Между медиками и пациентами

Одним из приоритетов, закрепленных новым Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", являются права пациента. Очередная публикация посвященного Закону цикла касается юридического обеспечения этих прав.

На вопросы МедНовостей ответил член Адвокатской палаты Московской области, доктор медицинских наук, кандидат юридических наук Алексей Тихомиров.

Статья 15 закона декларирует приоритет прав пациента. Что бы вы могли сказать по этому поводу?

Проблема не в том, чтобы выделить какие-то отдельные права, а в том, чтобы этим правам корреспондировали соответствующие обязанности. Если право одного не обеспечено обязанностями других его соблюдать, а просто продекларировано, тогда какой смысл в таком праве? Получается, право имею, но не могу им воспользоваться, поскольку никто не должен воздерживаться от его нарушения.

Применительно к сфере охраны здоровья любые права ассоциированы и с их финансовым обеспечением государством. Закон не успел вступить в силу, а мы уже видим проблемы, например, с лекарственным обеспечением, с редеющими медицинскими кадрами и реально уменьшающейся заработной платой. Тут и там множится информация о врачах-убийцах. Это неизбежно будет только усугубляться, потому что закон нафарширован декларациями и отсылками к полномочиям бюрократии, ничего не давая для действительности охраны здоровья, которая складывается за пределами бумажек на чиновничьих столах, между практическими медиками и пациентами. Этот закон предоставляет свободу одному-единственному субъекту - государству в лице отраслевого ведомства. Никому более.

Я подсчитал: при увеличении по сравнению с предшествующими Основами объема нового Закона Об основах в два с лишним раза частота употребления понятия "органов" (государственных, исполнительной власти, муниципальных, управления здравоохранением) увеличилась почти в 5 раз, из них более чем в половине случаев - это тот самый «уполномоченный федеральный орган исполнительной власти». В целом, Закон Об основах превзошел Основы в объеме, но не в смысловом наполнении, которое реакционно поменяло прежний вектор переходного движения в направлении гражданского общества на возвращение к ручному управлению обществом в социальной сфере.

Общество - те же врачи и пациенты - осталось, как и прежде, помимо здравоохранения. Здравоохранение так же олицетворяет бюрократия. И по-прежнему пациенты получают хоть что-то за счет нищеты врачей. Закон лишь добавил еще множество оков для врачей, ничего не дающих пациентам, вместо того, чтобы мотивировать первых в отношении вторых. Деньги - при чиновниках, а при врачах (а по этому закону - и при пациентах) - обязанности. Понятно, что это - не путь, это - остановка.

У этого закона нет траектории, концепции, она изначально не была сформулирована. Вообще закон призван оформлять общественные отношения в соответствии с их состоянием - реалистично, в русле существующей правовой доктрины и по известному социальному замыслу, а не «строить» общество по каким-то искусственным лекалам в угоду кому-либо или чему-либо. В данном законе нет именно выверенной созидающей динамичной идеи регулирования отношений. Есть только статика запретов и ограничений и подчинения всех и вся отраслевому ведомству, витиевато названному «уполномоченный федеральный орган исполнительной власти».

По неведомым никому причинам этот закон пытаются представить как некую реформу здравоохранения. На самом деле он ничего не меняет в прежней организации здравоохранения, доставшейся нам по наследству. Здравоохранение у нас до сих пор остается социалистическим анклавом в капиталистическом окружении. И вместо того, чтобы сначала поменять не соответствующую экономическим, политическим, юридическим и прочим реалиям систему организации здравоохранения, нам, по существу, навязывается новый фантик, иная обертка, выдаваемая за великое благо. То есть произошла, если можно так выразиться, законодательная реформа здравоохранения, реформа формы, но не содержания. Суть, система организации здравоохранения осталась со свойственными ей пороками и системными сбоями, могущими неизбежно только усугубляться.

Всем нашим экспертам по экономике здравоохранения я задаю один и тот же вопрос - по статье 84 Закона, "Оплата медицинских услуг". На первый взгляд она сближает упомянутые вами "социалистическое здравоохранение" и "капиталистическое окружение", вы не согласны?

Когда мы приходим на рынок, то, например, на помидорах ни разу не встречал надписи: эти - платные, а эти - бесплатные. Действительно, кому придет на ум навешивать на товар ярлыки того, что относится к его оплате? Все помидоры на рынке - платные, как и любой товар вообще. Плата - это характеристика ценности товара, выражаемая в деньгах. Но и деньги - тоже товар. Никому ведь в голову не приходит говорить, что деньги - платные? И услуги, в том числе медицинские - не исключение. Вопрос на самом деле в том, кто за них платит: в одном случае - государство, в другом - частные лица: страховщики, работодатели, благотворители и так далее. Во всех случаях плательщик - есть. Его не может не быть в товарных отношениях эквивалентного обмена. И положение плательщика не зависит от того, государство это или частное лицо. Государство в гражданском обороте выступает на равных с юридическими и физическими лицами, как это предусмотрено законом.

Медицинские услуги производятся не государством. Государство не должно состоять с гражданами в товарных отношениях. Граждане платят налоги, а государство в счет этих налогов способно гарантировать им не оказание, а оплату услуг в социальной сфере. Собственно, государство призвано осуществлять социальную политику, в том числе в сфере охраны здоровья, с помощью инструментов финансового менеджмента, управления средствами казны.

А у нас государство вступает с гражданами в товарные отношения. И так «организует» здравоохранение, что граждане и налоги платят, и «платные» услуги в учреждениях здравоохранения оплачивают, и врачей мимо кассы в карман «вознаграждают», а еще вынуждены обращаться в частные медицинские организации за отдельную, весьма неумеренную плату. Получается, пациенты четырежды оплачивают сферу охраны здоровья при ее нынешней организации.

Государство же налоги собирает, на них содержит собственные учреждения здравоохранения и платит им из тех же налогов (да еще и подрабатывает на стороне от оказываемых ими «платных» услуг, обращая в казну же платежи из кошелька граждан).

Получается, что государство и платит за услуги учреждений здравоохранения, и присваивает плату за эти услуги. Но можно ли заплатить самому себе? А купить у самого себя? Однако власть над такими мелочами не задумывается. Вместо этого она провела бюджетную реформу, разделив учреждения социальной сферы в зависимости от допуска к карману налогоплательщиков помимо налогов.

При существующем положении дел и медики, и пациенты находятся вовне механизма финансирования здравоохранения. Пациенты со своим правом на здоровье и на его охрану зависят от усмотрения врачей и еще больше - чиновников от медицины, которые начинаются фактически с уровня должностного лица - от заведующих отделениями и выше. Врачи и другой медицинский персонал в положении медицинских работников поставлены в зависимость от зарплаты, точнее, от административного угара тех же чиновников. Нет возможности одним лечить, другим - лечиться, если все сконцентрировано не на интересах и не на здоровье, а на административном понуждении и бюджетном доступе к средствам государственной казны.

Этим не удовлетворены и не могли быть удовлетворены ожидания общества. Пациентам нужно сохранение бесплатности здравоохранения, а в последнее время, в виду деградации медицинской помощи, - и обеспечение ее безопасности. Врачам нужна достойная жизнь и возможность совершенствования в профессии. Этого не дала ни бюджетная реформа, ни законодательная реформа здравоохранения.

Можете ли вы, наряду с критикой Закона, предложить какую-то альтернативную модель организации здравоохранения?

Альтернативная модель мной предложена еще в 2005 или 2006 году. Она так и называется - Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения, изложенная и в одноименной монографии, и во множестве журнальных публикаций. Ее смысл предельно прост: жизнеспособные общественные отношения складываются на основе взаимных интересов. Не являются жизнеспособными отношения по принуждению. Если пациенту нужна медицинская помощь, а оказывает ее врач, то именно вокруг этих отношений строятся все прочие, включая оплату. И тот, и другой вынуждены вступать в неформальные отношения ради встречного удовлетворения каждым своей действительной нужды, если вместо этого в фокусе внимания государства находится лишь движение денежных средств в бюджетном процессе из казны в учреждения здравоохранения и обратно. Государство выдает за здравоохранение не то, что им является. Пациентам и врачам остается лишь спросить: «Мы вам тут не мешаем?», поскольку и те, и другие такому здравоохранению нужны не более чем в качестве статистов для статистики. При этом и те, и другие принудительно ограничиваются государством: первые - в доходах через нормируемую нищенскую зарплату, вторые - в свободе получения того, что требуется им, вместо того, что оплачивается по таким же нереальным нормативам. «Бери, что дают!»

Безнравственны призывы социально безответственной власти к социальной ответственности бизнеса. Безнравственны идеи госпожи министра открыть благотворительные счета при министерстве. Всем этим власть расписывается в собственном бессилии. Все это свидетельствует, что власть не понимает значение государства в социальной сфере.

На самом деле, на отраслевом поле три игрока: те, кто лечит (медики), те, кого лечат (пациенты), и тот, кто платит первым в пользу вторых (государство, прежде всего). Чтобы первые хорошо лечили вторых, третьему нужно им хорошо платить. Платить первым так, чтобы те могли не только покрывать издержки, но и вкладываться в счет будущих периодов, и оставалось на обеспеченную жизнь, достойную социальной ценности профессии. Платить в пользу вторых так, чтобы они были носителями платежей, а не попрошайками от щедрот чиновников или медиков.

Для этого необходимо изменить конфигурацию отношений всех трех игроков на отраслевом поле. Власть должна, наконец, решить для себя: ехать или шашечки? Потому что выбор неизбежен: интересы собственно государства или интересы общества; позиционирование государства на стороне учреждений здравоохранения по их имущественной принадлежности государству, как сейчас, или, как всюду, на стороне пациентов, в пользу которых расходуются средства государственной казны; казна в социальной сфере - для государства или все-таки для общества?

Проблема в том, что с изменением конфигурации отраслевого поля связана неизбежная перестройка институтов здравоохранения, с ликвидацией учреждений как государственных организаций и перемещением государственного платежного механизма (сейчас - ОМС) в общественный финансовый оборот, в сферу банковских операций.

Пациенту в этом случае достаточно иметь банковскую карту, которой он расплачивается за оказанные медицинские услуги. На его счете по такой карте размещаются государственные средства в размере, соответствующем потребностям его здоровья. Тем самым он получает возможность голосовать государственным рублем за лучшее предложение медиков.

Врача нужно наделить экономической и юридической самостоятельностью, т.е. положением хозяйствующего субъекта с запретом для работодателей нанимать его по трудовому найму. Тогда всех врачей в стране можно будет привлекать только по их согласию с оплатой оказываемых ими услуг. Им нельзя будет вменить эксцесс трудовых обязанностей в административном порядке, как сейчас. Нельзя будет не заплатить за сделанное, и по оговоренным ставкам, или придется - по суду.

Помещения, оборудование и прочие активы расформированных учреждений здравоохранения, оставаясь в государственной собственности, становятся доступны для передачи в аренду под цели медицинской деятельности.

Несложно догадаться, что бюрократии в таком механизме понадобится в десятки раз меньше. Среди медиков возникнет конкуренция за пациента, несущего деньги. Произойдет федерализация здравоохранения, перестанет быть необходимой активность губернаторов и пр.

Все это позволяет действующее законодательство, хотя бы и с коррекцией правовых атавизмов прошлого. Нужна лишь политическая воля, которой сейчас нет