Записки старого врача
На модерации
Отложенный
Нас всех лечили понемногу,
Когда - нибудь, и чем-нибудь…
Я не владею статистикой, пишу только о том, что видела, слышала лично за 32 года работы в разных регионах Украины, работая по разным специальностям.
- Советский Союз
- чтоб получить рентгенпленку, бумагу для ЭКГ, новые или дефицитные лекарства, или просто-нужное их количество, главврач должен был сделать «подарок» Аптекоуправлению, Медтехнике и пр. Во всяком случае, это касалось районных больниц. И очень часто. Тогда подарком была машина арбузов для всего коллектива, или картошка или др. продукты. Иногда - поделиться бензином. Вследствие этого, главврач был обязан уже председателю колхоза.
2. Было очень много инструкций и постановлений, регламентирующих деятельность врача. Декларировалась гуманность, соблюдение этики, соблюдение врачебной тайны, Клятвы Гиппократа и прочей надстройки. На практике, часто врач мог оказать настоящую (быструю, адекватную и эффективную) помощь, только в случае НАРУШЕНИЯ регламента:
- Правило приема
-15 мин на больного, опросить, осмотреть больного, записать все в карточку. (Чтоб доказать абсурдность этого, я на глазах проверяющего все проделала по правилам - ровно 40 минут, и это обычный радикулит!).
- Выдача больничного листа. Моя мама/врач каждую эпидемию гриппа имела устный выговор и плохое отношение проверяющих, начальства. Потому что выдавала б/л в первый день без анализов (три дня в очереди в каждый кабинет, вы знаете). Как ни пыталась она объяснить, что при гриппе смысл в анализах ПОСЛЕ лечения, или на 3й день, чтоб видеть динамику и не пропустить осложнений или сопутствующего заболевания, что в начале гриппа анализы у всех покажут одно и то же - повышенные РОЭ, лейкоциты, сдвиг формулы…а рентгенобследование в первый день даже пневмонию не фиксирует! Нет. Не понимали. (Прекрасно понимали! Не хотели.)
- Каждый (!) раз, когда я направляла сложного или тяжелого больного к областному или республиканскому специалисту, на консультацию, на операцию - я имела выговор от начмеда. Каждый раз! Потому что надо было прогнать больного по всем инстанциям, подписать там и сям, исключить то и это, согласовать. Потому что нарушала инструкции, соблюдение которых заняло бы у больного неделю (у сельского - больше) и окончилось бы летально, т.е -смертью (см. клятву Гиппократа, там есть о преступном промедлении). При этом - ни разу специалисты не отказали моим больным, ни один профессор не отказал.
В молодости я боялась и плакала, потом огрызалась, потом сказала начмеду на общей пятиминутке:
- Хорошо, ну их, пусть умирают, раз надо. Буду согласовывать.
И тогда от меня отстали. Но на других врачей давили все равно.
А вы не знали, почему так трудно было получить направление на консультацию?
- Мздоимство врачей.
Да, было, есть и будет. Но корни идут от Луначарского, который сказал «…пусть народ их кормит». Советская система это уже тщательно культивировала. Потому что виноватый врач будет тихий, не будет спорить и добиваться положенного для своих больных, будет писать диагноз «шизофрения» кому надо…Как это делалось? Знаю десятки примеров, из практики, из прессы, от врачей. Но приведу только два примера.
На общем собрании разбирают личное дело 2 молодых врачей, которые с детьми и семьями (жены -тоже врачи) снимают квартиру, зарплата 120 рублей «грязными». Обвинение: своим поведением порочат честь советского врача. Состав преступления: взяв плановый отпуск, мужья - врачи по законному письменному договору с гос. аптекой собирали ромашку. Заработали по три ставки молодого специалиста. Им «поставили на вид» и всем остальным тоже сказали иметь в виду.
На следующий год одного из них пришлось брать на поруки. Состав преступления: после работы принимал пациентов на дому. На собрании, после выступления прокурора, врач закричал: - Так что мне делать, взятки брать? Если честно зарабатывать нельзя?! Прокурор промолчал. Потом врача этого уже никто не ругал, он понял, что надо делать, чтоб выжить.
Второй случай - молодой врач за квартиру в городе, куда был направлен по распределению, по утрам работал дворником. Изгнали из квартиры, с обеих работ, описали в областной газете, как преступника.
- Соблюдение врачебной тайны.
Вы думаете врачей не вызывали Туда рассказать о больном? Настучать на коллег - ладно, это все знают. Но на больного! Лично меня - вызывали (я тогда работала психотерапевтом!). Зная это, в истории болезни нам иногда тоже приходилось писать намеками, чтоб больному не навредить.
Достаточно?
Все знают, сколько миллионов сражалось на фронте. А сколько было Героев Советского Союза? Поверьте, героев среди врачей такой же процент, как и среди вас. И если профессиональный героизм еще проявлялся больше (все-таки с людьми работаем), то социальный - уже сложней.
Было много порядочных врачей среди моих (разных) коллег. Все они на похороны себе не заработали. Может и важно, что на могилу им годами носили живые цветы. Да, я немного трус. А кто не трус? Но боишься, а борешься за больного.
Многие ли могут ежедневно проявлять героизм?
БЕСПЛАТНОСТЬ медицины.
Еще один миф. Налоги, о которых говорят наивные читатели. Не говоря о том, что от мизерных зарплат такие же и налоги (что ждет и страховую медицину); т.е. сумма налогов не обеспечивает лечения заболевания сложнее пневмонии. Но ведь было еще и распределение средств. Слова ВИП не было. Но был приказ облздравотдела, которым нам читали на пятиминутке (!) «…если в отделении находится руководящий работник, начиная с должности председателя колхоза и выше, то обеспечить его …(перечень медикаментов).» А если райкома партии и выше то… (еще перечень удобств и лекарств) и «…обеспечить его/ее салфетками, туалетной бумагой…» Не смейтесь, молодые, в то время туалетная бумага полагалась только работникам райкома и выше. И когда я спросила, чем подтираться трактористу, тот работник облздравотдела, который зачитывал приказ, сказал, что я циник.
Так вот, у меня вопрос: - А за какие средства эти особенные лекарства выдавались этим особенным людям? Может отдельное финансирование? Нет, за счет того налогоплательщика, которого лечили одним аспирином. Утрирую, не одним. Но вы меня понимаете.
Еще вопрос: почему в советское время новые лекарства в больших количествах появлялись сначала на черном рынке (было такое место - толчок - в каждом городе). И только потом - в больницах?
А было ли что хорошее тогда, в Союзе?
Хорошее было то, что обязательный минимум лечения и обследования был доступен всем, что дети наблюдались хорошо, что перед массовыми прививками выездная бригада врачей (и я входила в нее несколько лет) осматривала ВСЕХ детей во всех школах, детсадах в городе и селе. И отсеивала тех, кому прививку надо было отложить или отменить. Да еще и проверяли каждую ампулу. Вот, и не было осложнений.
Да и последипломное обучение врачи проходили за счет бюджета.
Но все же система воспитывала виноватого, грешного и послушного врача.
Во время перестройка врачам разрешили заниматься частной практикой. Одновременно все время ею же и упрекали при каждой сдаче отчета в финотдел. А за поборы не-а, не упрекали.
Советский Союз исчез. В независимой Украине (первые годы) все стали миллионеры. Но зарплату этим миллионерам не платят по 4-10 месяцев. В больнице нет денег ни на питание, ни на лечение. Главный целый день на телефоне, умоляет, кого может. Нет рентгенпленки, бумаги для ЭКГ, отключают электричество…Мы, под угрозой забастовки, вызвали в больницу представителя Президента. Выступали все - и врачи, и санитарки. Никто не говорил о зарплате, спрашивали - как совместить осколки переломанного бедра перед наложением гипса без обезболивания (одна ампула анальгина на дежурство), как проводить операцию? Лечить инфаркт? Дама нам ответила: - Вы давали клятву Гиппократа и должны лечить добрым словом. Мы спросили, хотела бы она лечить свой перелом добрым словом? Дальше - молчание.
На том и разошлись.
И так от президента к президенту, от правительства к правительству…
Сейчас (2000-2010гг).
Вы пробовали когда - нибудь положить в больницу больного с острым инсультом? Не родственника, а просто своего больного? Если следовать инструкциям, на это уйдет около 7 дней. Как раз тех дней острого периода, когда изменения еще обратимы и можно предотвратить тяжелую инвалидность, а не только от смерти спасти. Поэтому приходится инструкции нарушать, притворяться валенком, совершать чудеса изворотливости, только чтоб выполнить дОлжное.
Заметили? Героизм и чудеса. И каждый день. А чудеса даже у святых не каждый день происходят.
Нам надо купить 4 аппарата. Пишем письмо/прошение - отказ, второе - отказ…на пятое выделяют деньги. Но не принят бюджет (каждый год, не только в этом году так). Пока дойдут деньги, вырастает цена, и вместо 4 аппаратов имеем два. В абсолютных цифрах финансирование как бы возросло, а в пересчете на шприцы…
Жена очередного президента, или сам президент, если судить по теленовостям, время от времени «дарят» какой - нибудь больнице замечательный аппарат, не важно, для ЭКГ ли, наркоза ли.
Вопрос: Зачем дарить, если аппаратурой больницы такого ранга должны быть обеспечены по определению?
Не из бюджетных ли средств эти подарки?
Тендеры
Замечали, что фиговый листок по размеру всегда меньше органа, который он «прикрывает»?
Потому что этот листок прикрывает не орган, а его отсутствие, обозначает только место, где ему быть. Таких фиговых листков много на теле медицины. Идея тендера, может, действительно имела целью «на равных конкурсных основах…». Но как обычно в процессе реализации извратилась до «наоборот». Почему выбирать надо самое дешевое лекарство, а не самое дешевое из эффективных? Что, потерялось слово «эффективных»? Почему не врач, а бухгалтер это решает?
Почему, «поддерживая своего производителя» мы закупаем для больниц в красивых дорогих упаковках импортный аналог хорошего (но недорогого) украинского медикамента, вместо того, чтоб закупить (пусть и дорогое) то, равного чему у нас не производится?
Не потому ли, только крупные международные фармацевтические компании способны оплатить расходы по участию в конкурсе. Небольшие, такие как украинские, вынуждены из-за участия в тендере (и повышения себестоимости вследствие этого) повышать цену. И - не выдерживают конкуренции. Неплохая поддержка!
Я не называю фирм, чтобы не получить упрека в заказной рекламе. Но все знают, что есть зарубежные фирмы, поставляющие действительно качественные и эффективные лекарства, которых у нас в Украине пока не производят (для гематологии, онкологии). Закупают ли органы здравоохранения их для стацлечения этой категории больных? Видимо, да. Но почему этим больным приходится их покупать повторно?
Не потому ли, что разница между оптовой и розничной ценой порой в разы (в 5, в 10 раз). Чтобы врач говорил больному/родственникам: «- мы можем вам дать бесплатно «непомогал», но советуем вам купить в аптеке…»Разве это не скрытое лоббирование интересов коммерческих аптек? А, может, и не скрытое…
Последипломное обучение врача.
Чтобы быть хорошим специалистом, надо учиться. Что книги по специальности дорогие - это еще что. Вот задача на сообразительность. В массе зарплата молодого врача, не по телевизору, а в жизни, -800 гривен (100 долл) .Только некоторые «особо вредные» за вредность условий труда получают чуть больше. Обучение на курсах последипломной подготовки стоит от 800 до 1000 гр в месяц, длительность 2-4 месяца. В основном учиться надо за свой счет, бюджет небольших больниц выдерживает обучение только одного врача в год. Вопросы есть? А мы не говорим, что еще и жить энтому врачу надо в другом городе, и семья у него в эти месяцы все равно есть хочет…
Почему у нас такой маленький бюджет? Потому что вся страна занимается мошенничеством, очковтирательством, от больного до министра. Смотрите: на одного больного с, допустим, пневмонией, выделена сумма N гр. На сумму Ds он докупил лекарств, да еще питание ему приносят на сумму Р.
Итого, лечение пневмонии реально обошлось N + Ds +P. А по отчету? Только N. Получается обман, в котором участвуют все стороны процесса. И все делают вид, что этого нет. Но раз N-ной суммы как бы хватает на курс стацлечения, то на следующий год ее же и заложат в бюджет, для как бы лечения.
Кто придумал, что невропатологов в поликлинике должно быть из расчета (если не ошибаюсь) 1-на 10 специалистов? И когда, уж не в 1948 ли году? Изменилась структура заболеваемости, увеличилось количество черепно - мозговых травм, инсультов, осложнений остеохондроза. А невропатолог в поликлинике до сих пор, как правило, - один. Вот и повышается инвалидность там, где ее могло бы не быть. Вот вам и экономия на спичках.
Когда врача вынуждают выбирать, кому «вколоть» единственную ампулу, а кому отказать, требовать от больных денег -на лекарства, на «благотворительность»…это постепенно деморализует его, деформирует его личность. И потом уж он готов на многое. А деформация идет почти сто лет, с 1917 года. Даже удивительно, как относительно много еще осталось у врачей принципов земской медицины. Но все меньше и меньше.
Жутко смотреть, как падает уважение к врачам. Но еще хуже, что падает уважение врача к себе. Потому что уважающий себя врач не позволит себе неэтичного поведения.
Почему врачи (в бюджетных больницах) сейчас получают не гонорар, а взятки? Потому что гонорар происходит от слова честь (см.словарь Ушакова); обозначает вознаграждение за выполнение не ремесленнической работы (писатель, адвокат, врач). И когда в Союзе намеренно подменили понятие, то постепенно и действие стало ему соответствовать. И то что дают/берут сейчас в больницах нередко никакое не вознаграждение, а плата «чтоб не убили».
В общем, можно говорить до бесконечности. Но суть в том, что и в СССР и сейчас стране не нужен хороший врач (лекарь). Нужен послушный специалист.
Каждое следующее правительство пыталось что-то сделать с системой здравоохранения. Несмотря на это, еще как -то лечим.
И не стройте иллюзий, что если врачам резко увеличить зарплату, то все изменится. Процесс необратим. Порядочные люди, из моих коллег и раньше и сейчас оставались/остаются врачами. А непорядочному сколько ни плати…
Может быть лучше не ожидать героизма от врача, а поставить его в такие рамки, когда нарушение врачебной этики становится элементарно невозможным, невыгодным? Не лишать диплома, а сделать так чтоб плохой врач (оксюмюрон, плохой-значит не врач) сам ушел, потому что больные не идут, соответственно и зарплаты нет?
Может изменить все же саму систему здравоохранения?
Систему надо менять!
Идеи, подсказанные пациентами:
- Хорошего врача все равно хочется отблагодарить, но, не унижая и не подставляя под статью УК и не превращая в алкоголика шикарными бутылками. Почему бы не разрешить платить регламентированную «премию» врачу в больничную кассу? С нее бы выплачивались налоги, часть шла в бюджет больницы, часть - врачу. И контролировать легче, и стимулирование. Врач не унижен, не развращается.
- Обеспечивать качественное лечение всем одинаковое, по медицинским нормам или стандартам. А вот бытовые условие, питание - за отдельную доплату. А не за счет другого больного, какой бы ты там ВИП не был. Так кое - где уже делается, кстати.
- Позволить больному выбирать врача, а не по крепостному праву. И платить врачу - за реальную нагрузку. Тот, к кому не идут больные - сам тогда уйдет.
Конечно, многие, и врачи тоже, будут недовольны переменами, стараться обойти. Нужен контроль. А кто будет контролировать контролеров, да?
Это не все, что можно сделать, просто пациенты предложили, можно многое добавить.
Изменения системы здравоохранения должны не просто быть радикальными. Они должны быть экономически обоснованными; исключить расходование бюджетных средств на содержание «распределяющих кому чего дать/не дать»; учитывать реальные условия жизни в стране (сельское население должны обслуживать не по количеству больных на фельдшера, а учитывать отдаленность сел, один фельдшер на три села - недопустимо; вернуть систему диспансеризации и бесплатных профосмотров и так и далее…
Менеджмент и в медицине обязателен. Но, прежде всего, необходимо уяснить - какую цель имеет врачевание: эффективное лечение, соблюдение инструкций или экономия средств. К сожалению, в процессе глобализации не только у нас - во все мире часто результатом лечения является не выздоровление, а перевод острого заболевания в хроническое, а больного - в вечного спонсора аптек. Произошла подмена понятий, «лечение» стало означать процесс, а не результат.
Если целью врачевания все же является излечение, снижение инвалидизации - надо определить, какие силы и средства для этого нужны; сколько; стоимость; кто этим будет заниматься; контролировать; оценивать эффективность.
Врачей выпускать столько, сколько нужно, а не сколько поступает. Но и распределять их по специальностям, регионам. А то в районах нет должного количества ни педиатров, ни окулистов, ни невропатологов - все выпускники хотят быть столичными урологами/гинекологами/специалистами, как минимум. Да ради бога! Но - потом!
Профессор Николай Ефремович Полищук, будучи министром здравоохранения, пытался изменить эту практику, так откуда ни возьмись студенты внезапно проявили бурную активность, говорили о правах человека, свободе выбора…Всем - то понятен был источник такой внезапной активности, но об этом не будем. А ведь такая практика была не только в Союзе, во всем мире существует. Узким специалистом можешь стать, когда овладеешь профессией. А не по окончании института.
Помните, в 2004 году везде были плакаты: Нас 53 миллиона. «Кохайтеся!»
И нас стало 46 млн.
Систему здравоохранения менять трудно. Но можно и нужно.
P. S. Это у нас на Украине. Но разве так только у нас?
Комментарии
Я не говорю в отдельности о каком либо враче и не имею ничего против -сей профессии.Есть врачи от Бога.Но и они не святые....Лучший врач,которого я знаю.который спасал мою жизнь ни один раз....спокойно может отложить плановую операцию и начать делать ту,за которую отстегнули бабки.При мне было дело.....Он вынужден кормить свою семью.Никто не свят.
Выхода, к сожалению, нет.
(",,,Спасение утопающих - дело рук самих утопающих...")
Только зная истинное положение дел в медицине, можно что-то изменить в лучшую сторону.
Когда-то в одной из центральных газет читала интересную статью врача.
Она рассказывала о своей студенческой жизни.
В комнате общежития их было трое.
Она очень хотела стать хорошим врачом, поэтому не пропускала ни одной лекции. Свободное время проводила в библиотеке.
Вторая частенько пропускала лекции, библиотеку не посещала. Всем девчатам в общежитии шила модные платья.
Третья частенько пропускала лекции, библиотеку не посещала. Всем девчатам в общежитии делала модные причёски.
И вторая, и третья получили ДИПЛОМ врача.
- Какие из них врачи получились? - интересовалась первая в своей статье.
Здоровья. Мира. Добра. Счастья Вам, Вашим родным и близким.
- Почему Вы делаете так - это же не правильно, не эффективно. Надо же вот так и научно обосновала, доказала на практике. Мне отвечают:
- Мы работаем по инструкции. Мы не решаем.
- А кто решает?
Молча показывают пальцем в потолок. Это значит, что даже управленцы на местном уровне не решают, а где-то там, далеко и высоко.
Решила встретиться с теми, кто решает?
Спрашиваю:
- Вы работали по профессии, которую контролируете, курируете?
- Нет.
- Ни одного дня?
- Ни одного.
Долго искала.
Не нашла того, кто имеет право отменить устаревшую инструкцию.
Главное,что благодаря "стандартам" разработанным сотрудниками ФОМС приходится лечить пациентов малоэффективными препаратами и пропадает ДУХ ВРАЧЕВАНИЯ.Заглянул в данную бумажку и всё окей...
Моя коллега терапевт говорит-"Когда на меня пациент нажалуется то я его лечу строго по стандартам".
А дальше будет ещё хуже...
Я. за платную медицину, чтобы напрямую, без посредников, оплачивть и получать услуги врача. Причем любого врача, а не участкового, которого я не назначал и на которого я не могу, ни как повлиять, а только через гл. врача (а корпоративная солидарность). Какие проблемы при этом возникают? Основная проблема рынка, это гармонизация отношений между продавцом и покупателем, эффективность рыночного механизма ценообразования.
Нужен семейный врач, с юридически точным оформлением прав и обязаностей сторон, с лицензированием, с рейтингом лучшего и худшего врача и т.д.
Очень сильно развивается компьютеризация врачевания, проблема только в доступности. Это может радикально изменить практику врачевания
А кто вам рассказал замечательную сказку про семейного врача ?
"Взрослые " врачи стараются не подходить к детям, потому что дети - это отдельное направление - педиаторы. Поэтому работать должны специалисты.(если конечно, вы хотите иметь результат)
По пенсионерам, это забота государства, мы платим налоги в Пен.фонд, в ФМС аккумулируемые там деньги, в виде медсертификатов должны приниматься к оплате любым врачем. Главное, Вы теперь всем нужны, все хотят заработать Ваши деньги, Вы хозяева положения. Научитесь защищать свои интересы (рейтинги врачей, ассоциации больных, лицензирование, комп.сайт больных, прозрачный рынок лекарств, коллективная заявка к фармоцевтам и т.д). А главное мы разрушаем ненавистную коммуняцкую ЦИВИЛИЗАЦИОННУЮ МАТРИЦУ и преходим к истинному социал-демократическому социализму, к ГАРМОНИИ и ГУМАНИЗМУ, к правам и свободе личности.
но сегодня время массового манипулирования сознанием. Так что есть большая опасность, что выиграет хороший пиарщик, а не хороший врач.
Между прочим уже сегодня так и происходит. Медицина превращается в бизнес. Т.е надо найти деньги, вложить, а потом их окупать. Поэтому уже сегодня можно видеть светлые помещения и даже фонтаны в коридоре. При этом бешеный ценник. А если спросить специалистов - то уровень медицины ни какой. А пациентов они при этом получат, так как лечащие врачи будут туда отправлять, за свой маленький откат с каждого пациента.
Центру хорошо, и направляющему в него врачу хорошо. Только вот пациент как то из всего этого учета интересов выпадает
Удачи!
Всё верно описано. Так и было.
Почему "увы", думаю, понятно.
Но вот в отношении "что делать"... Есть и другой путь, он был предложен бывшим (очень недолго) министром здравоохранения Украины профессором Н.Е.Полищуком. Финансирование выделяется на каждого жителя по участковому принципу, деньги идут в распоряжение семейного врача. Если на участке не болеют - у врача отличное финансовое положение. Но чтобы так было, нужно активно заниматься профилактикой. Если пациент заболел - финансы идут в больницу, куда его положили, на его лечение. Решает, куда госпитализировать больного, тот же семейный врач, и ему прямо невыгодно направлять пациента в учреждение с плохими специалистами. Соответственно, "лишние" больницы просто исчезнут, лишенные финансирования, в тех же, где работают стоящие специалисты, можно будет улучшить аппаратную базу и повысить зарплаты... Сейчас в качестве реформы украинского здравоохранения предлагается нечто подобное, но, боюсь, проведена эта реформа будет "как всегда"...
А пока я остаюсь рад тому, что мой ребенок, оба родителя которого - врачи-неврологи, не видит себя медиком.
Что касается уровня сегодняшних докторов начального звена, поверьте - я с этим тоже сталкиваюсь ежедневно. Но здесь проблема лежит скорее в области престижности профессии в целом - нет реального стимула для совершенствования специалиста, и Вам это прекрасно известно, думаю. Не идут сегодня в медицину "лучшие из лучших"... :(
Не так ли, коллега?
Основная сумма доходов бюджета - налоги на труд и сборы, привязанные к фонду оплаты труда - пенсионный, соцстах, медицинское страхование. Вторая большая доля суммы доходов бюджета - налог на предпринимательскую активность (прибыль, транспортный, акцизы).
Из-под налогообложения практически выведен весь коррупционный доход. Практически этот доход попадает только под НДС с весьма многочисленными льготами и изъятиями - от торговцкв без НДС вообще до вывоза денег в Куршавель и тратой их там.
Разумно устроить бюджет так: сколько сожрали, столько и бюджету отдали, пусть и там пожрут. А труд и активность предпринимателя (корпорации) вывести из налогообложения полностью. Вот тогда, во-первых, увеличение трудовой нагрузки компенсируется осознанием свободного дохода, а во-вторых, отсутствие поборов с труда исключает необходимость всяческих "серых" схем, то есть администрирование налоговой системы становится простым, малозатратным и прозрачным.
Дополнить увеличенный НДС (ориентировочно до 80-100% без скидок и изъятий) налогом на имущество (до уровня 20% от ставки амортизации).
Тогда хватит денег на медицину
Существует отработанный на практике путь, принятый во многих цивилизованных странах. Медицина подразделяется на бесплатную (неотложная помощь) и платную (дополнительные услуги, косметология, стоматология и проч.). Для первой государственное финансирование формируется из ПРОЦЕНТА бюджета (а не по остаточному принципу, как у нас), что защищает финансирование медицины от инфляции, для платной - из поступлений от страховых компаний.
Другое дело, что такой принцип невыгоден чиновникам - из такого бюджета куда сложнее урвать "кусочек" для себя...
Кто проиграет? Тот, кому достается много денег просто так, не за заслуги. Бандит, вор, рэкетир, коррупционер - вот они будут платить по полной программе, каждую вторую гривню с потраченной. Чтобы не было соблазна получать взятки или грабить здесь, а тратить деньги на Канарах или в Куршавеле, весь вывоз денег тоже под налог 100% - и трать сколько хошь.
А самое главное - отчетность упрощается многократно, пенсии теперь платит бюджет, за плохое лечение отвечает бюджет, то есть система становится саморегулируемой.
Что касается НДС... Вы не задумывались, а сколько в Украине сегодня этих самых "людей труда"? Я имею в виду, официально. Представьте - всего около 40% трудоспособного населения. А сколько у нас пенсионеров?
Теперь о тех, кому деньги достаются "просто так". Поскольку их капиталы " в тени", они как раз и не проиграют. По большому счету, для них нет существенной разницы - покупать мясо по 50 или 100 грн/кг, платить за квартиру 500 или 1000 грн/мес... А для Вас сумма в 1000 грн коммунальных платежей как, приемлемая?
Я уже не говорю о том, что повышение НДС при нашей системе его "компенсации" уничтожит на корню любой мелкий бизнес - стоимость его предложения никогда не сможет конкурировать к крупными корпорациями того же профиля. То есть улучшатся условия для монополизации рынка товаров и услуг. Результат - нарастание кризиса в экономике...
Вы поймите, для того, чтобы бить по теневой экономике, нужно сначала четко определить, где она теневая, а где нет. При этом большинство населения - это люди, живущие ниже уровня бедности - и именно по ним ударит повышение НДС
У нас большая семья, со старыми традициями, в семье есть и врачи - и цивильные и военные, мужчины и женщины, молодые и старые, многих уже нет на свете, но все они были и есть носители клятвы, того самого Гиппократа.
Мы сами здоровьем уже не блещем, так что лечиться приходится, и врачи самые разные встречаются, но больше - честных.
Я не знаю, то ли к нам относятся как-то по-другому, то ли чувствуют встречное к ним, к врачам, отношение, но грех жаловаться.
Вероятно, порочно администрирование медицины, и я выступил против нее - против страховой медицины как принципа возмездности базового лечения. Должен быть некий стандарт, достаточно высокий, например, 5% от суммы всех доходов бюджета - на бесплатное лечение.
И еще 2-3% - премия за здоровье человека. Этих 7-8% хватит, чтобы оплачивать надо было только роскошь или прихоть. А все остальное - бесплатно.
Если Вы врач, можно я задам Вам немножко провокационный тестовый вопрос? Если захотите, можете потом ответить мне в личку.
Наличие в украинском языке командного слова "Геть!" выгодно отличает украинскую избирательную систему от российской, основанной сугубо на молчании ягнят.
Теперь о трудоспособном населении. Какая разница, сколько его? Важно то, что его труд больше не будет объектом налогообложения и исчезнет нужда прятать свои трудовые доходы. А пенсионерам увеличить пенсии на этот самый НДС - и не будет никакой разницы.
Теперь о теневых капиталах. Проиграют или не проиграют - пусть платят, а то сейчас - не платят.
Теперь о мелком бизнесе. НДС - это налог, который платит потребитель, а производителю он до лампочки. Тот его только переводит бюджету. Дай мелкому производителю налоговый кредит по НДС, если хочешь его поддержать - и все в порядке.
Теперь о теневой экономике. В моей системе что хорошо - можно не разбираться, теневая она или нет. Теневик не сможет мне дать документ на мой входящий НДС, то есть из цепочки переделов он исключается.. А налоги производитель все равно не платит, теневик он или нет.
Теперь о нищих и бедных. Если нищий жрет как богатый - пусть платит, а если нет -так нет.
Насчет качества лечения. Пример. Вы представляете себе, что такое мариупольская онкология? Так вот я готов утверджать где угодно, что нигде в мире нельзя было получить лечения лучше. Нигде в мире и ни за какие деньги. Да, затраты были, а как иначе - на бинты, системы переливания, анестезиологу, хирургу на бригаду, но это - крохи, а так - все бесплатно. И невниманием никто не обидел. Никто.
Я не врач, я инженер. Самое близкое, что делал возле медицины - это мониторную систему, интенсивной терапии по идеям Н.Амосова, как программист, лет 30 назад, да пару-тройку производственных систем управления в медицинской промышленности уже в "наше время".
Я прекрасно представляю, во что выливаются эти "крохи". И далеко не все могут эти затраты так ласково назвать. Безусловно, для своих близких никто ничего не пожалеет, но, мало ли мы слышим, читаем и видим по ТВ: "Помогите! Нам нечем заплатить за лечение ребёнка!". И ещё хорошо, если в местной клинике хоть что-то могут делать, а если нет? А если нужно лечиться за границей? Да Москву мало кто себе может позволить. Слава богу, Вам повезло. Не у всех так, поверьте.
Те, кто зарабатывает своим трудом (и живет зачастую ниже уровня бедности), доходов как раз и не скрывает - просто незачем. Доходы скрывают собственники, представители правящей олигархии. Я ведь не возражаю против изменения налоговой системы, я только пытаюсь объяснить, что НДС в качестве "рычага" реформ - путь нехороший. В развитых странах от него давно отказались. Более того - для подъема экономики, создания здоровой рыночной конкуренции я пошел бы на обратную меру - отменил НДС полностью, что вызвало бы снижение розничных цен на товары и услуги и дало возможность мелкому и среднему бизнесу укрепиться, а населению - поднять уровень жизни при сохранении прежней зарплаты.
Ваша логика порочна, потому что Вы отказываете людям в праве на нормальную жизнь "по умолчанию". Что значит "жрет как богатый"? Знаете, чем отличаются развитые страны от наших? В первую очередь тем, что в них определенный минимум уровня жизни доступен ВСЕМ без исключения.
И это я считаю нормальным.
И еще. Никто никогда не увеличит пенсии "на НДС".
Право на нормальную жизнь - это право трудиться без изъятий результатов труда, а налоги собираются при потреблении и тольео при потреблении. Все богаты - и славно, все платят много налогов, потребляя. Есть прямой интерес повышать уровень богатства населения. Не все богаты - налоги платит в основном тот, кто больше потребляет. А где он берет деньги на свое потребление - уже неважно, да пусть хоть с взяток или откатов.
Насчет "никто и никогда" - в Украине это до следующих выборов, посмотрим, а про Россию я промолчу.
Я считаю, что необходима вовсе не налоговая реформа, да и суть налоговой политики второстепенна. Необходимо:
1. Правовое государство, в котором законы равны для всех.
2. Сознательное население, общественно активное, способное не поддаваться политическому "зомбированию".
По отношению к России у нас ситуация получше, но далека от идеала, не так ли?
Это доказывается хотя бы результатами последних выборов...
Налоговая система имеет кардинальное значение, поскольку "когда денег нет, БАМ не строят".
Насчет правового грсударства согласен.
Сознательное население это хорошо, но в Украине это национальная черта народа, сказано же "Тиха украинская ночь, но сало лучше перепрятать".
Далека от идеала или недалека - важнее курс и скорость, чем координаты.
Это для значительной массы россиян подходит термин офис-люмпен-планктон-пролетариат, люди, в том числе и так называемые топ-менеджеры на феррариях и ламборджиниях, которым чечевичная похлебка дороже права первородства. В России есть газ и нефть на продажу, при продаже газа крошки из зоба продавцов сыплются, этих крошек и хватает, кому на феррари, а кому на кусок колбасы.
В Украине надеяться на такие подарки глупо, и надо работать. в чем и состоит ее счастье. Осталось только освободить труд от налогов, и после этого вы просто не узнаете страну, которая формирует свой доход бюджета на базе потребления, а не труда. На Украину нацелились разнообразные группы в России, потому что единственно ценный ресурс капиталиста - это прибавочная стоимость, а никак не полезные ископаемые. Изменение налоговой системы Украины в сторону увеличения налоговой нагрузки на вывоз денег, это тоже форма налогового планирования от потребления, будет способствовать сохранению ее экономической самостоятельности.
Вы предлагаете увеличить бюджет здравоохранения за счет увеличения НДС, что позволит увеличить общий объем поступлений в бюджет, верно?
Оставим экономические составляющие плана - я не экономист, хотя и претендую на определенный уровень образования :)
Увеличение НДС у нас уже проводилось, поскольку оно прямо влияет на уровень цен в стране, то общий баланс "поступления-затраты" оставался одинаковым, т.е. увеличивалась только денежная масса. Это называется "инфляция", а не увеличение бюджета. Сумма-то увеличивается, но и цены пропорционально. Да и не в этом, собственно, дело.
Но вот простая статистика. В 2004 году бюджет здравоохранения составлял около 4 млрд грн/год. В 2010 г. на здравоохранение выделено 37,4 млрд грн. Вы видите разницу? Даже с учетом инфляции этого периода, бюджет медицины увеличен примерно в 7-8 раз!
А теперь вопрос: что изменилось в самом здравоохранении? Отвечаю, как практик, работающий в этой области уже более четверти века: НИЧЕГО. Т.е. несколько увеличены зарплаты, но в отношении обеспечения больного медикаментами, а больниц оборудованием - ничего или почти ничего.
Почему? А вот на этот вопрос я уже дал ответ...
Только сегодня налоги платит в основном труженик (НДФЛ и ЕСН) и производитель (налог на прибыль, акцизы, НДПИ, налог на имущество).
Я предложил переложить это на потребителя. Типа хочешь меньше платить налогов - меньше потребляй. Хочешь больше потреблять - больше плати налогов. Насчет расходования средств на медицину - надо усилить контроль, всего-навсего приянть закон о публикации детально затрат на медицину.
Взгляните хотя бы на одну-единственную сторону модели "берем больше с потребителя". По какому критерию определять уровень потребления? По стоимости потребленных товаров и услуг?
Прекрасно. Как Вы считаете, литература сегодня есть предмет потребления КОГО? Относится ли она к предметам "роскоши" или нет? Стоимость в среднем книги по моей специальности составляет около 200$, если она издана за рубежом, а наши очень немногочисленные издания - от 50 грн за брошюру до 200-500 грн за монографию. Читать же мне необходимо, иначе я просто потеряю квалификацию.
То же касается практически любой интеллигенции. Студентов, к примеру. Какой же выход? Ликвидировать чтение? Но и компьютеры как альтернатива пойдут в ту же "роскошь", поскольку крестьянин прекрасно без них обойдется...
Ввести "исключения", льготы в закон о новом НДС? Но в эту лазейку тут же ринутся именно те, кого Вы и пытаетесь "раскрутить" на большие налоги - олигархия и плутократы.
Значит, увеличение НДС, кроме всего прочего, ударит по мозгам нации.
С этой стороны не смотрели?
Да, стоимость потребляемых товаров, работ и услуг - единственная база тотального и единственного налога - НДС.
Возьмем вашу монографию за 500грн. Сегодня там сумма НДС (ставка 18%) - 500*0.18/1.18=76грн., которую платят все по цепочке от издательства и лесоруба до розничного торговца. И каждый из них платит сборы в пенсионный фонд, в страховые фонды, то есть в конечной цене книжки 500грн примерно половина - налоги.
Так что я не ратую за увеличение налоговой нагрузки, я за ее сохранение и потом снижение до автоматически разумного уровня, но труд - надо полностью освободить от налогов и поборов.
При этом освободится прорва налоговиков, упростится рабта бухгалтеров предприятий, и появится возможность национальному труженику конкурировать с китайским. Вы эту сторону не забывайте!
Вы точно отметили, что никаких льгот по НДС быть не должно. А уровень налогообложения не увеличивается.
Так что мозги нации не пострадают.
Собственно, я придавал термину "НДС" его классическое, словарное значение. И по моему представлению, в цену любого товара не входят все мыслимые налоги, хотя частично это верно.
Ощущая себя некомпетентным, показал наш диалог знакомому экономисту, доктору наук.
Его комментарий приводить не буду, но и данный диалог продолжать смысла не вижу.
В конце концов, отчего бы Вам и не быть правым? История знает немало примеров, когда самая бредовая идея оказывалась и самой истинной... :)
Удачи!
Зря вы не рассказали, что же сказал знакомый доктор наук - если он высказал суждение экономиста, а не просто ничего не понял.
В цену любого товара входят все налоги, в том числе НДС. В счетах-фактурах так и пишут "цена 1руб.18коп. в том числе НДС 18% 18коп.".
"Мой НДС" абсолютно ничем, кроме ставки налога, не отличается от нынешнего. Несколько отличается администрирование налога, путем введения сопровождающего товар налогового векселя, вместо нынешней счет-фактуры в России или налоговой накладной в Украине. Векселя безналичные, переводные (тратты), дробимые, учитываемые в единственой базе данных, эмитент векселей - налоговая администрация, агент эмитента - экспортная таможня, простая передаточная надпись преобразует налоговый вексель продавца в вексель на НДС приобретенный у покупателся, который он может перевести своему покупателю.
И наконец. Я не экономист, я программист. Но программист - в том числе и своей разработки бухгалтерского софта, и СУБД для больших систем, в год мои программы все вместе учитывают сотни миллионов или миллиарды транзакций по НДС, тут я немного в теме.
Можете продолжить в почте: aaahd@pochta.ru
Что касается НДС, советую задуматься все же и о том, что в большинстве государств "цивилизованного" мира налоговая система обходится вообще без этой "примочки", что не мешает экономике оставаться "прозрачной".
Впрочем, это я так, обсуждение технического вопроса "где взять деньги" (а именно это и есть вопрос об НДС в свете темы форума) не столь важно. Тем более, что - и вот в этом я убежден - НЕ ПОМОЖЕТ, а почему - я уже писал Вам - даже увеличение бюджета медицины Украины в 8 раз (!) не изменило ее состояния. В России, с введением страховой медицины, бюджет здравоохранения увеличился за 10 лет почти в 1000 (!!!) раз, и что?
Проблема в том, что, сколько бы денег ни было выделено на медицину, все они "уйдут" на "нецелевые нужды" задолго до поступления на счет какой-либо больницы...
Так что менять все же нужно ГОЛОВЫ, а не налоговую систему. Даже при существующем финансировании это даст намного более действенный результат.
Не согласны?
В статье он очень подробно и образно описал, что больной в больнице, это никто. А тем более тяжело больной, и лежачий.
Конечно сейчас имея опыт нахождения в "бесплатной" советской больнице, и немецкой больнице, со страховой медициной.
Понимаешь, что это совершенно разная цивилизация. Что в немецкой больнице, пациент, на котором сосредоточен весь персонал больницы. Чтобы вылечить пациента, что в возрасте 40 лет, или 90 лет. Помню первые удивления врача, бывшей соотечественницы из СССР. Что в немецкой больнице, с пациенткой под 90 лет возятся точно так же, как и с молодым пациентом.
Спасибо за статью. Текст большой, и не совсем я согласен. Два, созвучных моему мнению, момента отмечу - Нынешнего врача хоть озолоти, лечить лучше он не будет (не сможет). Повторяю это на подобных ветках постоянно. Почему не сможет? Потому, что неправильно обучен. Почему так? Потому, что нынешняя профессура, постепенно деградируя, остановилась на том, что выучила пресловутые стандарты лечения БОЛЕЗНИ, напрочь забыв, что лечить нужно БОЛЬНОГО.
Второй момент - изменения в медицине обязательно должны быть. Но, начинать нужно "не с экономического обоснования", уж извините, а, как ни странно прозвучит, со школы, где начинает формироваться и будущий врач. Как у нас с моралью нынче? Вот именно. Именно поэтому нормальных, порядочных врачей остаются единицы, и те с советских выпусков.
С уважением, Я.
Только бесплатное. А врачам платить столько, сколько и Абрамовичу не снилось. Шучу конечно, но с цифрами справиться можно!
Читал, читал и не заметил, что "потерялся" - будто автор про Россию пишет. Ей богу!
И с мальчишества в этом! Причём ничего такого, кроме разумного спорта (к слову профессия геолог-геофизик - не в пенатах проживал), совершенно простой еды с забытым с 24 лет курением и с мягким алкоголем. И болел, не накаркать бы только ухом на Чукотке - но зато два месяца. Сначала одно - затем (дружбаны оказались) другое. Да ноги у геологов - норма... подводили. Но 64 года...
Так вот - огромное спасибо Алле Курниенко!
Просто чтобы знать - надо знать! И вот эти знания дороже всего.
За это и спасибо!
И... Есть профессии в которых нельзя оказаться не человеком. Медицина - одна из!
Наверное надо что-то такое придумать, чтобы в профессию шли пусть в сто раз меньше людей, но те из нас, кто по другому не может!
Пока... же за деньгами.
Я знаю, кк они людей на операции назначают, как хрониками делают. Кому это надо, всё все знают, но молчат.
После крушения СССР мои родственники попадали иногда в больницу. За всё надо было платить теперь, бинты, медикаменты - всё надо было приносить из дому. Еду тоже из дому. Качество обслуживание не улучшилось, скорей ухудшилось.
В Германии работающие платят ежемесячные взносы в больничную кассу. Раз в квартал при посещении врача каждый должен заплатить 10 евро. Почти любое лекарство стоит для жителей страны 5 евро. Любые исследования и операции назначенные врачом,содержание в больнице и питание - бесплатно для пациента. За безработных взнос в больничную кассу делает госбюро по трудоустройству. Именно больничные кассы оплачивают услуги врачей, любые операции, как бы дороги те не были. Все жители страны обеспечены качественным и недорогим медицинским обслуживанием. Всё очень просто
Достаточно напомнить, что в 1976 г, кажется, ВОЗ объявило советскую систему здравоохранения - лучшей в мире. Помню, рванули организовывать конференции различные возовские с целью перенятия опыта и моя мама почти целый год возила по всему Казахстану специалистов здравоохранения и врачей-неврологов из Европы и США по разным клиникам-диспансерам. Прямо бум какой-то был. Наш тогдашний министр здравоохранения акад. Шарманов прямо изнемог от совещаний и жаловался, что его "рвут на части".
Потом, после развала СССР, году в 1996, та же ВОЗ объявила, что лучшей теперь является система здравоохранения Франции - которая является практически списанной с советской системы здравоохранения...
Именно при советской власти в Казахстане появилась мощная кардиология, онкология, охрана здоровья матери и ребенка.
Существующее положение вещей даже комментировать не буду.
Оставляет желать лучшего и квалификация врачей. Если доктор медицинских наук, профессор не может объяснить, как мы дышим, то что это за профессор?