Здравоохранение в царской России, в СССР, в России после 1991 года

Здравоохранение – система государственных и общественных мер по охране  здоровья населения, предупреждению и лечению заболеваний. Представляет  собой совокупность мер политического, экономического, социального,  правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического,  противоэпидемического и культурного характера, направленных на  сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого  человека, поддержание здоровой жизни и предоставление медицинской помощи  при ухудшении здоровья. Для этого создаются специальные социальные  институты.1) 

Здравоохранение в царской России

Начало государственной медицины России было положено царем Иоанном  Грозным в 1581 г. учреждением Аптекарской палаты, преобразованной при  Царе Борисе Годунове в Аптекарский приказ в 1594—1595 гг.2) 

Основными функциями Аптекарского приказа были: организация медицинской  помощи членам царской семьи, а также стрельцам, боярам и другим людям;  организация обеспечения отечественными и импортными зельями; принятие  определенных мер профилактики и защиты при эпидемиях; приглашение  зарубежных лекарей и докторов, подготовка лекарей и т.д. 

Второй этап в развитии медицины в России произошел при Петре Первом.  Вместо Аптекарского приказа в 1721 г. была создана Медицинская  канцелярия, которая в 1763 году была преобразована в Медицинскую  коллегию. Петр Первый открыл первые госпитали и госпитальные школы,  пригласил в них много иностранных врачей. В 1720 – 1721 гг. в  Петербурге создал первый в России завод «казенных врачебных  заготовлений» - государственное производство по изготовлению  лекарственных средств из отечественного сырья. В 1775 г. по указу Екатерины Второй ввели Приказ  общественного призрения, было положено начало доступности медицины  гражданскому населению 4). 

В 1864 году была проведена Земская реформа, в результате которой была  осуществлена попытка сделать доступной медицину для сельского населения,  она получила распространение в 34 из 97 губерний и областей России. Основные звенья земской медицины конца XIX в.: 1) сельская  участковая больница; 2) уездный и губернский санитарный врач (бюро); 3)  уездный и губернский съезд земских врачей. 

При всем при этом на уровне медицины не могло не сказаться то, что Царская Россия в  конце 19-го, начале 20-го века была отсталой страной. Национальный доход  на одного человека в 1913 г. (в золотых рублях): САСШ - 680, Англия -  461, Франция - 355, Германия - 300, Италия - 210, Россия – 101 8).  По данному показателю Россия находилась на одном из последних мест в Европе 9).  

Большая часть медицинских услуг оказывалась на платной основе. Бедность  народа и преобладание сельского населения вели к недоступности медицины  для большинства жителей России.   

Дореволюционная Россия занимала 1-е место в Европе по распространённости  среди населения инфекционных болезней; не прекращались эпидемии  натуральной оспы, холеры, чумы, кишечных инфекций, сыпного и возвратного  тифов, малярии и других заболеваний, наносивших огромный ущерб здоровью  населения и экономике. Крайне неблагополучным оставалось санитарное  состояние страны: неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и низкий  культурный уровень населения (канализация имелась лишь в 23 крупных  городах и то только в их центральной части; большинство населения  использовало для питья воду, непригодную по бактериологическим  показателям) 23). 

В стране не было своей мед.-инструментальной и хим.-фарм,  промышленности, поэтому основное мед. оборудование, инструментарий и  лекарства импортировались 27). 

Здравоохранение в СССР

1917-1945 гг.

С первых дней советская власть занялась созданием государственной  системы здравоохранения, основанной на принципах общедоступности,  бесплатности медицинской помощи, профилактики болезней, участия широких  масс трудящихся в решении вопросов охраны здоровья 28).  Политика советского государства в области здравоохранения была  сформулирована во 2-й Программе РКП (б), принятой на 8-м съезде в 1919  году 29).  

"Система Семашко"

В 1918 г. наркомом Здравоохранения был избран старый большевик – Николай  Семашко, бывший земский врач. Под руководством Н. А. Семашко были  заложены теоретические и организационные основы советской системы  здравоохранения, которая в мире известна как «Система Семашко» 30).  Основой «системы Семашко», ее еще называют «пирамидой Семашко», стало  создание централизованной медицинской системы, подчиненной единому  руководству, и предоставление бесплатного обслуживания для всех слоев  населения за счет государственного бюджета. «Система Семашко» была  положена в основу государственной политики и реализована в СССР 31),  а позже в других социалистических странах, а также в некоторых  капиталистических странах Запада: Великобритании, Швеции, Дании,  Ирландии и Италии 32). 

Принципы «системы Семашко»: единые принципы организации и централизация  системы здравоохранения; ответственность государства за здравоохранение;  общедоступность бесплатного медицинского обслуживания; качественное  медицинское обслуживание; тесное взаимодействие медицинской науки и  практики; первоочередное внимание детству и материнству; единство  профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней;  привлечение общественности к делу здравоохранения; единство пропаганды здорового образа жизни, лечения и реабилитации 33). 

Была выстроена система медицинских учреждений, которая позволила  обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего  населения, от далеких сел и деревень до столичных городов:  фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная  больница — областная больница — специализированные институты. Аналогично  была выстроена система медицинских учреждений для детей, а также для  поддержки материнства и младенчества. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что  медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к  участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности  заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням  пирамиды здравоохранения 34). 

Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными  условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были  контролировать условия труда и здоровье работников. Впоследствии  медсанчасти появились практически на всех крупных предприятиях 35). 

Важной мерой профилактики были вакцинация,  которая впервые приняла общенародный характер и помогла изживанию многих  заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой  уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения  эпидемий и формирования здорового образа жизни 36). 

Реализация "Системы Семашко" в СССР

После Октябрьской революции 1917 года система здравоохранения по  существу была создана заново. И первое, с чем пришлось бороться новой  системе – с пандемией тифа, а также другими инфекционными заболеваниями  на фоне тотальной разрухи и бедности в России в результате Первой  мировой и Гражданской войн. 

В этих условиях борьба с инфекционными заболеваниями рассматривалась  большевиками как один из важнейших вопросов внутренней политики  Советского государства. Проведённые санитарно-противоэпидемические  мероприятия, улучшение жилищно-бытовых условий (массовое переселение  рабочих в квартиры господ из подвалов и бараков – создание  «коммуналок»), благоустройство населённых мест в короткие сроки  позволили резко снизить заболеваемость инфекционными болезнями,  ликвидировать особо опасные инфекции 40).  

Реализованная система здравоохранения обеспечила появление  нескольких поколений квалифицированных специалистов, граждане СССР  получали качественную, оперативную и совершенно бесплатную медицинскую  помощь. К 1941 г. страна располагала широкой сетью стационарных,  амбулаторно-поликлинических и сан.-противоэпид, учреждений, учреждений  охраны материнства и детства, громадной армией врачей и средних  медработников. Причем не только в городах, но и в сельской местности. К  1941 г. число сельских врачебных участков увеличилось до 19,1 тыс.,  фельдшерских сельск. пунктов — до 40 тыс.54).На  всю царскую Россию приходилось 9 родильных домов, в 1938 году их  количество выросло до 4 384. Детские сады, ясли, дома отдыха матери и  ребенка были построены в огромном количестве в данный период. 

Весомый вклад в дело победы над врагом в годы ВОВ 1941-45 г.г. внесли  советские медики. Возвращение в строй св. 72 % раненых и 90% больных,  низкая летальность среди раненых, предотвращение эпидемий в действующей  армии — следствие высоких достижений советского здравоохранения. При  этом надо учесть, что количество раненых и больных в годы Великой  Отечественной войны исчислялось десятками миллионов56). 

1945-1991 гг.

Успешное внедрение «Системы Семашко» в 20-е и в 30-е гг., а также  непрерывное увеличение расходов на медицину способствовало постоянному  повышению ее качества и в послевоенные годы, сделали здравоохранение в  СССР одним из лучших в мире в 60-е годы. Если в 1913 г. в России было  23.200 врачей без стоматологов и дантистов,  в 1940 г. – 34900, то в  1970 г. – 577300 57), в 1989 г. – 1.27 миллиона врачей всех специальностей на 290 миллионов жителей СССР 58). Численность среднего медицинского персонала, фельдшеров: 1913 г. – 46.000, 1940 г. – 472.000, 1970 г. – 2.1 миллиона 59), 1989 г. – 3.3 миллиона 60). Число больниц: 1913 г. – 5.300, 1940 г. – 13.800, 1970 г. – 26.200 61), 1989 г. – 23.700 62). Количество больничных коек: 1913 г. – 208.000, 1940 г. – 791.000, 1970 г. – 2.6 миллиона 63), 1989 г. – 3.8 миллиона 64). Количество поликлиник: 1913 г. – 5.700, 1940 г. – 36.800, 1970 г. – 37.400 65), в 1989 г. – 42.800 66). 

СССР занимал ведущее место в мире по числу врачей, фармацевтов и средних медицинских работников74).  В 1975 г. в СССР на 10.000 человек приходилось 32 врача, в Болгарии,  идущей на 2-м месте в мире, – 25.8, в Венгрии (3-е место) – 25.6, в  капиталистических странах на 1-м месте была ФРГ – 21.8, на 2-м США – 2175). 

Подготовка специалистов с высшим медицинским (фармацевтическим)  образованием в СССР в 70-е гг. осуществлялась в 82 медицинских  институтах и 9 медицинских факультетах университетов. В 1970 г. выпуск  врачей составил 34,2 тыс., а в 1975 г. - 43 тыс. чел.76), в 1990 г. - около 60 тыс. чел.77).  В 1967–1969 гг. была введена система семилетней подготовки медицинских  кадров. Стала интенсивно развиваться система усовершенствования врачей 78). 

В начале 1960-х гг. по всей стране стали строить крупные больницы (на  300–600 и более коек), происходило укрупнение не только городских, но и  сельских больниц, росло количество поликлиник, создавались детские  больницы и санатории, в практику вводили новые вакцины и препараты.

В терапии стали выделяться и развиваться отдельные специальности  (кардиология, пульмонология и т. д.). Хирургия шла вперед семимильными  шагами, разрабатывались принципы микрохирургии, трансплантологии,  протезирования органов и тканей 79). 

В 1971 г. медпомощь сельскому населению оказывали 188 областных  (краевых, республиканских), 3,7 тыс. центральных районных и районных  больниц, св. 11 тыс. участковых больниц, более 2,7 тыс. сельских  врачебных амбулаторий и ок. 90 тыс. фельдшерских и  фельдшерско-акушерских пунктов. В 1967—1970 гг. на работу в сельскую  местность было направлено 30 тыс. выпускников мед. ин-тов 80). 

Средняя ожидаемая продолжительность жизни  в СССР непрерывно росла и в 1965 г. составила 70 лет (66 у мужчин и 74  г. у женщин), 12 место в мире, от лидеров – Норвегии и Швеции, –  отставали всего на 3 года 83), от Франции – на 1 год, США опередили на 0.05 года 84). 

Со второй половины 1970-х гг. активно открывались и оснащались  диагностические центры, совершенствовалась охрана материнства и детства,  много внимания уделялось сердечно-сосудистым и онкологическим  заболеваниям. Активно развивалась система скорой помощи, создавались  автоматизированные системы управления «скорая помощь» и «стационар».  Грандиозной задачей в области здравоохранения в 1983 г. стала всеобщая,  всенародная диспансеризация и профильное лечение населения. 

По-прежнему не было необходимости ни в предварительной записи на прием,  ни дополнительных бумажек, типа полиса обязательного медицинского  страхования. Каждый гражданин Советского союза имел право на  квалифицированную помощь в любом населенном пункте страны, к тому же,  полностью бесплатную. При необходимости, каждый нуждающийся мог  рассчитывать на санаторно-курортное лечение. 

Здравоохранение в России после 1991 года

После распада СССР руководить медициной в России стало Министерство здравоохранения РФ (до 1991 — РСФСР) 91). 

С начала 1992 г. в России начались реформы, уже явно направленные на  окончательный слом социализма и построение капиталистического общества  (до этого, в перестройку, разрушение социализма проводилось под  псевдо-коммунистическими лозунгами). Коснулись они и здравоохранения,  где произошли децентрализация управления, фрагментация системы оказания  медицинской помощи и создание бюджетно-страховой медицины вместо  бюджетной в СССР. Начался слом «Системы Семашко» 92). 

В 1993 г. был введен в действие закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (ОМС) 93).  Что означало, медицина для работающей части населения, в России стала  платной. Но сделано было хитро – это «скрытый» налог, деньги в  территориальные фонды ОМС в размере 3.6% от зарплаты перечисляют не  работники, а работодатели, в итоге  работодатели рассчитывают нам  зарплаты уже с учетом расходов на этот взнос. Были введены полисы обязательного медицинского  страхования, без предъявления которых вскоре бесплатную медицинскую  помощь в РФ оказывать перестали 94). 

Все это происходило на фоне резкого сокращения государственного  финансирования здравоохранения. В 1994 г. бюджетное финансирование  медицины составило 80% по сравнению с 1991 г. в реальном выражении (с  учетом колебания цен), в 1995-2001 гг. – 50-60%. И только в 2007 г. был  достигнут уровень 1991 г.95).  Кроме того, разрушение всеобщего бесплатного здравоохранения в 90-е и  0-е гг. проходило системно, поэтому оно оказалось в ожидаемом новой  властью глубоком кризисе. В больницах не было лекарств, одноразовых  шприцов, временами отсутствовали средства даже на питание. Лекарственные  препараты покупали сами больные или их родственники 96).  Зарплаты врачей и медсестер стали символическими, в итоге многие из них  начали халатно относиться к своей работе, массово увольняться, вымогать  деньги у больных 97). 

В 2010 г. в России началось осуществление оптимизации медицины. По плану  предлагалось создать крупные многофункциональные медицинские центры и  закрыть мелкие профильные больницы. В результате доступность медицины  снизилась – в первую очередь из-за больших российских расстояний.  Увеличилась нагрузка на инфраструктуру здравоохранения, недостаточно  оснащенную медицинской техникой и транспортом. В итоге оптимизация  оказалась губительна как для российской медицины, так и для населения. 

В 2000-2018 гг. количество больниц в России сократилось в два раза, с  10,7 тыс. до 5,4 тыс. Это меньше, чем было в РСФСР в 1932 году – 5.9  тыс. б-ц.  Количество больничных коек сократилось с 1.67 млн. в 2000 г.  до 1,2 млн. в 2018 г. В сельской местности сокращение мест в больницах  составило 40% 104). Графики количества больничных коек в России с 1913 по 2018 гг, построенные на основе статистических данных 105)106)107)108)109), приведены ниже. 

Число коек для беременных женщин в РСФСР в 1940 г. – 90.700, в 1990 г. –  122.000, в 2015 г. – 69.400. В итоге многих женщин возят рожать за  50-70 километров от дома 110).  Закрываются и поликлиники. Их число за 2000-2018 гг. сократилось на  12,7%, до 18,6 тыс. учреждений, а нагрузка возросла с 166 человек в день  до 208 111).  

Специалисты Общероссийского народного фронта в 2019 г. провели  специальное исследование состояния медицины в России: реформа привела к  снижению доступности услуг для населения, остро не хватает медперсонала,  в первую очередь педиатров, а также: эндокринологов, неврологов,  окулистов, офтальмологов, урологов и т.д., 86% опрошенных уверены, что  медицинских специалистов в российских поликлиниках очень мало 112).  Если в СССР в больницу клали в день обращения после выдачи направления в  стационар в поликлинике, то теперь после получения направления в  поликлинике надо ждать месяц-два и более, пока положат в больницу. За дорогие операции, стоимость которых выше определенного лимита,  предусмотренного ОМС, надо доплачивать. Очередь на операцию порой  полгода и больше, и.т.д.  

Фундаментальные отличия в философии подходов к здравоохранению

Известно фундаментальное отличие в подходах к здравоохранению в  обществах так называемого «традиционного» и «современного» типа. Это  различие восходит в конечном итоге к принятой антропологической модели, к  представлению о человеке и его теле. В обществе современного типа  принята модель человека-атома, свободного и независимого, который  свободно распоряжается своим телом. Тело каждого человека есть его  «собственность» и его забота, его ответственность. Использование тела по  своему усмотрению рассматривается основоположниками этой модели как  естественное право: «Естественное право «есть свобода всякого человека  использовать собственные силы по своему усмотрению для сохранения своей  свободной природы, т.е. собственной жизни, и, следовательно, свобода  делать всё то, что, по его суждению, является наиболее подходящим для  этого» 124).  Таким образом, акт продажи различных способностей своего тела  (например, умение с помощью рук и ног копать землю) это свободное  рыночное действие, а акт «починки» своего тела рассматривается как  пользование услугой, которую кто-то может оказать на условиях  добровольной рыночной договоренности. Отсюда вытекает представление о  естественности платного характера медицинского обслуживания, об  отношении врача и пациента по примитивизированной (по сравнению с  глубокой философией классической медицины) схеме «поставщик услуги-клиент».  

Воплощение этой парадигмы на практике приводит к созданию  государственно-частной системы здравоохранения (в разных странах  соотношение государственного и частного может быть разным), которая в  любом случае функционирует на товарно-денежной основе. Для конечного  потребителя (пациента) услуга может оказываться и бесплатно, однако  каждое действие в рамках получения этих услуг оплачивается через  механизмы системы страховой медицины. Перечень бесплатных для  потребителя услуг и возможные места их получения определяются щедростью и  возможностями государства, остальная же медицина отдается на откуп  полностью коммерческим компаниям, со всей спецификой бизнес-системы в конкурентной среде.  

Совершенно иной подход к здравоохранению в обществе «традиционного»  типа, каким был, например СССР. Антропологическая модель такого общества  - «человек как соборная личность». Он связан с другими людьми, с  прошлыми и с будущими поколениями незримыми связями. В СССР не  сформировалось западного понимания человека как собственника тела, его  тело во многом было «общенародным достоянием», и государство обязано  было его хранить. Исходя из этого понимания в СССР была создана  бесплатная система здравоохранения, и она воспринималась в общественном  сознании как естественное право. Более того, здравоохранение было даже  не правом, а, скорее, обязанностью - человек должен быть здоровым, так  как это нужно для всего общества 125).  

Была создана широкая сеть больниц, поликлиник, медицинских центров, а  также медицинская система при советских предприятиях. Отношения врача и  пациента строились по принципу оказания помощи больному, и  действительной целью врача было исцеление и профилактика, но не  зарабатывание денег. Такой подход позволял СССР иметь при сравнительно  скромных по сравнению с передовыми капиталистическими странами ресурсах  одну из лучших в мире систем здравоохранения, которая эффективно  работала в любой точке страны, от глухих деревень до столицы (подробно  об этом изложено выше в разделе Здравоохранение в СССР).  Каждый советский человек был под надежной защитой этой системы.  Советское здравоохранение было одним из системообраюзущих, связывающих  народ факторов, фундаментом советского жизнеустройства.  

Поэтому переход на западную систему страховой коммерческой медицины был  не просто вопросом улучшения или ухудшения качества медицинского  обслуживания населения. Это был переход на принципиально иные  философские и антропологические позиции, смена всей парадигмы (подробнее  об этом см работы С. Г. Кара-Мурза 126) 127)  ) . До конца он еще не завершен - большинство людей по-прежнему  воспринимает построенные и запущенные при СССР поликлиники, больницы,  роддома местами, где им окажут помощь независимо от их социального и  платежеспособного статуса. Равно как и врачи еще не научились видеть в  пациентах исключительно источник дохода. На протяжении всего  постсоветского периода процесс этого перехода неуклонно продолжается, и  хотя каждый новый шаг его развития крайне болезненно отдается в  общественном сознании, нет никаких сомнений, что власть намерена довести его до конца.