Ренат Акчурин: для меня авторитет - участковый врач

Выдающемуся кардиохирургу, академику РАН, трижды лауреату (Госпремии СССР, Госпремии РФ и премии Правительства РФ) в области медицины, зам гендиректора ФГБУ «Российский кардиологический научно–производственный комплекс» Минздрава РФ Ренату Акчурину исполнилось 70 лет.

Перед интервью он предупредил, что не будет подводить никаких итогов и расставлять вех, как того традиционно ждут от юбиляров. И для большей понятности проиллюстрировал мысль анекдотом. Умирает старый еврей. Мимо ездит на велосипеде маленький внучок. «Слушай, Изя, подзывает его дед: «Бабушка рыбу жарит, поди попроси у нее для меня маленький кусочек». Мальчик умчался и целый час его не было. Потом появляется и проезжает мимо деда. Тот его укоряет: «Как же тебе не стыдно! Что ж ты мне рыбки не привез?». Внучок отвечает: «Дедушка, а бабушка сказала, что это «на потом»...

По коридорам Чазовского кардиоцентра «гуляли» прооперированные больные, в реанимации лежали те, кто обрели надежду на продолжение жизни. Юбилейный разговор с «пафоса» опустился до самых заземленных вопросов.

– Ренат Сулейманович, кто для вас авторитет в области медицины?

– Для всех, кто давно занимается медициной, авторитетом является средний участковый врач. Терапевт, выполняющий самую черновую работу. Он отборщик, он сортировщик больных, он принимает на себя первый удар болезни и если что–то может, сам и делает. В этом заключается его мужество и профессионализм. Если не может, он обязан грамотно направить больного к нужному специалисту, чтобы тот не потерялся, как у семи нянек дитя без глазу. Поэтому самого большого уважения заслуживают врачи первичного звена. И его состояние – это очень большая беда российского здравоохранения.

Первичному звену как всегда не достает средств, знаний, специалистов, особенно узкого профиля. Кардиология – не исключение. У нас колоссально не хватает кардиологов. У них нет соответствующих условий. Каждая поликлиника должна быть оснащена как кардиоцентр – для амбулаторных больных. Это возможно. В Чазовском центре уже десяток лет делается коронарография через прокол в лучевой артерии. Прокололи, сделали, провели диагностику, заклеили рану. Подержали немного давящий «пилот» и через два часа отпустили больного. Мы идем к тому, чтобы эта процедура выполнялась в приличных поликлиниках со стационаром «одного дня».

– Подвижки есть?

– Конечно. Мы изучили и разработали все алгоритмы амбулаторных вмешательств. Сегодня в мире венозная патология лечится в один день: утром соперировали – вечером человек ушел домой. Колоссальная экономия средств, которые можно направить на другие, более сложные виды лечения. Много уже таких вещей.

Вот имплантация сердечного клапана, о чем все сейчас говорят (берет в руки клапан – ЛГ). Он изготавливается из биотканей, перикарда крупного рогатого скота, телят. Вокруг очень сложная механическая конструкция из металла с памятью. Взял его, свернул в маленький катетер диаметром с обычный карандаш и ввел через прокол бедренной артерии. Устроен по принципу зонтика: открываешь с помощью специального баллона и он встает в распорку. Он приходит к сердцу. А там мы рвем старый, сросшийся клапан, заменяем его новым и он тут же начинает работать. Нет большого разреза, нет огромной травмы, нет послеоперационных осложнений, которые после удачной операции могут привести больного к концу...

– Когда в нашей стране стали делать такие вмешательства?

– Мы уже давно, лет пять. В мире – с 2002 года, первопроходцем стал французский кардиолог Алан Крибье . С него, собственно, и началась эра эндопротезирования клапанов сердца. Теперь накоплен большой опыт, произведено порядка 35–40 тысяч операций. Наша задача – развивать это направление в России. Минздрав уже второй год выделяет квоты и заботится о необходимом оснащении – сложнейшем оборудовании. В операционной по поводу операции собирается группа специалистов – хирурги, кардиологи, анестезиологи, трансфузиологи. Они решают, где разместить и как лучше подвести клапан, как  обезболить больного. Пациенты, которым он имплантируется – стопроцентные кандидаты в покойники. Их не берет ни одна хирургическая клиника, потому что они тяжелые в силу избыточного веса, сахарного диабета, сердечной недостаточности, гипертонии, инсультов и инфарктов в анамнезе и т.д.

Находятся люди, которые позволяют себе маккиавелевский цинизм: дескать, зачем спасать 85–летних и 90–летних больных? Что им ответить? Пусть представят себе на их месте своих близких. У врача подход один: человека надо спасать всегда. И счастье, что есть такой клапан!

– Выходит, Россия не очень и отстала от мировых достижений?

– Да, нельзя сказать, что мы здесь отстали. Держим руку на пульсе, ведущие федеральные центры применяют новейшие технологии. За последний десяток лет российское здравоохранение получило хорошие финансовые вливания, что сказалось и на увеличении продолжительности жизни. Но вот с 2014 года началось скатывание вниз по всем показателям. В таких условиях важно, чтобы правительство и государство держали финансовую планку на хорошем уровне. В отличие от Западной Европы и США мы пока многое выполняем бесплатно. Российская система ОМС еще в зачаточном состоянии. У них, за рубежом, благодаря высокоразвитой страховой медицине такие операции покрываются страховкой. Там в десятки раз больше масштабы. У нас упирается все не только в финансирование, но и нехватку специалистов. И третье, очень важное, – личная профессиональная фанаберия. Она заставляет некоторых врачей производить, я бы сказал, опыты над больными вместо того, чтобы освоить технологии у специалистов.

– Вы лично где учились?

– Весь наш коллектив учился в Руане у Алана Крибье. В течение двух–трех лет группами по 5–6 человек ездили на стажировку, потом к себе приглашали его врачей и других специалистов. Кстати, компания–производитель клапанов, один из которых я держу в руках (не буду ее рекламировать) обязывает потенциального покупателя провести первые 10–15 операций в присутствии собственного проктора (учителя). Если он потом скажет: да, у этой клиники есть условия и врачи способны работать самостоятельно, компания вам продаст. Это уже бизнес с другим, гуманным, лицом, который заботится о сохранении своего реноме. Значит, о квалификации врачей и уменьшении рисков и страданий для больных.

– Почему не хватает кардиологов?

– Причиной тому неправильный подход к оценке количества врачей и уровня заболеваемости. Она достаточно высокая, что неудивительно при суровом прожиточном минимуме. Прежнее представление, что Россия на первом месте по числу врачей на душу населения, ошибочно. У нас не хватает врачей! Сокращение их за период реформ здравоохранения – большой просчет. За последние 3 года только в Москве количество врачей уменьшилось на 17 процентов!

 Все нужно делать с умом. Это спустя какое-то время аукнется повышением смертности, снижением рождаемости и другими проблемами. Человек начнет бояться поликлиники, где остались ну, скажем, непрофессионалы в возрасте до 40 лет.

– То есть, ухудшилась еще и подготовка врачей?

– К сожалению. Придется уезжать в Швейцарию, как в анекдоте, чтобы все начать сначала... В реформировании системы образования допущено немало ошибок. В том числе – принятие Болонской конвенции и строгое подчинение глупостям в виде виртуального обучения в здравоохранении, лишение врачей–преподавателей медвузов права клинической практики. Их дело, де, только теорией заниматься. Как это? Куратор группы студентов по терапии должен быть лучшим, как было, когда я учился в Первом меде. В вузе оставляли тех, кто имеет какие–то достижения, показал себя и защитил кандидатскую диссертацию. Кто с пациентами и болезнями на «ты». Сегодня эти два вида обучения разделены. Институт почему–то не имеет права приблизиться к клинике. Ничего хорошего из этого не получится.

– Как вы относитесь к переходу на систему «семейного доктора»? Ведь это возвращение к чеховским Ионычам, земским докторам, на сто с лишним лет назад.

– Да, это не шаг вперед. В рамках огромной информационной нагрузки и при необходимости развития серьезнейшей логистики в направлении больных функция семейного врача просто не в состоянии обеспечить поставленные задачи. У него не хватит ни сил, ни возможностей. На мой взгляд, самый оптимальный тип построения поликлиники – это терапевт, педиатр, хирург, гинеколог, кожник, невролог на определенное количество населения. Участок должен быть достаточно компактный, чтобы врач мог обслужить какое–то число больных и еще принять в день 6–7 пациентов с экстренными болями, температурой, «сердцем», чем угодно...

Это гораздо лучше, чем семейный врач, которого ныне уподобили ветеринару. О них, знаете, как говорят? Ухо, горло, нос, сиська, писька, хвост. Он ведь все должен знать о животных. С человеком так не проходит. Ответственность слишком велика. Нельзя просто выкинуть колоссальные достижения советского периода. Взять хотя бы поликлинические наработки по диспансерным больным. Помню, в начале 90–х годов я привез американцев в Альметьевске (Татарстан) в старую медсанчасть, которую они собирались перестроить. Приехавший с ними Майкл Дебейки попросил меня сопровождать их. Они тогда впервые столкнулись с советским здравоохранением.

Увидели в регистратуре разноцветную радугу корешков «историй болезни», спрашивают, что это? Им отвечают: «Синенькие – это больные туберкулезом, за которыми мы наблюдаем. Им ежегодно проводятся такие–то курсы. Желтые корешки – сахарный диабет. Они получают то–то и то–то. Красные – ревматологические больные»... .Чем дальше объясняют, тем шире, до размера тазика, раскрываются глаза гостей. Американцы были сражены: «У вас все есть, вам ничего не надо. Только деньги».

– У нас в 2014 году увеличилась смертность населения. В ее структуре первое место принадлежат сердечно–сосудистым заболеваниям. Чем это вызвано?

– Есть четкая статистика, которая весьма красноречива. В числе прочего она показывает цифры ожидаемой продолжительности жизни – ОПЖ. Это очень емкий параметр. Сравним ситуацию в России и Европе. В «старых» странах ЕС – 81 год, в «новых» – Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении, близких к нам по ВВП на душу населения, – меньше. Ну и в самом низу – мы. А в 1985 году смертность по ССЗ в СССР была самой низкой в Европе. Когда в 1990–х почти прекратилось финансирование здравоохранения, продолжительность жизни упала до 64, 5 лет. Увидели катастрофу и начали давать деньги. ОПЖ пошла вверх. После дефолта–1998 срезали средства – опять вниз. Финансово–экономическая зависимость уровня здравоохранения так велика, как только можно себе представить.

Как луч. Сколько высветили, столько и получили в конце. Сейчас у нас финансирование отрасли 3 процента от ВВП, а минимально нужно вдвое больше. В США – 14 процентов.

– Хорошо, поясните. Денег меньше и что, сразу подскочили все болезни?

– Меньше денег – ниже зарплата, значит, студент не хочет стать врачом. Уменьшается число студентов–медиков. Медсестра не пойдет работать в больницу, где платят 3 тысячи рублей. Во всяком случае, в Москве. Как только мэрия столицы повысила зарплату в поликлиниках за счет внебюджетных средств, так сразу вырос уровень медобслуживания. Сегодня, это, к сожалению, отменено. Качество снизится, смертность начнет расти. У нас 330 санаториев емкостью 250 тысяч человек в день. Много? Ну а какая зарплата у медработников, какова цена путевки, сколько и кому выдано бесплатных? Мне не нужно, я куплю себе сам, а простой врач? Я потому и говорю, что мы должны уважать того рядового врача, который сегодня тащит лямку большого здравоохранения.

– СМИ больше пишут о героическом, об операциях с клапанами, шунтировании, других прорывах. Это понятно. Вы, к слову, были одним из авторов программы высокотехнологичной помощи. Как она развивается?

– Мы создали программу по предложению президента Бориса Ельцина в 1997 году, в следующем году ее утвердили. К сожалению, у нее появилось очень много нянек, желающих отщипнуть от большого пирога. Программу положили в нижний ящик стола, где она пролежала до прихода М.Ю.Зурабова. Он ее запустил, поменяв только название: не «медицина высоких технологий», а «высокотехнологичная медпомощь». Благодаря ее реализации за короткое время построено немало федеральных центров. Однако сейчас ситуация опять ухудшается. Санкции поставили нас перед необходимостью что–то делать самим, поскольку средств не хватает. Хотя Минздрав старается их изыскивать. Посмотрим на результаты в декабре. 2016–й – фактически первый санкционный год, потому что прошлый год мы отработали еще на закупленном раньше.

Новые блестящие технологии – это замечательно, но их нельзя растиражировать на всю страну. Средств нет. Здоровье населения достигается прежде всего за счет первичного звена и предупреждения заболеваний. Профилактика требует возрождения санитарного просвещения. Чем лучше оснащены и лучше работают поликлиники, тем быстрее больной будет подхвачен для специализированного лечения. Какие бы ни изобретались концепции, главное – это финансирование. Тогда Минздрав сможет не кроить бюджет, а создать его заново.

– Здоровому образу жизни россияне придают гораздо меньше внимания, чем жители развитых стран. Его же надо пропагандировать.

 – На здоровье влияют все условия человеческого существования. Мы лишь года три–четыре назад повели борьбу с табакокурением. Оно вредно и для сердца, так как нередко поражает периферические и брахиоцефальные сосуды, вызывает инсульты. Но особенно – для легких, пищевода, гортани, ротовой полости. Нужен временной лаг, чтобы увидеть результаты, например, уменьшение количества раков легких у мужчин.

Очень велика в охране здоровья населения и роль СМИ. В 1996 году Борису Ельцину была сделана операция на сердце, а я даже ее выполнял. За два месяца до нее президент объявил, что он это сделает в России, после чего мгновенно все СМИ раскрыли сущность коронарного шунтирования. Вы думаете, это не дало толчок развитию этого направления? Многие руководители крупных субъектов Федерации начали открывать у себя центры коронарной хирургии, появились ангиографические кабинеты. И все население узнало, что можно предпринять при инфаркте или после него. Заглянуть в коронарные артерии, посмотреть состояние сосудов – закрыты или не закрыты?

Вопрос коронарного шунтирования упирается в средства, кардиологов, способных на местах поставить диагноз, ангиографическое оборудование. В 1989 году в СССР на всю 240-миллионную страну мы сделали около 8 тысяч операций на открытом сердце, в 1998–ом – уже 47–50 тысяч, сейчас около 80 тысяч, а должны – 150 тысяч. В США таких центров гораздо больше, соответственно, больше и самих операций. Поэтому еще предстоят серьезные усилия на этом направлении. Тем более, что даже американцы не отмечают тенденции уменьшения сердечнососудистых заболеваний. ССЗ на первом месте и по риску смерти, и по расходам на лечение.

– Вы сказали, что операции на сердце более просты, чем микрохирургия, которой занимались раньше. Снижаете ореол вокруг своей профессии. А мы привыкли, что кардиохирургия – это нечто возвышенное, сердце на ладони...

– Ну, создать кисть – это же целое дело! В сердечной хирургии, скажем, при коронарном шунтировании летальность более 2 процентов – уже плохо. Когда я начинал, во всех клиниках рядом было 15. Мы первые показали, что можно и полтора, и 0,5. Только не надо гнаться за процентом и за простыми больными, а делать все подряд. Доказано, что если в клинике делается меньше 250 операций в год, то результаты неважные. Наверное, заметили, что сейчас меньше говорят о пересадках сердца. Раньше каждая операция была сенсацией, теперь обычное дело. Меньше пишут и о коронарном шунтировании. У нас в любом графике – 15–16 операций в неделю, а начинали с одной.

– Ренат Сулейманович, можно отсрочить наступление ССЗ?

– Важна умеренность во всем, самоограничение и никаких «пере-». Активный образ жизни. Это рекомендации Гиппократа, который пришел в медицину больным разваленным мальчиком и вылечил сам себя. Стал закаляться, спал с открытым окном и т.д. Дожил до 90 лет. Нужно не терять оптимизма. Философски подходить к неудачам. Избегать стрессов. На них первыми реагируют коронарные и мозговые артерии. Они увеличивают кровотоки, сердцебиение, возникают завихрения в местах разветвления сосудов... И при появлении какой–то симптоматики не думать, что само пройдет, а идти к врачу. Один не устроил, есть второй. Два мнения по поводу одного заболевания помогут найти правильное решение.

– Ваше отношение к рекомендации о полезности бокала красного вина?

– Вообще–то сама средиземноморская диета, которая сопровождается красными винами, – хорошее дело. Но все надо воспринимать в контексте. Условия жизни россиян и французов совершенно различны. Может, лет через 50–100 мы приблизимся к их уровню. Один бокал – это сгусток солнечной энергии, антиоксиданты. Злоупотреблять не надо. Имейте в виду, что во Франции циррозов печени больше, чем в России.

– Как вы сами отдыхаете от работы?

– Я сплю шесть–восемь часов. Люблю погулять, расслабиться, посидеть в компании друзей. Проплыть хорошую дистанцию. Сходить на охоту, рыбалку, что, увы, случается нечасто. Однажды ловил рыбу на Камчатке. На кальмара поймали палтуса весом 40 килограммов и ростом выше меня. Целый час выводили на поверхность. Отдали его на рыбзавод. Постоянно читаю – сейчас «Краткую историю США». Интересно находить параллели между происходящим у них в 1850–1890 годы и нашими сегодняшними реалиями. Когда–то сам занимался музыкой, а теперь предпочитаю больше слушать. Особенно современную интерпретацию классики и татарских народных песен, которые в моем детстве напевали мама и бабушка. Люблю театр. Недавно посмотрел «Бешеные деньги» в Малом и удивился актуальности Островского.

– Сериалы «про врачей» смотрите?

– Не очень. Краем глаза видел тот, где снимался, как его, бывший священнослужитель... Охлобыстин. Очаровательный артист, но в роли слишком много наигранного, персонаж очень груб. В современной клинике никто не позволит такого хамства. Реальный труд врача не показан. Для чего делаются такие фильмы? Не так важно приучить студента–первокурсника мыть руки, как научить его анатомии. У нас с этим беда. Мы даже запретили себе использовать трупы, что якобы негуманно по Болонской конвенции. Хотя в США, в Германии это практикуется. Мне кажется, Минобразования нужно пересмотреть целый ряд моментов.

– Еще в советское время вы стажировались в США у знаменитого Майкла Дебейки. Какие открытия для себя вы сделали тогда?

– Во–первых, я сразу успокоился. Поработал неделю–две и понял, что американские хирурги не обладают каким–то особым знанием, неведомым нам. Зато они более свободны и смелы благодаря сработанности коллектива, чувству команды и ответственности за общий результат. Там очень высокий уровень зарплаты, поддерживаются любые начинания. Но если ты грубо ошибся, если безграмотен, то тебе места в профессии не найдется. Ничего не сдашь и никуда не пройдешь, потому что ты опасен для общества.

По существу сердечной хирургии я в России не учился. В моем собственном институте меня не очень хотели видеть в качестве конкурента и не пустили в операционную, когда я попросился в клинике Бориса Васильевича Петровского. Его зам Борис Константинов сказал: «У меня есть свои ординаторы. А ты ушел и ушел». Через месяц я улетел в Штаты, а когда прилетел, то сразу сделал 50 операций. Без единого осложнения. И доказал свою состоятельность.

Во–вторых, я обратил внимание на то, что в Америке уже тогда сформировалась культура защиты больного от гепатитов и других подобных вещей. Рядом со мной были ординаторы из разных стран, которые все собирали за американцами. Китайцы подбирали вплоть до нитки, потому что нитка длинная, 75 сантиметров, хирург завязал узел–два, отрезал и нитку выбросил. Израильтяне собирали различные катетеры для сердечных исследований, чтобы отмыть, простерилизовать и снова использовать... А американцы все это выкидывали. Законодательная база у них совершенна. И не дай бог больнице получить плохой рейтинг: в нее никто не пойдет и она обанкротится. В США ежегодно проводится всеамериканский конкурс больших университетских клиник – по результатам, койкодням, количеству операций, осложнений, выживших больных. И люди, соответственно, выбирают по рейтингу, где соперироваться – в Гарварде, в Бетесде или в Хьюстоне у Дебейки. Серьезных центров там не менее 60—70. Мы же до сих пор не создали такой рейтинг. Может быть этим захочет заняться журнал "Vademecum", который мне нравится во всех отношениях?

– Есть что и кого рейтинговать?

– Конечно. У нас немало прекрасных федеральных центров. Я горжусь тем, что мы сделали в Пензенском, Астраханском, Хабаровском центрах. Это мое детище. Там высокий уровень. Ребята работают с утра до вечера. Один центр выполняет 5–7 тысяч операций, сколько в СССР вся страна. Этим можно похвастаться. Хотелось бы больше, потому что потребности пока не закрыты. Мы сегодня больная нация, поэтому решать задачу оздоровления населения за счет сокращения количества сестер и врачей мне кажется преступным.

Как–то у нас получилось не торжественно. Ну не люблю я фанфар и не могу молчать о том, что меня беспокоит. Я люблю ходить каждый день в операционную. Это мое и любимое, и рабочее, и больное место...