Медицинская реформа в Украине: без анализов и рентгена?

В последнюю декаду декабря, пожалуй, все без исключения люди начинают считать дни, оставшиеся до наступления Нового Года, как следует из опросов - самого популярного праздника украинцев. Оставить все плохой в году уходящем, ожидая в наступающем лишь хорошего и светлого - что может быть лучшим поводом для хорошего настроения?

Однако в реальности «обратный отсчет» включен и для даты появления в нашей жизни и куда более неприятных вещей, о которых в новогодних пожеланиях обычно не говорится. И одним из них может стать давно анонсированная медицинская реформа, уже через несколько дней стартующая в Киеве, а также в таких же «пилотных» Винницкой, Днепропетровской и Луганской областях. После чего, если ее организаторы не решат дать «задний ход» - будет распространена на территорию всей Украины.

О самой реформе «Обозреватель» писал немало и подробно. И о ее сути ( статья «Всю медицину мы разрушим до основанья, а затем...»), и о дополнительных ньюансах ( статья «Украина может остаться без врачей»), и о том, как принималось соответствующее законодательство, и даже о том, как попытаться свести к минимуму ее наиболее отрицательные моменты . Впрочем, для не имеющих времени подробно пройтись по ссылкам читателей, можно еще раз вкратце перечислить основные пункты намеченных изменений.

Во-первых, это образование так называемых «госпитальных округов», с численностью населения 150-200 тысяч человек в каждом. В данном округе остается лишь одна центральная многопрофильная больница в собственном смысле слова - остальные ЦРБ «оптимизируются» до уровня Центров первичной медицинской помощи и различных «квази-лечебных учреждений», вроде хосписов (для неизлечимо больных»), «домой престарелых», «больниц восстановительного лечения» и т.д.

Во-вторых, это ликвидация прежней общедоступной системы специализированной врачебной помощи - с Нового Года попасть на прием не только к хирургу, невропатологу, дерматологу, но даже и к педиатру и терапевту в «пилотных» регионах можно будет лишь по направлению «семейных врачей», по замыслу теоретиков медреформы, должных лечить 80% больных. Вместо прежней практики, когда 80% лечились как раз у «узких» специалистов создадут центры первичной медико-санитарной помощи. Если, конечно, в последний момент что-то не отыграют назад.

Тем не менее, в душе многих и рядовых граждан, и врачей еще теплилась какая-то надежда относительно того, что прежняя система не будет сломана окончательно и бесповоротно. Половина врачей понятия не имеют о сути медреформы. Определенным образом этому способствовала и реформаторская терминология - например, те же загадочные «Центры первичной медико-санитарной помощи» (ПСМП), под которыми многие понимают некие реорганизованные прежние поликлиники. Ну, или, хотя бы их диагностические подразделения - призванные обеспечить работу докторов первичного звена бы на уровне стандартов хотя бы прошлого века. К слову сказать, в столице из существующих 60 поликлиник собственно поликлиниками (отныне именуемыми КДЦ - Консультационно-диагностическими центрами) останутся лишь 22 учреждения - остальные как раз и превратятся в ПСМП.

«И швец, и кравец - и на дуде игрец.»

Увы, хоть и не хотелось бы портить предновогоднее настроение читателей - но надежды эти оказались беспочвенными. «Застрельщики» реформы не солгали - система оказания медпомощи населению (во всяком случае, первичной) действительно будет переведена на новый качественный уровень. Жаль только - что на ступеньку не вверх, а вниз. Любой оптимизм сразу улетучивается - стоит лишь прочесть официальный документ, Приказ Минздрава №556 от 1.09.11 «Примірні штатні нормативи центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», как раз и предусматривающий основу будущей работы этих наследников упраздненных поликлиник.

Итак, в упомянутом Центре предусмотрено, фактически, три составных части - руководство, врачебные амбулатории семейного типа и фельдшерско-акушерские пункты. Последние, естественно - только для сельской местности. Штаты управленческого звена в духе модных ныне оптимизаций в обязательном порядке предусматривают лишь главного врача, главную медсестру, сестру-хозяйку, главбуха, секретаря, медстатистика, техника по ремонту коммуникаций, уборщицу и водителя. Остальные должности - вроде заместителя, экономиста, завхоза и т.д. предусмотрены лишь при наличии жестких дополнительных условий. От количества обслуживаемого населения свыше 20 тысяч человек - до количества врачебных и прочих должностей на подведомственной территории.

Ну что ж - оптимизировали, так оптимизировали. Не со всем правда, понятно - кто при новом порядке будет выполнять работу, с которой прежде справлялись десятки человек управления даже самой захудалой поликлиники или ЦРБ? То же формирование статистических отчетов, числом минимум четыре на год, не считая бесчисленных текущих бумажек, по которым медицинские «генералы» формируют свои бодрые реляции политическому руководству о достижениях во вверенной сфере. Наверное на рядовых врачей всю эту лабуду навесят - чтобы, значит, у них больше времени на работу с больными осталось. И прочее в том же духе.

Ну да ладно - разве могут сравниться такие «мелочные» резоны с греющим душу каждого уважающего себя реформатора цифрами экономии фонда заработной платы? Может, благодаря этой экономии, наконец, реализована давняя популярная песня чиновников о «повороте к нуждам первичного звена медицины»? Увы-увы. Единственной радостной деталью Приказа №556 можно считать разве что сохранение полной ставки фельдшера на селах, не дотягивающих до положенных по нормативам 600 человек. А дальше - начинается театр абсурда.

Например, из штатного расписания реорганизованной районной медицины практически полностью исчезает такое понятие, как медсестра! Кроме упомянутой главной медсестры в управлении - да медсестер на фельдшерских должностях ФАПов. А вот помощницы врачей, ранее полагающиеся каждому эскулапу, вообще не предусмотрены! За исключением некой малопонятной «младшей медсестры» - под которыми в нынешней медицине подразумевалась обычная санитарка. Чей титул был облагорожен по принципу известных замен «кочегар - на оператор котельных установок» и «доярка - на оператор машинного доения». Да и пресловутая «младшая медсестра» полагается в единственном числе на целых трех докторов. Что будет, когда она заболеет (или уйдет в отпуск) - лучше не думать, ведь кроме нее ничего «средне-медицинского» в амбулатории семейного типа не предусмотрено. Разве что уборщица - или водитель.

Интересно, кто в новых условиях будет выполнять обязанности упраздненных медицинских сестер? Уколы больным делать - хотя бы в порядке оказания неотложной помощи, рецепты выписывать (которые скоро начнут требовать практически на все лекарства), статистические талоны и сводные отчеты составлять, всевозможные учетные журналы заполнять?

Врачи? Выкраивая время из положенных на прием одного пациента 12 минут? Да, много они наработают - при таком раскладе, что и говорить... Кстати, в Англии, чью модель медицины взяли за основу наши горе-реформаторы, на одного врача в приходится 15 «средних» медработников. Но кто сказал, что есть предел «совершенству»?

Вперед, в 19-й век?

Впрочем, если бы все проблемы новой модели первичной медпомощи исчерпывались лишь отсутствием у семейных докторов прежних помощниц. У них теперь не будет и куда более важного подспорья - элементарной диагностической базы. В прежние времена к «участковому» порой относились с снисходительностью, граничащей с презрением - дескать, его функции чисто «диспетчерские», поставить больному предварительный диагноз и отправить к профильному специалисту.

Только ведь у самого «опустившегося» в повышении своей квалификации участкового терапевта в распоряжении были неплохие методы дополнительных исследований. Лабораторные анализы, общие и биохимические, рентген, ультразвуковое обследование. Что, как раз, и позволяло ставить первичный диагноз довольно точно - и, в случае, если он оказывался чисто терапевтическим - успешно лечить пациента.

Теперь на всем этом поставлен жирный крест. Потому что в штатах Центра первичной медико-санитарной помощи все ставки специалистов по всем вышеупомянутым исследованиям не предусмотрены вообще! А, значит, у «семейных докторов», по замыслу медреформы призванных заменить в едином лице всю целую когорту своих коллег, «узких» специалистов, теперь не будет даже того, что имели их предшественники-участковые. И ставить диагноз им предстоит, как «земским» врачам 19 века - безо всякой аппаратуры.

На самом деле, конечно, кое-что, кроме термометра и аппарата для измерения артериального давления им Минздрав и подкинет. Кардиограф, например. Насчет УЗИ - есть очень серьезные сомнения, стоимость такой аппаратуры начинается от десятков тысяч гривен. Но даже если она и будет закуплена в каждую амбулаторию - ею ж еще и пользоваться уметь нужно! Врачи УЗИ делают ежедневно десятки исследований - а неопытный новичок за неясными тенями на экране монитора с большой долей вероятности пропустит какую-нибудь «мелочь», могущей оказаться камешком в желчном пузыре или начинающейся опухолью простаты.

Но с вышеозначенными процедурами еще может, хотя бы теоретически, справиться среднестатистический врач - пусть и с ущербом для времени, выделяемого на прием остальных больных. Но вот с рентгеном и анализами так не получится - слишком много времени занимает и проявление снимков, и работа с реактивами и проч. Тут необходима специализация - если, конечно, не устраивает ситуация, когда доктор, оставив в коридоре громадную очередь, засядет за микроскоп на час подсчитывать «формулу крови».

Реально, конечно, этим семейные врачи заниматься и не будут. Но как же им получить данные необходимых исследований - особенно, с учетом того, что лечить придется 80% обратившихся? Лаборатория и рентген ведь будут только в госпитале. Для горожан это не так критично - им будет достаточно проехать несколько остановок автобуса и отстоять новую очередь. Хотя последняя, конечно, значительно увеличится в сравнении с дореформенным периодом - просто так «оптимизации» не делаются. Ну так на этот случай можно плюнуть на в очередной раз «приближенное к человеку» государственное здравоохранение - и сделать необходимые обследования в частной клинике, за деньги.

Но что делать сельским жителям, центр госпитального округа для многих из них окажется на расстоянии хорошо, если не в сотню километров?! Добираться туда на общественном транспорте? Так, к примеру, лаборатории принимают анализы до 11 утра максимум - их же еще до конца дня обрабатывать надо. А если пациент обратился и к семейному врачу около полудня? Собираться на завтра?

Элементарная логика подсказывает - при таком раскладе большинство больных просто откажутся нести запредельные для себя траты времени и денег - надеясь на «авось пронесет». На то, что мудрый «семейный доктор», прослушавший на четырехмесячных курсах специализации знания по всем тем специальностям, которые «узкие» специалисты учат годами, назначит им самое лучшее лечение в мире.

А, упомянутые «семейники» имеют право направить сложных пациентов на консультацию в госпиталь? Да на каком же основании им определить эту «сложность» - если не иметь под рукой даже элементарного общего анализа крови?! А подозрительные хрипы в легких при ОРВИ лечить без рентгена - от данных которого, собственно, и зависит выбор тактики лечения - это, вообще, нарушение всех мыслимых «протоколов» (стандартов) терапии. Или каждого второго больного с температурой под 40 тоже направлять за три-девять земель за вожделенным снимком?

...и психиатр впридачу!

В этой связи даже немного удивляет «щедрость» Минздрава, на первое время разрешившего сохранить в штате ПСМП хирурга, педиатра, гинеколога, офтальмолога, ЛОРа, невропатолога и психиатра. Ну что делать тому же хирургу с пациентом у которого боли в животе без цифр лейкоцитоза крови и УЗИ? Всех направлять в вышестоящее учреждение на дообследование? Так в большей части случаев виной таких болей служит обычная и сравнительно безобидная кишечная колика, снимаемая уколом спазмолитиков. Зато «меньшая часть» чревата аппендицитом, желчно- и почечно-каменной болезнью, а также другими опасными заболеваниями, часто требующими оперативного лечения. Тоже самое можно сказать и о многих других «реликтовых» специалистах, оставляемых на время в «первичке».

Впрочем, после длительного размышления, автора, наконец, осенила догадка! Ведь первые 5 специалистов из приведенной «великолепной шестерки» - это те, чьи заключения необходимы при оформлении посыльного листа на МСЭК, для получения больным группы инвалидности - а эту фунцию Минздрав пока оставил за Центрами ПСМП. А то, и правда, гонять не просто больных, а почти беспомощных инвалидов за десятки километров бумаги оформлять, видно, показалось слишком бесчеловечным даже нашим сверхрациональным реформаторам. А что количество инвалидов резко вырастет от всех описанных выще «усовершенствований» - нет никаких сомнений.

А чтобы от всего этого раньше времени не «поехала крыша» и у врачей, и у их пациентов - несомненно, очень кстати потребуется и помощь психиатра. Жаль только, успокоительные таблеточки и аутотренинг при таком махровом реформаторском «головотяпстве» вряд-ли серьезно помогут. Ну разве что в смысле хрестоматийного «закапывания головы страуса в песок» - при столь реально надвигающейся опасности для здоровья граждан Украины...