Технологии социальной работы в учреждениях хосписного типа

 Социальная работа в учреждениях хосписного типа построена на работе с клиентами, страдающими от острой боли, вызванной неизлечимым заболеванием, которое, в большинстве случаев, приводит прекращению жизнедеятельности организма – смерти. Технологии социальной работы в подобных учреждениях направлены на оказание консультативной, психологической и юридической поддержки не только клиентам и членам их семей, но и специалистам, входящим в команду хосписа.

Наиболее содержательным документом, регламентирующим деятельность социальных работников в данной сфере является «Стандарты практики социальной работы в учреждениях паллиативной и хосписной помощи» (NASW Standards for Social Work Practice in Palliative and End of Life Care), которые разработаны для повышения уровня квалификации социальных работников, их навыков, знаний, ценностей, методов и особенностей, необходимых для эффективной деятельности с клиентами, семьями, медицинскими работниками и людьми, имеющими непосредственный контакт со смертью.

Несмотря на то, что этот документ раскрывает суть социальной работы в учреждениях хосписной и паллиативной помощи в нем ничего не сказано о том, какими знаниями должен обладать специалист, чтобы помочь душе, которая, освободившись от биологического тела, продолжает свой путь.

Касательно вопроса существования сознания после прекращения жизнедеятельности организма – смерти биологического тела, можно сказать, что эта проблема рассмотрена достаточно широко рядом таких специалистов как: С. Гроф, К. Гроф, Р. Моуди, Ч. Ледбитер, В. Заммит, М. Ньютон, А. Форд, П. Калиновский, Ч. Файе, Э. Гасанов, Д. Уиклер, Э. Кюблер-Росс, А. Ландсберг, Дж. Хэлифакс, В. Запорожец, К. Коротков С. Брага, Хильдегард Шефер, М. Константинос, А. Аксаков, Н. Кобозев, О. Троицкий, В. Критский, С. Мульдон, В. Чернуха, Г. Шипов, В. Казначеев, М. Талбот, и т.д. Попытки определить смерть предпринимались неоднократно и варьировались в зависимости от того, с какой позиции тот, или иной ученый рассматривает природу человека. Сквозь призму исследований, направленных на изучение существования сознания после смерти, можно констатировать, что смерть – это прекращение жизнедеятельности биологического организма с одной стороны, и продолжение существования сознания вне биологического тела, с другой.

Технологии социальной работы в учреждениях хосписного типа и работы с горем рассматривались отечественными и зарубежными учеными. Весомый вклад в решение этой проблемы внесли: А. Гнездилов, О. Соколова, К. Лях, Г. Новиков, М. Ледяева, Л. Львова, Е. Моисеенко, Е. Селивра, В. Миллионщикова, К. Каплан, Т. Рыбникова, Н. Плавунов, Р. Овчарова, Н. Михновская, Л. Матющенко, А. Мартыненко, Н. Дементьева, М. Липтуга, Н. Шаталова, Е. Демин, В. Чулкова, Е. Соболь, Н. Гашина, В. Гамм, М. Бик, В. Чунятова, М. Бялик, В. Брюзгин, К. Бичева, Ж. Глозман, M. Реймер, Р. Берман, C. Кассель и др. По мнению ученых, паллиативная и хосписная помощь направлены на:

• облегчение боли и других мучительных симптомов;
• утверждение жизни, рассматривая смерть как нормальный, естественный процесс;
• создание ситуации, при которой наступление смерти не ускоряется и не отодвигается;
• объединение психологических и духовных аспектов ухода за пациентами;
• создание системы поддержки, помогающей пациентам жить как можно активнее до наступления смерти;
• создание системы поддержки, помогающей семье во время болезни пациента и после его смерти;
• осуществление командного подхода к удовлетворению потребностей пациентов и их семей;
• улучшение качества последних дней жизни, что может положительно влиять на течение болезни;
• применение на ранних стадиях болезни методов лечения, которые предназначены для продления жизни и т.д.

Другими словами, технологии социальной работы в учреждениях хосписного типа включают в себя командно-ориентированный подход к специализированной медицинской помощи, направленной на подавление агрессивный боли и симптоматическое лечение болезни, эмоциональной и духовной поддержки в соответствии с потребностями и пожеланиями пациента и его семьи. Центральным пунктом данного направления медико-социальной помощи является то, что каждый человек имеет право жить и умереть без боли, с достоинством, а его семья должна получить необходимую поддержку.

Цель статьи – на основе анализа существующих технологий социальной работы в учреждениях хосписного типа и психологических состояний пациентов подобных учреждений обосновать необходимость внедрения в систему подготовки социальных работников изучение процессов и стадий, происходящих после смерти биологического тела человека.

В течение последних двух десятилетий организации по защите прав человека, профессиональные медицинские организации и государственные учреждения уделяют повышенное внимание к вопросу качества и доступности медико-социальной помощи в учреждениях хосписного типа. Результатом стало то, что специалисты здравоохранения сосредоточили свое внимание на профессиональной подготовке членов команды по соответствующим дисциплинам и внесли свой вклад в создание базы знаний по оказанию помощи умирающим пациентам.

Социальная работа не является исключением, и в 2002 году была организованна встреча на высшем уровне, в ходе которой, участниками разработана концепция по улучшению качества ухода за умирающими пациентами и повышению роли социальной работы в этой области (Project on Death in America, 2002). Опираясь на эту основу, Национальная ассоциация социальных работников (НАСР) разработала «Стандарты практики социальной работы в учреждениях паллиативной и хосписной помощи», которые отражают основные элементы социальной работы в учреждениях хосписной и паллиативной помощи. Для многих практикующих специалистов в этой области эти стандарты призваны укрепить существующую практику, для других, они являются руководящими принципами в работе, для нас же они будут служить отправной точкой в рассмотрении технологий социальной работы в хосписе. Для того чтобы лучше понять суть вышеуказанного документа, рассмотрим коротко его основные положения:

1. Этика и ценности. Социальные работники, практикующие в центрах паллиативной помощи и учреждениях хосписного типа должны быть готовы к вызовам, которые включают оценку этической дилеммы и значение конфликтов, а также к рассмотрению вопросов, касающихся религии, духовности и смысла жизни.
2. Знания. Социальные работники, работающие в учреждениях паллиативной и хосписной помощи должны демонстрировать знания теоретических и практических факторов эффективной работы с клиентами и персоналом данных заведений.

Опираясь на знания семей и межличностной динамики, социальный работник имеет возможность изучить опыт работы в семье для проведения комплексной оценки, а также оказать помощь группе по интеграции, планированию и взаимодействию. Он, так же, должен выступать в качестве эксперта по оказанию помощи отдельным лицам и семьям для максимального преодоления кризиса и устранения психологических симптомов страдания и горя. Социальные работники способны обеспечить интенсивное консультирование, а также практическую помощь в данной ситуации.

1. Оценка. Социальные работники должны производить оценку клиентов и предоставлять полную персоналу информацию для разработки мероприятий по организации его лечения. Они составляют план мероприятий со своими клиентами на основе оценок и должны быть готовы постоянно переоценивать и пересматривать планы лечения в связи с вновь выявленными потребностями и изменениями целей лечения. Всеобъемлющая и культурно компетентная оценка в рамках паллиативной и хосписной помощи включает в себя рассмотрение соответствующих факторов и потребностей конкретного клиента и его семьи.
2. Вмешательство/планирование лечения. Социальные работники должны включать оценку клиента в разработку и осуществление планов вмешательства, которые повышают возможности клиентов в принятии решения относительно паллиативной и хосписной помощи. В данном случае, социальные работники должны быть в состоянии адаптировать методы эффективной работы с людьми разных возрастных групп, национальностей, культур, религий и уровнем образования, образа жизни и различий в области психического здоровья и инвалидности, а также в различных немедицинских учреждениях.
3. Отношение/Самосознание. Социальные работники в паллиативной и хосписной помощи должны демонстрировать сострадание и понимание в отношении клиентов, уважение их прав на самоопределение и достоинство. Они должны быть осведомлены о своих собственных убеждениях, ценностях и чувствах, поскольку их личностное самоопределение может повлиять на их практику. Для осуществления эффективного ухода социальные работники должны продемонстрировать сочувствие и чувствительность в ответ на боль, страдания и горе других.
4. Полномочие и Защита. Социальный работник должен выступать на защиту нужд, решений и прав клиентов и, по возможности, должен заниматься социальной и политической деятельностью, которая стремится обеспечить равный доступ людей к ресурсам, удовлетворяющих потребности в паллиативной и хосписной помощи. В информационно-пропагандистской деятельности, социальная работа предоставляет уникальные и необходимые навыки и перспективы, такие как всестороннее понимание человека, коммуникативные навыки, опыт в работе с группой и системой социальных служб, опыт в ценностях и этике, а также широкая психологическая и духовная база знаний.
5. Документация. Социальные работники должны документировать всю практическую деятельность с клиентами, это могут быть записи в личной карте или медицинской карте клиента, а также письменные или электронные записи. Текущая документация социального работника должна отражать социальную оценку клиента, предложенное лечение и его план. Она должна обеспечить преемственность помощи между всеми учреждениями (например, больница, хоспис, дом престарелых). Передача медицинских записей должна проводиться в согласии с текущим государственным стандартом и акцентом на конфиденциальность медицинской информации.
6. Междисциплинарное Взаимодействие. Социальные работники должны быть частью междисциплинарных усилий, направленных на всестороннее предоставление паллиативных и хоспсиных услуг. Они стремиться к сотрудничеству с членами команды и выступать в защиту потребностей клиентов, укрепления отношений с теми, кто ухаживал за больным в течение периода болезни.
7. Культурная компетентность. Социальные работники должны иметь, и дальше развивать специализированные знания и понимание истории, традиций, ценностей и семейных систем, отношение к паллиативной и хосписной помощи в рамках различных групп. Они должны быть осведомлены о настоящих стандартах и действовать в соответствии с ними, а так же уважать и интегрировать знания о том, как отдельная личность или семья зависят от собственной этнической принадлежности, культуры, ценностей, религии, а также связанных со здоровьем убеждениями и экономической ситуации. Они должны понимать методы угнетения, и каким образом эти методы влияют на клиента в учреждениях хосписного типа.
8. Непрерывное образование. Социальные работники должны нести персональную ответственность за свое дальнейшее профессиональное развитие в соответствии со стандартами непрерывного профессионального образования и государственных нужд.
9. Контроль, руководство и обучение. Социальные работники, имеющие опыт в паллиативной и хосписной помощи должны проводить образовательные, контролирующие, административные и научноисследовательские мероприятия с отдельными лицами, группами и организациями. Они должны предлагать свои экспертные услуги для отдельных лиц, групп и организаций, а также осуществлять профессиональную подготовку и наставничество. По возможности, квалифицированные работники социальной сферы должны работать совместно со школами, для пропаганды программ паллиативной и хосписной помощи, для расширения и поощрения интереса к данной специализации.

Социальные работники должны проводить надзор практикующих социальных работников, стажеров и студентов, обеспечивать информацией руководящих специалистов и врачей, работающих в этой области.

Социальные работники должны содействовать научно-исследовательским инициативам, и не только демонстрировать эффективность профессии социального работника и мероприятий в области социальной работы, но и пропагандировать среди коллег и в других профессиях настоятельную необходимость решения психологических и социальных потребностей отдельных лиц и их семей.

Итак, настоящие стандарты способны продемонстрировать технологии медико-социальной работы в хосписе, а так же знания и навыки, которыми должен обладать специалист, работающий в подобных учреждениях. При беглом рассмотрении всего документа может сложиться впечатление, что он представляет собой законченную, соответствующую требованиям клиентов хосписа систему, но при детальном анализе может оказаться, что это не так.

Данные стандарты охватывают весь спектр вопросов, которые необходимы, чтобы помочь Душе, находящейся в теле, но после того, как человек «умирает», деятельность социального работника сводится к тому, чтобы утешить в горе членов семьи усопшего и к организационным вопросам, касающихся захоронения тела. Душа, как основной компонент в структуре Человека остается без внимания после покидания биологической оболочки.

Обосновывать здесь то, что жизнь после смерти биологического тела человека продолжается, не имеет смысла, поскольку это, хоть и не доказано в полном соответствии с требованиями объективной науки, но и не опровергнуто никем. Поэтому мы сконцентрируем свое внимание на психологических состояниях клиентов хосписов и проанализируем, каким образом знания о жизни после смерти могут помочь не только отходящей в мир иной Душе, но и еще находящейся в теле.

Начнем с того, что процесс умирания происходит, на самом деле, задолго до того, как человек умирает на самом деле, и начинается он на уровне психического осознания человеком своей смертности, что, в конечном счете, приводит к отходу от тела. Смерть – это индивидуальный, уникальный путь, который может иметь несколько этапов, но не каждый человек проходит их все. У одних людей этот путь занимает несколько месяцев, другим для этого понадобится несколько дней, мы же рассмотрим то, что было получено на основе исследований, начиная с того, что может произойти еще за три месяца до окончательного прекращения жизнедеятельности организма.

В это время человек начинает осознавать приближение смерти и начинает отходить от социальных, что может быть выражено в отказе от посещения друзей, соседей и даже членов семьи. Они начинают рассматривать свою жизнь и все чаще возвращаются в воспоминания, оценивая свой земной путь, иногда с сожалением. На физиологическом уровне это проявляется снижением аппетита и потерей веса, сонливостью, в результате чего химия тела меняется и производит в сознании человека мягкое чувство эйфории. Все это говорит о том, что человек находится на самом важном пути своей жизни.

За одну-две недели до смерти человек начинает спать большую часть времени, у него может быть выражена дезориентация общего восприятия, возможны навязчивые идеи опасности скрытых врагов или чувство непобедимости. Также могут возникнуть галлюцинации, выраженные в видениях людей, которых не существует и которые, по большей части, уже умерли. Человек может находиться в состоянии тревоги, путать свои вещи, одежду, его движения и действия кажутся бесцельными и не имеющими смысла для окружающих. Он все больше отдаляется от жизни на земле.

На физическом уровне это проявляется:

• снижением температуры тела на несколько градусов;
• снижением кровяного давления;
• нестабильным пульсом;
• повышенным потоотделением;
• изменением цвета кожи из-за уменьшенной циркуляции крови;
• изменением дыхания, которое становится более быстрым и тяжелым, прослеживается грохочущий звук и кашель.
• речь человека становится тише и в конечном итоге может прекратиться совсем.

Итак, человек приближается к смерти и от двух дней до двух часов до этого момента он может ощущать прилив энергии, выраженный желанием встать с кровати и поговорить с близкими, у него просыпается аппетит. Этот всплеск энергии может быть практически незаметен, но обычно он происходит в качестве окончательного физического выражения активности умирающего человека перед тем, как отправиться в неведомое путешествие. Окончательная стадия характеризуется прерывистым дыханием с громкими хрипами, конечности могут покрыться пятнами, человек обычно перестает отвечать на вопросы, хотя глаза могут быть открытыми или полуоткрытыми. В конечном счете, дыхание прекращается совсем, сердце останавливается, происходит прекращение жизнедеятельности биологического тела.

Вышеуказанные процессы умирания Элизабет Кюблер-Росс выразила пятью эмоциональными этапами умирающего, на последнем из которых человек смиряется со своей участью.

Видения на смертном одре и после отхода души от тела не являются редкостью и были исследованы многочисленными экспертами в этой области. О них сообщают источники различных культур в разное время, а ученые говорят, что эти явления приходят к нам из других измерений реальности. Опыт показывает, что многие люди, которые были свидетелями подобного, испытывают неловкость при обсуждении своего опыта с врачом, поскольку, все, что человек считает значимым, в большинстве случаев отвергается, под предлогом галлюцинаций, а ретроспективные и перспективные исследования последних этапов жизни показали, что даже специалисты паллиативной помощи, не смотря на высокий уровень образования, могут чувствовать себя некомпетентными в таких вопросах. Другими словами, умирающий человек, нуждающийся в духовной поддержке, может быть ее лишен на том лишь основании, что отвергается продолжение жизни после смерти.

Исходя из этого, можно предложить технологию социальной работы с умирающими людьми, направленную на подготовку к смерти.

Цель данной технологии сконцентрирована на подготовке человека к смерти средствами разъяснения и интерпретации видений и предоставлении информации о том, что ему предстоит испытать после прекращения дыхания.

Достижению цели предшествует рад задач:

1. Определить психологическое состояние человека на данный момент времени;
2. Создать атмосферу полного доверия и понимания
3. Провести психотерапевтическую беседу, направленную на уменьшение, снятие тревоги и страха перед смертью.
4. Ознакомить человека с сутью психологических предсмертных и послесмертных состояний в форме, приемлемой данному лицу;
5. Завершить контакт с клиентом, применяя методы, уменьшающие тревогу и страх.

Содержание этой технологии раскрывается ее целью и задачами. Для психологической подготовки человека к смерти необходимо уменьшить, или убрать страх перед этим явлением, что благоприятно скажется на восприятии информации о природе смерти как таковой. Только после этого можно приступать к разъяснению сути психологических состояний, предшествующих смерти, и того, что будет происходить после того, как тело прекратит дышать. Данная процедура может происходить в форме непринужденного диалога, лекции, беседы: любым удобным и приемлемым для человека способом восприятия данной информации. Закончить беседу необходимо уточняющими вопросами, направленными на уточнение того, что именно и как была понята полученная пациентом информация, и методами, призванными убрать тревогу и страх.

Основным методом работы в данном случае будет являться диалог, по форме представляющий собой психотерапевтическую беседу.

Эта технология предназначена для подготовки человека к смерти, уменьшение страха перед ней, стабилизацию психологического состояния клиента, пребывающего на смертном одре. Так же, данный метод необходим для подготовки человека к тому, что с ним будет происходить после того, как Душа покинет тело.

Следует отметить, что эта технология может быть применена специалистом, который знаком с процессами и стадиями, происходящими после смерти биологического тела человека.