Советское здравоохранение.

  Наш советский опыт во всю используется всем миром, и только у нас он уничтожается на корню. Международные компании любят коллективную работу, плановую экономику, правительства в стратегических областях обеспечивают гос контроль. В Великобритании,  Швеции, Дании, Ирландии и Италии действует бюджетная система здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе Николаем Семашко, известная во всем мире как система Семашко. Г.Э.Зигерист - историк медицины, дважды побывавший в нашей стране и высоко оценивший достижения советской медицины, в своей книге, посвященной здравоохранению в СССР, писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, - начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только новой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, начались в Советском Союзе».

 После революционной разрухи начала 20в правительство и часть медицинского сообщества пришла к выводу, что единственным способом существования и развития здравоохранения молодой республики, является концентрация ресурсов и централизация управления и планированичя отраслью. На V Всероссийском съезде Советов, принявшем новую Конституцию РСФСР, 11 июля 1918 г. был учрежден Народный Комиссариат здравоохранения. Первым наркомом назначен Н.А. Семашко, его заместителем - З.П. Соловьев.

Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько идей:

• • единые принципы организации и централизация системы здравоохранения;

• • равная доступность здравоохранения для всех граждан;

• • первоочередное внимание детству и материнству;

• • единство профилактики и лечения;

• • ликвидация социальных основ болезней;

• • привлечение общественности к делу здравоохранения.

И хотя эти принципы разрабатывались и в 19в, впервые в мире они были реализованы и положены в основу государственной политики в Советской России.
 

Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты. Хотя еще сохранялись ведомственные медицинские учреждения армии, железнодорожников, шахтеров и др.

Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.

Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Медицинская система уделяла особое внимание вопросам материнства и рождения. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система — от женских консультаций (число которых увеличилось с 2,2 тыс. в 1928 г. до 8,6 тыс. в 1940 г.) и участковых роддомов опять-таки до специализированных институтов. Для молодых матерей выделались самые лучшие медикаменты и условия, а обучение акушерству и женкой гинекологии считалось одним из наиболее престижных медицинских направлений. Параллельно с этим само правительство стимулировало рождение нового поколения, выплачивая за детей солидные субсидии. Также создавалась и сеть специализированных детских поликлиник, способствовавших серьезному снижению показателей детской смертности.  Таким образом, численность населения страны за первые 20 лет увеличилась практически вдвое.

Еще одной важной реформой стала профилактика заболеваний, а также устранение изначальных причин их возникновения, притом как медицинских, так и социальных. На различных производственных предприятиях страны, которые в то время создавались с большой скоростью, организовывались медицинские части, которые занимались выявлением, профилактикой и лечением профессиональных заболеваний. Также они оказывали первую неотложную помощь при получении производственных травм различной степени тяжести, и курировали назначение работников в активно строящиеся оздоровительные санатории.

Профилактика понималась Семашко и в узком, и в широком смысле. В узком — как санитарные мероприятия, в широком — как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Важной мерой профилактики, по мнению Николая Семашко, были вакцинация, которая впервые приняла общенародный характер и помогла изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни.

В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам, то есть общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся.

Постановлением ЦИК и Совнаркома СССР от 23 декабря 1933 г. была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов государственной санитарной противоэпидемической службы на всей территории страны.

VIII Чрезвычайный съезд Советов СССР 5 декабря 1936 г. принял новую Сталинскую Конституцию СССР, которая первая в мире статьей 124 гарантировала право граждан на бесплатное здравоохранение..


 

К 1950 г. разрушенная войной экономика была восстановлена. Число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не только достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В 1950 г. в стране было 265 тыс. врачей (включая зубных) и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,8 тыс. больничных учреждений с 1010,7 тыс. коек.В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. С 50-х годов из года в год увеличивались ассигнования на здравоохранение,и к 1965 г. за 4 послевоенные пятилетки финансирование подошло к рекордной цифре - 6,5% ВВП. Удалось на порядок увеличить все основные показатели материально-экономической базы здравоохранения. Число врачей с 14,6 на 10 тыс. чел. населения в 1950 г. выросло до 23,9 в 1965 г.; средних медицинских работников с 39,6 до 73,0; госпитализация в городах увеличилась в это время с 15% населения до 20,1%, в сельской местности - с 7,7% до 18,9%; число коек в больницах возросло с 57,7 до 96,0 на 10 тыс. населения; число поликлиник и амбулаторий достигло 36,7 тыс., женских консультаций и поликлиник для детей - 19,3 тыс (Источник: The System of Public Health Services in the USSR / By red. U.P.Lisitsin. - M.: Ministry of Health of the USSR, 1967. - Р. 44.)

С 1948 г. при министре здравоохранения СССР Е.И.Смирнове осуществилась реформа, направленная на перестройку структуры организации здравоохранения, предусматривалось объединение больниц и поликлиник, создание в районах так называемых центральных (ЦРБ) и просто объединенных (номерных) больниц, а также изменение подчиненности санитарно-эпидемиологической службы, согласно которой районные СЭС становились самостоятельными учреждениями.

В последующем вся служба санэпиднадзора стала самостоятельной, была выделена из подчинения Минздраву.

В 1960-е гг. получила развитие новая отрасль медицины – космическая медицина. Это было связано с развитием космонавтики, первым полетом Ю. А. Гагарина 12 апреля 1961 г. и другими событиями в этой области.

В 60-70-х годах при министрах здравоохранения С.В.Курашове и Б.В.Петровском сделаны шаги по направлению к интенсивному развитию отрасли.

Наряду с дальнейшим развитием сети медицинских учреждений все больше внимания уделялось развитию специализированных служб, обеспечению населения скорой и неотложной медицинской помощью, стоматологической и рентгенорадиологической помощью.Предполагались преимущественное развитие так называемых первичных звеньев - амбулаторно-поликлинических учреждений и строительство крупных многопрофильных больниц (на 1000 коек и более) и увеличение мощности существующих центральных районных больниц до 300-400 коек со всеми видами специализированной помощи (В терапии стали выделяться и развиваться отдельные специальности (кардиология, пульмонология и т. д.).

Хирургия шла вперед семимильными шагами, так как разрабатывались принципы микрохирургии, трансплантологии и протезирования органов и тканей. В 1965 г. была проведена первая успешная пересадка почки от живого донора.) Это было генеральной  линией развития здравоохранения.

В середине 1970-х гг. активно открывались и оснащались диагностические центры, совершенствовалась охрана материнства и детства, много внимания уделялось сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям.

Несмотря на все достижения, к концу 1970-х гг. советская медицина переживала период спада из-за недостаточного финансирования и недоразработки определенных государственных программ по здравоохранению.

В 70-х годах начался эксперимент по усилению экономической самостоятельности органов и учреждений здравоохранения. Это уже отход от традиционной советской системы здравоохранения - от ее чисто бюджетного варианта и полностью государственного регулирования. Главные врачам получают право оперировать финансовыми средствами по смете лечебно-профилактических учреждений. Этот ограниченный по масштабам эксперимент стал предтечей введения нового хозяйственного механизма (НХМ), развивающего хозрасчетные отношения, устанавливающего новые экономические принципы распределения средств (не на учреждения, а в расчете на жителей территорий); усиливающего экономическую самостоятельность регионов и районов; разрешающего платные медицинские услуги; обязывающего определять заработную плату по количеству и качеству труда медиков. И уже в конце 80-х гг. тяжелое финансовое состояние бюджетных ЛПУ  обусловило введение в ряде регионов СССР НХМ. НХМ вызвал изменения в структуре органов управления лечебно-профилактическими учреждениями, в частности, создание в ряде регионов так называемых территориальных медицинских объединений. Многие медицинские учреждения перевели свою деятельность на принципы хозрасчета и получили право наряду с бюджетным финансированием получать доходы из других источников, и, прежде всего от оказания платных услуг. С этого момента начался переход от жесткой системы бюджетного финансирования здравоохранения, к многоканальной системе.

Эксперимент в виде НХМ здравоохранения предусматривал:

· переход от выделения ЛПУ средств из бюджета по отдельным статьям расходов к финансированию по долговременным стабильным нормативам, комплексно отражающим целевую деятельность учреждений;

· сочетание бюджетного финансирования с развитием дополнительных платных услуг населению, а также выполнением работ по договорам с предприятиями и организациями на хозрасчетной основе;

· развитие самостоятельности и инициативы трудовых коллективов учреждений здравоохранения в решении основных вопросов производственной деятельности и социального развития;

· установление тесной зависимости размеров фондов производственного и социального развития ЛПУ и оплаты труда каждого работника от конечных результатов деятельности учреждения (подразделения),

· использование различных форм хозяйствования, включая внутрисистемные арендные отношения, кооперативную и прочую деятельность.

Для территориальных поликлиник и территориально-медицинских объединений нормативы бюджетного финансирования устанавливались в расчете на одного жителя по подушевому нормативу. Поликлиники должны были оплачивать стационарное лечение пациентов, проживающих на их территории, по системе предварительного возмещения затрат из расчета средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки; услуги скорой медицинской помощи и консультативно-диагностических центров. Поликлиники были заинтересованы в сокращении расходов на стационарное лечение, в связи с этим большое развитие получили дневные стационары и центры амбулаторной хирургии в поликлиниках, а также стационары на дому.

Наряду с бюджетными средствами ЛПУ получили возможность использовать дополнительные источники финансирования в т.ч.:

· платные услуги населению и предприятиям;

· средства социального страхования, сэкономленные в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

· добровольные взносы предприятий, учреждений и граждан и др.

НХМ не удалось решить проблемы финансирования здравоохранения. Причин для этого было много. Во-первых, бюджетные средства выделялись,все в меньших размерах и не могли обеспечить нормальное функционирование медицинских учреждений. А дополнительные доходы не могли обеспечить даже скудное функционирование ЛПУ, и рассматривать их как серьезный источник финансирования не приходится.

( НХМ явилось предпосылкой к многоканальной системе финансирования ЛПУ после развала СССР).

Но эта система уже начинает отходить от заданых канонов системы Семашко.

Часто приводят структурированность системы Семашко за ее недостаток, тк пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице, то пациенты не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними. Этот "либеральный" недостаток, который придумали скорее всего современники. Конкуренция между больницами или врачами русских-советских врачей это вообще нонсенс. Традиции советской медицины предусматривали взаимопомощь и коллегиальность.

Главной же проблемой системы Семашко называют недофинансированность. Но разве это проблема самой отрасли здравоохранения? Это проблема всего государства! И это вообще никак не может характеризовать саму систему.

Финансирование здравоохранения стало осуществляться по остаточному принципу.  Оценка по доле госбюджета, идущего на эти цели, показала, что эта доля неуклонно снижалась: 1960 (65) г. - 6,6% (6,5%), 1970 г. - 6,1%, 1980 г. - 5,0% 1985 г. - 4,6%, 1993 г. - 3,5%. Рост ассигнований в абсолютных величинах едва покрывал расходы, связанные с ростом населения страны. Здравоохранение стали включать в сферу обслуживания, внимание административно-управленческого аппарата к охране здоровья людей снизилось.

При этом расходы на здравоохранение составляли в 90-е гг. ХХ в. на душу населения: в США – $2000, Турции – $150, в России – $50. Остаточный принцип финансирования отрасли здравоохранения, привел к тому, что состояние здоровья населения РФ стало постоянно ухудшаться.

Дефакто с развалом Советского Союза финансирование отрасли здравоохранения резко рухнуло. Началась тотальна дискредитация системы Семашко и вообще советской системы здравоохранения. Возникла платная часть ранее бесплатного здравоохранения. Медицина разделилась на платную для состоятельных и на государственную для бедных.

Через двадцать пять лет после краха Советского Союза, мы понимаем что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе. Международное совещание в Алма-Ате (1978) под эгидой ВОЗ признало организацию первичной медико-санитарной помощи в СССР, ее принципы как один из лучших в мире.