Записки старого врача

На модерации Отложенный

Нас всех лечили понемногу,

 Когда - нибудь, и чем-нибудь…

Я не владею статистикой, пишу только о том, что видела, слышала лично за 32 года работы в разных регионах Украины, работая по разным специальностям.

  1. Советский Союз

    - чтоб получить рентгенпленку, бумагу для ЭКГ, новые или дефицитные лекарства, или просто-нужное их количество, главврач должен был сделать «подарок» Аптекоуправлению, Медтехнике и пр. Во всяком случае, это касалось районных больниц. И очень часто. Тогда подарком была машина арбузов для всего коллектива, или картошка или др. продукты. Иногда - поделиться бензином. Вследствие этого, главврач был обязан уже председателю колхоза.

2. Было очень много инструкций и постановлений, регламентирующих деятельность врача. Декларировалась гуманность, соблюдение этики, соблюдение врачебной тайны, Клятвы Гиппократа и прочей надстройки. На практике, часто врач мог оказать настоящую (быструю, адекватную и эффективную) помощь, только в случае НАРУШЕНИЯ регламента:

 - Правило приема

-15 мин на больного, опросить, осмотреть больного, записать все в карточку. (Чтоб доказать абсурдность этого, я на глазах проверяющего все проделала по правилам - ровно 40 минут, и это  обычный радикулит!).

 - Выдача больничного листа. Моя мама/врач каждую эпидемию гриппа имела устный выговор и плохое отношение проверяющих, начальства. Потому что выдавала б/л в первый день без анализов (три дня в очереди в каждый кабинет, вы знаете). Как ни пыталась она объяснить, что при гриппе смысл в анализах ПОСЛЕ лечения, или на 3й день, чтоб видеть динамику и не пропустить осложнений или сопутствующего заболевания, что в начале  гриппа анализы у всех покажут одно и то же - повышенные РОЭ, лейкоциты, сдвиг формулы…а рентгенобследование в первый день даже пневмонию не фиксирует! Нет. Не понимали. (Прекрасно понимали! Не хотели.)

- Каждый (!) раз, когда я направляла сложного или тяжелого больного к областному или республиканскому специалисту, на консультацию,  на операцию - я имела выговор от начмеда. Каждый раз! Потому что надо было прогнать больного по всем инстанциям, подписать там и сям, исключить то и это, согласовать. Потому что нарушала инструкции, соблюдение которых заняло бы у больного неделю (у сельского - больше) и окончилось бы летально, т.е -смертью (см. клятву Гиппократа, там есть о преступном промедлении). При этом - ни разу специалисты не отказали моим больным, ни один профессор не отказал.

   В молодости я боялась и плакала, потом огрызалась, потом сказала начмеду на общей пятиминутке:

- Хорошо, ну их, пусть умирают, раз надо. Буду согласовывать.

И тогда от меня отстали. Но на других врачей давили все равно.

А вы не знали, почему так трудно было получить направление на консультацию?

 

- Мздоимство врачей.

Да, было, есть и будет. Но корни идут от Луначарского, который сказал «…пусть народ их кормит». Советская система это уже тщательно культивировала. Потому что виноватый врач будет тихий, не будет спорить и добиваться положенного для своих больных, будет писать диагноз «шизофрения» кому надо…Как это делалось? Знаю десятки примеров, из практики, из прессы, от врачей. Но приведу только два примера.

На общем собрании разбирают личное дело 2 молодых врачей, которые с детьми и семьями (жены -тоже врачи) снимают квартиру, зарплата 120 рублей «грязными». Обвинение: своим поведением порочат честь советского врача. Состав преступления:  взяв плановый отпуск, мужья - врачи  по законному письменному договору с гос. аптекой собирали ромашку. Заработали по три ставки молодого специалиста. Им «поставили на вид» и всем остальным тоже сказали иметь в виду.

На следующий год одного из них пришлось брать на поруки. Состав преступления: после работы принимал пациентов на дому. На собрании, после выступления прокурора, врач закричал: - Так что мне делать, взятки брать? Если честно зарабатывать нельзя?! Прокурор промолчал.  Потом врача этого уже никто не ругал, он понял, что надо делать, чтоб выжить.

    Второй случай - молодой врач за квартиру в городе, куда был направлен по распределению, по утрам работал дворником. Изгнали из квартиры, с обеих работ, описали в областной газете, как преступника.

 

- Соблюдение врачебной тайны.

Вы думаете врачей не вызывали Туда рассказать о больном? Настучать на коллег - ладно, это все знают. Но на больного! Лично меня - вызывали (я тогда работала психотерапевтом!).  Зная это, в истории болезни нам иногда тоже приходилось писать намеками, чтоб больному не навредить.  

 Достаточно?

Все знают, сколько миллионов сражалось на фронте. А сколько было Героев Советского Союза? Поверьте, героев среди врачей такой же процент, как и среди вас. И если профессиональный героизм еще проявлялся больше (все-таки с людьми работаем), то социальный - уже сложней.

Было много порядочных врачей среди моих (разных) коллег. Все они на похороны себе не заработали. Может и важно, что на могилу им годами носили живые цветы. Да, я немного трус. А кто не трус? Но боишься, а борешься за больного.

          Многие ли могут ежедневно проявлять героизм?

   БЕСПЛАТНОСТЬ медицины.

Еще один миф. Налоги, о которых говорят наивные читатели. Не говоря о том, что от мизерных зарплат такие же и налоги (что ждет и страховую медицину); т.е. сумма налогов не обеспечивает лечения заболевания сложнее пневмонии.  Но ведь было еще и распределение средств. Слова ВИП не было. Но был приказ облздравотдела, которым нам читали на пятиминутке (!)  «…если в отделении находится руководящий работник, начиная с должности председателя колхоза и выше, то обеспечить его …(перечень медикаментов).» А если райкома партии и выше то… (еще перечень удобств и лекарств) и «…обеспечить его/ее салфетками, туалетной бумагой…» Не смейтесь, молодые, в то время туалетная бумага полагалась только работникам райкома и выше. И когда я спросила, чем подтираться трактористу, тот работник облздравотдела, который зачитывал приказ, сказал, что я циник.

   Так вот, у меня вопрос: - А за какие средства эти особенные лекарства выдавались этим особенным людям? Может отдельное финансирование? Нет, за счет того налогоплательщика, которого лечили одним аспирином. Утрирую, не одним. Но вы меня понимаете.

 Еще вопрос: почему в советское время новые лекарства в больших количествах появлялись сначала на черном рынке (было такое место - толчок - в каждом городе). И только потом - в больницах?

     А было ли что хорошее тогда, в Союзе?

  Хорошее было то, что обязательный минимум лечения и обследования был доступен всем, что дети наблюдались хорошо, что перед массовыми прививками выездная бригада врачей (и я входила в нее несколько лет) осматривала ВСЕХ детей во всех школах, детсадах в городе и селе.  И отсеивала тех, кому прививку надо было отложить или отменить. Да еще и проверяли каждую ампулу. Вот, и не было осложнений.

Да и последипломное обучение врачи проходили за счет бюджета.

                 Но все же система воспитывала виноватого, грешного и послушного врача.

            

                 Во время перестройка врачам разрешили заниматься частной практикой. Одновременно все время ею же и упрекали при каждой сдаче отчета в финотдел. А за поборы  не-а, не упрекали.

 

             Советский Союз исчез. В независимой Украине (первые годы) все стали миллионеры. Но зарплату этим миллионерам не платят по 4-10 месяцев. В больнице нет денег ни на питание, ни на лечение. Главный целый день на телефоне, умоляет, кого может. Нет рентгенпленки, бумаги для ЭКГ, отключают электричество…Мы, под угрозой забастовки, вызвали в больницу представителя Президента. Выступали все - и врачи, и санитарки. Никто не говорил о зарплате, спрашивали - как совместить осколки переломанного  бедра перед наложением гипса без обезболивания (одна ампула анальгина на дежурство), как проводить операцию? Лечить инфаркт?  Дама нам ответила: - Вы давали клятву Гиппократа и должны лечить добрым словом. Мы спросили, хотела бы она лечить свой перелом добрым словом? Дальше - молчание.

На том и разошлись.

     И так от президента к президенту, от правительства  к правительству…

 

 Сейчас (2000-2010гг).

     Вы пробовали когда - нибудь положить в больницу больного с острым инсультом? Не родственника, а просто своего больного? Если следовать инструкциям, на это уйдет около 7 дней. Как раз тех  дней острого периода, когда изменения еще обратимы и можно предотвратить тяжелую инвалидность, а не только от смерти спасти. Поэтому приходится инструкции нарушать, притворяться валенком, совершать чудеса изворотливости, только чтоб выполнить дОлжное.

      Заметили? Героизм и чудеса. И каждый день. А чудеса даже у святых не каждый день происходят.

 

       Нам надо купить 4 аппарата. Пишем письмо/прошение - отказ, второе - отказ…на пятое выделяют деньги. Но не принят бюджет (каждый год, не только в этом году так). Пока  дойдут деньги, вырастает цена, и вместо 4 аппаратов имеем два. В абсолютных цифрах финансирование как бы возросло, а в пересчете на шприцы…

     Жена  очередного президента, или сам президент, если судить по теленовостям, время от времени «дарят» какой - нибудь больнице замечательный аппарат, не важно, для ЭКГ ли, наркоза ли.

   Вопрос: Зачем дарить, если  аппаратурой больницы такого ранга должны быть обеспечены по определению?

   Не из бюджетных ли средств эти подарки?    

  

             Тендеры

      Замечали, что фиговый листок по размеру всегда меньше органа, который он «прикрывает»?

Потому что этот листок прикрывает не орган, а его отсутствие, обозначает только место, где ему быть. Таких фиговых листков много на теле медицины. Идея тендера, может, действительно имела целью «на равных конкурсных основах…». Но как обычно в процессе реализации извратилась до «наоборот». Почему выбирать надо самое дешевое лекарство, а не самое дешевое из эффективных? Что, потерялось слово «эффективных»? Почему не врач, а бухгалтер это решает? 

      Почему, «поддерживая своего производителя» мы закупаем для больниц в красивых дорогих упаковках импортный аналог хорошего (но недорогого) украинского медикамента, вместо того, чтоб закупить (пусть и дорогое) то, равного чему у нас не производится?

     Не потому ли, только крупные международные фармацевтические компании способны оплатить расходы по участию в конкурсе. Небольшие, такие как украинские, вынуждены из-за участия в тендере (и повышения себестоимости вследствие этого) повышать цену. И - не выдерживают конкуренции. Неплохая поддержка!

    Я не называю фирм, чтобы не получить упрека в заказной рекламе. Но все знают, что есть зарубежные фирмы, поставляющие действительно качественные и эффективные лекарства, которых у нас в Украине пока не производят (для гематологии, онкологии). Закупают ли органы здравоохранения их для стацлечения этой категории больных? Видимо, да. Но почему этим больным приходится их покупать повторно?

     Не потому ли, что разница между оптовой и розничной ценой порой в разы (в 5, в 10 раз). Чтобы врач говорил больному/родственникам: «- мы можем вам дать бесплатно  «непомогал», но советуем вам купить в аптеке…»Разве это не скрытое лоббирование интересов коммерческих аптек? А, может, и не скрытое…

  

              Последипломное обучение врача.

Чтобы быть хорошим специалистом, надо учиться. Что книги по специальности дорогие - это еще что. Вот задача на сообразительность. В массе зарплата молодого врача, не по телевизору, а в жизни, -800 гривен (100 долл) .Только некоторые «особо вредные» за вредность условий труда получают чуть больше. Обучение на курсах последипломной подготовки стоит от 800 до 1000 гр в месяц, длительность 2-4 месяца. В основном учиться надо за свой счет, бюджет небольших  больниц выдерживает обучение только одного врача в год. Вопросы есть? А мы не говорим, что еще и жить энтому врачу надо в другом городе, и семья у него в эти месяцы все равно есть хочет…  

   

     Почему у нас такой маленький бюджет? Потому что вся страна занимается мошенничеством, очковтирательством, от больного до министра. Смотрите: на одного больного с, допустим, пневмонией, выделена сумма  N гр. На сумму  Ds он докупил лекарств, да еще питание ему приносят на сумму Р.

Итого, лечение пневмонии реально обошлось N + Ds +P.  А по отчету? Только N. Получается обман, в котором участвуют все стороны процесса. И все делают вид, что этого нет. Но раз N-ной суммы  как бы хватает на курс стацлечения, то на следующий год ее же и заложат в бюджет, для как бы лечения. 

  Кто придумал, что невропатологов в поликлинике должно быть из расчета (если не ошибаюсь) 1-на 10 специалистов? И когда, уж не в 1948 ли году? Изменилась структура заболеваемости, увеличилось количество черепно - мозговых травм, инсультов, осложнений остеохондроза. А невропатолог в поликлинике до сих пор, как правило, - один. Вот и повышается инвалидность там, где ее могло бы не быть. Вот вам и экономия на спичках.

 

      Когда врача вынуждают выбирать, кому «вколоть» единственную ампулу, а кому отказать, требовать от больных денег -на лекарства, на «благотворительность»…это постепенно деморализует его, деформирует его личность. И потом уж он готов на многое. А деформация идет почти сто лет, с 1917 года. Даже удивительно, как относительно много еще осталось у врачей принципов земской медицины. Но все меньше и меньше.

Жутко смотреть, как падает уважение к врачам. Но еще хуже, что падает уважение врача к себе. Потому что уважающий себя врач  не позволит себе неэтичного поведения.

    Почему врачи (в бюджетных больницах) сейчас  получают не гонорар, а взятки? Потому что гонорар происходит от слова честь (см.словарь Ушакова); обозначает вознаграждение за выполнение не ремесленнической работы (писатель, адвокат, врач). И когда в Союзе намеренно подменили понятие, то постепенно и действие стало ему соответствовать. И то что дают/берут сейчас в больницах нередко никакое не вознаграждение, а плата «чтоб не убили».

 

   В общем, можно говорить до бесконечности. Но суть в том, что и в СССР и сейчас стране  не нужен хороший врач (лекарь). Нужен послушный специалист.     

 

                 Каждое следующее правительство пыталось что-то сделать с системой здравоохранения. Несмотря на это, еще как -то лечим.

               И не стройте иллюзий, что если врачам резко увеличить зарплату, то все изменится. Процесс необратим. Порядочные люди, из моих коллег и раньше и сейчас оставались/остаются врачами. А непорядочному сколько ни плати…

          Может быть лучше не ожидать героизма от врача, а поставить его в такие рамки, когда нарушение врачебной этики становится элементарно невозможным, невыгодным? Не лишать диплома, а сделать так чтоб плохой врач (оксюмюрон, плохой-значит не врач) сам ушел, потому что больные не идут, соответственно и зарплаты нет?

        Может изменить все же саму систему здравоохранения?

 

            Систему надо менять!

 

           Идеи, подсказанные пациентами:

- Хорошего врача все равно хочется отблагодарить, но, не унижая и не подставляя под статью УК и не превращая в алкоголика шикарными бутылками. Почему бы не разрешить платить регламентированную «премию» врачу в больничную кассу? С нее бы выплачивались налоги, часть шла в бюджет больницы, часть - врачу. И контролировать легче, и стимулирование. Врач не унижен, не развращается.

- Обеспечивать качественное лечение всем одинаковое, по медицинским нормам или стандартам. А вот бытовые условие, питание - за отдельную доплату. А не за счет другого больного, какой бы ты там ВИП не был. Так кое - где уже делается, кстати.

- Позволить больному выбирать врача, а не по крепостному праву. И платить врачу - за реальную нагрузку. Тот, к кому не идут больные - сам тогда уйдет.

 

   Конечно, многие, и врачи тоже,  будут недовольны переменами, стараться обойти. Нужен контроль. А кто будет контролировать контролеров, да?

   Это не все, что можно сделать, просто пациенты предложили,  можно многое добавить.

 Изменения системы здравоохранения  должны не просто быть радикальными. Они должны быть экономически обоснованными;  исключить расходование бюджетных средств на содержание «распределяющих кому чего дать/не дать»; учитывать реальные условия жизни в стране (сельское население должны обслуживать не по количеству больных на фельдшера, а учитывать отдаленность сел, один фельдшер на три села - недопустимо; вернуть систему диспансеризации и бесплатных профосмотров  и  так и  далее…

     Менеджмент и в медицине обязателен. Но, прежде всего, необходимо уяснить - какую цель имеет врачевание: эффективное лечение, соблюдение инструкций или экономия средств. К сожалению, в процессе глобализации не только у нас -  во все мире часто результатом лечения является не выздоровление, а перевод острого заболевания в хроническое, а больного -  в вечного спонсора аптек. Произошла подмена понятий, «лечение» стало означать процесс, а не результат.

    Если целью врачевания все же является излечение, снижение инвалидизации - надо определить, какие силы и средства для этого нужны; сколько; стоимость; кто этим будет заниматься; контролировать; оценивать эффективность.

     Врачей выпускать столько, сколько нужно, а не сколько поступает. Но и распределять их по специальностям, регионам. А то в районах нет должного количества ни педиатров, ни окулистов, ни невропатологов - все выпускники хотят быть столичными урологами/гинекологами/специалистами, как минимум. Да ради бога! Но - потом!

      Профессор Николай Ефремович Полищук, будучи министром здравоохранения, пытался изменить эту практику, так откуда ни возьмись студенты внезапно проявили бурную активность, говорили о правах человека, свободе выбора…Всем - то понятен был источник такой внезапной активности, но об этом не будем. А ведь такая  практика была не только в Союзе, во всем мире существует. Узким специалистом можешь стать, когда  овладеешь профессией. А не по окончании института.

  Помните, в 2004 году везде были плакаты: Нас 53 миллиона. «Кохайтеся!»

                         И нас стало 46 млн.

    Систему здравоохранения менять трудно. Но можно и нужно.

 

                  P. S. Это у нас на Украине. Но  разве так только у нас?