Госпитализация с капитализацией

Крупный капитал устремился в медицину, где ему не удалось завладеть крупными активами даже во времена приватизации. Свой интерес к строительству полнопрофильных клиник инвесторы объясняют как загруженностью существующих больниц, так и постепенной деградацией здравоохранения — и общедоступного, и ведомственного. Частные клиники уже становятся основой добровольного медстрахования и мечтают о включении в систему ОМС. 

Со здоровьем не шутят, и государство не рассталось со сколько-нибудь серьезным учреждением здравоохранения, даже когда в частные руки передавались нефтяные скважины и металлургические заводы. Начавшись с отдельных стоматологических кабинетов, а потом и сетей, бизнес лишь недавно дозрел до строительства многопрофильных клиник. И вдруг будто прорвало. Вот лишь некоторые примеры. 

В мае бывший акционер "Нидана" Игорь Шилов выкупил European Medical Centre у "Аптечной сети 36,6" за $106,5 млн. Через месяц об интересе к медицинским услугам VIP-класса заявил и основатель ФК "Уралсиб" Николай Цветков, создавший оздоровительную корпорацию "Мета". Прошлым летом президент "Дикой орхидеи" Александр Федоров и совладелец продуктовой сети "Магнолия" Василий Тарадин приобрели 17% Национального медицинского центра. А совсем недавно, в сентябре, ГК "Медси" объявила о своих планах создать сеть из более чем 100 клиник на территории России. Об инвестировании $100 млн в строительство нового центра объявила и "Гута клиник". 

Внимание крупных инвесторов к сектору во многом обусловлено последовательной деградацией существующей системы государственного здравоохранения, утверждает исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга, руководитель портала "Частная медицина для профессионалов — anoufriev.ru" Сергей Ануфриев: "Качественные медицинские услуги — дефицит, и все серьезные частные клиники переполнены". Не только богатые соотечественники, но и средний класс испытывает потребность в более качественном медобслуживании, чем предлагает государство, а кроме того, готов и может платить. Пользоваться услугами частных клиник склонны 50% жителей крупных и средних городов России (данные центра стратегических исследований "Росгосстраха", май 2008 года). 

Первая реформа отечественного здравоохранения началась в 1992-1993 годах. Основной ее целью был отказ от полностью бюджетного финансирования и внедрение страховых механизмов в сферу медицинских услуг. Неудача реформы и вступление в силу в 1999 году закона РФ "Об обязательном социальном страховании", по сути, вернули здравоохранение к схеме прямого бюджетного финансирования, передав фондам обязательного медицинского страхования (ОМС) распределительные функции. При такой схеме все показатели эффективности работы клиники оказались связаны с числом койко-мест и количеством посещений врачей, а не с качеством оказываемой помощи. Вместе с тем в России появился класс потребителей, способных обеспечить платежеспособный спрос на качественные медицинские услуги. Это привело к возникновению рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) и платного здравоохранения. 

Следом за крупными корпоративными клиентами в России комплексом ДМС стал интересоваться малый и средний бизнес. Но частная медицина — не только услуги в рамках ДМС, это еще и платные медицинские услуги людям с "улицы". Но как Минздравсоцразвития найти правильный баланс между страховой (читай: бюджетной) и платной медициной? Игроки рынка частного лечения говорят, что давно назрела необходимость изменить законодательство и допустить негосударственные клиники в систему ОМС. Как рассказала президент "Гута Клиник" Елена Гущина, сейчас готовится законопроект о частной медицине, который, по ее оптимистичным прогнозам, Дума должна принять к рассмотрению в декабре. 

Койко-дни золотые 
Доля частных клиник в России не превышает 5-10% от их общего количества (для сравнения: в Израиле — 12%, в странах ЕС — 15%, в США — 20%). По словам президента некоммерческого партнерства "Содействие объединению частных медицинских центров и клиник" Сергея Мисюлина, в Москве около 2,5 тыс. коммерческих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Но около 70% из них — центры, специализирующиеся на каком-то одном направлении. Поскольку главной целью бизнеса всегда являлось извлечение прибыли, то и самых доходных медицинских центров — стоматологических — больше всего. Далее в порядке убывания: мануальная терапия и неврология, гинекология и урология, офтальмология, косметология, дерматология и эстетическая хирургия. 

Частные многопрофильные клиники, чья основная база — города-миллионники,— в "подавляющем меньшинстве". Это и понятно: частный медицинский бизнес очень капиталоемкий. На объем инвестиций влияют многие вещи: позиционирование медцентра, его расположение, площадь, спектр услуг. 

Медицина — крайне дорогая сфера, принципиально отличающаяся от других отраслей экономики. Если в любом другом секторе внедрение прогрессивных технологий ведет к удешевлению услуги, то в здравоохранении, наоборот,— к удорожанию. Для создания современного многопрофильного амбулаторно-поликлинического центра, обслуживающего взрослых и детей (а сейчас именно дефицит такого рода центров), в котором будут все виды диагностик от рентгена до магнитно-резонансного томографа, лаборатория и услуги всех необходимых врачей, требуется минимум €8-10 млн, утверждает Сергей Ануфриев. Если речь идет еще и о присоединении к этому комплексу стационара для взрослых и детей, то объем вложений возрастет до €20-30 млн. "Если строится отдельно стоящее здание под такой центр, то это все €50 млн. Открытие же небольшого амбулаторного медцентра площадью 300-500 кв. м будет требовать €300-500 тыс.",— говорит эксперт. 

Рентабельность по разным услугам колеблется от 7 до 25%, а по лабораторным анализам может достигать и 100%. Окупаемость таких проектов, по разным оценкам участников рынка, составляет от 6 до 10 лет. А для создания крупного игрока на рынке платной медицины потребуются вложения в сотни миллионов долларов, уверяет президент входящей в АФК "Система" группы компаний "Медси" Владимир Гурдус. "Это невероятно затратный вид деятельности,— подтверждает Сергей Мисюлин.— Хирургические инструменты стоят тысячи долларов и выше, я уже не говорю о приборах, многие из которых стоят сотни тысяч. Поэтому те, кто все-таки решается войти на этот рынок,— очень смелые люди". 

По данным Госкомстата, платными медицинскими услугами начинают пользоваться люди с доходом от $400 на члена семьи в месяц, а люди с доходом от $750 на члена семьи начинают делать это достаточно регулярно. Несмотря на большие объемы первоначальных инвестиций, рынок коммерческой медицины растет примерно на 20% в год. 

Согласно данным опроса, проведенного в августе "Центром Юрия Левады", более 60% россиян не устраивает существующий уровень медицинского обслуживания, а средняя семья, проживающая в крупных и средних городах, тратит в год на врачей и лекарства уже 12,4 тыс. руб. Почти два года назад этот показатель был заметно меньше — средняя российская семья тратила на медицину в год 8,3 тыс. руб.— таковы оценки ЦСИ "Росгосстраха". Рост расходов связан, во-первых, с повышением благосостояния россиян, которые могут теперь тратить больше на поддержание здоровья, а во-вторых, с инфляцией и неизбежным ростом цен на лекарства и медицинские услуги. 

Один из определяющих вопросов для частных клиник — кадровый, найти хороших специалистов не так легко, рассуждает директор "Гута Клиник" Олег Мельников. "Борьба идет не только за клиента, но и за врачей. Если ты набираешь персонал с недостаточно высокой квалификацией, придется делать упор на рекламу, чтобы привлечь большой поток пациентов,— размышляет он.— Но реклама — штука дорогая, и от нее не всегда может быть ожидаемый эффект. А в тех платных клиниках, которые известны в Москве и на слуху, подход один и тот же: это качество персонала и услуг, современные технологии и внимательное отношение к пациенту. В этом безусловное конкурентное преимущество частных ЛПУ". 

Борьба за ОМС 
По данным аналитической компании BusinesStat, объем рынка коммерческой медицины в России за период с 2000 по 2008 год вырос с 85 млрд до 458 млрд руб. (или примерно с $3,5 млрд до $18 млрд). Однако, производя эти расчеты, аналитики кроме платежей в кассу больницы и лечения по полису ДМС учли также теневые платежи врачам "в карман".

Поэтому большинство экспертов склоняется к мнению, что более верной оценкой легального рынка будет $5-6 млрд. 

Наиболее активно развивается медобслуживание по программам ДМС: основным поставщиком клиентов для частных клиник остаются страховые компании. По данным страховщиков, темпы роста рынка ДМС за последние пять лет составили 25-30%. "Он практически не консолидирован, на долю первой десятки компаний приходится всего 6,6%,— говорит Владимир Гурдус.— Интересно, что доля московского региона составляет примерно 40% всего объема платной медицины в России, и большинство частных клиник находится именно здесь. В то же время даже в Москве частных многопрофильных центров немного, так что есть хороший потенциал для развития и в столице, и в стране в целом". 

По словам игроков, один из основных факторов, сдерживающих развитие частной медицины, заключается в том, что частные клиники никак не вовлечены в реализацию программы государственных гарантий — а это 87% всего рынка медицинских услуг в России. 

Несмотря на интерес инвесторов, конкурировать с государственными клиниками частным медикам трудно. В государственных больницах платные услуги давно перепрыгнули законную планку в 15% общего объема. Все участники рынка платной медицины в беседе с корреспондентом "Денег" сетовали на недобросовестную конкуренцию со стороны государственных поликлиник и больниц. На стороне последних играет государство, которое может смешать все карты, пока вы в течение нескольких лет занимаетесь созданием своего центра, говорит Сергей Ануфриев: например, рядом будет начато строительство новой больницы, или городские стационары будут оснащены МРТ. 

"Есть угроза того, что государственные ЛПУ будут все больше оказывать платные услуги на своей базе, при этом их цены абсолютно не учитывают реальной стоимости медуслуги, они просто демпинговые,— поясняет Сергей Ануфриев.— Цены же частных клиник рассчитываются исходя из реальных затрат на аренду помещений, кредитные платежи, амортизацию и закупку оборудования, зарплату персонала. Имеет место неравная конкуренция за средний класс, которая не способствует развитию частных клиник. Платные услуги бесплатных больниц дискредитируют саму идею лечения за деньги: пациент часто вообще не понимает, на что он раскошелился в госучреждении". 

"Сильно мешает наличие теневого рынка оплаты услуг — конкуренция с ним крайне затруднена,— добавляет Владимир Гурдус.— Это "игра не по правилам". К сожалению, целенаправленной борьбы с коррупцией в здравоохранении пока не ведется". 

Тарифы государственных больниц сейчас ниже себестоимости услуг частных клиник. В ОМС, чей консолидированный объем составляет приблизительно 300 млрд руб. в год, не включены затраты на содержание и ремонт зданий, на обслуживание и замену оборудования, которые возмещаются государственным и муниципальным ЛПУ напрямую из соответствующего бюджета. Одно посещение поликлиники в системе ОМС стоит 103,2 руб., один день в больнице — 268,5 руб. (эти суммы прописаны в программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи). 

В частных клиниках цены порой на порядок выше. Но, невзирая на низкие тарифы, многие частники готовы работать "на перспективу". Главное пожелание частных клиник к государству — оплачивать оказанные медуслуги хотя бы по себестоимости, а дальше они сами определят, целесообразно ли для них участвовать в программе госгарантий, считает Владимир Гурдус. 

"За 18 лет существования страховой медицины в России никто не удосужился посчитать реальную стоимость медицинских услуг. Тарифы ОМС являются не реальной оценкой себестоимости, а вымыслом, причем вымыслом с занижением суммы затрат, что не дает частным клиникам включаться в систему ОМС" — такое мнение высказал начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев на июньском Петербургском медицинском форуме "Частная медицина России: проблемы и пути развития". А в июле ФАС заступилась за частные больницы не только на словах, но и на деле, опубликовав письмо "О недопущении нарушений антимонопольного законодательства на рынке ОМС", в котором запретила региональным властям закрывать бизнесу доступ к госсредствам, выделенным на здравоохранение. "Законодательство устанавливает, что медицинская организация любой формы собственности, имеющая лицензию, имеет право быть включенной в систему ОМС",— говорится в письме ФАС. Сейчас, по словам Тимофея Нижегородцева, местные власти нередко отказывают им в этом. Например, петербургская "Кардиоклиника" получила доступ к деньгам фонда ОМС только по решению арбитражного апелляционного суда. 

Как объяснила "Деньгам" заместитель директора "Гута Клиник" по лечебной части Ольга Степура, пациент должен иметь право выбора не только врача, не только поликлиники (государственной), но и формы ее собственности. "Главное — принцип свободы выбора. Тогда те средства, которые за пациентом закреплены в ОМС, должны переходить вместе с ним туда, где он получает помощь. А пациент из своего кармана должен лишь оплатить разницу в стоимости услуг. Так построено любое здравоохранение любой европейской страны. Но у нас пока ситуация обстоит по-другому. Наверное, это кому-то выгодно",— заключает она. 

Из-за отсутствия прозрачного механизма включения частных клиник в систему ОМС во многих регионах России рассмотрение вопроса о включении в ОМС происходит исключительно по воле чиновников, входящих в тарифную комиссию при комитетах по здравоохранению, рассказывает Сергей Ануфриев. "Многие частники сейчас боятся идти на отстаивание своих прав перед комитетами по здравоохранению, поскольку с января 2008 года им делегированы полномочия по лицензированию и контролю за деятельностью частных клиник",— отмечает он. 

Пока готовится столь нужный частным клиникам законопроект, допускающий их к системе ОМС, им остается только смириться с существованием административных препон или отстаивать собственные интересы в суде. Но похоже, что отрасль все же ждут благотворные перемены. Президента Дмитрия Медведева, судя по его выступлениям, тоже не устраивает ОМС в его нынешнем виде. В июле глава РСПП Александр Шохин написал письмо первому вице-премьеру Игорю Шувалову, в котором предложил форсировать реформу здравоохранения. Как считает Шохин, необходимо "в максимально сжатые сроки" в двух-трех регионах осуществить пилотные эксперименты по внедрению государственно-частного партнерства в здравоохранении — вплоть до передачи управления госклиниками в частные руки. Результаты экспериментов предложено использовать при формировании окончательной модели реформы здравоохранения. Начать ее, настаивает бизнес, необходимо уже в следующем году. 

Важность и срочность реформы в РСПП объясняют тем, что действующая система неэффективна и затратна, больницы плохо оснащены, а квалификация врачей остается на низком уровне. Более того, необходимость реформ предопределена демографией. По данным ВОЗ, младенческая смертность в России выше, чем в ЕС, в 4 раза, материнская смертность — в 6 раз, от болезней сердца и сосудов умирают чаще в 7 раз. При нынешнем уровне финансирования — 3% ВВП (при рекомендуемых ВОЗ 5%) — этих проблем не решить. Если сравнивать наш уровень госфинансирования здравоохранения с зарубежным опытом, то вывод неутешителен — там о своих гражданах (подданных) заботятся больше: в Канаде — 9,9% ВВП, в Великобритании — 7,7%, в Германии — 11,1%, в США — 15% (данные ОЭСР). 

Государство, заметим справедливости ради, намерено улучшать качество казенного лечения. Как заявил вице-премьер Александр Жуков на Международном инвестиционном форуме в Сочи в сентябре, к 2020 году расходы на развитие государственного здравоохранения в стране составят 6-7% ВВП. В ближайшие годы предполагается "качественным образом переоснастить всю отрасль — закупить самую новую, самую лучшую медицинскую технику, полностью перестроить рынок лекарств, создавать их производство с использованием нанотехнологий",— пояснил вице-премьер. И тем не менее тут же призвал инвесторов вкладывать капитал в развитие частной медицины в России. Они, судя по развитию отрасли, и так к этому готовы. 

Роман Рожков