Медицина

СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.

 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

 

Опрос
Управление диалогом
 

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный;
Симптом-ориентированный.
 

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако, если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать "многомерное" и, значит, более полное представление о нём.

Симптом-ориентированный стильподразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах [первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.] на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

Формирование доверия и выделение проблемы пациента.
Формирование предварительного впечатления.
Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.
Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.
Прогноз и терапия.
1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 в среднюю, а 4 и 5 в завершающую фазу.

 

Опрос

При опросе пациента врач зоостряет внимание на следующих 4 вопросах:

Что... (беспокоит, проявляется)?
Где... (беспокоит, возникает)?
Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса механизмов зашиты, а также психодинамики. В симптом- ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

 

Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
 

Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

 

Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

В понятие "трудного" пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. Трудными могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при его госпитализации сразу стал настаивать на обсуждении вопроса его передачи в Дом инвалидов, жестко требуя его во всём ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал его капризам, а при нарушении правил жёстко расправлялся со своим сыном. Л. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий, что припадки не повторятся, в ином случае "он не намерен давать ей это лекарство".

Врач-пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

 

Управление диалогом

 

Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент- центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу...
В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой тапамический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.
В. А ранее Вас что- либо беспокоило?
П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.
В. Как Вы перенесли эту боль?
П. Это было ужасно, но ещё неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.
В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?
П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать моё поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.
В. Может быть, они желают Вам добра?
П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача направленная техника иногда требует промежуточного заключения.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своём самочувствии? П. (молчит).
В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется. П. (молчит).
В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.
П. Мне нельзя об этом говорить.
В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.
П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта.) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.
В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.
П. Это не настоящий отец.
В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.
П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.
В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.
П. (на фоне усиления экспансии.) Я намерен их пересмотреть.
В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.
П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с парафренным пациентом тактика первоначально девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в,том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной "скачке идей".

Девальвация может быть даже научно обоснована. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

 

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

 

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.

 

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более, что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.
П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вы можете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет, как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра 1, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

 

Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие, как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия, в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви при его утрате приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление — противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированная психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например при булимии.

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так, пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция

Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне, выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в структуре бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от Других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная, или позитивная, и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках: с одной стороны установки на альтруизм, с другой стороны явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идёт о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование

Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это, в свою очередь, является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, ассоциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезно бывает переключение внимание пациента на третье лицо. Например, пациентка в состоянии острого галлюцинаторно-параноидного психоза доставлена к врачу своей матерью и психически больной сестрой матери. Сопровождающие индуцированы переживаниями пациентки и считают, что ей не нужны нейролептики, а поможет лишь экстракраниальная гипотермия, о которой "они читали в газетах". Тётя идентифицирует племянницу со своей дочерью, мать отрицает наличие у дочери острого психоза. Пациентка психотически искажает действительность.

В. Что Вас беспокоит?
П. (молчит, говорит шёпотом в сторону).
В. Могли бы Вы говорить громче?
П.(говорит не по существу, но громче и в сторону).
В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведёт себя дома.
Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.
Тётя. Она получает информацию из Космоса.
П. (обращаясь к матери). Не с тобой говорят, а со мной.
В. Расскажите маме, что Вы слышите.
П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки связана с механизмом психотического искажения её идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что "на самом деле она или он хотят сказать". Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребёнка, поскольку "он всё скрывает" или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

(А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

(Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.
В. В каком именно месте головы?
П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазом выходит.
В. Покажите где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет , всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора "отморожение" относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

(В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они "наводняют" сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребёнка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый весёлый и послушный ребёнок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: "мы с вами потом это обсудим, а пока...".

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю "мечи для ниндзя ", вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом "закаливаю" проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что "ниндзя " победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Они так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать, Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном.

(Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к "объективным событиям" или "экспериментам". Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо и тогда на нём никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я её могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?,
П. ....
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

(Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний даёт возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать "язык" для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, когда я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс, потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает, может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти, это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что, если Ваши кражи объяснить так: не находя а семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности ("от кого это передалось"), отношений ("как теперь себя с ним вести")