просто для сведения

Когда-то давно я готовила статью и собирала для нее информацию по факторам риска при родах. В итоге медицинского материала получилось так много, что в статью он не вошел. Редакция посчитала, что такие подробности излишни и читателя только утомят. Обошлись общими словами, вполне справедливыми, но лично мне бы этого было мало. Уверена, вдумчивому человеку всегда хочется узнать больше и понять лучше, особенно когда тема важная. 

К сожелению, мнение о том, что процесс родов проще пареной репы, чрезвычайно живуче. "как кому, а лично мне, чтобы роды принять, читать гугл и вики-педию не нужно" и "не обязательно иметь диплом врача" - вот какие заявления можно услышать сплошь и рядом по поводу, например, домашних родов. Это пишет взрослый мужчина, может быть, чей-то муж, брат или дядя. Он явно считает себя очень умным и настырно продавливает свою точку зрения. А сколько еще таких кругом? В ситуации тотальной безграмотности, соединенной с редкостной самонадеянностью граждан, просто невозможно уже сидеть, как собака на сене и не поделиться с людьми важной информацией, которая, возможно, очень многим будет полезна. Предупрежден - значит вооружен.

Взрослая женщина, планируя рожать вне больницы, должна отдавать себе отчет в том, какому риску подвергает не только себя (допустим, она уверена в своем могучем здоровье), но своего ребенка. Взрослый мужчина, муж, отец, брат или друг, имеющий на роженицу влияние, точно так же должен осознавать, чем может грозить малышу легкомыслие его родителей в этом вопросе. Для меня лично как для матери этот момент был особенно важен, поэтому и вопросы неонатологу я задавала главным образом о детях.

На мои вопросы отвечает врач-неонатолог Эмма Арнук (27 р/д г. Москвы).

1.                                  Расскажите, пожалуйста, о наиболее типичных трудностях, возникающих в процессе родов и сопряженных с опасностью для жизни и здоровья ребенка?

Эмма: Роды – это с одной стороны, безусловно, великое таинство, но с другой – это биологический акт, имеющий свои закономерности. Вот некоторые самые общие сведения о них с позиции неонатолога родильного дома. Неонатология из всех педиатрических специальностей стоит ближе всего к акушерству, и в современном родильном доме врач акушер-гинеколог и неонатолог работают в тандеме. Неонатолог – это педиатр периода новорожденности: первых 28 дней жизни ребенка. Осложнения для ребенка могут быть связаны как с течением собственно родов, так и с патологией беременности, и с состоянием здоровья женщины, и с возможным заболеванием самого ребенка. Показания к плановому кесареву сечению обычно выявляются еще до родов при наблюдении в женской консультации. Но есть заболевания, наличие которых с большой вероятностью может осложнить течение беременности и родов (гипертоническая болезнь, ожирение и другие эндокринные заболевания, дисфункция яичников, отмечавшееся бесплодие). Со стороны акушерства также есть ситуации, когда женщине нельзя рожать самой:

1)      наличие рубца на матке после перенесенных операций

2)      разрывы шейки матки III степени

3)      узкий таз и/или крупный плод (масса 4 и более кг.)

4)      предлежание ребенка: чисто ягодичное – при небольшой предполагаемой массе плода и при отсутствии отягощающих беременность факторов можно родить самой. Но если ребенок крупный (3.400 г. или больше) или предлежание смешанно-ягодичное или ножное, тогда показана операция. Другие виды предлежания: косое, поперечное, неустойчивое.

5)      предлежание плаценты – абсолютное показание к кесареву сечению

6)      экзостоз (костный выступ) в малом тазу

7)      симфизиопатия (патология лонного сочленения)

8)      миома матки больших размеров

И еще одно абсолютное показание к кесареву сечению – нарушение внутриутробного состояния плода, выявленное при дородовом обследовании. Это нарушение выявляется с помощью следующих исследований:

а) КТГ (кардиотокография – это запись частоты сердцебиений плода и сокращений матки) может проводиться как до, так и во время родов

б) допплерометрия – измерение кровотока в маточных артериях и пуповине

Что касается возраста роженицы, риск осложненных родов после 28 лет увеличивается, однако в каждом конкретном случае надо учитывать имеющийся «набор» приобретенных заболеваний, конституциональные особенности, течение данной беременности и внутриутробное состояние плода, чтобы правильно выбрать способ родоразрешения.

Таким образом, мы видим, что успех родов во многом зависит от того, насколько адекватно оценено состояние беременной и плода, предшествующее началу родовой деятельности.

Теперь перейдем к наиболее распространенным осложнениям течения родов, могущим привести к нежелательным последствиям для ребенка.

А. акушерские причины:

1) клинически узкий таз – когда в процессе родов выявляется индивидуальное несоответствие размеров головки и входа в малый таз; способ родоразрешения – кесарево сечение.

2) дородовое излитие околоплодных вод, то есть до начала схваток. Во многих случаях родовая деятельность развивается спустя 1-3 часа, однако нередки случаи, когда с самого начала  развивается слабость родовой деятельности (первичная). Как правило такой ситуации способствуют отклонения в течении беременности и фоновые состояния (поздний возраст роженицы , нарушения жирового обмена, длительное бесплодие, дисфункция яичников, нефропатия беременных и другие в различных сочетаниях). Учитывая «биологическую готовность» родовых путей и ответ на стимулирующую медикаментозную терапию, акушером-гинекологом делается выбор в пользу продолжения стимуляции или экстренного кесарева сечения. Слабость родовой деятельности может быть и вторичной, развившейся уже после нормального начала родов. В этом случае также встает необходимость выбора способа родоразрешения,  в том числе наложение акушерских щипцов, если головка ребенка уже глубоко в полости малого таза и «назад пути нет». Из практического опыта видно, что своевременное и грамотное наложение акушерских щипцов для ребенка, безусловно, предпочтительнее длительных безуспешных попыток стимуляции, чреватых, как правило, для обоих. Для ребенка это асфиксия, родовой травматизм, аспирация околоплодных вод, для матери – также родовой травматизм, кровотечения, подъем артериального давления. Практически все дети, родившиеся с помощью «щипцов», выписываются из роддома домой.

И есть еще одно осложнение при затяжных родах, опасное и для матери, и для ребенка. Это развитие инфекции. Дело в том, что чем дольше период от момента отхождения вод до рождения ребенка (более 6-ти часов), тем более вероятно развитие так называемого «восходящего» инфекционного процесса, связанного с проникновением флоры родовых путей к ребенку, в матку и придатки.

3) подъем артериального давления у роженицы. Чаще всего он происходит на фоне гипертонической болезни, особенно в сочетании с гестозом II половины беременности (длительный подъем АД, отеки, белок в моче в различном сочетании), но может возникнуть и изолированно. Опасен развитием такого грозного осложнения для женщины как эклампсия (отек мозга, потеря сознания, судороги, кровоизлияние в мозг), приводящей к тяжелой патологии вплоть до инвалидности и напрямую угрожающая жизни плода.

4) кровотечения. Это, пожалуй, самое опасное осложнение родов. Акушерские кровотечения всегда требуют экстренного вмешательства, подчас хирургического, потому что женщина может быстро потерять большой объем крови. Счет идет на минуты. Поэтому в родильном блоке круглосуточно готова операционная, дежурят только оперирующие акушеры-гинекологи и врач анестезиолог-реаниматолог. Кровотечение может возникнуть в любом периоде беременности и родов: при предлежании плаценты, при ее отслойке, когда единственный путь спасти женщину и ребенка – экстренное родоразрешение. Обычно это кесарево сечение. Особого внимания заслуживает профилактика кровотечения в послеродовом периоде. В настоящее время общепринятым является внутривенное введение сокращающих матку средств сразу после рождения ребенка. Если родился крупный ребенок или была двойня, или роды шли со слабостью родовой деятельности, существенно повышается опасность того, что «уставшая», перерастянутая матка плохо сократится и начнется кровотечение. Также требует экстренных действий наличие дефекта плаценты или ее вращение в стенку матки, когда показано ручное обследование матки под наркозом.

5) патология пуповины. Это группа осложнений течения родов, которые наряду с отслойкой плаценты могут привести к острой асфиксии плода при прочих нормальных условиях. Возникновение данных осложнений трудно предусмотреть.

- выпадение петли пуповины

- натяжение короткой пуповины

- тугое обвитие пуповины вокруг частей тела плода

В этих случаях происходит резкое снижение кровотока в пуповине и, как результат, резкое нарушение кровоснабжения плода, в том числе его головного мозга и сердца.

Итог может быть самый плачевный.

Для рождения здорового ребенка небезразлично, в каком состоянии он вступает в роды. Поэтому назовем наиболее частые осложнения течения беременности, которые нарушают состояние и развитие плода и могут явиться причиной хронической внутриутробной гипоксии.

- длительно текущий гестоз, особенно на фоне гипертонической болезни

- длительная угроза прерывания беременности

- преждевременное созревание плаценты

- анемия беременных

- внутриутробная инфекция

Особо отметим признак, по которому сама женщина может заметить неладное при субъективно хорошем протекании беременности – это движения плода. Когда плод начинает испытывать кислородное голодание, он начинает очень бурно шевелиться, «мечется в животе».

2.                                  Какие методы применяются во время родов для предотвращения этих трудностей?

Эмма: Основное требование со стороны акушеров-гинекологов для обеспечения благоприятного исхода родов – это оценка факторов риска предстоящих родов для женщины и ребенка и выбор оптимального способа родоразрешения. Это задача, во-первых, врачей женской консультации и, во-вторых, конечно, врачей родильного дома. Обязательно проводится наблюдение за состоянием ребенка во время родов; азбука акушерства – это выслушивание сердцебиений плода. Существует медицинская аппаратура, позволяющая следить за сердечной деятельностью плода и работой матки длительное время с возможностью записи (КТГ). Признаки начинающейся острой асфиксии плода – это стойкое учащение или урежение сердечного ритма или урежение его в ответ на сокращения матки. В этом случае требуется как можно быстрее закончить роды, в зависимости от акушерской ситуации это либо экстренное кесарево сечение, либо наложение акушерских щипцов. И то, и другое – единственный способ получить живого ребенка с минимальным риском для его здоровья. Роды под КТГ-контролем показаны при перенашивании, преждевременном старении плаценты, возрасте первородящей более 28 лет, примеси мекония в околоплодных водах, задержке внутриутробного развития плода. В течение самих родов регулярно проводится измерение АД женщине, наблюдение за интенсивностью родовой деятельности, чтобы вовремя выявить начинающуюся слабость родовой деятельности и подъем АД, и принять меры. О риске обоих факторов для роженицы и плода говорилось выше.

3.                                  Какие меры принимаются для реанимации новорожденного?

Эмма: Для своевременной и правильной помощи ребенку при его рождении должен присутствовать человек, владеющий навыками первичной реанимации. Реанимационные мероприятия проводятся в определенной последовательности. Сначала новорожденного надо обсушить и положить в теплые пеленки, освободить рот и нос от слизи и околоплодных вод, провести тактильную стимуляцию. Если ребенок не задышал, вентиляция легких обеспечивается искусственно (дыхательный мешок Амбу через маску). При редких сердцебиениях проводится искусственный массаж сердца. Если ребенок в течение двух минут не задышал сам, ему вводят трубочку в трахею и продолжают «раздыхивать». Бывают редкие случаи, когда самостоятельное дыхание так и не восстанавливается (при тяжелой острой асфиксии и/или родовой травме). Тогда искусственное дыхание продолжается с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такой ребенок помещается в инкубатор и ему проводится внутривенное введение лекарственных препаратов и глюкозы.

Особая ситуация – роды при окрашивании околоплодных вод первородным калом ребенка – меконием. Он появляется в водах, когда ребенок начинает страдать от нехватки кислорода, что может произойти и в процессе родов, то есть остро, и сложиться во время беременности как результат действия различных неблагоприятных факторов. В случае, когда в роды вступает ребенок, уже страдающий от кислородной недостаточности (гипоксии), роды как процесс, требующий от него максимального напряжения сил и адаптационных способностей, могут усугубить уже имеющееся страдание. В этой ситуации риск рождения ребенка в состоянии асфиксии значительно выше. Но есть и еще одна проблема. Проходящий родовые пути ребенок может от ощущения удушья начать делать дыхательные движения, и тогда околоплодные воды с примесью мекония, находящиеся в носу и во рту, попадут ребенку в легкие. Если экстренно не убрать меконий из дыхательных путей (насколько возможно), ребенок быстро, по часам развивает острую дыхательную недостаточность и без помощи может погибнуть. Абсолютному большинству детей, родившихся с глубокой аспирацией мекония, требуется проведение ИВЛ в течение нескольких дней в условиях отделения реанимации.

В родильном блоке есть детская палата, оснащенная подводкой кислорода, источником лучистого тепла, электроотсосом и всем необходимым для оказания первичной реанимационной помощи, а в палатах интенсивной терапии оборудованы реанимационные места для новорожденных. Круглосуточно дежурит врач-неонатолог. Также круглосуточно есть возможность вызвать для консультации детского врача-реаниматолога выездной бригады реанимации новорожденных.

4.         Каким образом осуществляется дальнейшее наблюдение за состоянием здоровья ребенка?

            Эмма: У здорового ребенка в первые три дня могут отмечаться некоторые нарушения, так называемые, переходные состояния адаптации. Во-первых, это способность к терморегуляции. У недоношенных и незрелых, травмированных, болеющих она снижена. Такие дети нуждаются в дополнительном обогреве даже летом, для их выхаживания существуют специальные инкубаторы-кувезы. Во-вторых – срыгивания. Избыточно срыгивают, как правило, те дети, для которых роды явились чрезмерным стрессом. У таких детей срыгивания нередко бывают с примесью крови, поскольку прочность капилляров у новорожденных, переживших стресс и/или гипоксию, заметно ниже. Может даже возникнуть желудочно-кишечное кровотечение, что требует уже интенсивного лечения. В-третьих – убыль массы тела. Это, в общем, явление физиологическое, дети худеют максимально до 4-х суток, теряя в среднем до 6-8% от массы тела при рождении. Однако «стрессовые» дети худеют больше и быстрее, и нередко кроме лечения стрессовых проявлений им приходится восполнять потерю веса инфузионной терапией. В-четвертых, желтуха новорожденных, и это, пожалуй, самая важная проблема, с которой не справиться в домашних условиях. Причиной появления желтухи является замена гемоглобина плода на гемоглобин взрослого человека в первые дни жизни. Разрушение «старого» гемоглобина вызывает появление в крови красящего вещества – билирубина, выведение которого осуществляется печенью через желчные пути в кишечник. Причин повышения уровня билирубина в крови, когда желтуху надо лечить интенсивно, много. Это: недоношенность и незрелость ребенка, когда печень не готова к такому «объему работы»; избыточное количество крови, перешедшей к ребенку при позднем пережатии пуповины; наличие у ребенка кровоизлияний и гематом, например синюшное личико или большая кефалогематома. И, наконец, есть патологическая желтуха как проявление иммунологического конфликта между кровью матери и ребенка (по группе крови или резус-фактору). Группа риска – дети от матерей с отрицательным резус-фактором или первой 0 (I) группой крови. Смысл конфликта заключается в выработке организмом беременной антител к эритроцитам ребенка, в случае, если они имеют отсутствующие у матери резус-фактор или групповой антиген (А или В). Попадая в кровоток ребенка, антитела вызывают разрушение его эритроцитов и, как результат, резкий подъем билирубина в крови. Билирубин в высокой концентрации токсичен, его действие на головной мозг может привести к необратимым последствиям, например, ДЦП. В случае «конфликтной» желтухи обязательно проведение интенсивной терапии, которая заключается в лечении специальным синим светом (фототерапия), инфузионной терапии; иногда помочь ребенку может лишь проведение заменного переливания крови. Избыточная «физиологическая» желтуха также требует интенсивной терапии.

Вот наиболее частые проблемы «практически здоровых» детей, с которыми сталкивается неонатолог родильного дома. Теперь о более серьезных. Существует группа заболеваний новорожденных, называемая «врожденные пороки развития», при которых показан экстренный перевод ребенка в стационар для хирургического вмешательства. При современном уровне дородовой диагностики, многие пороки выявляются еще внутриутробно и беременность либо прерывается, либо к приему такого ребенка готовятся. Но, к сожалению, не все пороки видны при УЗИ. Некоторые серьезные пороки развития никак не проявляются при рождении и диагностируются только после клинического проявления. Например, пороки желудочно-кишечного тракта, приводящие к врожденной кишечной непроходимости, врожденные пороки сердца. Чтобы заподозрить наличие у новорожденного такого порока, необходимы специальные знания и опыт.

Целью такого подробного сообщения было желание познакомить людей, далеких от медицины, но все-таки нуждающихся в медицинской помощи, с ежедневной работой врачей-неонатологов. Современная медицина, в частности акушерство и педиатрия, знает и умеет несравненно больше, чем сто и даже пятьдесят лет назад. Несмотря на наше очень непростое время, жизнь продолжается, появляются на свет новые дети, и хочется пожелать им и их родителям поменьше проблем со здоровьем, особенно там, где их можно избежать.

Я публикую это не для того, чтобы вызвать на спор сторонников домашних родов. Мы все тут вполне состоявшиеся люди и вправе решать самостоятельно, как жить и что делать. Это просто информация, достоверная медицинская информация. Я буду очень рада, если она вам поможет.

Будьте здоровы и счастливы!