Комиссия МАК: причиной катастрофы Боинг 737 в Казани ст

Авиационные эксперты спустя два года все же раскрыли все тайны следствия по крушению лайнера в столице Татарстана 17 ноября 2013 года, списав все на летчиков.

Буквально месяц назад «Комсомолка» - ко второй годовщине трагедии в Международном аэропорту «Казань» - уже публиковала предполагаемые итоги расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BBN авиакомпании «Татарстан» Комиссией Межгосударственного авиационного комитета.До недавнего времени в летных кругах звучали две основные версии: техническая неисправность и человеческий фактор. К последней склонялись и на заседании коллегии Федеральной службы по надзору в сфере транспорта еще в июне 2014-го.Тогда особый упор был сделан на подготовке экипажа разбитого авиалайнера.

За два месяца до первого официального отчета было заявлено: «По предварительным данным отказов авиационной техники, воздействия внешней среды не установлено». Уже тогда говорили о неподготовленности экипажа к той ситуации, что произошла на борту воздушного судна: командир «получил летное свидетельство по справке без гербовой печати из АУЦ, который уже был закрыт после проверки Ространснадзора. Второй пилот получил летное свидетельство после прохождения курса «Профессиональная подготовка штурманов и бортинженеров на пилотов коммерческой авиации». Ространснадзор при проведении проверок организации подготовки по указанной программе обнаружил отсутствие подтверждения выполнения 30% учебных полетов!

Чуть позже судьбу разбившегося Боинга повторил и окончательный отчет по результатам расследования. 17 апреля 2015-го документ подписали все члены комиссии без замечаний, включая представителя Росавиации. Отчет был согласован с США, Великобританией, Бермудами и Францией – всеми государствами, принимавшими участие в расследовании. Однако чуть позже документ ушел «на второй круг», когда представитель Росавиации отозвал свою подпись.Тогда же вновь всплыла первоначальная (уже было отказная) версия об отказе системы управления рулем высоты.

И вот, наконец, долгожданные результаты: комиссия озвучила причины катастрофы самолета Boeing 737-500.

ВИНОВАТА СИСТЕМА?

Самое страшное, что указано в официальном отчете – СИСТЕМНОСТЬ недостатков в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа.Это официальные итоги. Получается, что на месте погибших в той жуткой авиакатастрофе 50 человек, включая шесть членов экипажа, старшего сына Президента Татарстана Рустама Минниханова – Ирека, руководителя УФСБ по РТ Александра Антонова, могли оказаться совсем другие люди. Например, мы с вами. Кто поручиться теперь, что такого не случилось бы с другим авиалайнером перевозчика. Причем, крупнейшего в республике, перевозившего пассажиров не только по России, но и за рубеж.

ФАТАЛЬНЫЙ «БУКЕТ»

В окончательном отчете Комиссия МАК четко расставляет все точки над «i», утверждая, что катастрофа произошла из-за сочетания целого ряда факторов:

1. отсутствие у КВС (командир воздушного судна) первоначальной летной подготовки (Как так? По официальным данным 47-летний КВС Рустем Салихов имел опыт работы в качестве штурмана. Налетал 2736 часов, 2509 из них на Boeing 737 (528 из них в качестве КВС));
2. допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;
3. методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;
4. низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;
5. систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;
6. отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;
7. повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;
8. нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;
9. нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);
10. несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;
11. возможное влияние соматогравитационных иллюзий.ЛЕТАЛИ НА «АВОСЬ»А вот дальнейшее повергает, честно говоря, в шок. Ведь факторы опасности и контроль уровня риска, связанные с различными моментами, уже назывались комиссией по расследованию авиационных происшествий, случившихся до 17 ноября 2013 года.

Получается, в авиакомпании знали о проблемах, но молча продолжали работать как есть, надеясь на извечный российский «авось».

В частности, Комиссия МАК говорит о таких нарушениях как:

• отсутствие должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствие подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;
• неработоспособность систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствие методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальный подход к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;
• несовершенство работы АУЦ и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;- отсутствие требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС (воздушного судна) и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;
• формальный подход к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;- систематическое нарушение режима труда и отдыха летного состава;
• недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
• возникновение на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;
• необходимость активной помощи экипажу со стороны службы ОВД (Обслуживание воздушного движения) при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;- нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)».

Все это вкупе, по мнению комиссии, как раз и не позволило предотвратить авиакатастрофу в Казани. По результатам расследования, как и предполагалось, разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов. Однако, убережет ли это от авиакатастроф с Боинг 737?

Комсомольская правда-Казань