Приватизация медицины в России

С 1917 года до конца 1980-х частная медицина существовала нелегально или полулегально. Процветал черный рынок медицинских услуг. Лучшие врачи, имея весьма небольшую официальную зарплату, жили, тем не менее, весьма неплохо. Даже государство изменяло социалистическим принципам. Например, в Ленинграде, на бульваре Профсоюзов, работала хозрасчетная косметологическая поликлиника. С изменением политической и экономической ситуации в стране частная медицина стала выходить из тени, и, естественно, это началось в тех областях, которые всегда были слабо развиты в государственной медицине и наиболее востребованы людьми: в стоматологии, косметологии, сексопатологии, урологии, гинекологии, лазерной коррекции зрения. Сегодня в этих отраслях коммерческая медицина почти полностью вытеснила государственную. Например, около 80% россиян предпочитают платить деньги за качественную стоматологическую помощь.

В остальных видах медицинских услуг и по сей день основными "игроками" остаются государственные медицинские учреждения. Особенно это очевидно, если говорить о сложных диагностических методиках, большой хирургии, в целом о высокотехнологичной медицине. Многопрофильные частные медицинские центры возникают как исключение. В Петербурге сегодня такой только один - клиника имени Пирогова. В основном частная медицина до сих пор развивается в узкоспециализированных направлениях. Но и это, как правило, небольшие клиники, не располагающие мощными диагностическими возможностями, серьезной технической базой.

Почему же частная медицина ограничивается в своей специализации? Это происходит из-за условий вхождения в бизнес и его рентабельности. Стоимость вхождения в стоматологический бизнес невысока, поскольку не требуются сложные комплексные медицинские системы, специализированные помещения. Если открывать многопрофильную медицинскую клинику, уровень расходов возрастает на порядок. Потребуется очень дорогое оборудование: томограф, компьютерное диагностическое оборудование, рентгеновские и ультразвуковые аппараты, биохимическая лаборатория, эндоскоп. Лучшие образцы такого оборудования стоят не одну сотню тысяч долларов за штуку.

Последняя модель магнитно-резонансной установки обойдется в 1,5—2 миллиона долларов. Частные медицинские компании не могут себе этого позволить, поскольку такие приборы не окупаемы из-за:

а) низкой платежеспособности населения,

б) демпинга некоторых государственных медучреждений, которым удалось выбить из бюджета деньги на приобретение современного медицинского оборудования.

Еще одна большая статья расходов — недвижимость. Для стоматологического кабинета подойдет практически любое помещение. Готовых объектов, которые можно было бы сразу использовать для широкопрофильного медицинского центра, скажем в Петербурге, нет. Нужно приобретать неприспособленное здание и вкладывать большие средства в ремонт и реконструкцию.

Сегодня, чем более высока стоимость любой медицинской услуги, тем меньше ее рентабельность. Возврат средств все в той же стоматологии до сих пор достаточно быстр. Сейчас, конечно, у них рентабельность упала, а в начале 1990-х она могла доходить до 800— 1000%. Рентабельность, наример, клиники репродуктологии АВА-Петер 20—25 %, и в условиях российской экономической действительности многим инвесторам она покажется низкой. Мы не стараемся повышать рентабельность до 100%, иначе окажемся в другой ценовой нише, и неизбежно последует отток пациентов. Многопрофильный медицинский центр будет иметь рентабельность в 8—10%. Но у нас привыкли, что за три года вложения нужно вернуть. Если это не так, то проект не представляет интереса. Трудно найти потенциальных акционеров, для которых возврат вложений за 8—10 лет приемлем. Трудно, но можно.

Частная медицина в России сегодня работает в очень сложных условиях. Помимо тех проблем, которые существуют у всех субъектов экономической деятельности в нашей стране, у медицинского бизнеса достаточно много проблем особенных, специфических.

Одна из самых важных — так называемая хозрасчетная деятельность государственных медицинских учреждений. При формировании ими цены на свои услуги в калькуляцию закладываются не все статьи расходов, и, соответственно, получается демпинговая цена, которая не отражает реальную стоимость услуг. Главное — не учитывается стоимость зданий и оборудования, то есть того, за что заплатило государство. В цену включены расходные материалы, оплата труда персонала и некоторые другие незначительные статьи расходов. Частная клиника этого себе позволить не может, она включает в цену услуги все расходы, которые понесла, а также процент рентабельности. Существенное различие в стоимости аналогичных медицинских услуг у государственной и частной клиники сдерживает развитие в частной медицине сложных видов диагностики и современных методов лечения: кардиохирургии, сердечнососудистой хирургии, нейрохирургии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и многих других видов медицинской помощи. В Петербурге нет ни одной частной клиники, оснащенной приборами, нужными для перечисленных видов медицинской деятельности.
 
Следующая принципиальная особенность и одновременно сдерживающий фактор в работе коммерческих медицинских центров — жесткое государственное регулирование и контроль, которые, с моей точки зрения, чрезмерны. Любая деятельность в этой сфере возможна только после получения лицензии, а этому предшествует огромное количество экспертиз, комиссий, согласований. Ситуация в этой сфере не улучшается, а становится все хуже и хуже. Государство декларирует снижение контроля, но при этом выпускает множество до-полнительных распоряжений, еще более ужесточающих контроль. Лицензирующие и контролирующие органы могут по минимальному поводу приостановить действие лицензии.

Пациенту не причинен вред, нет жалоб, все в работе медицинского учреждения нормально, однако инспектор найдет несоответствие в бумагах, и этого будет достаточно, чтобы выписать постановление о приостановке действия лицензии. Например, санитарные нормы писались для больших государственных клиник, где огромный поток пациентов, где недостаточно времени и средств, чтобы проводить качественную дезинфекцию и санитарную обработку. У небольших коммерческих медицинских центров все наоборот, но санитарные нормы такие же. Чтобы восстановить действие лицензии, надо пройти очень сложную и длительную бюрократическую процедуру. Из-за таких отношений с государством медицинские компании вынуждены держать большой вспомогательный штат. В аналогичной нашей клинике в Финляндии нет бухгалтерии и администрации, потому что у них практически отсутствуют государственные контролирующие органы (за исключением налоговой инспекции, конечно). Основная задача нашего главного врача - вопросы лицензирования медицинской деятельности и делопроизводство. Мы плодим тонны бумаги.

При этом все действия государства в отношении медицинских компаний не опираются на законодательство. Это еще одна важная особенность работы частной медицины. Есть положение о лицензировании медицинских учреждений, но нет закона о платной медицинской помощи. Фактически деятельность коммерческих медицинских центров подпадает под действие Закона о защите прав потребителей.

И здесь я позволю себе отступление. В чем разница между клиентом, он же потребитель, и пациентом? Клиент всегда прав. Пациент прав не всегда. Во многих случаях он не прав, поскольку не понимает того, что делает врач. Клиент решил отремонтировать машину, он знает ее технические характеристики и вправе требовать полного соответствия им сделанной мастером работы. Пациент приходит к врачу, потому что у него есть проблема и он не знает, как ее преодолеть. Он полагается на опыт и квалификацию врача и на технологии, которые есть в клинике. Но, к сожалению, врач не может гарантировать пациенту излечения, в том числе он не дает гарантии от летального исхода, если говорить о серьезных заболеваниях. Врач не дает гарантии не потому, что он неквалифицирован или нет необходимого оборудования. Человеческий организм - не машина. Медицина иногда бессильна. Люди, приходящие к нам, зачастую страдают такими формами заболевания, при которых ни мы, ни любой другой центр репродуктивной медицины в мире пока не в силах им помочь.

Закон о частной медицине должен отрегулировать отношения между государством и медицинским учреждением, между пациентом и врачом, клиникой и пациентом, клиникой и врачом. Существует много документов, разработанных Министерством здравоохранения или медицинскими ассоциациями, но нет единого для всех федерального закона. Поэтому медицинские компании уязвимы перед государством, перед недобросовестными партнерами или клиентами. В последнее время появляются юристы, специализирующиеся на оформлении претензий пациентов к частным клиникам. В принципе, это нормально, но только при условии существования реального законодательства. При его отсутствии появляется возможность злоупотреблений со стороны пациентов и их юристов.

Но частная медицина даже в таких стесненных условиях может успешно соперничать с государственной медициной. У той достаточно много врожденных, хронических и неизлечимых болезней. Одна из них — невозможность организовать одинаково высокий уровень сервиса для тех пациентов, которые платят, и для тех, кто приходите полисом ОМС. Заплатившие деньги считают, что они имеют право на внеочередное обслуживание и повышенный комфорт, то есть на привилегии. Но сама постановка этого вопроса в отношении медицинской помощи у всякого человека вызывает справедливый протест. Другая болезнь государственной медицины — невозможность изменить менталитет персонала, который одного пациента обслуживает бесплатно, другого — за деньги, но при этом заплаченных пациентом денег все равно не видит. И, наконец, сама структура государственных клиник такова, что они рассчитаны на большой поток пациентов, это огромные больницы, которые за годы упадка пришли в печальный вид, и чтобы вернуть их в цивилизованное состояние, требуются огромные средства. Хозрасчетная деятельность дать их не может. Для этого нужны изменения в сфере государственной бюджетной политики. Существуют, конечно, исключения, но их очень мало. Можно в отдельно взятой больнице создать островок благополучия, но вся инфраструктура, вся система оказания медицинской помощи не способствуют ее высокому качеству.

В основании всех этих проблем государственной медицины очень простая причина: бюджетные больницы и поликлиники не зависят от пациента. У российской государственной медицины сформировалось безразличное отношение к нему, к его нуждам и заботам. Пациент пришел, его "пролечили" , показали это в отчетах и получили деньги из бюджета или фонда ОМС. Пациент в процессе своего лечения участвует как отвлеченное понятие. Возникновение хозрасчетных отношений в государственной медицине заставляет ее разворачиваться в сторону пациента, но тут же стеной встают проблемы неадекватно большого коллектива, низкой оплаты труда врачей, неприспособленности медицинского учреждения к качественному обслуживанию. Я не хочу ставить клеймо на государственной медицине, там много прекрасных специалистов, которые работают по призванию, которые стараются помочь больному, и в любом случае государственные клиники будут оказывать медицинскую помощь подавляющему большинству населения.

Но возможностей для оказания медицинской помощи мирового уровня у них меньше. Смешивая платных и бесплатных пациентов, они собирают коктейль, в котором трудно определить приоритеты. Кто важнее — тот, кто заплатил деньги, или ветеран войны? Этот вопрос не способствует самому процессу оказания медицинской помощи. Каждая больница разбирается в таких проблемах по-своему, чаще всего приоритетными становятся деньги.

Частная медицина может конкурировать с государственной не только потому, что у той много недостатков. За прошедшие годы она выработала в себе положительные черты характера, которые противоположны характеру государственной медицины. Она научилась оказывать высококачественную медицинскую помощь с высоким уровнем сервиса. У коммерческих медицинских центров лучше управляемость, мобильность, они быстрее могут освоить новые технологии, которые появляются достаточно часто, они создают различные программы обслуживания для удобства пациента. Главное — они иначе относятся к пациенту. Частная клиника создается уже ориентированной на потребности человека. Правда, все это не исключает возможности ошибок в управлении. В частной медицине это случается не редко.

Самое важное в работе медицинского учреждения — взаимоотношения с пациентом. Поэтому нужно установить тесный контакт с ним и объяснить, что врачи собираются делать. Перед началом лечения врачи должны разъяснить пациенту на его уровне понимания, в чем проблема, какие методы лечения будут применены, почему лечение стоит именно столько, как технически оно будет осуществляться, какие осложнения могут возникнуть. Даже при отрицательном результате пациент должен понимать, почему это произошло.

Еще одно важное правило во взаимоотношениях с пациентом — принцип разумной достаточности. К сожалению, в России, в отличие от США или Европы, не существует стандартов по всем направлениям медицины, стандартов, в которых написано, что при определенном заболевании клиника или врач должны осуществить строго определенный перечень манипуляций. Отсутствие стандартов создает почву для недобросовестности со стороны врачей. Это происходит опять же из-за того, что пациент не всегда понимает, какие у него проблемы и как будут его лечить. Медицина должна делать то, что нужно пациенту. Можно назначить дорогостоящие диагностические процедуры, и счет вырастет до заоблачных высот, пациент заплатит, клиника как будто довольна. Но в конечном итоге это вредит ей, пациент рано или поздно все узнает и станет носителем антирекламы, которая обходится дорого. А если страховая компания платит за своего клиента, то очень внимательно отслеживает все манипуляции медицинского центра с ним. Потеря страховой компании будет стоить еще дороже.

Медицинский бизнес предъявляет особые требования к качеству оказываемых услуг. Многие частные компании начинают работать великолепно, используют лучшие технологии, лучшее оборудование, ведут тщательный контроль над процессами, уровень качества в первое время работы соответствует европейскому. Но через пару лет даже частную клиникумож-но не узнать. Сохранить на протяжении нескольких лет высокий научный и технологический уровень медицинской помощи достаточно сложно, потому что в основном все новые технологии приходят к нам из-за рубежа и стоят чрезвычайно дорого.

Для сохранения уровня качества большое значение имеет ценовая политика, выбранная клиникой. Если поток пациентов недостаточен, принято снижать цены. Вслед за этим пересматривается структура расходов. И вот пациент, в очередной раз придя в свою клинику, вдруг видит объявление: "Приносите с собой тапочки". Естественно, он подумает, что в клинике что-то не так, и, очень вероятно, больше не придет. Если пять лет назад пациент видел, что его врачи используют не какие-нибудь инструменты Н-ского машиностроительного завода, а лучшие в мире иглы, произведенные в Европе или США, то и сегодня он должен видеть, что используются инструменты того же качества или лучше. А дня этого необходимо поддерживать достаточно высокий уровень цен. И когда вы читаете в рекламе, что клиника предлагает низкие цены, задумайтесь об угрозе вашему здоровью. Высококачественная медицина по определению не может быть дешёвой.

Проблемы с недостаточным числом пациентов решаются иначе. Медицинский бизнес инерционен. Нет таких случаев, когда вчера клиника открылась, а сегодня у нее полная загрузка. В вопросах собственного здоровья люди очень консервативны и осторожны. Они обратятся только в тот медицинский центр, у которого есть репутация, который порекомендуют друзья, знакомые или лечащий врач. У медицинской компании никогда не будет ступенчатого нарастания спроса. Сначала спрос увеличивается медленно, потом быстрее, но все равно плавно. И только через несколько лет возможно насыщение, связанное с техническими возможностями. Только рекламными объявлениями невозможно привлечь достаточное количество пациентов. Анализ структуры первичных приёмов показал, что 85—90 % обратились к нам по рекомендации своих друзей или по направлению врача.

 

Кадровая политика коммерческих медицинских центров должна коренным образом отличаться от того, как процесс подбора персонала и работы с ним поставлен в государственных медицинских учреждениях. Не каждый врач, который работал в государственной больнице, может успешно работать в частной клинике. Необходимо выбирать новых врачей достаточно придирчиво. Недопустимо, чтобы врач не умел установить контакт с пациентом. Иногда легче подготовить совсем молодого специалиста после института, чем переучивать врача, имеющего опыт работы в государственной клинике. Однако многие врачи не соглашаются перейти в частную медицину, как ни странно, по финансовым соображениям. Не секрет, что официальная заработная плата у высококвалифицированных специалистов — только малая часть их реальных доходов. Основные деньги они получают от пациентов наличными, естественно, не платя ни копейки ни клинике, ни государству и не неся реальной ответственности перед пациентом. Согласно официальным данным, медицина по объёму нелегального оборота занимает второе место после строительства.

Многие частные медицинские центры сами готовят себе специалистов. Для того чтобы вырастить хорошего врача, требуется не один год. Ведущие клиники постоянно инвестируют в квалификацию персонала: приобретаются оборудование, специальная литература, врачей отправляют на международные конгрессы, их учат языку - в основном все новое в медицине сегодня на английском. Естественно, врачам предлагается достойное материальное вознаграждение. Врач не должен влачить нищенское существование, он должен думать о работе, о том, как оказывать качественные услуги, как повысить свою квалификацию, как работать с пациентами, а не о том, что ему поесть.

Особая ситуация — в сложных областях медицины. В нашей клинике врач — это очень редкий специалист, в которого мы вложили большие средства, который имеет непререкаемую репутацию, благодаря чему к нам и приходят пациенты. У нас врач — главный человек в клинике. Лучшие помещения отданы врачам, администрация ютится на чердаке. Самые высокооплачиваемые сотрудники - это не директор и его заместители, это врачи. Именно так и должно быть в любом медицинском учреждении.

Большой удачей для медицинской компании будет, если удастся найти уникального, единственного в своем роде специалиста с колоссальным опытом и знаниями. Такой специалист поможет в поиске персонала, в оценке работы других врачей, в организации внутренней экспертизы, в консультировании по самым сложным случаям.

Еще одна особенность работы персонала в частных медицинских центрах заключается в том, что все врачи участвуют в маркетинговых действиях компании. Прежде чем отдел маркетинга начнет продвигать новую услугу, маркетолог должен поработать с врачами, которые эту услугу будут осуществлять. Нужно разъяснить врачам, что мы собираемся делать, откуда ждать пациентов. Все маркетинговые решения варятся в общем котле. Решение возникает из понимания, что мы можем предложить, что происходит в клинике и на рынке. Врачи в коммерческой медицине в какой-то степени являются коммерсантами, они научились считать деньги, поскольку от этого зависит их зарплата. Врачи — это те люди, которые непосредственно контактируют с пациентами. Только благодаря наличию обратной связи с пациентом служба маркетинга может быстро получить информацию о неудовлетворенности пациента. У нас было несколько случаев, когда по информации врачей о том, что у нас есть проблемы, полученной ими от пациентов, мы принимали решения и устраняли недостатки. Очень важно, чтобы врач чувствовал себя в клинике не винтиком, от которого ничего не зависит. Врач — это основное звено, вокруг которого все в клинике крутится, это человек, который приносит доход. В этом также одно из самых важных различий между частной и государственной медициной.

Перспективы частной медицины в России связаны, в первую очередь, с изменением внутреннего настроя населения. Люди привыкли, что медицина должна быть бесплатной, ничего с этим не сделаешь. В Конституции России записано, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Хорошо написано, но реального наполнения этой статьи нет. С одной стороны, основной закон страны говорит, что человек имеет право на бесплатную медицинскую помощь, а с другой стороны, попробуйте ее получить. Сложную квалифицированную медицинскую помощь с высоким уровнем сервиса бесплатно получить практически невозможно.

Но уже сейчас сформировался класс людей, которые заинтересованы в том, чтобы их здоровье было под постоянным и квалифицированным контролем. Они хотят иметь возможность в любое время прийти в медицинское учреждение, которое окажет им медицинскую помощь не хуже той, которую получают граждане многих высокоразвитых стран. По приблизительным оценкам, в Петербурге 400-500 тысяч человек готовы платить за многие виды лечения. Такой объем рынка дает большие возможности частной медицине. Конкурентная борьба среди компаний, которые оказывают сложные виды медицинской помощи, начнется очень не скоро.

Многое будет зависеть от развития медицинского страхования. Сегодня 98% всех застрахованных страхуются работодателем. И это касается персонала наиболее продвинутых, рыночно ориентированных компаний, для которых персонал — это основная ценность, это люди, которые работают и приносят деньги, успех. Компании заинтересованы в том, чтобы люди работали, а не болели.

Если же говорить о семьях, то здесь все не так. Люди в подавляющем большинстве не задумываются о том, что может быть со здоровьем, и начинают решать проблему, когда она возникает. Цивилизованный подход к здоровью — когда вы думаете о сохранении своего здоровья, рассчитываете, какой уровень медицинского обслуживания вам нужен, проходите обследование, покупаете настоящий полис медицинского страхования, платите за него реальные деньги и уверены, что получите за это реальную медицинскую помощь. Стремительного роста частного медицинского страхования в ближайшее время не будет. Все-таки общественное сознание инерционно. Но при всем при том с ростом благосостояния люди все более и более будут задумываться о здоровье, искать качественную, квалифицированную современную медицинскую помощь. И здесь у частной медицины большие перспективы.