Цикл "Человеческий фактор". Эксперимент.
На модерации
Отложенный
Здравствуйте уважаемые участники сообщества!
Предлагаю вашему вниманию экспериментальную привязку к теоретической модели http://maxpark.com/community/5383/content/1833045 задачи цикла "Человеческий фактор" сформулированной в публикации http://maxpark.com/community/5383/content/1833042
За примерами далеко ходить не нужно. Достаточно погуглить на предмет проишествий.
Рассмотрим один из них. Коротко о том что произошло: 12 октября 2010 года, на неохраняемом железнодорожном переезде, на 116-м км участка Никополь - Марганец Днепропетровской области Украины произошло столкновение поезда с пассажирским автобусом «Эталон», который двигался по маршруту «Городище - Марганец». По предварительной информации в автобусе находились около 50 пассажиров, на месте происшествия смертельно травмированы 38 человек, пострадали 12. Позже в больнице умерли еще 5 человек. С более подробной информацией можно ознакомиться здесь http://gorod.dp.ua/news/57890
Информация, на которую стоит обратить внимание:
1) Автобус "Эталон", в зависимости от модификации. расчитан на 30-40 пассажиров. На момент аварии в автобусе находилось 50 пассажиров. http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%90%D0%97_%D0%90079
2) Водительский стаж водителя автобуса - 36 лет.
3) Автобус выехал на переезд на запрещающий сигнал светофора.
4) Автобус заглох при попытке переключить скорость.
5) Переезд неохраняемый. Не оборудован специальными средствами, препятствующими въезду на переезд в момент прохода поезда.
6) Электровоз, с которым произошло столкновение, не был рейсовым. Шел вне расписания на место предыдущего столкновения другого поезда с трактором.
Несколько принципов, при соблюдении которых, можно было бы избежать произошедшей аварии:
1) Проведение специального тестирования водителей, с целью выявления склонности к нарушению Правил дорожного движения. Речь идет о психологических тестах, распознающих склонности человека, путем анализа предпочтений, не связанных напрямую с профессиональной деятельностью. Возможно стоит обязать дорожно-патрульные службы, производить выборочные проверки на дорогах, обеспечив их соответствующими техническими средствами.
2) Персональная ответственность владельца за выпуск в рейс неисправного транспортного средства. Административная ответственность при обнаружении неисправности во время эксплуатации, не приведшей к аварии и уголовная ответственность при аварии произошедшей из-за неисправности. Ответственность также следует нести за превышение норм грузо- и пассажиро-перевозок, которые могут привести к неисправности непосредственно во время движения (автобус был перегружен).
3) Запрет на въезд большегрузных и пассажирских транспортных средств на необорудованные препятствующими въезду техническими средствами переезды ж/д путей. Переезды, разрешенные для проезда большегрузным и пассажирским транспортным средствам, должны быть оборудованы специальными механизмами, препятствующими проезду через них в момент, когда это запрещено. Должны располагаться в местах с хорошей видимостью, достаточной для полной остановки поезда в случае возникновения нештатной ситуации.
4) Повышенное внимание к обеспечению безопасности в случаях нештатных ситуаций на ж/д путях. Возможно роковую роль сыграл опыт водителя, который вероятно не в первый раз нарушал правила, выезжая на переезд сразу после прохода рейсовой электрички. Он не ожидал встречного прохода внепланового маневрового электровоза.
С точки зрения тройной классификации теоретической модели "человеческого фактора" представленной в статье "Логика" одноименного цикла ( http://maxpark.com/community/5383/content/1833045 ), описываемые события можно отнести к сложносоставным по методу предотвращения (Классификация I), по уровню работника (Классификация II) и односоставным по возможности устранения.
Классификация I. По методу предотвращения.
1) ЧФ, который может быть предотвращён с помощью инструкций. Водителем были нарушены Правила дорожного движения. Нарушены нормы пассажироперевозок, а именно превышено максимальнодопустимое количество пассажиров.
2) ЧФ, который может быть предотвращён с помощью допусков. Возможно физическое состояние водителя не соответствовало требованиям безопасности движения. Ослаблено внимание. Возможно были другие причины личного свойства, позволившие водителю пренебрежительно отнестись к сохранности как своей жизни, так и к жизни пассажиров автобуса. Возможно техническое состояние автобуса не соответствовало требованиям норм безопасности движения.
3) ЧФ, который может быть предотвращён с помощью требований к работникам. Водитель игнорировал требования пассажиров о прекращении движения. это говорит о неуважительном отношении водителя к пассажирам. Возможно водитель вел в целом нездоровый образ жизни, нерегулярно питался. употреблял алкоголь и курил, что негативно сказалось на его физическом состоянии, привело к ослаблению внимания и рассредоточенности.
4) ... с помощью технических средств и приспособлений (ограничителей, страховок, ) Ж/Д переезд не был оборудован приспособлением препятствующим въезду.
5) ... с помощью требований к руководству и системе организации. Руководством участка ж/д на котором произошла авария могли быть произведены действия предотвращаущие подобный сценарий. Должны были быть усилены меры безопасности при возникновении нештатной ситуации имевшей место в данном случае.
6) ЧФ, который может быть предотвращён предварительной подготовкой (обучением, квалификацией, тестированием персонала) Этот метод не лишний в любом случае. Должен производиться регулярно со всеми возможными участниками событий.
Классификация II По уровню работника.
1) Случайный посетитель рабочей зоны. (прохожий) Мы в данный момент не можем однозначно утверждать или опровергать возможное воздействие случайного человека на состояние всех участников событий, причастных к случившемуся. Однако полностью исключить такую вероятность так же не можем.
2) Низкоквалифицированный рабочий. Мы не можем исключить возможность воздействия какого-либо низкоквалифицированного рабочего на техническое состояние машин и агрегатов технических средств, неудовлетворительная работа которых могла привести к данному событию. Следует учитывать тот факт, что маневровый электровоз в свою очередь двигался к месту столкновения другого поезда с трактором.
3) Квалифицированный рабочий. Причина та же.
4) Руководитель. Руководители всех уровней от низшего звена, до руководителей данного участка Ж/Д, так или иначе участвовали в событиях, и от их решений зависел тот или иной вариант развития событий.
5) Заведующий производством. Зависимость технического состояния технических средств от качества проводимых регламентных профилактических ремонтных работ очевидна.
6) Владелец (директор) предприятия. Безусловно должен нести ответственность за выпуск в рейс технически исправного транспортного средства и за удовлетворительное состояние водителя.
Классификация III. ЧФ по возможности устранения.
4) То, что может быть устранено полностью. Тип Человеческого фактора по возможности устранения не имеет непреодолимых преград и может быть устранен полностью.
К печальным последствиям проявления человеческого фактора можно также отнести и другие крупномасштабные техногенные катастрофы последнего времени:
1) Чернобыльскую катастрофу. Грубое нарушение правил эксплуатации.
2) Железнодорожная катастрофа под Улу-Теляком. Отсутствие высокоточных средств контроля утечки газа на газопроводе.
3) Авария на Фукусиме. Ошибки проектирования.
4) Авария на Саяно-Шушенской ГЭС. Нарушения при проведении ремонтных работ.
и многое другое.
Комментарии
Авиакатастрофа над Чёрным морем 4 октября 2001 года
http://ru.wikipedia.org/wiki/Авиакатастрофа_над_Чёрным_морем_4_октября_2001_года
Скниловская трагедия 27 июля 2002 года
http://ru.wikipedia.org/wiki/Скниловская_трагедия_27_июля_2002_года
В Запорожье в лифте погибла женщина
http://health.unian.net/rus/detail/244714
По словам директора департамента жилищно-коммунального хозяйства Запорожского горсовета Алексея Бородая, "лифт был исправен, проходил капитальный ремонт в 2010 году".
При этом он отметил, что "по инструкции во время открытия дверей застрявшего между этажами лифта механикам необходимо было опустить лифт или поднять до уровня пола, чего по предварительным данным сделано не было".
Найди видео-сюжет на эту тему. Посмотри на этот подъезд, на этот дом, на этот лифт и на сына погибшей в конце-концов...
Какие лифтеры могут работать в жеке?...Кому есть дело до квалификации этих лифтеров?...Да, может они и читать без 100 грамм не умеют...Давай найдем статистику зарплаты лифтера в жеке!!! и подумаем, кто будет работать за такие деньги.
Есть специалисты в этой области, которые обо всем думают...которые ценят свою репутацию и репутацию своей компании, у которых есть гарантийное и пост-гарантийное обслуживание...
Например, http://www.otis.com/site/ru/Pages/OTIS%202000R.aspx?menuID=2
Даже в России производиться (это сразу и об инвесторах). Ссылка о не дорогих лифтах для типового жилья.
Лично я считаю, что рыночные отношения, обогащение и т.д. дало неймоверный толчек в развитии мира. Я это ценю и уважаю. Если лифт старше меня, то ничего ему не поможет. А нормальные (адекватные) лифтеры будут работать в фирме "Отис". Уверенна, там и зарплата хорошая и инструкции четкие к каждой модели на все случаи, которые когда-либо возникали в мире с их лифтами...
Кто ее произвел, кто обслуживает, какую он получает зарплату и как относится к своей репутации, меня интересует в последнюю очередь. Ты всерьез считаешь что я должен интересоваться всей этой чепухой, каждый раз заходя в лифт?
У вторых все прекрасно с техническим развитием. Название бренда служит подтверждением качества, потому, по сути, богатые люди и окружают себя брендовой жизнью: начиная от тех же лифтов...таким образом они защищены от страхов по поводу чьей-то некомпетентности (только в меру случайности), надежности техники и т.д. У них нет таких вопросов...
Думать же о инструкциях для старых лифтов, лично я считаю шагом назад - проще взять опыт компании "Отис" (хотя у нее много конкурентов, это я так, что первое пришло в голову. Конкуренты обеспечивают самое сильное стремление к развитию.)
Мы уже с тобой на эту тему говорили. Мировые компании пишут инструкции, на местах их можно редактировать, учитывая "местный колорит" и т.д. Я далеко не легкомысленно отношусь к инструкциям (это входит в мою работу)...Но выдумывать велосипед я не готова.
Проблема не в инструкциях, а в расслоении человечества на: богатых, обслуживающего персонала богатых (у которых четкие инструкции до безобразия) и бедных, которым в этом мире можно просто умирать (без инструкций)...Это развитие стоит уважать.
Тебе кто-то предлагает изобретать велосипед? Я - нет.
Ты же сама пишешь правильные вещи. Например: "проще взять опыт". Так ведь и я об этом. Если где-то есть положительный опыт в той или иной области, надо его использовать. Но каков механизм передачи опыта? Должны ли конкурирующие фирмы скрывать друг от друга опыт по обеспечению безопасности или сделать его общедоступным? Должны ли отдельные позиции опыта повышающие безопасность и надежность оборудования достигнутые в одной фирме становиться обязательной нормой для других фирм? Должно ли старое оборудование, произведенное до новых норм, модернизироваться или при невозможности демонтироваться и заменяться на соответствующие нормам?
В каждой области есть фирмы-лидеры, в которых работают профессионалы своего дела (так, как фирмы-лидеры сами отбирают себе наилучших). Такие фирмы не скрывают своей "заботы" о людях - это нонсенс, они его всячески рекламируют (как они беспокоятся о безопасности своего клиента). Конечно, они это делают не потому, что хотят спасти мир, они зарабатывают - это их мотив. Но тем не менее, они улучшают и развивают наш мир - это нужно уважать и перенимать их опыт, а не выдумывать принципы безопасности - это все уже есть.
Давай конкретно. О лифтах - читай принципы безопасности на сайтах мировых производителей лифтов; о переездах - нужно найти фирмы, которые занимаются производством сигнальных систем и т.д.
Я думаю, что могу мешать тебя в твоем цикл, так как не вижу необходимости думать над тем, о чем говоришь ты.
Для меня оно все уже придумано и нужно только это "правильно" читать...
Я тебе еще раз говорю, что с лифтами "Отис" такого не случиться (что женщина погибла при высвобождении ее из лифта)...А если даже и случиться, тогда семье выплатят приличную компенсацию, а техническая причина подобной ситуации войдет в инструкции сервисных центров "Отис" по всему миру...Дефект по любому устранят (это будет определенно дешевле, чем каждому платить компенсацию) - это развитие обеспечено рыночными отношениями, ответственностью компаний с мировыми именами перед своими акционерами, инвесторами и т.д.
Возможно, ты просто не понимаешь, что своими вопросами ты задаешь совсем другой вопрос: почему та женщина не ехала домой/из дому на лифте "Отис"?...Почему в мире есть богатые, которые застрахованы от некомпетентности лифтеров (даже в буквальном смысле застрахованы), и бедные, которые ни в каком смысле ни от чего не застрахованы. Я согласна, что им страшно жить...но это совсем другой вопрос...
Думать о зарплате лифтера или "модернизации" конструкции лифта - я не буду. Извини. Если ты не будешь мне отвечать, я тоже не буду. Лучше мертвому компресс поставить ... Старая система - мертва.
А что это за "старая система" которая мертва?
У меня просьба: если можно обойтись без рекламы, давай без нее.
Ришат, если ты считаешь, что правильнее иначе - как тебе удобнее.
В этом проявляется разность нашего мировосприятия (отсутствие общности), а ты говоришь это не важно...Важно, еще как важно. Общая цель может быть только из общности интересов или мировосприятия.
Я бы хотела тебе объяснить это по-простому, но не выходит...
...вот есть пальто, старое до не могу, уже и моль сожрала и все мухи посидели на нем...а человек его носит и носит, и даже боится подумать о том, что это пальто нужно выбросить и тогда появится новое...он же не верит в то, что появится *новое*, потому носит и штопает старое...
Мне нечего добавить...извини...
Удачи тебе в цикле. Слава сможет дать тебе "другие" советы. Я не хочу обращать твое внимание на мою точку зрения, тебе это не нужно.
Память о том, что когда-то человек долго и нудно носил старое пальто и даже боялся мечтать о новом - всегда будет с ним. Это выбросить нельзя, а пальто можно и НУЖНО.
Ришат, ты настолько не понимаешь, что я говорю, что мне просто "страшно" с тобой говорить...честно, я хочу уберечь тебя от себя. Я - опасная персона (без шуток)...Пока это лишнее, извини.
Ошибки всегда были, есть и будут. Ошибки заставляют людей задуматься...к сожалению...это связано как с тем, что нет САМОорганизованности (то есть, просто так никому бы не пришло в голову закрыть переезды шлагбаумами), так и с тем, что нет дара предвидения (что еще может нести угрозу)...
А когда беда пришла, то реакция есть. Например, по твоему факту:
"Во вторник премьер-министр Украины Николай Азаров сообщил, что кабинет министров Украины выплатит компенсацию в размере 100 тысяч гривен (около 400 тысяч рубей) семьям пострадавших и погибших в результате этой трагедии.
Он также поручил министрам транспорта и внутренних дел оборудовать нерегулируемые железнодорожные переезды автоматическими шлагбаумами и организовать на этих местах охрану"
http://www.islamnews.ru/news-27162.html
Есть финансирование заизолированных проводов, но из 100 метров провода (условно) в нужном месте не будет более 30%...Зато у начальника дома все провода заизолированы и бесплатные...
Эту систему инструкцией не изменить...Можно всю оставшуюся жизнь писать инструкции для лифтеров и электриков...
Комментарий удален модератором
Можно сказать проще: между людьми должна быть ОБЩНОСТЬ, иначе мы реально считаем вопросы друг друга нелепыми.
Чтобы чувствовать себя в безопасности, достаточно никогда не ездить в старых лифтах, а ездить на Отисе...а то, что это жестко по отношению к бОльшему числу жителей планеты - это уже совсем другой вопрос...вопрос намного более абстрактный, чем в моем цикле сейчас...
Рекомендую сделать следующим образом.
Возьмите рабочие материалы 2-го звена по циклу "Человеческий фактор".
Рассмотрите каждый отдельный пункт теории. Например:
"По методу предотвращения.
1) ЧФ, который может быть предотвращён с помощью инструкций."
Ищем факты.
Далеко ходить не надо. Тот же музыкальный фестиваль. Это проявление ЧФ могло бы быть предотвращено, если бы у организаторов заранее были более строгие инструкции. Например, ограничивать поток людей. Или инструкция не разрешать людям лазить по стене.
Можно ещё поискать факты, как негативные проявления ЧФ были действительно успешно нейтрализованы с помощью грамотных и вовремя данных инструкций.
Чтобы каждому пункту теории соответствовал свой факт или несколько фактов. (насколько это возможно, разумеется)
Продолжите классификацию теории 2-го звена, и по ней же классифицируйте факты 3-го звена. Так будет наглядно видна связь звеньев друг с другом.
Доказывать актуальность задачи необходимости нет. Если бы мы спорили в 1-м звене, стоит ставить задачу о "человеческом факторе" или нет, то тогда можно было доказывать её актуальность и целесообразность. Но задача уже поставлена, цикл по ней запущен, это уже означает, что она актуальна.
По нашей теории, каждый отдельный случай проявления ЧФ может относиться только к одному пункту в I классификации, к одному пункту во II, и в III. Данная статья как бы опровергает нашу же теорию. Давайте внимательно посмотрим, так ли это?
I
1) Не подходит. Если бы было меньше пассажиров, то было бы меньше жертв, но это бы не предотвратило аварию.
2) Не подходит. Факты должны быть строго зафиксированы. Они не могут начинаться со слова "возможно". Нужны строгие доказательства.
3) Не подходит. Официальные требования к работникам предъявляют не пассажиры, а уполномоченные на это должностные лица. Например, медкомиссия перед выходом в рейс. Водитель проходил комиссию? Если да, то какие были результаты?
4) Подходит.
5) Не подходит. Если я правильно представляю ситуацию, персонал физически не смог бы за доли секунды предпринять вообще ничего. Даже при идеальной организации.
6) Не подходит. Учитывая стаж водителя. Вряд ли дополнительное обучение могло дать ему что-то новое, чего он не знал или не умел. И тем самым повлиять на ситуацию.
Требования пассажиров к водителю также являются официальными и должны быть выполнены, если не ведут к нарушению ПДД и нарушению маршрута.
Персонал мог проследить за безопасностью прохода маневрового электровоза. Аналогично тому как проходят караваны автобусов с детьми по городу.
Речь идет не о дополнительном обучении. О физическом и психическом состоянии.
Водитель знал о приближающемся поезде?
Это очень важный момент. Если он знал о поезде и хотел его обойти рискованным манёвром - это прямое нарушение водителя. И ЧФ заключён именно в поведении водителя.
Если же он увидел поезд в последний момент, то мог рвануть машину вперёд слишком резко, от чего двигатель мог заглохнуть. Если времени медленно разгоняться просто не было, был шанс на высокой скорости выскочить, но не получилось. В такой ситуации ни водитель, ни автобус не виноваты. А ЧФ относится полностью к проектировщикам переезда или каким-нибудь чиновникам, которые решили сэкономить на строительстве переезда? Тогда их физическое и психическое состояние необходимо проверять в первую очередь.
На каком основании требования простых пассажиров к водителю являются официальными для водителя?
Что мог сделать персонал железной дороги? Если автобус выехал за секунды до столкновения. Что можно сделать за эти секунды?
Но есть сильное подозрение, что водителю с таким стажем торопиться некуда, вобщем-то, чтобы такие трюки показывать. Что если светофор не работал? Но написать про неработающий светофор в СМИ - значит, обвинить и подставить конкретного чиновника, который за этот светофор отвечает. Проще быстро починить светофор и списать всё на водителя...
Как Вы считаете?
Ну да ладно, это пока слишком сложно.
В таких ситуациях как раз можно ответить просто "нет данных".
1, 2, 3) Не подходит. Нужно опираться на точно зафиксированные факты.
4) Подходит. Мы выяснили выше (из тех данных, которые точно известны), что главная причина столкновения - это отсутствие "приспособлений". Значит, виноват персонально проектировщик переезда.
5) Не подходит. Нет строгих доказательств, что автобус был неисправен.
6) Не подходит. По той же причине.
-----------------------------------
Мои рассуждения выше опираются на известные данные. Из них получается, что виноват персонально проектировщик переезда, или инвестор, который сэкономил на его модернизации.
(Но вообще-то говоря, есть сильное подозрение, что каких-то самых важных сведений мы просто не знаем, или о них намеренно не сказано в статье. Это состояние водителя. А так же то, проходил ли он медкомиссию, или нет. Если да, то какие были результаты. Если бы мы знали, тогда классификация могла быть совсем другой)
Например, с какой скоростью двигался поезд? И какая скорость разрешена поездам на этом переезде?
Профессия - официант.
Согласно твоей логике, можно написать почти одинаковую инструкцию для всех официантов - с чем я не согласна.
Единый принцип для всех ресторанов, кафе и т.д. - не отравить клиента. Точка.
А все инструкции, допуски и т.д. зависят от ПРИНЦИПОВ самого предприятия.
Пример первый. Семейное кафе. Принципы этого кафе базируются на том, что каждый посетитель - близкий друг. Соответственно, атмосфера кафе очень уютная, с фотографиями, с домашней выпечкой (по бабушкиным рецептам) и т.д. Официанты улыбаются, шутят, разговаривают с тобой, как с другом, могут спросить, как у кого дела, где дети... - это требования к официантам и уверенна, что это прописано в их инструкциях, так как хозяин этого кафе очень жесткий управленец и кадровик (хотя если не знать его личных профессиональных качеств, можно подумать, что в кафе все прикалываются )))
Пример второй. Изысканный ресторан. Сложно представить, чтобы подобный стиль обслуживания был возможен в изысканном ресторане. Здесь базовый ПРИНЦИП - отношение клиенту - иной...а от принципа и инструкции.
Я сечас не помню где это было недавно. Кажется в Бразилии. Пожар случился примерно как в "Хромой лошади". Так официанты (или охрана) людей не выпускали пока не оплатят ужин. Погибло много молодых людей.
Из твоей логики выходит, что если бы официанты знали, что люди погибнут, все равно бы их не выпустили, потому что в их должностной инструкции не было прописано, что при пожарной сирене всех нужно эвакуировать из ресторана? - Это же бред.
С полной ответственностью за свои слова: уверенна, что официанты не выпускали людей, потому что считали, что никому ничего не угрожает, а неоплаченные ужины будут взысканы с зарплаты всех официантов, которые жизненно нуждаются в деньгах...
Ришат, еще раз: проблема не в инструкциях, проблема значительно глубже. Инструкции проблем не решат.
Невозможно прописать в инструкциях все возможные ситуации, но можно научить людей думать, уважая безопасность других людей и тогда любую ситуацию они будут анализировать из ПРИНЦИПА, а не исходя из 323 пунктов инструкции...
Как раз этот цикл приведет к тому, что в гибели людей будет «виновата» инструкция или максимум человек, написавший инструкцию...а он тоже найдет что ответить (ссылаясь на Конституцию, например) - это все и так существует, нет крайнего, во всем виноваты бумажки, особенно не правильно написанные.
Тогда давай вернемся к лифту, который упал, и найдем более глубокую причину, решение которой не допустило бы подобной ситуации.
Женщина погибла в лифте. Погибла из-за того, что лифтеры нарушили правила техники безопасности. Лифтеры смогли их нарушить, потому что лифт остановился между этажами. Лифт остановился между этажами и автоматически не занял правильное положение (в уровень с этажом), потому что лифт устаревший и превысил срок своей эксплуатации, который был рассчитан некогда конструкторами. Превысил он срок службы потому, что у государства нет денег обеспечить новые лифты в старых домах. У государства нет денег...
Ришат, а каком конкретно этапе ты говоришь в реплике "Я говорю о механизме предотвращающем возникновение подобных ситуаций. Пожара не должно было возникнуть. Это главное."?
Не там проблема.