Лечение рублем

На этой неделе Госдума рассмотрит в первом чтении разработанный Минздравсоцразвития проект закона об обязательном медицинском страховании. Он уже вызвал бурное обсуждение в обществе, став той точкой, в которой сошлись экономические интересы частного и государственного здравоохранения, медицинских центров, врачей, страховых компаний. Кроме того, все мы — пациенты. Значит, в этой же точке сходятся интересы всех и каждого. О том, что в ближайшее время ждет систему ОМС, в эксклюзивном интервью «Итогам» рассказала министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова.

— Татьяна Алексеевна, эксперты уверяют, что новый закон покончит с «крепостным правом». Теперь пациент в системе ОМС самостоятельно сможет выбирать страховую компанию, поликлинику, стационар… Но разве старый закон не предусматривал такого выбора?

— Эта норма декларировалась, но никогда не исполнялась. Что, кстати, можно сказать и о многих других положениях старого закона. Он был принят достаточно давно, в начале 90-х. С тех пор жизнь далеко ушла вперед. Мы хотим, чтобы новый закон соответствовал вызовам времени.

— Не получится ли еще один «бумажный» закон?

— Дело не только в том, чтобы осовременить законодательство. Мы старались по возможности проследить тенденции развития здравоохранения, чтобы закон сохранял актуальность хотя бы лет десять. В него могут быть в дальнейшем внесены поправки. Но чтобы он не остался на бумаге, к его воплощению в жизнь должна быть готова система здравоохранения. Поэтому для внедрения предусмотрен двухлетний переходный период.

— Когда появятся первые результаты?

— К сожалению, система инертна. Она не реформировалась много лет. Сейчас трудно оценить, насколько быстро она отзовется на изменения. Но уже в июле мы начинаем большую и кропотливую работу по выстраиванию системы здравоохранения каждого региона, «заточенной» под его потребности — с учетом присущих ему структуры заболеваемости, смертности, особенностей демографической ситуации, кадрового состава медицинских работников. Закон об ОМС в дальнейшем повлияет на жизнь абсолютно каждого, поэтому очень важно не сделать ошибок, которые вызвали бы его неприятие.

— Тогда давайте развеем сомнения. Смогут ли выбирать страховую компанию неработающие граждане, например дети и пенсионеры? Сегодня за их страхование платит субъект Федерации. Будет ли он, как и прежде, заключать договор за всех сразу?

— Нет, схема принципиально изменится. Отношение к неработающим в законе такое же, как к работающим. Они сами будут выбирать страховую компанию. Единственное исключение делается для детей — пока они недееспособны, с выбором компании определяются их родители или законные представители. Впрочем, хочу сразу всех успокоить: мы никого не торопим. Те полисы медицинского страхования, которые сейчас у людей на руках, не перестанут действовать с момента вступления закона в силу в январе 2011 года. Запланирован достаточно продолжительный переходный период, в течение которого можно определиться.

— Пациенты теперь будут сами выбирать медучреждение. Но на каких основаниях? Появятся ли у нас, как в других странах, рейтинги роддомов, стационаров, врачей?

— Не скрою, информированность по этой части у нас достаточно низкая. Что касается рейтингов врачей, то для России это пока сложная тема. В отличие от многих стран у нас не аккредитуется доктор — лицензию получает лечебное учреждение. Впрочем, мы все равно придем к лицензированию врачей. В июле на обсуждение выносится новая редакция «Основ законодательства об охране здоровья граждан». Впоследствии закон будет иметь немного другое название, но суть не изменится. Этот документ призван убрать пробелы в законодательстве — без него закон об ОМС не сможет полноценно заработать.

— Собираетесь этим законом ввести лицензирование врачей?

— Как раз сейчас продумываем время — скорее всего отнесем это на 2014—2015 годы. У пациентов появится информационный ресурс, где можно будет узнать, что врач лицензирован по определенным принципам. Соответственно, каждый всегда может определиться — идти к этому специалисту или нет. Впрочем, мы уже сейчас составили список лучших врачей на основе ежегодного конкурса «Лучший врач». Добавьте сюда еще одну премию в области медицины, «Призвание». Что касается рейтингов, то силами федеральных органов их создавать бессмысленно. Население голосует за доктора, что называется, ногами — приходя или не приходя к нему на прием. Конечно, это зависит от того, насколько качественно и эффективно он оказывает помощь. Кстати, мы не собираемся отказываться от участкового принципа организации медпомощи. Первым врачом, с которым столкнется пациент в системе здравоохранения, все равно будет терапевт по месту жительства.

— Если пациент начнет голосовать еще и деньгами, создаст ли это предпосылки для конкуренции на рынке медицинского страхования?

— Конечно. Сейчас картинка очень пестрая. На рынке работает 105 компаний с филиалами. Есть регионы, где нет своих компаний, есть, где работает только одна. И это порождает определенные проблемы. Сейчас компании имеют требования по минимальному размеру уставного капитала в 30 миллионов рублей. Мы хотим увеличить эти требования до 100 миллионов. Ведь на компании ложится ответственность за экспертизу, за качественное взаимодействие с пациентом. Они не должны обанкротиться, чтобы государственные деньги, которые в них будут переведены, не исчезли и не потребовалось бы дополнительно финансировать их из бюджета.

— Таких компаний станет больше или меньше?

— Жизнь покажет. Но если компании будут специализироваться только на медицинском страховании, в принципе их должно стать меньше. Впрочем, мы хотим, чтобы компании тоже были заинтересованы в реформе. Мы работаем с ними — сейчас в рамках законопроекта они дали свои предложения. Мы еще раз повстречаемся более предметно, когда пойдут обсуждения конкретных статей.

— Все эти новации требуют создания единой базы застрахованных лиц по всей России. Реально ли ее создать?

— Закон предусматривает ее создание начиная с 2011 года. Но уже сегодня персонифицированная база понемногу появляется вне зависимости от изменения законодательства. Пенсионный фонд ведет свой учет, и через него мы получаем данные о количестве неработающих пенсионеров. К сожалению, в значительном количестве регионов нет представления о том, сколько реально у них проживает неработающего населения. Сейчас появилась возможность создавать информационные системы внутри регионов — с их введением проблема приблизится к решению. Но как это будет работать для оплаты медицинских услуг и как быстро окажется введено, зависит от готовности конкретных субъектов Федерации.

— Значит ли это, что новая система организации ОМС будет вводиться не одновременно по всей стране?

— Для этого и существует переходный период! Россия очень разная. У нас есть продвинутые регионы, например Тюменская область, Республика Татарстан, Чувашская Республика, которые уже прошли большой путь в этом направлении. Они скорее всего сразу будут заявляться на более высокий уровень организации. Для нас их проекты в каком-то смысле станут пилотными. Но сразу всех уходить в новую систему мы не ориентируем. Регионы должны в течение переходного периода очень внимательно просчитать свои финансовые возможности, а мы отследим, достаточно ли у них средств. Кроме того, надо ввести принципиально новую систему предоставления медицинской помощи, основанную на стандартах, содержательное наполнение которых должно быть одинаковым по всей России. Мы отлично понимаем, что вдруг и сразу это тоже не произойдет. Каждый субъект Федерации для себя будет обсчитывать финансовую сторону этих стандартов и постепенно их вводить. Может быть, кто-то скажет: я тут крупную больницу построю, остальные закрою, сосредоточу оказание медицинской помощи в большом медицинском городке. Кто-то скажет, что решил по-другому: с учетом протяженности региона он рационально организует работу фельдшерско-акушерских пунктов и районных больниц.

Все сугубо индивидуально, регионы имеют на это право. Но уже к 2013 году, когда средства, собираемые в виде страховых взносов на ОМС, полностью пойдут на обеспечение тарифа оказания медицинской помощи, все системы регионов должны быть полноценно запущены.

— Если ОМС переведут на полный тариф, будет ли это означать, что оплата медицинской услуги станет производиться согласно ее реальной стоимости? Расчеты проводились?

— Такие расчеты есть. Считаю, что пока их не нужно озвучивать. Пусть регионы сначала определятся с эффективной организацией здравоохранения, чтобы потом на эту принципиально новую организацию наложить денежный ресурс из федерального фонда.

— До этого момента взаиморасчеты между разными территориями производиться не будут? Ведь сейчас именно из-за отсутствия такого механизма у пациентов возникают проблемы, когда человек прописан в одном месте, а лечится в другом…

— Необходимость взаиморасчетов декларировалась и в старом законе, но эта норма не работала. Проблема возникла из-за большого уровня дифференциации между регионами. Если, предположим, Татарстан способен предоставить своим жителям более дорогую и качественную медицинскую помощь, а туда приехал гражданин из малообеспеченной территории, то местные чиновники понимают: у них мало шансов, выставляя счет этой территории, получить деньги. Постараемся наладить взаиморасчеты уже с 2011 года. При утверждении региональных программ будем работать в ручном режиме, имея достаточно большой финансовый ресурс на уровне Федерального фонда ОМС. И запросим в том числе информацию по поводу обращений за медицинской помощью из других регионов, чтобы оценить масштаб проблемы. Мы дополнительно поддержим те регионы, куда граждане обращаются. Пусть это будет проблемой не для пациентов, а для нас.

— Введя страховые взносы на медицину, министерство добилось значительного увеличения финансирования. Дополнительные деньги пойдут на то, чтобы сгладить разницу между регионами?

— Ключевой вопрос для работодателей, когда мы в прошлом году обсуждали это решение на трехсторонней комиссии, был: куда и на что потратят эти деньги? Премьер-министр дал им исчерпывающий ответ. Сейчас наша общая задача — организовать эффективное использование средств и добиться нужного результата. В регионах должны быть оборудованы лечебные учреждения, способные оказать соответствующую медицинскую помощь. Кажется, что это большие деньги — 460 миллиардов рублей. Но если поделить их на 83 субъекта… К сожалению, не надо забывать, что мы до сих пор являемся страной, которая тратит очень небольшой процент ВВП на здравоохранение. Можно много говорить об эффективности наших затрат. Безусловно, какой-то ресурс мы получим за счет того, что правильно организуем систему. Но этого ресурса все равно не будет хватать для решения проблем. Поэтому я остаюсь на своей позиции: наше здравоохранение недофинансировано.

— Высокотехнологичная медицинская помощь не оплачивается по ОМС тоже из-за недостатка средств в системе? Когда можно будет ложиться на сложные операции, просто имея полис в кармане?

— В 2011 году на эту помощь планируется потратить порядка 41 миллиарда рублей за счет федерального бюджета. Планируем перевести финансирование таких операций в тариф ОМС не ранее 2015 года. Раньше не получится — опять же из-за разницы в уровне обеспечения регионов. Где-то высокотехнологичная помощь вовсе не оказывается, нет подобных учреждений. А некоторые продвинутые регионы, такие как Татарстан, уже перевели ее внутрь тарифа ОМС — финансы позволяют. Еще какое-то время понадобится, это уже моя оценка как эксперта, чтобы отделить высокотехнологичную помощь от той, которая таковой не является.

— Но считается высокотехнологичной по нашей бедности?

— Именно. Сейчас в высокие технологии у нас нередко включается то, что просто обходится дорого — в основном из-за стоимости расходных материалов и лекарственных препаратов. Существует проблема, связанная не только с организацией здравоохранения. Если сферы, которые работают на медицину — фармацевтика, медицинская промышленность, — в России не начнут развиваться, то мы будем все время иметь проблемы с дорогостоем. Сейчас, к сожалению, мы сильно зависимы от импорта по лекарствам, еще сильнее зависимы по изделиям медназначения, сложной медицинской технике. Если так будет продолжаться и дальше, нам никогда не хватит денег…

— Финансируем чужую экономику?

— К сожалению, да. Но сейчас готовится соответствующая программа по развитию фармацевтической и медицинской промышленности, которая с 2011 года начнет финансироваться за счет федерального бюджета. Может быть, участие государства в некотором смысле расшевелит ситуацию, которая уже в 2010 году начала развиваться в позитивном направлении.

— Многие страны, разрабатывая системы государственного медицинского страхования, вводят механизм соплатежей — люди доплачивают за лечение. Вы рассматривали такую возможность?

— Да, это распространенная тенденция. Но мы пока не готовы двигаться в этом направлении, потому что низкий уровень доходов населения не дает возможности подумать об этом. Подобные меры нужно очень серьезно обсуждать с населением. Человек так устроен: чтобы начать платить, он должен четко понимать, за что отдает деньги. Мы решили сделать другое. В рамках региональных программ попытаемся на два года ввести соплатеж (плательщиком будет не человек, а государство) за лечение неработающих пенсионеров — тысячу рублей в год. И посмотрим, как этот механизм будет работать. Думаю, уже после первого года все станет понятно. Впрочем, существует другой аспект проблемы: нашей медицине в больших объемах присущи теневые платежи. Люди выкладывают за услуги в разы больше, чем платили бы официально.

— В новом законе есть одна серьезная новация: частные медучреждения теперь смогут работать в рамках ОМС. В некоторых странах подобная мера давно существует — считается, что это увеличивает конкуренцию.

— У нас тоже давно не было бы с этим проблем, если бы лицензировался врач, а не медучреждение. Тогда не стоял бы вопрос, где он работает — в государственном, муниципальном или частном учреждении. В России ограничение связано с тем, что оплата услуги по ОМС проводится всего по пяти статьям. Вхождение частных учреждений в ОМС будет постепенным, по мере перехода на полный тариф и одноканальное финансирование. Чтобы у них тоже был интерес. Если им за пациента заплатят только 30 процентов, игра не стоит свеч. С другой стороны, к частным учреждениям будут предъявляться требования по поводу качества услуг. Не все они сегодня таким требованиям соответствуют.

— Конкуренция в результате вырастет?

— Когда человек голосует деньгами, конкуренция растет. Это объективная реальность. Мы ее наблюдали и на примере родового сертификата, и на примере предоставления квот по оказанию высокотехнологичной помощи. Конечно, федеральные институты в Москве и Санкт-Петербурге борются за пациента. По мере расширения возможностей регионов, которые начинают оказывать такие же виды высокотехнологичной помощи, они стали себя рекламировать, продвигать. Это нормальный здоровый процесс.

— Приведет ли в итоге реформа ОМС к улучшению качества медицины?

— Конкуренция и введение содержательного перечня услуг, подкрепленного полным тарифом, не могут не вести к улучшению качества. Человек сможет проверить, все ли положенные медицинские услуги ему оказали. Равно это проверит и медицинская страховая организация, которая будет осуществлять оплату лечебному учреждению. Пару раз оно проколется — на следующий раз уже не захочет. Либо вылетит из системы, либо начнет нормально работать. И не только работать, но и экономить деньги налогоплательщиков. Ведь государство уже не будет диктовать ему, какую установить зарплату, а сколько потратить на медикаменты и расходные материалы. От того, насколько эффективно врачи распорядятся деньгами, будет зависеть в том числе и их заработная плата. Это трудный путь, но мы по нему все равно пойдем.