Язва бюрократии на теле здравоохранения

За последние 15 - 18 лет в результате непрерывного реформирования медицинские (муниципальные, региональные) учреждения превратились в конторы по переработке бумаги в макулатуру. По весьма немногочисленным источникам, в деятельности практического врача на ведение различной документации затрачивается от 40 до 60% рабочего времени, без учета отчетных периодов, лицензирований, аттестаций, сертификаций и их регулярных пере.... В несколько раз увеличилась административная и хозяйственная часть в штатных расписаниях медучреждений. Появились дополнительные должности заместителей главных врачей, клинические фармакологи*, центры (кабинеты) по выписке льготных рецептов, по проведению мониторинга**, формулярные и прочие комиссии. Восстановили гор(рай)здравотделы, создали постоянно действующие! лицензионные комиссии, ФОМС и прочие страховые компании.

Я, абсолютно за: - совершенствование медицины вообще и медицинских учреждений в частности - высокую производительность - высокую эффективность лечения и профилактики - страховую медицину но:

я не понимаю: - зачем нужно было революционным путём разрушать систему ЦРБ (якобы для создания конкуренции) при сохранении государственного (муниципального, регионального) подчинения, с прикреплением пациентов по территориальному признаку, с обслуживанием по единым стандартам (МЭС) и формулярным спискам медикаментов? Не знаю, в какую сумму обошлось и продолжает обходиться это нововведение, но конкуренцией и не пахнет, только в 6 -10 раз увеличилось количество руководителей и их заместителей, экономистов, бухгалтеров, юристов, прочих менеджеров и, хозслужб с крайне низкой производительностью и качеством труда.

- зачем при наличии юридически признаваемых!, основных медицинских документов (история болезни и амбулаторная карта) дублируются записи КЭК, ЦВКК, выписки льготных рецептов и т. д. в бесчисленных журналах? Заполняются, показываются проверяющим, хранятся и, уничтожаются.

- зачем ведётся журнал оценки «Уровня качества лечения» в котором, и в истории болезни (на зависть учащимся) врачи (зав. отделениями, что практически одно и то же) себе ставят оценку? Какой то практической роли эта оценка не имеет.

- с какой целью проводится «мониторинг туберкулёза»? Мониторингом по бацилле!? Для учреждения - это дополнительные затраты средств, времени, на бессмысленную работу. Для страны - это федеральные и региональные центры с бюджетом в 200 миллионов рублей (возможно пустяк в сравнении с 2 миллиардным бюджетом Думы), но на эти деньги можно излечить 4000 больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью. Из трёх первоочередных задач «Центра мониторинга» две задачи по самосохранению, и одна задача - это возможность без усилий подготовить десяток другой диссертаций и остепенить жаждущих. Но хоть бы одна микобактерия туберкулёза сдохла от мониторинга!

- Разумно ли держать на 10 врачебных участков в поликлинике центр по учету и выписке льготных рецептов, где занято 7 человек и используется 5 компьютеров? В целом по стране это, соответственно, около 40000 человек и соответственно 30000 техники используемой в основном в качестве пишущей машинки. Мне стыдно за профессию, глядя на пожилых и престарелых граждан в очередях, бережно разворачивающих свои пакетики с документами (4 вида !) в поликлинике или в аптеке, как когда-то продуктовые карточки.

- почему при явном положительном эффекте отказа (более 50%) льготников от натуральных льгот в пользу «монетизации», а именно достоверного снижения смертности и увеличения продолжительности жизни (за счет назначения эффективных средств, а не из формулярных списков), вновь в среде чиновников раздаются голоса отменить право на денежную замену? Дескать, дорого (по сравнению с 2004 годом расходы увеличились 2-2,5 раза). Так дорого обходится именно само обслуживание льготников. Ну, не дело врачей делить население по кастам. Можно же, обойтись просто рецептами, а льготу оказывать непосредственно в аптеке при приобретении лекарственных средств.

- как при таком, многолетнем шуме вокруг лекарственного обеспечения (с 1999 года 10 министерских приказов!), врачи вынуждены и очень часто, проявлять недюжинную изворотливость, что бы назначить лекарственный препарат необходимый больному? Приходится либо приносить из дома, попросить сотрудников посмотреть домашние аптечки и принести средства с истекающим сроком хранения, купить самому или попросить у родственников больного, последнее - наказуемо. Пополнить формулярный список в течение года практически невозможно, так как утверждают список, в региональной столице - больной не дождется, денег нет и т. д. За 40 лет работы в условиях лекарственного дефицита (приведшего, наряду с недисциплинированностью пациентов, к распространению лекарственно-устойчивого туберкулёза) такого беспросветного дефицита я не встречал. На работу, как на каторгу.

- С какой целью ежегодно требуют с медучреждений заявки на социально-значимые препараты закупаемые централизованно? Предвидеть с достаточной точностью количество и ассортимент лекарственных средств на 1 год (даже на день) вперёд невозможно. Практически приходится ориентироваться на количество израсходованных препаратов за прошедший год с его ущербным лекарственным ассортиментом. Но даже «суперточная» заявка бесполезна. Все равно, где-то там, наверху, проведут то ли «аукционы» то ли трансферты и к середине следующего года получим не совсем то, что заказывали. На практике - одних лекарственных средств явно недостаточно, а другие приходится уничтожать по истечению сроков хранения. Практически не было ни одного года без дефицита лекарственных средств.

В девяностые годы, на высоте кризиса, мы покупали лекарства в аптеке на деньги больных (достаточно было трети их пенсий) с разрешения местного совета. Представьте себе, аптека заимев такого покупателя предоставляла скидку на 30%!, исчезло понятие дефицита.

- почему в врачебных кабинетах поликлиник нет компьютеров, то есть у тех, кому они наиболее необходимы? Это органайзер, это быстрый доступ к справочным материалам, включая атласы, программы по сочетаемости лекарственных препаратов, диагностические алгоритмы, повышение квалификации и т.д. В дальнейшем (используя соответствующие модемы и программы, (если научные учреждения кроме диссертаций, займутся их разработкой и внедрением), прямо на приеме можно будет записывать ЭКГ, сердечные и лёгочные шумы, артериальное давление, частоту пульса, т.е. фиксировать не субъективные, а объективные симптомы, сравнивать их в динамике и, используя возможности связи, получать прямо из флюорографических кабинетов, не только описания, а непосредственно снимки пациента и проводить консультации с ведущими специалистами.

- почему лицензии на деятельность медицинского учреждения выдаются на определенный срок, почему именно на 5 лет. Что, 1 января, после истечения срока лицензии, сотрудники учреждения разом поглупели, материально-техническая база рассыпалась в прах? Ну, еще могу понять, приехал чиновник со списком требований, сверил их с фактическим состоянием дел на месте, проставил галочки соответствия и продлил или притормозил действие лицензии по таким-то пунктам. Но нет, сбором справок, составлением документов учреждение занимается 1,5 - 2 года. А некоторые виды деятельности (судебно-психиатрическая экспертиза) лицензируются только в Москве. Что нам стоит слетать дважды, а то трижды в столицу из Магадана?

В этот период учреждение ограничено в оказании части услуг, прекращается поставка сильнодействующих препаратов, ну подумаешь, не спасли 1-2х человек, но буква закона соблюдена.

- зачем помимо аттестаций врачей и средних медицинских работников понадобилась еще и сертификация, причем, именно, как «узких» специалистов со сроком годности 5! лет? Уже сейчас мы близки к тому, что лечащий врач соберет анамнез, рентгенолог, лаборант установят диагноз, лечение назначит клинический фармаколог, окончательный диагноз патоморфолог.

Из всех перечисленных, стрелочник - лечащий врач.

Различие между сертификацией и аттестацией только в способе испытания, в первом случае тестирование (вариант ЭГЭ), во втором - предоставление отчета и обычный экзамен по билетам, но только при наличии сертификата или его продления. Это уже минимум две поездки врача в региональную столицу. Отчет за три года листов на 50, но кто их читает? Да и вряд ли это интересно и ново - «столичный» рецензент обычно знает статистику из годовых отчетов учреждений. А как средним медработникам растянуть листов на 30, фразу: - «Выполняю назначения врача в соответствии с занимаемой должностью». Но ведь пишут, изводят бумагу, время, изнашивают оргтехнику на этот «Сизифов труд».

- Кому нужна эта «узость» специальностей закрепленная системами сертификаций и аттестаций? Медицинский работник при этом теряет квалификационную надбавку на десяток лет при перемене работы, даже в очень близких специальностях (фтизиатр - пульмонолог или травматолог - просто хирург). Пациент, вынужден бегать по кабинетам, стоять в очередях к узким специалистам (удовлетворить требование МЭСа, или заполнения санаторно-курортной карты, посыльного листа на МСЭК), дабы те зафиксировали, в большей части случаев, что патологии по их профилю не обнаружено, что вправе зафиксировать любой врач независимо от специализации.

Кстати, сертификат не защищает от административной и уголовной ответственности, при неправильном оказании или неоказании медицинской помощи, при неотложных состояниях далеких от специализации врача.

- кому и зачем понадобилось заменить последипломную учебу врачей в специализированных институтах усовершенствования на сертификационные курсы на базах кафедр региональных медакадемий? Это большая разница. В первом случае шло повышение квалификации не только узкого специалиста, но и врача, во втором - и так все понятно. Занятия носят формальный характер, не более 3 часов в день, характеризуются узостью тематики. Для кафедр, это побочный приработок, но на проведение полноценных занятий не хватает времени и специалистов, а для врачей бесполезная трата времени и денег.

- нужна ли проводимая в рамках национального проекта диспансеризация населения в форме битвы за победный рапорт? Более 100 человек в смену!!! Но рекорд поставлен при осмотре детей кадетского корпуса - 250 чел за 3,5 часа (менее минуты на осмотр специалиста).

По своему опыту знаю, что после осмотра 20-25 пациентов подряд, болят уши от давления трубок фонендоскопа, голова от шума от толпы в коридоре, кабинеты не успевают проветриться. Какое может быть качество осмотра? Все сведения заносятся в отдельную карточку диспансеризации (для отчетности), но, за исключением, надеюсь, случаев выявления заболеваний требующих неотложного лечения, не попадают к участковому терапевту. При смене работы, при заполнении мед карты водителя, заполнении санаторно-курортной карты и т. д. медосмотры вновь и вновь дублируются, увеличивая очереди в поликлиниках.

- зачем нужны эти частые (практически еженедельные) поездки руководителей (и прочих) в краевые (областные) центры зачастую для решения второстепенных вопросов, доставки отчетов и т.д. Представить такое в Европе - просто невозможно. Даже ограничение движения транспорта в связи с гололедом весной 08 года, не позволило отменить заседание. Речь шла о дележе шести процентной надбавки к заработной плате, за что не давать. Так и не решили!

Скоростной интернет, позволяет, передать документы, отчеты, провести видеоконференции, наговорится, выслушать критику (пи-пи-пи) начальника (министра) можно всего за 20-50 руб. вместо 1000, только за бензин (нашем случае до «столицы» 170 км).

- зачем врачу знать 90! пунктов инструкции по заполнению и выдаче листка нетрудоспособности? Неужели недостаточно записать только то, что гражданин, имярек, действительно был нетрудоспособен с__ и по__ в связи с (шифр болезни)? Оплатить или нет дни нетрудоспособности, проверив соответствие с законодательством и сам факт наличия болезненного состояния работника, в конечном счете, дело работодателя. К чему сверхбдительность!, если место работы записывается со слов пациента!?, т. е. листок нетрудоспособности может получить каждый, будь он трижды неработающий, больной.

- как выполнить отдельные требования СанПиН 2.1.728-99. Это герметичные одноразовые баки, и обязательное сжигание отходов класса «Б» и «В» на мусоросжигающем предприятии.

Вывозить их в Москву (где же ещё в стране есть мусоросжигающие предприятия?)?

Теоретически, не исключена возможность заразится и заболеть копаясь в отходах класса «В», но в литературе такие случаи не описаны, и стоит ли таких затрат борьба с практически малозначимой опасностью.

Туберкулёз преимущественно воздушно - капельная инфекция и источником заражения, приближаясь к 100%, является больной человек, особенно уклоняющийся от лечения. Это сотни, а то и тысячи больных, кашляют в квартирах, подъездах, магазинах и т. д.

В США больного с лекарственно устойчивым туберкулёзом, вышедшем из дома без маски, осудили на год тюрьмы, а у нас недисциплинированным больным предусмотрены только льготы.

- Зачем, зачем.... То есть еще много, возможно менее затратных, по моему мнению, нелепостей и каждый год приносит новые. Вдруг узнаю: что месячный лимит консультаций исчерпан (гастроскопия и соответственно оптимальное лечение до следующего месяца); что не могу выписать больного в выходной день (когда родственники могут за ним приехать), так как выходной у диетсестры и некому снять с питания больного.

Появилось требование обеспечивать ежемесячный план поступления и соответственно выписки больных (заражать граждан туберкулёзом что ли?). Это экономисты включились в процесс лечения больных, все сложили и поделили на 12, но граждан не обязали соблюдать график заболеваемости.

Доколе вместо врачебной деятельности мы будем: - «С целью рационального использования имеющихся лекарственных средств заменять одни на другие (кончились, или истекает срок хранения), промывать желудок или давать соду вместо отсутствующих антацидных средств, проводить психотерапию при множестве других заболеваний, синдромов, для лечения которых нет лекарственных средств (не тот профиль, да и денег нет), переводить тонны бумаги в макулатуру и обслуживать многочисленную синекуру».

PS. В условиях кризиса ни одну синекуру не сократили. Сократили расходы на питание пациентов на 30% (за апрель у 90% больных отмечено снижение массы тела на 0,5 -1,0кг), на медикаменты 15%. Ограничили оплату врачам за совмещаемую работу, сертификационное «обучение» так же за свой счет.

* Клинический фармаколог - человек, дающий советы врачам, чем лечить, а в основном контроллер и стукач - проверяет медицинскую документацию, и если врач вдруг не поставил после цифры ml, или перед наименованием лекарственного средства его форму (табл. драж. капс.), то его жучит администрация. Для тех, кто не понял: если я пишу раствор глюкозы 40% - 10,0 (как писали раньше), то, по мнению фармаколога, медсестра обязательно введет 10литров или декалитров! Зато если врач написал дать табл., а в отделение препарат поступил в капсулах, то лечение прекращается особенно на выходные и праздничные дни.

Кл. фармаколог не отвечает за свои рекомендации.

** Заместитель главного врача ведущего противотуберкулёзного учреждения региона по мониторингу: Практически может ходить на работу 4 раза в год. Пришел в конце квартала: - «Ну! Посчитали!», давайте подпишу.