по следам Набутова или Один день врача-гепатолога в Японии (50 фото)

1. Рассвет в Стране восходящего солнца – действительно один из самых ранних на планете. Возвышенности, составляющие более 75% территории страны, создают во время рассвета и заката захватывающе причудливую картину

2. Завтрак холостяка. За неимением йогурта и творога, аналогичного  казахстанским, приходится довольствоваться бутербродом, кукурузными хлопьями и любимым черным чаем с молоком.  “Аперитивом” служит проверенное средство – утренняя рассылка новостей

3. Практически все тротуары вдоль городских автомобильных дорог по всей Японии вымощены тактильными дорожками для слепых. Клиника в 3-х минутах ходьбы и этот путь можно пройти по дорожке, дремля, “на автопилоте”

4. Национальный Медицинский Центр Нагасаки (NMC) – одно из крупнейших лечебно-профилактических учреждений острова Кюсю. Центр в числе остальных 144 подобных учреждений входит в систему Национальной организации госпиталей Японии. В 31 отделении клиники центра (10-этажное здание на фото) одновременно могут находиться более 600 пациентов, поликлиника (3-х этажное здание, сообщающееся с клиникой) принимает в среднем 800 больных в день. Из общего числа постоянного персонала в 900 человек, на каждого из 182 врачей в среднем приходится по 3 медсестры (фото с сайта - http://www.hosp.go.jp/~nagasaki/)

5. “Зеленая” в прямом и переносном смысле парковка. С моим велосипедом мне пока только сюда. Велосипедом кстати, обеспечивает клиника. Как я уже говорил, клиника в 3-х минутах ходьбы от дома, но я приезжаю на велосипеде, только если мне вечером предстоит куда-то выезжать 

6. Въезд и выезд из NMC максимально продуманы: несколько парковок для автомобилейи двухколесного транспорта окружают клинику с 3-х сторон, такси дежурит перед парадным выходом круглосуточно, а работающий как часы японский общественный транспорт связывает центр с важными точками города

7. Ресепшн поликлиники ранним утром. Здесь принято здороваться с каждым встречным из персонала, независимо от того, знакомы вы с ним/ней или нет. “Доброе утро” на японском - “Охайо гозаимасу”, приветствие обычно сопровождается поклоном в зависимости от статуса приветствуемого, от легкого кивка головой до глубокого поклона. Поклон в Японии – своеобразный способ коммуникации, это не только приветствие, с помощью него также выражают признательность и извиняются. Сложно привыкать к тому, что рукопожатия здесь не приняты

8. Чашка кофе и круассан скрасят ваше ожидание в лобби поликлиники NMC

9. На втором этаже – кабинеты специалистов, диагностическое отделение и мини-операционные

10. У узких специалистов на 3-м этаже поликлиники жизнь уже кипит

11. В этом офисе для докторов Клинического Исследовательского Центра, расположенного на 2-м этаже NMC находится мое рабочее место. В лаборатории Исследовательского Центра я провожу свои научные эксперименты, что является главной целью моего пребывания здесь. Я изучаю заболевания печени и желчевыводящих путей, в особенности проблему вирусных гепатитов. Этот вопрос стоит очень остро во многих странах мира, но Казахстан находится на своеобразном острие проблемы – по официальным оценкам ВОЗ наша страна относится к странам с высокой распространенностью гепатита В и с умеренной – гепатита С

12. Мое рабочее место моими глазами. Компьютер слева – казенный, обеспечивает доступ в локальную сеть клиники, к общему принтеру и институтовский онлайн-доступ к статьям ведущих медицинских журналов мира. Мой компьютер из соображений безопасности к сети центра подключить отказались, поэтому приходится использовать оба. Справедливости ради стоит отметить, что на всех остальных столах тоже как минимум по 2 компьютера по той же причине

13. Сестринский пост в отделении гепатологии на 8-м этаже клиники. До ежедневнего утреннего брифинга в 8:45 с руководителем эксперимента успеваю ознакомиться с расписанием отделения на сегодня – планируется одна операция, радиочастотная аблация опухолевого очага в печени и  обход пациентов. Отдельной сестринской комнаты в отделении, общепринятой в клиниках на постсоветском пространстве тут нет, им просто некогда сидеть. Каждые 8 часов сестры сменяют друг друга, днем их разумеется больше

14. Еженедельный брифинг в кабинете генерального директора Клинического Исследовательского Центра NMC, профессор Ishibashi (в центре), который контролирует проведение всех научных работ в стенах клиники. Тема брифинга – ход моего научного эксперимента, обсуждение достигнутых результатов и дальнейших шагов. Доктор Migita (слева), руководитель эксперимента, с которым я обсуждаю все рабочие моменты, дает ценные практические указания. После первой недели работы в центре я приучился воспринимать эти встречи очень серьезно, время у всех расписано до минут, поэтому еженедельные брифинги - практически единственная возможность обсудить важные вопросы одновременно с обоими моими руководителями

15. Известно, что каждый человек реагирует по-разному на один и тот же вирус гепатита В – одни излечиваются самостоятельно благодаря своей иммунной системе и даже не замечают этого, у других развивается хронический гепатит В с длительным благоприятным течением, который практически никак не мешает жить, у третьих заболевание в короткие сроки активно прогрессирует до цирроза печени и рака печени. Цель нашего научного эксперимента - попытка идентификации в ДНК генетических факторов, способствующих восприимчивости человека к вирусу гепатита В. Моя миссия – выделение нужного участка ДНК из крови пациентов с гепатитом В, кодирующего восприимчивость к вирусу и тестирование его на наличие возможных изменений, которые могут обусловить степень восприимчивости к одному и тому же вирусу разных людей

16. Залог успеха эксперимента – усидчивость и аккуратность. Реакции проводятся с объемами материала, измерямым в микролитрах, т.е. 1/1000 грамма

17. Задание амплификатору программы проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР позволяет копировать и практически бесконечно наращивать объем нужного для исследования фрагмента ДНК. В ходе реакции ДНК в пробирках в амплификаторе периодически нагревается и охлаждается, что позволяет разбивать двухцепочечную структуру, выделять нужный фрагмент и воспроизводить его до достижения нужного объема материала

18. Программа проведения ПЦР задана, пробирки загружены в предварительно нагретый до  нужной температуры амплификатор, можно запускать аппарат. Примерно через 2 часа продукт реакции будет готов и можно начинать второй этап

19. Выполнение второго этапа эксперимента – рестриктного анализа, для меня ново. Один из ассистентов доктора Migitaс многолетним опытом лабораторной работы помогает избежать феномена “первого блина”

20. Конечный продукт, полученный в результате ПЦР и рестриктного анализа, подвергается электрофорезу, будучи погружен в специальный гель. Во время электрофореза, который был кстати впервые описан в стенах МГУ, фрагменты ДНК перемещаются в геле в зависимости от молекулярной массы благодаря создаваемому электрическому полю

21. Последний и самый волнующий этап – цифровая обработка агарозного геля с конечным продуктом в люминесцентном анализаторе изображения и проверка результатов. Минуты, необходимые для выдачи результата по эмоциальной нагрузке сравнимы с несколькими  часами предварительной кропотливой лабораторной работы

22. В 3-х образцах (выделены стрелкой) выявлены изменения в молекуле ДНК. После обработки всех образцов ДНК пациентов с гепатитом В, а их несколько сотен, будет проведен конечный анализ полученных результатов и на основании сравнения с аналогичными данными от здоровых людей, подведены конечные итоги. Данное исследование в перспективе может пролить свет на закономерности восприимчивости людей к вирусу гепатита В и тяжести течения заболевания на генетическом уровне

23. Время обеда в клинике – с 12 до часу дня, но эти временные рамки не закреплены жестко. Мне обычно удается вырваться на обед домой уже после часу, но сегодня на счету каждая минута и вот я в столовой для  персонала на 10-м этаже. Мое обычное меню – овощной салат, японский национальный суп мисо, жареная курица, рис и стакан воды. Цена вопроса – 450 йен (около 900 тенге). Человеку, вкушающему казы через день, к такой еде привыкнуть нелегко…

24. Из окон столовой открывается захватывающий вид на город и залив Омура. Час-пик обеда прошел и в столовой совсем нелюдно. Пара слов о сервировке столов: на выбор предоставляются палочки (“хаши”) или ложки и вилки. Существуют определенные правила пользования палочками, о которых я, честно говоря, узнал только здесь в Японии, хотя восточные рестораны посещал довольно часто: хаши нельзя оставлять воткнутыми в рис, не принято указывать ими в кого-либо, а также жестикулировать и скрещивать. Суп принято пить, а его содержимое есть палочками. Поначалу странным для меня было то, что весьма часто японцы довольно громко причмокивают при поедании супа, у нас это при публике неприемлемо

25.

В столовой самообслуживание. Японскому сервису нужно отдать должное, по всеобщему признанию такого искреннего радушия, доброжелательности и позитивно настроенного персонала трудно найти где-либо еще

26. На 10-м этаже также расположены ресторан для пациентов (на фото), зал для чайной церемонии, вендорные аппараты с напитками и платная прачечная. Последнее – еще одно доказательство традиционного японского внимания к деталям, ведь часто близкие длительно находятся вместе с пациентами, особенно с тяжелобольными и возможность стирки весьма необходимая услуга

27. Вендорный аппарат с напитками в данном случае, как один из показателей культуры питания в Японии. Во-первых, аппараты эти встречаются абсолютно везде, в любой части самого глухого провинциального городка Японии можно быть твердо уверенным, что вы не будете испытывать жажду (при условии, что у вас в карманах есть 100-150 йен - 200-300 тенге). Во-вторых, добрую половину ассортимента занимают зеленые чаи,  которых тут великое множество. Остальная половина представлена минеральной водой, соками, черным чаем с молоком и кофе с молоком (да, в пластиковых бутылках). Из газированных напитков – только "Кока-кола", "Пепси" и местами "Фанта"

28. Гордость NMC– вертолетная служба. В условиях Японии с ее многочисленными разрозненными мелкими островами - это не роскошь, а жизненная необходимость. Сейчас в наличии центра 2 вертолета, один предназначен для транспортировки неотложных больных, второй служит вертолетом-такси для врачей

29. Ежегодно NMC оказывает неотложную помощь более чем 10 000 пациентов, из них около 180 – с помощью вертолетов

30. Мини-библиотека в исследовательском центре – мечта гепатолога. Тут в одном зале собраны самые авторитетные мировые издания по гепатологии. Полчаса после обеда до начала обхода в гепатологическом отделении будут потрачены тут с пользой

31. Еженедельный обход генерального директора Исследовательского центра профессора Ishibashi, заведующего гепатологическим отделением доктора Abiruи и старшей медсестры отделения.

М.-сан наблюдается отделением по поводу цирроза печени в исходе гепатита С более 15 лет. Регулярное наблюдение и обследование позволяет успешно контролировать течение заболевания. Палата на фото – обычная 4-х местная, которая предоставляется пациентам по умолчанию, бесплатно за счет страховки

32. С.-сан готовится к плановой операции по радиочастотной аблации (РЧА) опухолевого очага в печени (см. описание операции ниже). За последние 8 лет эту процедуру он проходил 5 раз в связи с возникновением новых очагов и каждый раз успешно. Хотя для пациента эта операция не нова, профессор Ishibashi все же счел нужным уделить внимание и подбодрить больного. Палата на фото – одноместная, за нее пациентам нужно доплачивать около 5000 йен в сутки (примерно 10000 тенге)

33. Жизнь Ф.-сана 2 недели назад буквально висела на волоске из-за печеночной недостаточности. В настоящее время его состояние стабилизировалось. Последний штрих в лечении - удаление жидкости из правой плевральной полости, которая накопилась в результате асцита (избыточного накопления ее в брюшной полости), и можно обсуждать выписку домой. Причиной асцита являлся цирроз печени, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью (рубцами) и уплотненная печень препятствует оттоку крови в близлежащих сосудах

34. VIP-палата, одноместная. За пребывание в таких условиях пациенту нужно доплатить около 10000 йен в сутки (примерно 20000 тенге).

35. Доктор Nagaoka знакомит меня с показательной электронной историей болезни в отделении гепатологии. Использование электронных историй болезней очень удобно, одним кликом можно увидеть динамику изменений в печени по данным компьютерной томографии за последние годы или результат важного анализа в предыдущую госпитализацию. Все данные хранятся на центральных серверах, откуда могут быть загружены и редактированы в любом из специально выделенных и установленных всюду в центре компьютерах. Доступ к данным требует авторизации и возможен только для штатного персонала

36. Обсуждение пациента д-ра Nagaokaи работающего под его руководством старшего резидента д-ра Bekki. Последипломное медицинское образование в Японии длится значительно дольше, чем в Казахстане и России. После получения диплома, выпускник в зависимости от выбранной специализации должен отработать до 6-и лет в профильной клинике/отделении в качестве стажера и резидента, прежде  чем приступить к самостоятельной практике

37. Очаг опухоли в печени четко визуализируется при УЗИ. В данном случае это один из очагов метастаза опухоли желчного пузыря. С учетом пожилого возраста, размеров первичной опухоли и количества очагов метастазирования прогноз неутешительный. В Японии нет законодательно закрепленного положения об неинформировании пациентов о прогнозе заболевания, в каждом случае это решается индивидуально. Каждый пациент, будучи госпитализирован в клинику, заполняет анкету, отмечая желание быть информированным о прогнозе заболевания. Н.-сан изначально пожелал оставаться в неведении  о своем прогнозе

38. Доктор Bae выполняет радиочастотную абляцию (РЧА) опухолевого очага в печени в мини-операционной в отделении. Под контролем УЗИ в центр очага в печени чрескожно вводится электрод, кончик которого нагревается и разрушает опухолевые клетки. Число выполняемых РЧА растет с каждым годом, техникой выполнения владеют все врачи отделения, в 2010 году в было выполнено около 90 подобных процедур. Японские гепатологи мастерски выполняют УЗИ, РЧА опухолей печени, биопсии ткани печени и печеночной опухоли, эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и желудка, стентирование желчных путей (чрескожное и эндоскопическое) и лапароскопические манипуляции. Все вышеописанное на постсоветском пространстве является прерогативой хирургов. Осознавая диапазон выполняемых процедур и необходимость связанных с этим знаний и навыков, невольно проникаешься к японским гепатологам чувством глубокого уважения

39. 2-3 раза в неделю профессор Itoh, эксперт центра по патологии, уделяет мне время, и я занимаюсь с ним изучением патоморфологии (патологических изменений в органах на клеточном уровне) при заболеваниях печени. Правильный диагноз имеет критическое значение для лечения и прогноза любого заболевания и болезни печени не исключение. В практике врача гепатолога часто возникают ситуации, когда точный диагноз не может быть установлен с помощью лабораторных или инструментальных методов (рентген, компьютерная томография, УЗИ и т.д.). Во многих подобных случаях, истиной в последней инстанции, особенно при выяснении спорных моментов, является получение кусочка ткани печени с помощью биопсии и изучение его под микроскопом. Таким образом, патоморфология может помочь распознать заболевание, стадию и степень прогрессирования и вовремя назначить эффективное лечение

40. Рабочий день завершен. На выходе из клиники замечаю молодых администраторов клиники в костюмах и при галстуках, тщательно полирующих стену в лобби. Позже я узнал, что на следующий день ожидалось прибытие официальной делегации из одной из ведущих китайских клиник. Днем в клинике проходил тренинг по вирусным гепатитам, на который приехали участники из развивающихся стран. Вечером планировался прощальный ужин с участниками тренинга в традиционном японском ресторане

41. Профессор Ishibashi, вместе с которым мы выехали из центра, на своем электрическом велосипеде не оставил мне шансов уже на втором крутом подъеме по пути в ресторан. В тот момент, когда я его все-таки догнал, к моему удивлению он отправлял письмо по почте. Да, письменная переписка как оказалось, все еще актуальна

42. Аквариум с кальмарами в общем зале ресторана. Через несколько минут один из них был в нашем распоряжении

43. А вот и наш кальмар. Предвидя свою невеселую участь, он время от времени нервно подергивался. Кальмары и омары, суши и сашими это, конечно, занимательно, но лично для меня ничего не сравнится с казы, бешбармаком и кумысом!

44. Утолив голод, вся компания быстро разбивается на мелкие группы. Доктора из разных стран с увлечением обсуждают актуальные вопросы гепатологии

45. Д-р Ulziitumur из Улан-Батора настраивает тембр голоса для исполнения монгольской песни. Каждый из присутствующих по очереди должен был презентовать свою народную культуру в силу способностей, кто-то предпочел спеть, а кто-то станцевать. Кое-кто успешно избежал этой участи, регулярно меняя диспозиции под видом лучшего обзора для фото. Если японцы, доктор из Монголии и я не испытывали проблем, сидя сложив ноги “по-казахски”, остальные гости проводят весь вечер в поисках удобной позы

46. Д-р Bocar из Сенегала под стрекот фотоаппаратов восторженной публики исполняет песню на родном языке

47. Групповое фото на память. Гостеприимная Япония объединила под одной крышей представителей Индонезии, Казахстана, Китая, Монголии, Мьянмы, Сенегала и Фиджи

48. Рабочий день был насыщенным и интересным, а вечер - вкусным и веселым. Обзор сегодняшних событий в Казахстане и мире и общение с родными и друзьями в скайпе ставят окончательную точку в распорядке дня

49. Со дня на день ожидаю прибытия своей невесты ко мне в гости, у нее начинаются каникулы, а у меня заслуженный отпуск на несколько дней. Приятные мысли на эту тему являются для меня лучшим снотворным. Доброй ночи, Япония!

Спасибо Всевышнему за еще один прожитый день, родным, близким и друзьям за бесценную поддержку, и команде Vox Populi за возможность ознакомить читателей с одним днем из жизни казахстанского врача в Японии. Спасибо за внимание!