О бесплатном лечении

Госдума приняла в 1-м чтении подготовленный Минздравсоцразвития, но внесенный от имени депутатов-единороссов законопроект, который должен серьезно изменить систему обязательного медицинского страхования. С 1 января, обещает он, нас будут лечить лучше и там, где мы сами захотим… Обсуждение прошло вяло. Вопросов депутаты почти не задавали. Против голосовала лишь фракция “Справедливая Россия”. Почему? Об этом “МК” поговорил с депутатом Госдумы, членом Комитета по бюджету и налогам, доктором экономических наук Оксаной Дмитриевой. 

— Насколько подкреплено с финансовой точки зрения все задуманное Минздравсоцразвития?

— Сейчас подушевой норматив предоставления бесплатной медицинской помощи (4059 рублей 60 копеек в год) примерно наполовину финансируется за счет средств ОМС и наполовину — за счет средств региональных бюджетов. Планируется увеличить страховые взносы в полтора раза, но при этом за 2011—2012 годы перейти на одноканальное финансирование, когда все средства на медицину пойдут через фонды ОМС. Казалось бы, правильно. Но это не компенсирует затрат, а обязанность региональных бюджетов перечислять фондам те деньги, которые они сейчас тратят на оплату услуг ЖКХ, налоги и прочие расходы, не прописана. К тому же в тексте законопроекта ничего не сказано о том, что ставки страховых платежей должны устанавливаться в размерах, которые обеспечивают выполнение программы обязательного медицинского страхования и деятельность медорганизаций. В действующем законе такая норма, между прочим, есть. Она не выполняется, но по крайней мере декларируется. А теперь государство окончательно расписывается в том, что ничего оно не гарантирует. То есть права на бесплатную медицинскую помощь в определенных размерах нет, а иллюзорное право на выбор врача, больницы и страховой организации обещано.

— Но разве это плохо — выбор врача и больницы?

— Мало выбрать — надо, чтобы врач и больница согласились вас лечить. А с 2015 года в страхование включаются и все виды дорогостоящего лечения, которое сейчас предоставляется по квотам. И тыкайся с единым полисом куда хочешь, ищи, кто возьмется тебя лечить...

— На дорогостоящее лечение федеральный бюджет выделяет отдельные деньги, а когда оно станет страховым — деньги эти пойдут в ФОМС? Или будет считаться, что эти расходы должны покрываться за счет страховых взносов?

— Неизвестно. Это нигде не прописано. А ведь на высокотехнологичную помощь выделяется около 50 млрд. рублей из федерального бюджета, и еще субъекты добавляют. Причем с 2013 года и “скорая помощь”, которая финансируется сейчас из бюджетов разных уровней, тоже будет включена в систему ОМС. Это вообще вызывает вопросы. Статья 41 нашей Конституции гласит: “Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений”. Значит, каждый гражданин РФ, даже если он не застрахован, имеет право на бесплатную помощь. Бесплатную! А если полиса у человека нет? Даже в такой суперрыночной стране, как Америка, в случае угрозы жизни медпомощь оказывается бесплатно всем, и негражданам тоже!

— Но в законе говорится, что теперь регионы должны будут обязательно страховать в определенном объеме всех неработающих на своей территории...

— Да, но “неработающими” названы пенсионеры, дети и “иные категории”. Какие “иные”? На селе и в маленьких городах огромная латентная безработица, которую никто толком не считал. Какие там страховки, какие полисы! Сейчас вся эта безработица выплывет наружу, а кто будет платить? Причем речь может идти о нескольких миллионах человек...

...Но давайте лучше посмотрим, где же сидят возможные бенефициарии этого законопроекта. Сейчас в систему ОМС не входят ведомственные поликлиники и больницы разных государственных и полугосударственных корпораций вроде РЖД и “Газпрома”, а также многочисленные частные клиники и частнопрактикующие врачи. А с Нового года будут входить, если заявят о своем желании. Это может привести к распылению и без того скудных средств на гораздо большее количество структур. Причем ведомственная медицина получит право на двойное финансирование: если все сотрудники компании, те, кто к ней и так прикреплен, получат полисы ОМС, принесут их, то вместе с этими полисами придут и деньги ФОМСа. А остальных, тех, кто с полисами, но не работают в этом ведомстве, можно брать на лечение, а можно и не брать — закон, как мы уже говорили, позволяет. Руководители ведомственных медучреждений объясняют: “У нас хорошее оборудование, мы простаиваем, а рядом сараи муниципальные стоят — так пусть лучше идут все к нам!”.

А ведь у нас еще скоро вступает в силу чудный закон о новом механизме финансирования бюджетных учреждений... И завтра муниципальным поликлиникам и больницам власти могут сказать: “Мы у вас деньги заберем, потому что больные от вас ушли!” Но эти муниципальные больницы, пусть старые и несовременные, обеспечивают хотя бы какую-то гарантию доступности медпомощи по месту жительства и бесплатное лечение...

— Врачам-частникам расходы на лечение будут покрываться за счет средств ОМС в полном объеме или только в рамках программы государственных гарантий?

— По нормативу, в рамках госпрограммы. Значит, пациентам, отдавшим полис в частную или ведомственную клинику, скорее всего придется доплачивать. Механизм совершенно не продуман. К тому же вообще неясно, на какие именно бесплатные медицинские услуги может рассчитывать застрахованный в системе ОМС гражданин: законопроект дает лишь краткое перечисление случаев заболеваний.

— То есть надежды на то, что мы будем платить за лечение меньше, никакой?

— Никакой. При этом система становится очень запутанной, и будет происходить то, что называется “вымыванием дешевого ассортимента” в результате уничтожения путем обескровливания сети районных поликлиник и больниц, где услуги пусть не самого высокого качества, но зато самые дешевые. А как вы заставите ведомственную, к примеру, поликлинику, больного лечить, если она передумала и больше не хочет? Никак. А районная-то уже закроется...

Во всем мире идет четкое разделение платных и бесплатных услуг во времени и пространстве. Правило такое: они не должны оказываться одним и тем же учреждением, потому что это стимулирует его лишь к зарабатыванию денег. У нас и так система порочна, теперь же этот порок усугубляется: не только государственные клиники будут оказывать платные услуги, но и частные клиники — бесплатные.

— А как насчет права выбора страховой компании?

— Механизм придуман алгоритмически бездарный. Формально право есть, фактически — нет. Как в случае с пенсионными накоплениями, выбор осуществят немногие. Расчет на то, что большинство пойдет “по умолчанию”, то есть застрахуется в трех отобранных местными властями страховых компаниях.

Сама предлагаемая система страхования сложна, запутанна и безответственна. Все эксперты отмечают, что, с одной стороны, создается единый страховщик — Федеральный фонд ОМС, а территориальные фонды и страховые медицинские компании в полном объеме статусом страховщика не наделяются. При этом непонятно, кто же в конечном итоге отвечает перед пациентом — ФФОМС, территориальный ФОМС или страховая организация. Похоже, никто. При этом страховые медицинские организации должны осуществлять контроль за качеством медицинской помощи. Придуманная схема очень сложна в управлении. Чтобы эта телега поехала, ей такую смазку нужно! Поскольку нет полного покрытия средствами медицинского страхования объема медицинской помощи, то неминуемы неплатежи страховых организаций учреждениям здравоохранения. Причем страховым медорганизациям просто предписывают, чтобы они искали разные зацепки и не платили медицинским организациям, экономя средства. А медицинские организации получают право штрафовать людей (это еще одна новелла законопроекта), предъявляя иск в пределах затраченной на лечение суммы в том случае, если вред здоровью причинен вследствие нарушения больным режима лечения. То есть вы прописали ему дорогостоящее лекарство, которое он купить не может, — получается, что нарушил режим. Или на работу вышел человек, опасаясь потерять рабочее место... Широкое поле для произвола, потому что достоверных критериев, позволяющих точно установить, что больной умышленно нанес вред своему здоровью путем нарушения режима лечения, нет.

— Так чего нам следует ждать с нового года?

— Если власти действительно попытаются реализовать все так, как написано, будет хаос. Но пытаться, похоже, и не будут. В сочетании с законом об изменении статуса бюджетных учреждений этот закон, во-первых, будет еще больше способствовать коммерциализации здравоохранения и расширению платных услуг; во-вторых, приведет к сокращению сети районных небольших больниц и поликлиник. Конечно, отдельные активные граждане начнут ходить, требуя свой полис и пытаясь пристроить его в хорошую, по их мнению, поликлинику или к хорошему врачу, но им и сейчас иногда кое-что удается. А для основной массы населения все останется — по умолчанию — как есть: нынешняя неэффективная система с ухудшениями.