Кто определяет, какими лекарствами нам лечиться

В России зарегистрировано более 17 тысяч лекарств. Цифра кажется фантастической - зачем нам столько? На деле нужны тысячи полторы-две. А в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), который во многом определяет лицо нашего здравоохранения, и того меньше - около 650. Этот важный документ вот-вот будет пересмотрен правительством. Зачем и почему? Обозреватель Татьяна Батенёва продолжает расследование ситуации с лекарствами, начатое 21 мая с.г. статьей \"Чем лечить \"жлобство аптек\"?\"

Откуда столько перечней?

Каких только перечней по поводу лекарств у нас нет! Уже упомянутый перечень ЖНВЛС - для закупок лекарств в медицинские стационары, для \"Скорой помощи\" и госрегулирования цен. Перечень лекарств для льготных категорий - для госзакупок. Перечень обязательного ассортимента - для аптек. Перечень безрецептурных лекарств - тоже для аптек и для нас, потребителей. Перечень мониторинга цен - введен недавно...

Все это - не от богатой жизни. Единственным критерием назначения лекарства для врачей должна служить его необходимость именно этому конкретному больному. Любые ограничения и списки вводятся тогда, когда надо либо экономить, либо распределять - мы это прекрасно знаем на личном опыте. Первый перечень ЖНВЛС появился у нас в 1988 году - всем памятно то время тотального дефицита. Тогда в него входило всего 90 названий - жизненная необходимость была на пределе жизненного минимума.

Правда, ограничительные перечни - не наше изобретение. Они существуют и во многих других странах - там, где есть льготные категории потребителей лекарств, которых обеспечивает ими государство либо страховые компании. Но вот принципы, по которым формируются эти перечни, созданы давно и не подвергаются сомнению. Но о них - чуть позже, потому что наши перечни, особенно те, что связаны с денежным вопросом, формируются совсем иначе.

Что главнее: здоровье или деньги?

Вопрос отчасти дурацкий, хотя большинство без сомнений ответит: конечно, здоровье. А если здоровье зависит как раз от содержимого кошелька?

Наши главные перечни - ЖНВЛС и лекарств для льготников - составляются с большой оглядкой на их стоимость. Первый должен экономить средства, отпущенные на закупку лекарств для стационаров и \"скорой\". Второй - бюджет программ для льготников. Правда, здесь три года назад случился беспрецедентный прорыв - тогда в отдельную подпрограмму включили лекарства для больных семью тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. Впервые за государственный счет стали закупать препараты, цены на которые пишутся с пятью-шестью нулями. Легко сопоставить: эта подпрограмма примерно для 70 тысяч человек стоит в год 37 млрд рублей - почти столько же, сколько закупки лекарств для всех остальных 5 млн льготников - 40 млрд.

Но в целом составители перечня всегда оглядываются на стоимость позиций, в него включенных. Хотя и составляется этот важный документ по международным непатентованным названиям (МНН) лекарств, то есть по их химической формуле, а не по торговым маркам.

Чем МНН отличается от \"бренда\"?

Вокруг этого вопроса всегда ломались копья. Одни эксперты отстаивали принцип составления перечня по торговым названиям - иначе, дескать, в него никогда не попадут новые, самые эффективные, но и самые дорогие препараты. Оппоненты тут же возражали - ясно, что фирмы костьми лягут, чтобы протолкнуть в перечень свои новинки, дабы обеспечить госзакупки и свой доход, а ради этого будут совать взятки, подкупать специалистов, дающих рекомендации.

Другие крупные эксперты уверены, что перечень должен быть только по МНН, а уж врач сам выберет из нескольких торговых марок наиболее подходящую для больного. Их противники тоже не молчат: раз химическая формула одна, то и лекарства биоэквивалентны, а врачи, идя на поводу у больных, будут выписывать более дорогие, транжиря государственные средства...

Дискуссия бесконечная, но не бессмысленная. А кто же прав? Приведем всего один пример. Симвастатин - это лекарство, снижающее уровень холестерина в крови, его назначают для профилактики инфарктов и инсультов. Под этим непатентованным названием он включен как в перечень ЖНВЛС, так и в перечень лекарств для льготников. Но линейка торговых названий содержит десятка три \"брендов\" разных производителей - от зокора, который стоит около 800 руб. за упаковку из 28 таблеток, до акталипида - ценой от 150 руб. за столько же таблеток. И если доктор, назначающий вам этот препарат, расхваливает именно самое дорогое, будьте уверены: его энтузиазм небескорыстен. Потому что честный врач всегда скажет, что по соотношению цена-качество есть лекарства не хуже, но значительно дешевле.

Так почему же сразу не включить в перечень именно такой препарат?

- спросит наивный читатель. Ответ: потому.

Выгодно ли попасть \"на карандаш\"?

Принято считать, что попасть в любой официальный перечень лекарств - дело выгодное для производителя: гарантированы закупки, можно не беспокоиться о колебаниях спроса и т.п. Но на самом деле все не так просто.

Чтобы попасть в тот же перечень ЖНВЛС производитель должен зарегистрировать отпускную цену на него. Понятно, что каждое предприятие стремится найти здесь баланс двух составляющих - заинтересовать потенциального покупателя и обеспечить себе прибыль. Но реальные контрактные цены закупок могут быть и ниже зарегистрированных - ведь закупки идут в форме аукционов на понижение цены. А кроме того, завод может и не получить необходимые для производства документы - например, декларацию соответствия производства всем требованиям или регистрационное свидетельство на субстанцию.

Так, к примеру, было в 2007 году: около половины лекарств из уже составленного перечня просто не было на рынке. Но если для ряда препаратов есть лекарства-синонимы, то другие-то производит один-единственный завод. Врачи до сих пор с ужасом вспоминают вдруг образовавшийся в прошлом году дефицит атропина и адреналина - средств, без которых невозможно оперировать. А все дело было в том, что предприятия не смогли вовремя оформить разрешительные документы на сырье, хотя в перечне ЖНВЛС препараты присутствовали. А иной раз они просто прекращают выпуск лекарства, если зарегистрированная цена перестает покрывать реальные издержки - такое бывает, к примеру, когда резко падает курс рубля. В начале кризиса на этом потерпели огромные убытки многие производители и дистрибьюторы. Но в конце концов за все отдувается потребитель лекарств - мы с вами.

Что такое фармакоэкономика?

А какими критериями руководствуются за рубежом, составляя свои перечни? Никак не ценой или суммой, отпущенной бюджетом на льготников. Во главе угла стоит фармакоэкономика. Это такая наука, которая в экономических критериях оценивает эффективность лечения. Ведь можно больного, к примеру, бронхитом две недели лечить старым дешевым антибиотиком. А можно новым дорогим - но всего семь дней. Или даже пять.

Расчет в этих случаях ведется по лекарственной единице - таблетке, капсуле, ампуле. То есть на курс лечения в первом случае использовано 42 единицы по 10 рублей, а во втором - 5 единиц по 50. Результат подсчитайте сами. Второе получается выгоднее, ведь на первый курс уйдет 4,2 упаковки по 100 рублей, а на второй всего одна, хотя и по 250! У нас эта высшая математика пока не освоена.

Потому что нет стандартов лечения по многим болезням. А за рубежом перечни и составляются только на их основании. То есть не надо ни опрашивать уважаемых экспертов, каждый из которых имеет свои, в том числе и денежные, интересы. Не надо создавать громоздкие комиссии. Собирать сотни страниц документов, подавая заявку на включение в перечень \"своего\" препарата. Есть стандарты и протоколы лечения, в которых прописано: эта болезнь лечится так-то, такими-то препаратами, а эта - так-то, уже другими, но все равно самыми лучшими для этого больного. А дальше все просто: собрал данные по всем социально значимым заболеваниям, собрал стандарты лечения, выписал из них проверенные на практике и рекомендованные лучшими врачами лекарства - и вот он, перечень.

И пока у нас не будет этих четких стандартов, вокруг составления перечней всегда будут вестись сложные церемониальные танцы заинтересованных сторон. Заинтересованных во многом, но не только в выздоровлении пациентов.

Чего ждать от нового перечня?

К 15 июля Минздравсоцразвития должно представить в правительство проект нового перечня ЖНВЛС на 2010 год. Директор департамента развития фармрынка министерства Диана Михайлова обещала, что в нем произойдут позитивные перемены: устаревшие препараты исключат, новые добавят, интересы пациентов не затронут. Но вот что настораживает: комиссия, которая будет принимать решения о том, что включать, а что исключать из документа, который касается интересов миллионов людей, почему-то вновь состоит исключительно из чиновников: представителей Минпромторга, Всемирной организации здравоохранения, а также Федерального медико-биологического агентства.

И хотя предварительно перечень пройдет экспертизу главных внештатных экспертов министерства, окончательное решение останется за комиссией. А почему бы не включить в нее представителей общественных организаций пациентов, юристов, практических опытных и уважаемых врачей? Глядишь, и оказался бы новый перечень ближе к жизни. А не к содержимому кошелька - хоть государственного, хоть нашего собственного.