"Вам плохо или дорого?" Почему стоматология по ОМС превратилась в адские муки

Каждый раз, пытаясь в государственной стоматологии полечить зубы по ОМС, чувствуешь себя человеком второго сорта. Почему бесплатная стоматология в последние годы превратилась в ад? Мы поговорили с несколькими врачами. На условиях анонимности они рассказали, к каким последствиям привели «реформы» в медицине 2018-2019 гг

Юлия Сунцова, Наталья Сейбиль

Врачи-стоматологи теряют интерес к твоей персоне, как только берут в руки карту и узнают: «бесплатник», и это в лучшем случае. В худшем – сидишь в очереди полтора-два часа (даже если пришел по номерку ко времени), пропускаешь вперед себя всех «платников», и добравшись-таки до кресла, внезапно обнаруживаешь, что рассверливают тебя без анестезии.

Российское законодательство гарантирует каждому россиянину доступную и своевременную медицинскую помощь, в том числе по линии стоматологии. Зубы и десны относятся к системе пищеварения, в случаях болезней которой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказывается бесплатная первичная медико-санитарная помощь, в том числе профилактическая, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная (ст. 35 п. 6 закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Пациент может рассчитывать на безвозмездное оказание всех услуг, связанных со здоровьем зубов, десен и полости рта, раз в полгода полагается и профилактический осмотр, включающий механическую чистку зубов от камня (профгигиена). За всё перечисленное при предъявлении полиса ОМС платит государство. Деньги берутся из страховых отчислений, которые вносят работодатели. При лечении по ОМС медицинские организации и врачи не имеют права навязывать платные услуги или предлагать доплатить за более качественные материалы. При острой зубной боли неотложную стоматологическую помощь в течении двух часов бесплатно обязана оказать вообще любая клиника, участвующая в реализации программы ОМС.

В программу ОМС входит лечение кариеса, воспаления зубных каналов (пульпит) и десен (пародонтоз, гингивит), гнойных воспалений в полости рта (флюс, абсцесс), а также удаление больных зубов, установка пломб, вправление челюсти. При необходимости бесплатно должны делать анестезию и рентген больного зуба (зубов).

В бесплатное лечение зубов не входит всё, что НЕ связано с угрозами здоровью зубов и десен, к примеру, установка коронок, вживление имплантов, исправление прикуса, отбеливание зубов и пр. эстетическая медицина.

По довольно толковой задумке, регулярное профилактическое посещение стоматолога, которое гарантирует своевременное обнаружение и лечение на ранних стадиях болезней зубов, десен и полости рта, должно вообще избавить граждан от платных и дорогостоящих стоматологических услуг.

Все эти писанные правила, однако, как будто перечеркиваются с перешагиванием порогов государственных стоматологических поликлиник. Не в пример другим областям медицины, в зубных лечебницах чувствуешь себя по гроб обязанным врачу уже за сам факт приема.

Произносить «полечите по ОМС», «укол бесплатный» и «пломба тоже бесплатная» вроде даже как-то не прилично. Чувство, что ты глубоко расстраиваешь своего стоматолога, ничего не докупив до конца приема, нависает тяжелым грузом.

Полечить кариес как будто стало чем-то особенным, на что ты явно претендовать не можешь, но в качестве снисхождения всё же получаешь. Через два часа унизительного ожидания в очередях и в атмосфере всепожирающего хамства в худших традициях СССР.

Многочисленные гневные отзывы подтверждают, что это далеко не внутренние переживания отдельно взятых и особенно ранимых пациентов. С вымогательском в государственных клиниках сталкивается огромное количество пациентов.

Вот, к примеру, какие впечатления лечившихся по ОМС мы нашли лишь при беглом изучении отзывов по государственным стоматологическим клиникам в Москве:

«Я беременна, пришла с острой болью. Первыми ее [врача] словами на повышенных нотах были: "Что вы себе позволяете, куда вы вешаете свой грязный пакет!" Можно же было вместо этого спокойно объяснить: повесьте, пожалуйста, свой пакет вот на этот стул. Далее ее общение со мной продолжалось в хамском тоне. Я попыталась объяснить, что случилось с зубом и какова его история, но она меня грубо оборвала, сказала, что зуб она лечить не будет, его надо удалять. Я объяснила, что беременна, и многие врачи подтвердят, что сейчас желательно ничего не удалять, нужно просто как-то временно закрыть зуб. На это врач ответила, что моя беременность – это мои проблемы. Еще через какое-то время в кресле меня всю стало трясти от боли и переживаний, потому что она сильно стучала по больному зубу, несколько раз дернула рукой меня по губам и воспалённой десне и орала: "Да как вы себя ведёте?!!!", чем окончательно довела меня до истерики и, воспользовавшись этим добавила: "А не состоите ли вы на учёте в психдиспансере? Надо бы проверить".

«Отношение скотское, как к человеку второго сорта, как только врачи узнают, что лечение по полису. Но все равно всеми методами склоняют к платным услугам, причем цены в итоге выше, чем в платных клиниках, а пломбы вылетают уже на второй день. Деньги часто просят просто оставить врачу – так, мол, вдвое дешевле, чем через кассу. При мне женщине с болезнью Паркинсона дали заполнять 3 бланка, но она не смогла, так они по этому поводу выругались в ее адрес».

«Этот врач позволял себе фривольное общение, сразу же перешел со мной на ты, задавал личные вопросы. На полеченном зубе через 2 месяца образовался кариес, из-за чего я выложила круглую сумма за переделывание. Записывает людей через личные мессенджеры. Все время не успевает, пациенты ждут по часу, когда он закончит с предыдущими. Однажды этот человек записал меня на 19:00 часов (в это время в больнице уже почти никого нет), когда он сделал пломбу, начал ко мне приставать».

Мы попросили врачей-стоматологов рассказать, что же случилось с зубной терапией и почему бесплатная стоматология стала совсем не бесплатной?

В процессе бесед врачи, пожелавшие сохранить свою конфиденциальность из страха потерять рабочее место, подтвердили: в последние три года система оказания стоматологической помощи действительно кардинально перестраивалась. Специалистов действительно вынуждают переквалифицироваться в продажников, а невыполнение негласного плана продаж в той медорганизации, в которой они работают, влечет серьезные санкции вплоть до увольнения.

- Перемены начались в 2018-2019 годах. На бумагах ФОМС по-прежнему гарантирует полноценное лечение пациентов по ОМС, набор бесплатных услуг не изменился. Но на внутренних собраниях с коллективами изменилась риторика руководства. Контуры трудовых договоров не изменились с советских времен. Оклад начисляется, «согласно тарифной сетке» – т.е. за прием каждого пациента стоматолог получает фиксированную сумму (которая по идее из года в год просто обновляется, индексируется), и твоя зарплата в конце месяца по большому счету должна зависеть от числа принятых больных. Другое дело, что найти это лечение по ОМС в стоматологиях стало невозможно. В нашей клинике всё началось с того, что замглавврача как-то сказал на собрании: «Ребята, вы получаете такие смешные копейки, что мне вас жалко. Начинайте активнее заниматься коммерцией. 15-20% отчисляете нам». Нам четко дали понять, если занимаешь в этой больнице кабинет, должен приносить в общаг, а если не будешь делиться – устроим сладкую жизнь, сам уволишься, - рассказывает врач.

Наш собеседник более 20 лет проработал стоматологом-терапевтом в государственных клиниках (Московская область). Как человек «со старыми принципами» он воспротивился идее вымогательства с пациентов там, где им полагается бесплатная помощь, и смог продержаться на работе еще три года с момента нововведений.

После внедрения в 2018 году ежемесячного «плана продаж» - закрепленного за каждым врачом (естественно, на негласном, незадокументированном уровне) половина врачей покинули клинику в течение первых двух-трех месяцев - не смогли выпрашивать деньги у пациентов, рассказывает наш источник.

Из 14 врачей-стоматологов на рабочих местах осталось семеро.

- Нам сказали – никаких расходных материалов нет, медикаментов тоже, временные перебои. Потерпите. Вату, спирт – дадим, а анестезию, пломбировочные материалы пока сами закупаете. Врачи действительно стали покупать препараты и расходники за свой счет, вскоре такое положение дел всех устроило, и «временные перебои» с поставками стали постоянными. В отчетах же всё писалось, как надо. Доходило до смешного. Комиссия из Минздрава предупреждала о своем визите за неделю. За это время со всех окрестных медучреждений «по нитке» собирались материалы «для временного пользования», которыми нам запрещалось пользоваться под страхом смерти, потому что сразу же после отъезда комиссии нужно было их возвращать назад. Под визит министра здравоохранения также открывалось дневное отделение с койками, которое закрывалось тут же, как только министерская проверка объявлялась оконченной.

Очень скоро выжившие врачи превратились в рабов. В кабинетах остались в основном специалисты, приехавшие из регионов или из братских республик, готовые работать на половинные ставки за 15-25 тысяч рублей в месяц, - рассказывает источник.

Такие зарплаты сильно противоречат майским указам, поэтому в государственных клиниках появились двойные бухгалтерии и писались двойные отчеты – для внутреннего пользования и для начальства в соответствии со всеми требованиями закона. Врачи же с молчаливого одобрения руководства стали заниматься массовыми приписками. Хочешь получать больше 15 тысяч – пыхти. Делается элементарно – до конца месяца, пока не закрыл прием больного, можешь по якобы оказанным услугам писать всё, что хочешь, добавляет собеседник.

Три года после нововведений наш врач пытался сопротивляться новым порядкам, писал жалобы в Минздрав, Росздравнадзор, Прокуратуру. Обнаруженные им нарушения повергают в шок:

- По накладным все полагающиеся препараты, медикаменты, расходные материалы выделялись и клиника их приходовала, но до врачей они никогда не доходили. Зачем выдавать их врачам, когда можно перепродать, а врачи-рабы же уже и смирились, что сами всё закупают. Препараты с содержанием наркотических веществ при этом постоянно куда-то пропадали, списывались медсестрами как утерянные. Одновременно выстраивались каналы их перепродажи. Некоторые врачи, которые в прямом смысле лежали на кладбище, по два года после своей смерти получали в нашей клинике зарплаты. А что надзор? Выпишет штраф в 100 тысяч рублей и уедет, это в разы меньше годовой зарплаты одной только мертвой души в 300 тысяч рублей, как минимум. Вот и вся арифметика, вот и весь надзор, - рассказывает врач.

Смиряться с коррупционными порядками не уволившихся сразу врачей заставляли постепенно, как лягушек из эксперимента с нагреваемой кастрюлей. Выполнил месячный план на определенную сумму, в следующие три месяца еще две тысячи рублей к обязательной «выработке» накинут. Нелояльных врачей выдавливали сначала психологически, потом, если не понимали по-хорошему, с помощью угроз, рассказывает источник «НИ».

- Для стоматологий, работающих по ОМС, одинаковые нормативные требования, не важно частная это стоматология или государственная. Лечение только отечественными материалами, ужесточенный контроль, раз средства перечисляются из ТФОМСа, а на одного пациента в месяц выделяются «колоссальные» 9-30 рублей в зависимости от страховой компании. Многие частные стоматологии просто сразу же отказались от этого «дополнительного заработка», - рассказывает «НИ» врач-стоматолог частной клиники Альвина Елина.

Про «платную норму» как о само собой разумеющемся рассуждает в интервью врач-стоматолог Алексей Антипенко.

- У нас практически нет государственных клиник, которые работают только ОМС. Естественно, зарплата врача складывается из базовой ставки по региону, городских доплат и процента от платных услуг. Обычно по ОМС приходят достаточно … требовательные люди, никто не хочет с ними связываться. Потерять рабочее место из-за этих пациентов просто, а новую работу найти потом с испорченной репутацией – сложно, - рассуждает врач. - В советское время нормы вырабатывались за счет количества принятых пациентов. В начале двухтысячных появились нормы денежные. Нормативы писались десятилетиями – есть количество больных, больше врач не в состоянии принять на физиологическом уровне. Приходят, конечно, пациенты разные, и если врач не сдал оговоренную сумму, его никто увольнять не будет. Убивать корову, которая доится, нецелесообразно. Но да - стимул у врачей продавать услуги пациенту и таким образом зарабатывать есть… Если врач не вырабатывает норму по количеству принятых пациентов, ему предлагают перейти на половину или четверть ставки, которая соответствует числу принятых больных. Это не наказание, а соответствие его возможностям…

- «НИ»: А как фиксируется эта «платная норма»?

- В договорах я, конечно, такого не встречал. Утверждается норма по поликлинике. Возможно, суммы оговариваются устно.

- «НИ»: Врач может отстаивать свои интересы в суде, предъявить иск о понуждении его к вымогательству с пациента путем установления некой внутренней нормы по оказанию платных услуг?

- Тогда, уверен, он получит встречный иск о невыполнении нормы по приёму пациентов и останется должен.

- «НИ»: Почему так много стало свидетельствующих о том, что даже в государственных клиниках стоматологи мимо кассы кладут деньги в свой карман?

- Это было, есть и будет. Редко или часто – нельзя судить, всё зависит от человека. Все нормальные клиники ставят видеокамеры. В каком бы веке мы ни жили, желание наживы остаётся в человеческой природе.

Наш конфиденциальный источник – врач-стоматолог из подмосковного городка вынужден был закончить карьеру в бюджетной стоматологии в 2020 году после неоднократных угроз со стороны администрации.

- Я отказался вымогать деньги у пациентов, последовательно выступал против платных услуг. Ко мне приходят пенсионеры, мои небогатые односельчане. Они все меня знают. Как я вообще должен им такое впаривать?!

Начальство предприняло меры, как говорится. Сначала начали следить, в какое время я прихожу и ухожу с работы, не отлучаюсь ли из кабинета больше, чем на 15 минут. Курение и туалет строго по отведенным минутам, выговоры за нарушение регламента рабочего процесса. Был случай с пациентом, который оставил в медицинской карте 5 тысяч рублей, а потом появилось на меня заявление о вымогательстве. Доказать вымогательство не удалось. Тогда посыпались жалобы о «плохом докторе,» который оказал слишком много бесплатных услуг. К примеру, по стандартам «оптимизированного здравоохранения», я не могу по ОМС за один прием полечить больше одного зуба, а лечил за раз по два-три, когда успевал в отведенные 30 минут. Или же как стоматолог-терапевт по основному своему профилю я не имел права оказывать услуги из спектра тех, коими должен заниматься стоматолог-хирург. Но я делал это. Просто из человеческих побуждений. Зачем мучить человека приемами, где он будет ждать своих номерков по два месяца, если можно всё вылечить за один заход? Или как можно послать человека, пожилого к тому же, с рассверленным зубом искать хирурга? В итоге мне хотели вменить растрату – за материалы, потраченные на такие вот якобы не положенные, но оказанные сверхуслуги.

Еще спустя какое-то время нашему собеседнику стали угрожать принудительным освидетельствованием на психиатрический диагноз, потом обещали поджечь дом, подкинуть наркотики. В 2020 году он не выдержал и согласился уволиться по соглашению сторон.

«Еще несколько лет, и от бесплатной стоматологии, некогда гордости и огромного преимущества нашей страны не останется следа», - говорит он.