к конечному потребителю и, имевшимися ранее, планами организовать в Электростали филиал МОНИКИ для Восточного Подмосковья, довести реализацию этого проекта до конца, что позволит использовать данную структуру и как клиническую базу при создании нового ВУЗа по подготовке ВОП и исследованию проблем «семейной медицины». Одновременно, эту же структуру целесообразно было бы использовать и как НИИ, полигон для внедрения инноваций в ПМСП, в специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи, в медицинском образовании.

В связи с необходимостью внедрения в здравоохранение общепринятых методов ведения хозяйственно-экономической деятельности, наличием в Электростали филиала Московского государственного социального университета Министерства труда РФ, дополнить образование ВОП, в данном ВУЗе по подготовке ВОП, экономическими, финансовыми, управленческими и правовыми дисциплинами. Использовать данную структуру как полигон для разработки и внедрения хозяйственно-экономических методик в здравоохранении и социальной помощи, отработки и внедрения моделей рынка медицинских и социальных услуг, для формирования моделей структур, его регулирующих и, в качестве образца, и как саму эту регулирующую структуру.

С учётом возможности использования медицинской службы Вооружённых Сил РФ в оказании медицинской помощи в структуре ОМС, привлечения к данному образовательному стандарту не только военных врачей, но и врачей МЧС и ФМБА, что выведет их подготовку на целесообразный, с точки зрения их предназначения, новый качественный уровень, предоставляется возможность использования предлагаемой образовательной структуры как ВУЗа по подготовке военных врачей, врачей МЧС и ФМБА по программе подготовки ВОП.

Возможна организация военного факультета в данной образовательной структуре. Началом работы могло бы стать создание, возможно, многопрофильного центра семейной медицины на базе отделения ОВП МУЗ «ЭЦГБ».

Основными участниками этого проекта могли бы стать: МУЗ «ЭЦГБ», ЦМСЧ 21 ФМБА, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедра семейной медицины ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ, в лице его отделения Московской области Центрального Федерального Округа; Российский государственный социальный университет. в лице его филиала в г.о. Электросталь.

Возможно, будут заинтересованы:

МЧС (Центр подготовки МЧС в Ногинске); Министерство обороны (32 ЦВМКГ в посёлке Купавна). Реализация предлагаемого проекта может потребовать участия и других специализированных исследовательских и внедренческих структур.

Вот ещё приблизительный перечень организаций, которые могли бы помочь отработать подобный механизм функционирования организаций здравоохранения:

НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, ГУ ЦНИИОИЗ, ФГУП Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, ВНИИДАД Федеральной архивной службы России, Программа «Электронная Россия», финансируемый ЕЭС, в рамках программы ТАСИС, проект «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача», программа ВОЗ «Здоровье для всех», «Фонд помощи и милосердия» Министерства Обороны РФ.

Учреждение данного субъекта хозяйственной деятельности, участие в предполагаемой структуре будет выгодно для всех заинтересованных сторон, и с точки зрения осуществления своих прямых функциональных целей, и с экономической точки зрения. Полагаю, что согласование любых правомерных интересов не встретило бы серьёзных препятствий.

Естественно, нельзя исключить, а, скорее, нужно было бы, только, поприветствовать, возможность централизованного целевого финансирования со стороны федеральных, региональных, муниципальных административных или ведомственных структур.