В России каждый третий диагноз неверен

Главный пульмонолог страны академик Александр Чучалин заявил в 2006 году, что «практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно». С тех пор изменилось немногое. Социологический опрос Левада-центра, проведенный в 2009 году, показал, что 60% россиян недовольны уровнем медицинской помощи.

Основные претензии граждан,— большие очереди, отказы в обследовании и лечении, несвоевременная медицинская помощь, отношение врачей к пациентам, долгое ожидание бригады скорой помощи, замена бесплатных услуг, гарантированных законодательством, на платные.

Таковы результаты исследования оценок качества и доступности медицинской помощи, которое провел Росздравнадзор в 2008 году.

Врачи, эксперты и чиновники говорят, что на качество здравоохранения влияет недостаток финансирования и как его следствие— неоснащенность лечебных учреждений и неприемлемо низкие зарплаты врачей. Эксперты отмечают, что в стране нет эффективной системы контроля качества медицинской помощи.

Похоже, сегодня уже никто не сомневается в том, что российскому здравоохранению нужны глобальные реформы. Последнее обновление в здравоохранении относится к 1990-м годам, когда в России ввели обязательное медицинское страхование.

Споры же касаются того, насколько радикально необходимо менять саму систему здравоохранения, заложенную еще на заре СССР, чтобы заставить ее отвечать потребностям XXI века.

Дефекты, ошибки и расхождение диагнозов

По статистике Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), медицинские дефекты приходятся на 10% от общего числа лечений, или 800 тысяч в год.

Дефект медицинской помощи в Лиге защиты пациентов определяют как нарушение стандарта или медицинской практики, которое причинило вред здоровью или привело к смерти человека.

От дефекта, поясняет вице-президент организации Александр Саверский, следует отличать врачебную ошибку: например, в ситуации срочной хирургической операции врач может выбрать неправильную тактику. По его мнению, за такое заблуждение судить нельзя.

Опираясь на статистику ФФОМС, Саверский считает: 40 млн госпитализаций в год— это 4 млн дефектов медпомощи. «Патологоанатомы увеличивают эту цифру в два— два с половиной раза, говоря, что обнаруживается 20–25% расхождений прижизненных и посмертных диагнозов, то есть причиной смерти стало не то заболевание, которое было диагностировано при жизни»,— сказал Би-би-си представитель Лиги.

Статистика расхождений примерно одинакова во всем мире, что характеризует в первую очередь уровень развития науки, возражает ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Алексей Самошкин.

«Известно, что в Америке от 80 до 100 тысяч человек ежегодно умирает от врачебных ошибок. Мы на 130-м месте в мире по уровню медицинской помощи, а США— на 37-м. Там в два раза больше жителей, чем у нас, соответственно, 50 тысяч— это минимум, о котором надо говорить»,— уверен Александр Саверский.

«Индустрия по инвалидизации»

Как считает Алексей Самошкин, «сейчас идет огульное охаивание здравоохранения»: «Эпидемий у нас нет, гиперсмертности нет, и детская смертность близка к европейской, а не африканской: в Африке она 40–60%, а у нас 6–8%, максимум 10%, в Европе— 3–5%. Почему? Потому что советская система Семашко имеет очень большую инерцию».

Леонид Рошаль, директор Московского института неотложной детской хирургии и травматологии, убежден, что советская система здравоохранения— самая лучшая в мире. «Вот эта структура, которая выстроена была: фельдшер на селе, сельская больница, центральная районная больница, городская больница,— рассуждает Рошаль.— У нас помощь специализированная приближена к населению. На Западе никогда доктор к больному домой не идет, а у нас— закон. Доктор должен идти к больным».

«Доказательство мощи структуры,— сказал bbcrussian.com Рошаль,— в следующем: у нас на здравоохранение выделяется очень низкий процент во внутреннем валовом продукте— 3,7%. Любая другая система, например, немецкая, американская, английская давно бы уже умерла при таком финансировании, у них— в три раза больше. А в Москве показатель младенческой смертности 4%, такой же, как в Европе».

По мнению Самошкина из Ассоциации врачей частной практики, в условиях «постоянного дефицита ресурсов абсолютно на все» не стоит ожидать высокого качества: «Ну как врач может лечить, если оклад четыре тысячи? Смех. Охранники и водители получают больше. И это однозначно влияет на качество: нет никакой мотивации хорошо работать».

Сам Николай Семашко, один из организаторов системы здравоохранения в СССР, говорил: «Хорошего врача прокормит народ, а плохие нам не нужны».

По мнению Александра Саверского из Лиги защиты пациентов, причина проблем с медициной не только в бедности врачей: «У нас возник такой эффект в системе— мы называем его „индустрия по инвалидизации страны“.

Получить эффективную помощь в поликлинике очень трудно, пояснил Би-би-си Саверский: записываться к специалистам нужно за месяцы вперед.

«В этих условиях человек работающий у нас не ходит в поликлиники. Так его доводят до стационара, там его начинают не лечить, а спасать. Он становится инвалидом»,— говорит он.

«В Европе в стационарном звене находится около 40% всех затрат, а у нас— 60%. Вот эти 20%— огромные деньги. которые могли бы быть эффективно потрачены в амбулаторном звене. Понятно, что визит к специалисту вовремя на амбулаторном этапе гораздо эффективнее, чем жизнеспасающая операция на поздних этапах заболевания»,— уверен Саверский.

«Рыночное здравоохранение»

Несмотря на плюсы, система Семашко все же устарела, считает Алексей Самошкин. По словам эксперта, ее задачей было «не создать условия для охраны здоровья граждан, а обеспечить мобилизационную экономику здоровыми кадрами».

Николай Семашко стал наркомом здравоохранения РСФСР в 1918 году, когда на фоне Первой мировой и Гражданской войн в стране бушевала эпидемия тифа, при этом армии требовались новые рекруты.

«Нужны противоэпидемиологические мероприятия. Как их проводить? Централизованно, жестко. Не дай бог, вы откажетесь от прививок. Вас расстреляют»,— рассказывает Самошкин.

По его мнению, России нужна иная модель здравоохранения— социально-ориентированная, «квазирыночная». Первое означает, что гражданин, не имеющий возможность оплатить свое лечение, должен получать необходимую ему медпомощь бесплатно. «Если у безработного возник аппендицит, его обязаны прооперировать»,— уверен представитель ассоциации врачей частной практики.

А «квазирыночная», пояснил Би-би-си Алексей Самошкин, предполагает, что необходимо «заставить население отвечать за свое здоровье рублем»: «Если человек работоспособного возраста с гипертонической болезнью отказался принимать гипотензивные препараты, значит, осложнение болезни он должен оплачивать из своего кармана».

• 6 нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз (60% от 7–9 млн экспертиз);

• 10% медицинских дефектов от общего числа лечений.

Источник: ФФОМС

Но против этого выступают «гигантские политические силы», поделился Самошкин: «Вы даже не представляете себе степень противодействия, которое мы испытываем при слове „рыночное здравоохранение“.

Недавно принятый закон о порядке финансирования государственных бюджетных организаций закрепляет за госучреждениями право предоставлять платные услуги.

«Причем очень широкий круг— и очень ограниченный круг тех услуг, которые государство будет оплачивать»,— разъясняет Михаил Богомолов, президент Российской диабетической ассоциации.

Закон вступит в силу в июле 2012 года— «сразу после выборов», подчеркивает Богомолов. «Понятно, что в первую очередь пострадают малоимущие— по заболеваемости, по смертности. И пройдет некий промежуток времени, прежде чем эта ситуация выровняется»,— уверен он.

«А сейчас у нас 100% имеют [медицинскую] страховку, пускай низкое качество [помощи]. Но что лучше— низкокачественная общедоступная помощь в длинной очереди, или высококачественная, но доступная только платежеспособным?»— задается вопросом Михаил Богомолов. Впрочем, по его мнению, приток денег пациентов создаст конкуренцию среди врачей, что повысит качество медпомощи: «Сейчас врачи не конкурируют, не стоят в очереди за пациентами».

В ответе перед судом

Александр Саверский из Лиги защиты пациентов убежден, что главная причина большого количества медицинских нарушений в России— в отсутствии системы ответственности врачей.
Больница

В России на стационары уходит на 20% бюджетных средств больше, чем в Европе. Согласно статистике Лиги защиты пациентов, за год российские суды принимают в производство около 800 дел, возбужденных по фактам медицинских нарушений. За это время принимается примерно 350 решений, 240 из них— в пользу пациента.

По словам адвоката Дмитрия Айвазяна, в практике которого преобладают медицинские дела, на первом месте по количеству гражданских исков— стоматология, на втором— акушерство и гинекология: «Здесь крен идет в уголовную сторону, потому что нарушения могут быть очень серьезные и заканчиваться смертью или инвалидизацией».

Дальше идут анестезиология и реаниматология, пластическая хирургия, экстренная операционная хирургия, сосудистая хирургия, офтальмология и кардиология. Полгода назад Айвазян выиграл в Москве дело пациентки, которой удалили придатки.

«Она обратилась с болями в животе, и два акушера-гинеколога неверно оценили ее состояние и удалили ей матку и яичники, то есть кастрировали. Было возбуждено уголовное дело по статье 118 (причинение тяжкого вреда здоровью), установили наказание врачам в виде условного осуждения на год, лишили врачебной практики на год и взыскали компенсацию морального вреда»,— рассказал он Би-би-си.

По данным Россздравнадзора на 2008 год, из 600 тысяч врачей 140 тысяч не обновили свои сертификаты. При этом Леонид Рошаль не согласен с тем, что в целом у врачей в России низкая квалификация: по его мнению, стационарные врачи во многих клиниках лечат на мировом уровне, а вот с первичной помощью сложности есть.

Михаил Богомолов из диабетической ассоциации отмечает, однако, что есть центры, доступные не для всех: «Чтобы туда попасть, нужно какие-то положение в обществе иметь, или располагать достаточными средствами».

Но такой случай— скорее исключение, говорит Александр Саверский. По его опыту, даже решения судов о временном лишении практики часто не исполняются.

«Большая часть людей не хочет, чтобы врач сидел в тюрьме, а хочет, чтобы врач не работал. Это абсолютно справедливо»,— уверен он.

По мнению Саверского, необходимо вводить административную ответственность и сделать ее неотвратимой: «Система тогда оптимизируется сама».

60% обращений в Лигу защиты пациентов— случаи с летальным исходом, в 20% был нанесен тяжкий вред здоровью— то есть наличествуют основания для возбуждения уголовного дела.

Однако расследуются такие дела плохо, и большинство из них заканчиваются гражданскими исками о возмещении вреда к медицинским учреждениям, пояснил представитель Лиги. Дело в том, что субъектом гражданского права в России является не врач, а лечебная организация.

«По России сейчас средняя сумма компенсации примерно 90 тысяч рублей. А еще пять лет назад в основном была сумма 5 тысяч рублей за смерть человека,— вспоминает Саверский.— Это было нормой. В 2004 году у меня было несколько исков выиграно именно с такими суммами, и родственники были довольны, что вообще что-то удалось доказать».

Татьяна Смелова в марте предъявила иск к московской больнице №33, в которой три года назад умер ее 23-летний сын Антон. По ее словам, сын поступил в больницу с множественной черепно-мозговой травмой после того, как его ударили бутылкой по голове напавшие на него на улице грабители.

«Его просто бросили на кушетку и забыли про него, на следующее утро он умер»,— говорит адвокат Смеловой Дмитрий Айвазян.— Состряпали историю болезни. У нас есть фотография от патологоанатома, где видно четко, какие трещины идут и где. И есть рентгеновский снимок, где все нормально». Мать подозревает, что снимок принадлежит другому человеку.

Экспертиза против фальсификации?

По мнению Айвазяна, сотрудничающего с Лигой защиты пациентов, дело Смелова типичное: «До 50–60% первичной медицинской информации, отраженной в медицинских документах, которые поступают к нам, к медицинскому адвокату, в суды, в прокуратуру, не соответствуют действительности. У врачей есть возможность дописать, исправить, просто переписать историю болезни».

«Если задаться вопросом, кому жаловаться пациенту в России, то ответа вы не найдете, потому что нет органа, который бы занимался правами пациентов»,— сказал bbcrussian.com Александр Саверский.

Организовав первый конгресс по правам пациентов, Саверский заявил на нем о необходимости создать в стране здравоохранную прокуратуру по примеру природоохранной и транспортной, институт уполномоченного по правам пациентов и институт независимой медицинской экспертизы.

Однако Алексей Самошкин из Ассоциации врачей частной практики опасается, что «у нас все будет превращаться в охоту на ведьм». «И кто врачу судья? Все должно строиться в рамках саморегулирования. Самый строгий суд— суд коллег»,— добавил он.

Леонид Рошаль, возглавивший Национальную медицинскую палату (НМП), говорит, что его организация уже работает «над введением по стране третейского суда, независимой профессиональной обезличенной экспертизы».

По его словам, в Санкт-Петербурге институт экспертизы уже есть, теперь необходимо распространить его опыт по всей России. В планах Рошаля— создать саморегуляцию профессиональной деятельности с обязательным членством, как в Германии.

Однако Алексей Самошкин, также вошедший в НМП, осторожен в оценках: «Сразу скажу, что процесс этот займет не год, не два и не три. И даже не десять, а гораздо больше».