Никакой российской специфики нет

Пироговский центр стал первой федеральной клинической больницей в Москве, частично перепрофилированной под прием больных с коронавирусом. Это произошло в начале апреля, и с тех пор все койки в отделениях реанимации здесь заполнены. Одни гадают, пройден ли в Москве пик заболеваемости COVID-19, другие – есть ли у России "свой путь" в глобальной пандемии, из-за которого смертность от него гораздо ниже, чем в других странах. Все это время врачи центра, как и других московских больниц, часами не выходят из "красной зоны" и на ходу меняют привычные протоколы лечения, чтобы спасти как можно больше пациентов.

Заведующий первым отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова" Минздрава России Борис Теплых, как и его коллеги из других московских больниц, ведет в фейсбуке ежедневный дневник о своей работе и работе своих коллег, которых здесь называют "ковидонавтами". Подобно другим врачам, Теплых сравнивает происходящее с войной. Лишь 22 апреля из Пироговского центра были выписаны первые пациенты, поступившие сюда в начале месяца в день открытия инфекционного госпиталя и успевшие пройти через реанимацию и искусственную вентиляцию легких.

В минувшую субботу Борис Теплых нашел время, чтобы рассказать о происходящем в больнице Радио Свобода. Наш разговор несколько раз прерывается короткими сообщениями по рации, которые врачи в Пироговском центре используют для связи с "красной зоной".

"На нашем участке работы пик не пройден"

– Когда вам стало понятно, что нас ждет что-то по-настоящему серьезное? До того, как ВОЗ объявил пандемию, или уже после?

– До того. После того как были объявлены ограничительные меры в Китае. Китайцы как нация крайне прагматичны и не будут тратить деньги только из-за того, что кто-то чего-то испугался, поэтому стало понятно, что это серьезная проблема, с которой мы встретимся.

– Почему же тогда другие страны отреагировали на происходящее с такой задержкой? Из-за неполноты данных, предоставленных Китаем?

– Я думаю, это особенность человеческой психики. Все хотят надеяться на лучшее. Что касается данных из Китая, то я не изучал их так же глубоко, как эпидемиологи, я мог только по косвенным признакам судить о том, что это большая угроза.

– Когда к вам в центр поступили первые больные с коронавирусом и когда первые из поступивших выписались или были переведены из реанимации в обычные отделения?

– Первые поступили 6 апреля, некоторые выписались уже на следующий день, потому что они не требовали стационарного лечения. Если говорить о тех, кто был переведен из реанимации, то где-то через неделю.

– Кого госпитализировали в Москве в начале эпидемии? Всех, у кого был положительный тест, или только людей с ярко выраженными симптомами? Изменились ли принципы госпитализации с тех пор?

– К моменту, когда мы открылись, некоторые больницы в Москве работали с пациентами с коронавирусом уже три недели. Сначала делали стационары для людей, у которых есть подтвержденный COVID-19, и для людей, у которых был диагноз "внебольничная пневмония", но с подозрением на коронавирус как вызвавшую эту пневмонию причину. В конце концов, всем стало понятно, что, если мы будем ждать результатов тестов, это может отсрочить помощь, а те люди, у которых, скорее всего, COVID-19, будут изолированы не так, как нужно, не будут соблюдаться более жесткие меры защиты медперсонала и так далее. Поэтому на уровне московского здравоохранения было решено: если у пациента есть типичная для COVID-19 клиническая картина, в том числе по компьютерной томографии легких, то мы относимся к ним как к пациентам с коронавирусом. Определенные меры предосторожности мы соблюдали и до этого, на одних этажах у нас лежали пациенты с подтвержденным коронавирусом, на других – те, у кого он еще подтвержден не был. Но я вам скажу, что картина на КТ настолько типичная, что она нас никогда не обманывала, то есть клинических проявлений и результатов КТ практически достаточно, чтобы поставить диагноз.

– Многих больных оставляют лечиться дома. Что для них должно быть знаком, что срочно надо вызывать скорую?

– Дыхательная недостаточность. Скорую надо вызывать, когда они чувствуют, что им не хватает воздуха.

– Каков возрастной разброс пациентов в вашем отделении?

– Если разделить пациентов на группы от 40 до 60 лет и старше 60, то у нас их примерно равное количество. Самому молодому было 25 лет, мы его выписали, самому пожилому – 86, его выписали тоже.

– Можно ли по тому, что вы видите своими глазами в больнице, говорить о том, что пик эпидемии в России пройден?

– Нет, это не так. Я не знаю, что за периметром, но если говорить конкретно о нашем участке работы, то пик не пройден.

"Мы целиком заполнились за первые два дня"

– Вы почувствовали на себе всплески новых госпитализаций, которые прогнозировались после массовых выездов москвичей на пикники после "каникул", объявленных Путиным, и после толп в метро, когда ввели цифровые пропуска?

– Мы целиком заполнились практически за первые два дня работы. Это как раз был всплеск "пикниковых" госпитализаций. Но насколько это был "всплеск", сказать трудно: мы просто открылись и нас заполнили, потому что скорые были ориентированы на нас. Эти дни были особенными – тяжелых пациентов завозили в реанимацию одновременно с четырех сторон. Сейчас, если всплески и происходят, мы из-за периметра не можем их видеть, потому что у нас все койки заняты.

– Столкнулись ли вы с дефицитом врачей или сестринского персонала, и есть ли проблема с навыками врачей, которым сейчас приходится работать не по своему основному профилю?

– Да. Наверное, в большей степени мы столкнулись с тем, что нам нужны люди, которые имеют особые навыки. Открыть реанимационную койку, наверное, не так уж и сложно: оснастить койку мониторами, аппаратами ИВЛ. Понятно, что где-то у кого-то этого оборудования нет, но если его нашли, то само по себе оборудование все равно работать не будет. Одновременно научить персонал работать на сложном оборудовании и лечить тяжелые повреждения легких практически невозможно. Было смешно читать о том, как некоторые люди покупали себе аппараты ИВЛ. Сам по себе он – это просто коробка. И самое главное, что обычный реаниматолог, который не был обучен работать на аппарате экспертного класса, в этом смысле не сильно отличается от ортопеда, например. Серьезные навыки требуют серьезного обучения.

Cотрудники Пироговского центра перед входом в "красную зону":

"Просто избегать ИВЛ смысла нет"

– Сейчас многие врачи обсуждают новое исследование американских ученых: они изучили почти 6000 историй болезни пациентов с коронавирусом в Нью-Йорке и выяснили, что среди тех из них, кто был подключен к аппаратам ИВЛ, умерли 88%. Но даже для тех, кто выжил, искусственная вентиляция легких имеет крайне негативные последствия для здоровья, по некоторым оценкам, такие пациенты могут потерять из-за искусственной вентиляции легких до 10 лет будущей жизни. Есть ли поводы для дискуссии об этичности использования ИВЛ при тяжелом течении COVID-19?

Коррективы, внесенные авторами в исследование об ИВЛ при лечении COVID-19

Результаты этого исследования были уточнены авторами в воскресенье вечером, уже после разговора c Борисом Теплых. Согласно уточненным данным, всего 3,3% пациентов, находившихся на ИВЛ, были переведены с них и выписаны, однако подавляющее большинство участников исследования на момент сбора данных еще оставалось в больнице. Из 5700 пациентов на момент сбора данных умерли после ИВЛ примерно 25, а не 88 процентов.

– В этом исследовании и ему подобных есть два немного спекулятивных момента. С одной стороны, да, действительно, среди пациентов, требующих ИВЛ, очень высокая летальность. С другой стороны, надо задаться вопросом: а что было бы с этими пациентами, если бы ИВЛ им предоставлен не был?

Возможно, погибли бы все, а не только 88%. С третьей стороны, мы сейчас подвергаем определенной ревизии показания к переводу на ИВЛ. Раньше это были довольно жесткие требования, и если было понимание, что у пациента развивается острое повреждение легких и он достиг определенных критериев, то его сразу надо переводить на ИВЛ, потому что иначе он будет истощаться и истощаться, и мы в конечном итоге получим более тяжелого пациента. Теперь у нас появилось более серьезное понимание патогенеза развития повреждения легких при COVID-19 и стало ясно, что у нас есть некий временной промежуток, и если применять во время него препараты, обрывающие повреждения легких, то можно успеть попробовать использовать различные методики неинвазивной вентиляции, например, высокопоточную кислородотерапию. Это окно очень короткое, оно измеряется часами, но оно есть. Это, по сути, пересмотр концепции лечения ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома, одного из наиболее частых проявлений вызванной коронавирусом болезни. – Прим. РС). Раньше мы получали определенную цифру, показывающую уровень оксигенации крови, и если эта цифра была меньше определенного значения, мы должны были интубировать. Это тоже в свое время было принято мучительно, но теперь нам пришлось откатиться назад, к временам, когда мы пытались пациентов максимально долго не вентилировать. Но если в это время ничего не делать, это тоже не имеет смысла. Этот небольшой промежуток времени должен быть использован для остановки запустившегося иммунного процесса. Сейчас это называется красиво, мы уже научились выговаривать: "вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ассоциированный с COVID-19". Это серьезное поражение легких собственным иммунитетом, и если мы успеваем воздействовать на звенья его патогенеза, ИВЛ можно избежать. Но просто избегать ИВЛ смысла нет, человек в конце концов просто задохнется, и все.

– Применяются ли в вашем центре какие-то экспериментальные способы лечения, например, переливание плазмы переболевших COVID-19 людей, какие-то препараты, например, Ремдезивир?

– Давайте так: эксперименты на людях запрещены и не проводятся. Препараты, у которых нет прямых показаний в инструкции для COVID-19, используются, как и во всем мире, но с оформлением врачебными комиссиями. Такие комиссии у нас собираются каждый день. "Эксперимент" – это немного другое, когда люди перебирают все возможные варианты в надежде получить ответ.

– Какие-то из этих препаратов показали свою эффективность или судить пока рано?

– Пока абсолютно рано судить. У нас есть пациенты, к которым мы применяем очень тяжелую биоинженерную терапию. У меня и моих коллег есть представление о том, что мы делаем это правильно, но что будет видно на больших выборках, пока сказать трудно. И самое главное, мы привыкли судить по 30-дневной выживаемости, поэтому, даже если мы выписали пациента из реанимации, надо будет посмотреть, что с ним будет через 30 дней. Такого периода наблюдений в нашем распоряжении пока просто нет.

– Возвращаются ли к вам пациенты, которых вы переводите из реанимации?

– Любой переведенный нами пациент может неожиданно вернуться, потому что, кроме всего прочего, они болеют и другими болезнями. Был и аппендицит, и острый инфаркт миокарда, и инсульт, чего только не бывает.

"Трудовые подвиги стараемся не совершать"

– Врачи говорят о непредсказуемости коронавируса. Вы отмечаете для себя какие-то закономерности? В какой степени это действительно лотерея – какие органы и как он поразит у того или иного человека?

– Да. Я надеюсь, что потом на уровне большого медицинского сообщества еще придет осознание, почему болезнь проявлялась так или иначе. У кого и почему больше повреждались легкие, у кого больше повреждался миокард, а у кого-то в первую очередь почки. Но это потом, сейчас мы мыслим немного другими категориями.

– Российские чиновники говорят о каком-то невероятном проценте бессимптомных носителей коронавируса в стране, объясняя этим, в числе прочего, и меньшее по сравнению с другими близкими к нам по остальным показателям странами число умерших в России. Есть у России какая-то своя специфика в этом плане?

– Нет, никакой специфики нет. В моем представлении, мы ничем не отличаемся от других стран. Может быть, у нас в принципе меньше процент пожилых людей и людей старческого возраста, так как у нас в принципе меньше продолжительность жизни. Процент молодых пациентов на этом фоне, возможно, чуть более высок, чем, например, в Италии. Так что разве что из-за этого.

– Как в вашем центре определяют причину смерти человека, у которого был диагностирован коронавирус? Например, у человека оторвался тромб, но он болел COVID-19.

– Оторвавшийся тромб будет записан как осложнение коронавирусной инфекции. Основной причиной будет указан COVID-19.

– Сколько пациентов в вашем личном ведении сейчас, когда все койки в реанимации заполнены?

– 12–13, но это крайне тяжелые пациенты, этого более чем достаточно.

– Часто можно услышать от врачей сравнение борьбы с коронавирусом с войной. Как справляются врачи, сколько часов на ногах они проводят, есть ли у них время для какой-то паузы?

– С войной это сравнивают больше потому, что приходится работать в экстремальных условиях, которые опасны и для самого медицинского персонала. Трудовые подвиги мы все-таки стараемся не совершать, потому что иначе это будет некая имитация работы, а не работа. Если мы говорим про реанимацию, у нас люди выходят на сутки и меняют друг друга каждые 4 часа, а потом двое суток отдыхают. Мы считаем, что такого режима достаточно. Нагрузка все равно больше, чем при стандартной работе, но она все-таки не экстремальная.

– Каково ваше отношение как врача к постепенному снятию ограничительных мер, которое начинается в Европе, даже в странах, где от COVID-19 каждый день продолжают умирать сотни людей? Это правильно или вас это расстраивает?

– Меня расстраивает, когда я вижу, например, Швецию, которая решила "самоизолироваться" от всех и идти собственным путем. Мы все в свое время стали ненавидеть коммунизм, а тут, вероятно, стоит и социал-либерализм начинать ненавидеть. Они решили просто пожертвовать пожилыми людьми ради свобод. Я не понимаю, как можно было так сделать (в статье шведского издания Aftonbladet, вышедшей 9 апреля, говорилось о документах из больницы университета Каролины, которыми приоритет в интенсивной терапии отдавался пациентам младше 80 лет или пациентам младше 60 лет, если у их "конкурентов" за койко-место есть ряд хронических заболеваний. – Прим. РС). Все гуляют и смотрят, как их пожилое поколение вымирает. Это страшно. А остальные страны, в том числе скандинавские, выходят из карантина правильно. В Норвегии, например, прекратился рост заболеваний.

Что касается смертей как таковых, надо смотреть, кто умирает. Пациенты на ИВЛ накапливаются и потом умирают от последствий, потому что многие из них становятся глубокими инвалидами из-за очень сильных повреждений легких и не могут восстановиться. Эти смерти достаточно сильно отсрочены, поэтому сама эпидемия уже может идти на спад, а число таких умирающих довольно долго может держаться на прежнем уровне.

– Как правильнее оценивать, на каком этапе эпидемии находится та или иная страна? Правильно ли оценивать это по количеству людей, которые одновременно находятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии?

– Нет. Я думаю, выводы можно делать на основании только одного показателя: количества новых пациентов с тяжелыми формами протекания болезни. Именно новых. Если сохраняется поток новых пациентов с тяжелыми формами, значит процесс передачи вируса и заражений еще идет. А высокая смертность будет сохраняться еще какое-то время.

– Ваш личный прогноз: когда закончится первая волна пандемии, если это первая волна? Оптимистичный и пессимистичный варианты?

– Это вопрос к эпидемиологам. Я очень хочу, чтобы это закончилось к июлю