Реформе ОМС жизненно необходима обратная связь с пациентами

«Реформе ОМС жизненно необходима обратная связь с пациентами. Иначе система всегда будет нам рапортовать, что она работает хорошо», — уверен директор департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития Владимир Зеленский

На прошлой неделе в третьем чтении был одобрен законопроект об обязательном медицинском страховании. Эксперты рассматривали положения закона, как говорится, с лупой. Что получилось в результате первой серии поправок? На этот вопрос «Итогов» ответил один из разработчиков закона, директор департамента развития медицинского страхования Владимир Зеленский.

— Владимир Анатольевич, законопроект об ОМС вызвал немало споров. О чем дискутировали?

— Основная дискуссия разгорелась о том, стоит ли создавать в России централизованную модель обязательного медицинского страхования или продолжать поддерживать 83 разные модели в каждом регионе, как мы это делаем сейчас. Мы исходили из того, что полномочия по ОМС — это полномочия Российской Федерации, но они делегируются регионам для исполнения. Теперь в законе прописана следующая схема: все деньги, поступающие из страховых взносов, идут на федеральный уровень, туда же поступают средства, выделяемые регионами на медицинское страхование детей и пенсионеров, затем они распределяются по регионам. Все получают средства исходя из того, сколько им нужно для выполнения базовой программы ОМС.

— Раньше было не так?

— Раньше регионы выделяли на медицину абсолютно разные средства исходя из собственных возможностей. Мы пытались как-то выравнять качество медицинской помощи, раздавая дотации, но условия в регионах все равно оставались разными. Теперь должна заработать норма закона о том, что граждане России имеют одинаковые права на медицинское обслуживание независимо от территории, где они проживают. Естественно, мы оставляем регионам право добавлять что-то к базовой программе. Многие так и будут делать, например Татарстан, который уже сейчас вкладывает в медицину серьезные дополнительные средства. Но в целом такой подход сделает систему более прозрачной: станет понятно, что есть такого в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге — почему у них программа ОМС стоит в полтора раза больше, чем в целом по стране. Почему важна такая прозрачность? Нам нужно запустить нормально работающую систему взаимных расчетов между территориями. А это возможно только тогда, когда в денежном отношении все предсказуемо и прозрачно. Например, сейчас в России есть регионы, у которых дефицит программы ОМС достигает 50 процентов. Естественно, люди уезжают в другие места, чтобы получить качественную медицинскую помощь. Но бедный регион часто бывает просто не в состоянии рассчитаться за лечение своих жителей.

— Поэтому иногородним часто отказывают в помощи, хотя формально полис ОМС действует на всей территории страны?

— Надеемся, что теперь все изменится. Мы не можем лишать пациентов права на получение медпомощи, где бы они ни находились.

— Дискуссии велись и вокруг роли страховых компаний. Некоторые говорили, что они вообще не нужны...

— Честно говоря, мы не знаем, как бы сейчас без них работала система, потому что пока они остаются в ней единственным звеном, мотивированным на экономию. Территориальные фонды ОМС — это государственные структуры, как бы мы их ни называли. И как любые госструктуры, они мотивированы на расходование бюджета. У медицинских организаций, как у любого поставщика услуг, свой мотив: продать как можно больше. Страховые организации — единственные в этой цепочке, кому выгодно экономить. Но признаюсь: мы долго спорили, должны ли они оставаться в системе.

— Еще бы, ведь страховые риски они не несут...

— Если мы переложим риски на страховую компанию, то следующим шагом должны дать страховым компаниям право устанавливать собственные тарифы на оплату медицинской помощи. Но ведь у нас государственные поставщики услуг: из 13 тысяч лечебных учреждений, участвующих в программе госгарантий, только 400 частных. Все остальные — государственные и муниципальные. У них просто не могут быть разные тарифы.

— Какой же выход?

— Мы ввели понятие целевого финансирования страховой медицинской организации. Принцип здесь подушевой — сколько человек за ней числится, на стольких она и получит деньги. Экономить страховщику выгодно: управляя средствами ОМС, он от экономии получает бонусы. Их размер будет закреплен напрямую в законе.

— Как ни наводи экономию, но денег-то в системе ОМС мало.

— А где их много?

Даже в США, тратящих 15 процентов ВВП на медицину, их не хватает...

— Все же давайте сравним. Из всех стран с хорошей медициной меньше всего средств на душу населения в год тратит Израиль — две тысячи долларов. В России же эта цифра совсем смешная: около 3500 рублей.

— И все же именно российская система ОМС никогда не имела долгов. Если говорить о французской и немецкой системах, то они стратегически дефицитны, и расходы в них нарастают. Наша система уникальна: она может существовать в рамках бюджетных ограничений.

— Но деньги ей все равно нужны?

— Когда мы принимали программу долгосрочного экономического развития до 2020 года, то предусмотрели увеличение финансирования медицины более чем в два раза. К 2020 году расходы на здравоохранение в России должны составить 5,25 процента ВВП. При сравнении покупательной способности валют это эквивалентно примерно 10 процентам ВВП развитых стран. Сейчас взносы на ОМС отчисляются только работодателем. Можно сделать так, чтобы работник тоже паритетно участвовал в системе обязательного медицинского страхования. Еще один путь — наращивание платежей на страхование неработающего населения, которые производят регионы. Часто это недостаточные деньги: у многих регионов здравоохранение далеко не в приоритете. Первый серьезный скачок в финансировании здравоохранения будет в 2013 году, когда произойдет увеличение страховых взносов на здравоохранение с 3,1 до 5,1 процента. Это беспрецедентное событие для России. Но любое содержательное увеличение денег в системе должно быть обоснованно. Мы обязаны объяснить людям, что собираемся предложить им в обмен на увеличение взносов в копилку ОМС. Поэтому сначала мы должны перезапустить систему здравоохранения, разработать четкие протоколы, стандарты лечения, чтобы потом насыщать ОМС деньгами. Для подготовки у нас есть два года.

— В 2012 году должен заработать еще один закон, о реформе бюджетных организаций. Что же будет с медучреждениями, работающими в системе ОМС? Многие из них могут быть закрыты...

— Министерство никогда не поднимало вопроса о закрытии медучреждений. Потребность в них только возрастает. Правда, у нас избыточна стационарная помощь. Однако плохо развита диагностика, малодоступно первичное звено. Возможно, некоторые стационары превратятся в диагностические центры или заберут на себя функции поликлиник. Но про их закрытие никто не говорит.

— И все-таки непонятно, как будут работать больницы и поликлиники в условиях реформы бюджетных учреждений. По госзаданию?

— Мы собираемся прописать в законе норму о том, что для тех учреждений, которые с 2013 года войдут в ОМС, не будет госзадания. Под закон о реформе бюджетных учреждений подпадут только больницы, помощь которых в ОМС не входит, — те, что занимаются туберкулезом, ВИЧ/СПИДом, психиатрией и так далее. Доля этих учреждений — примерно 25 процентов от всего финансирования здравоохранения. Мы настаиваем — не надо проводить в здравоохранении две реформы с интервалом в год.

— Что же получим в результате?

— Наша модель ОМС ближе к системе медицинского страхования, принятой сейчас в Германии. Там все средства медицинского страхования собираются в один фонд, который распределяют между больничными кассами по подушевому принципу. Пациент при этом выбирает, к какой больничной кассе прикрепиться. У нас тоже будет единый фонд ОМС. Однако распределение станет двойное — сначала мы отдадим средства регионам, а потом регион распределит деньги между страховыми компаниями. Пациент при этом свободен в выборе компании, однако регулирование системы должно быть единое. Попытаемся выстроить вертикаль — не через административную подчиненность, а через регулирование и контроль. Это более гибкий механизм. В регионах очень неплохо восприняли все эти идеи, но нужно, чтобы в этой системе нашли себя сами люди. Скажу откровенно — если бы они знали свои права, знали, куда обращаться в случае их нарушения, было бы гораздо проще. Реформе ОМС жизненно необходима обратная связь с пациентами. Иначе система всегда будет нам рапортовать, что она работает хорошо.

— Значит, ваш совет пациентам — жалуйтесь в министерство?

— Да, жалуйтесь. Все остальное — технические вопросы. И тариф мы посчитаем, и договоры с компаниями заключим, и нормативные акты составим. Но люди должны понять, что эта система существует для них, а не для того, чтобы содержать сеть медучреждений. Если этого не будет, то система станет просто молотить ресурсы на себя.